Anestesi pada Diabetes Mellitus PENDAHULUAN Diabetes mellitus merupakan masalah endokrin yang paling sering dihadapi ahli anestesi dalam melakukan pekerjaannya. Sebanyak 5 % orang dewasa di Barat mengidap diabetes mellitus, lebih dari 50 % penderita diabetes mellitus suatu saat mengalami tindakan pembedahan dalam hidupnya dan 75 % merupakan usia lanjut di atas 50 tahun. Sedangkan di Indonesia angka prealensi penderita diabetes mellitus adalah !,5 % dan diperkirakan "5 % penderita diabetes mellitus akan mengalami pembiusan dan pembedahan. #arena $aktor penyulit inilah mereka lebih banyak memerlukan pembedahan dari pada orang lain.!,", &enyebab tingginya morbiditas dan mortalitas pada diabetes mellitus adalah karena penyulit kronis, hal tersebut terjadi karena hiperglikemia yang tak terkontrol dalam jangka waktu lama, berupa mikro dan makroangiopati. &enyuli &enyulitt kronis kronis terseb tersebut ut berhubu berhubungan ngan dengan dengan dis$un dis$ungsi gsi organ organ sepert sepertii penyaki penyakitt arteri arteri koroner koroner,, penyakit penyakit pembuluh darah otak, hipertensi, insu$isiensi ginjal, neuropati autonomik diabetik, gangguan persendian jaringan kolagen 'keterbatasan ekstensi leher, penyembuhan luka yang buruk(, gastroparesis, dan produksi granulosit yang inadekuat )leh karena itu perhatian utama ahli anestesi harus tertuju pada ealuasi preoperati$ dan penanganan penyakit*penyakit tersebut untuk menjamin kondisi preoperati$ yang optimal.!,+,5, -da -da tiga tiga kompl komplik ikas asii akut akut D yang yang menga mengan/ n/am am jiwa jiwa,, yait yaitu u keto ketoas asid idos osis is dabet dabetik ik,, koma koma non ketot ketotik ik hipenosmolo hipenosmolorr dan hipoglikomi hipoglikomia. a. &enurunan &enurunan akli$itas akli$itas insulin insulin meningkatkan meningkatkan katabolisme katabolisme asam lemak bebas menghasilkan benda keton 'asetoasetat dan hidroksibutirat(. hidroksibutirat(. -kumulasi -kumulasi asam*asam asam*asam organik organik berakibat berakibat timbulnya timbulnya asidosis metabolik anion*gab anion*gab yang disebut disebut kotoasidosis kotoasidosis diabetik. diabetik. #otoasidosis #otoasidosis diabelik diabelik dapat diketahui dengan asidosis asidosis laktat. Dimana Dimana asidosis asidosis laktat pada plasma plasma terjadi terjadi peningkatan laktat '1 mmol23( mmol23( dan tidak terdapat terdapat aseton dalam urine dan plasma. #etoasidosi #etoasidosiss alkoholik dapat dibedakan dengan ketoasidosis diabetik dari adanya riwayat baru saja mongkonsumsi alkohol dalam jumlah yang banyak 'pesta minum( yang terjadi pada pasien non diabetik dengan kadar glukosa rendah atau sedikit meningkat. ani$estasi klinik dari ketoasidosis adalah dyspnue 'uji kompensasi untuk asidosis metabolik(, nyeri perut yang menyerupai kolik abdomen, mual dan muntah, dan perubahan sensoris. &enalalaksanaan kotoasidosis diabetik tergantung pada koreksi hiperglikemia 'yang mana jarang melebihi 500 mg2dl(, penurunan kalium total tubuh, dan dehidrasi diin$us dengan insulin, natrium dan /airan isotonis. &ertent &ertentang angan an akan akan terjad terjadii antara antara kebutuh kebutuhan an biaya biaya untuk untuk mengur mengurangi angi lama lama rawat rawat inap inap dan penanga penanganan nan perioperati$ pasien diabetes mellitus yang tergantung pada periode stabilisasi preoperati$. #ontrol gula darah yang lebih baik pada penderita penderita yang akan mengalami pembedahan mayor menunjukkan perbaikan perbaikan morbiditas morbiditas dan mortalitas perioperati$. &en/egahan hipoglikemia dan hiperglikemia tidak sesuai lagi untuk perkembangan pengetahuan saat ini. Sementara terdapat sedikit perbedaan pendapat tentang penanganan pasien yang akan mengala mengalami mi tindaka tindakan n mayor mayor,, untuk untuk bedah bedah minor minor sendir sendirii masih masih terdapa terdapatt banyak banyak dilema. dilema. Dalam Dalam keadaan keadaan bagaimana kasus anestesi dan bedah sehari dapat dikerjakan4 -pakah waktu masuk pada saat hari pembedahan menambah risiko pada pasien4 ika ada, pemeriksaan apa yang dibutuhkan untuk menilai s$etem kardioaskuler penderita asimptomatis yang akan dilakukan pembedahan mayor &atut disayangkan, hanya terdapat sedikit data yang memberikan awaban untuk pertanyaan*pertanyaan ire. &emahaman pato$isiologi dan kepentingan dari penelitian terbaru akan memperbaiki perawatan perioperati$ pasien yang akan mengalami pembedahan.7 Dalam tinjauan tinjauan kepustakaan kepustakaan ini akan dibahas tentang pato$isiologi pato$isiologi diabetes diabetes mellitus mellitus serta penatalaksanaan persiapan operasi. DEFINISI Diabetes mellitus adalah penyakit kronik yang disebabkan oleh de$isiensi insulin ditandai dengan peningkatan kadar glukosa dalam plasma.6, Saat ini, -meri/an Diabetes -sso/iation '-D-( dan 89) mengeluarkan kriteria diagnostik terbaru. #edua badan tersebut menganjurkan penurunan nilai ambang kadar glukosa plasma puasa dan da n menetapkan klasi$ikasi 7 lebih berdasarkan etiologi. -D- telah menspesi$ikasikan menspesi$ikasikan bahwa diagnosis diabetes mellitus dibuat jika kadar glukosa plasma sewaktu pada indiidu asimtomatik 1 !!,! mmol23 mmol23 '"00 '"00 mg2dl(. ika kadar glukosa plasma puasa 1 7,0 mmol23 '!" mg2dl( pada indiidu asimtomatik, pemeriksaan harus diulang pada hari yang berbeda dan diagnosis dibuat jika nilainya tetap di atas batas ini. -D- menetapkan kadar glukosa plasma diantara ,! dan 7,0 mmol23 '!!0 dan !" mg2dl( sebagai kadar glukosa plasma puasa terganggu. 89) juga merekomendasikan bahwa diagnosis diabetes mellitus dibuat jika kadar glukosa plasma sewaktu 1 !!,! mmol23 mmol23 atau "00 mg2dl 'darah 'darah ena 1 !0,0 mmol23 mmol23 atau !60 mg2dl(. mg2dl(. Diabetes mellitus mellitus dapat juga didiagnosis didiagnosis bila bila kadar glukosa plasma plasma puasa 1 7,0 mmol23 mmol23 '!" mg2dl( dan tes kedua yang serupa serupa atau tes toleransi toleransi glukosa glukosa oral memberikan memberikan .hasil pada batas 7 diabetes. KLASIFIKAS 1 5 7 8 9 Diabetes mellitus diklasi$ikasikan menjadi " tipe utama.
•
:ipe I 'kerusakan sel p pankreas( dan tipe II 'gangguan sekresi insulin, dan biasanya retensi insulin( direkomendasikan untuk menggantikan Istitah insulin Dependent Diabetes ellitus 'IDD( dan ;on Insulin Dependent Diabetes ellitus ';IDD(. :ipe I. enis ini paling sering terdapat pada anak*anak dan dewasa muda. De$isiensi insulin terjadi karena produksi yang rendah yang disebabkan oleh adanya
dest destru ruka ka sel* sel*se sell pembua pembuatt insu insuli lin n mela melalu luii mekan mekanis isme me imun imunol olog ogik ik,, sehi sehingg nggaa pasi pasien en ini ini selal selalu u memerlukan insulin sebagai pengobatannya dan /enderung untuk mengalami ketoasidosis jika insulin dihentikan pemberiannya.
•
:ipe II . #elainan ini disebabkan oleh " sebab yaitu resistensi insulin dan de$isiensi insilin relati$, mun/ul pada usia dewasa, pasien tidak /enderung mengalami ketoasidodis, sering kali berbadan gemuk. &engobatan penderita ini kadang /ukup dengan diet saja, bila perlu dapat diberikan obat anti diabetes oral dan jarang sekali memerlukan insulin ke/uali pada keadaan stres atau in$eksi berat.
PATFISIL!I &ulau*pulau 3angerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari pankreas tersebar di seluruh pankreas tetapi berat semuanya hanya ! * % dari berat total pankreas. Besarnya pulau*pulau 3angerhans ini berbeda*beda, yang yang terke terke/il /il adalah adalah 50 . sedan sedangkan gkan yang terbes terbesar ar 00 00 . :er :erbany banyak ak adala adalah h yang yang besar besarnya nya anta antara ra !00 !00 dan dan ""5 . umlah umlah semua semua pulau pulau 3angerhans 3angerhans di pankreas pankreas diperkir diperkirakan akan antara antara !00.000 !00.000 dan ".500.00. ".500.00. &ulau*pula &ulau*pulau u 3angerhans 3angerhans paling paling kurang tersusun tersusun atas atas tiga tiga jenis jenis sel < sel*sel sel*sel memproduksi memproduksi glukagon glukagon yang menjadi menjadi $aktor $aktor hiperglikemik, sel*sel yang mensekresi insulin , dan sel*sel yang membuat somatostatin. &ertama insulin disintesa sebagai proinsulin diubah menjadi insulin melalui pembelahan proteolitik dan kemudian dibungkus kedalam butir butir*buti *butirr diantara diantara sel*sel sel*sel . Sejumlah Sejumlah besar insulin insulin,, normalnya normalnya kira*kira kira*kira "00 unit unit disimpan disimpan dalam pankreas. Sintesa terus berlangsung dengan rangsangan glukosa. =lukosa dan $ruktosa merupakan pengatur utama pelepasan insulin. Stimulator Stimulator lain dari pelepasan insulin termasuk asam amino, glukagon, hormon* hormon gastrointestinal 'gastrin, sekretin, /hole/ystokinin*pan/reo>ymin, dan enteroglu/agon(, dan asetilkolin. ?pine$rin ?pine$rin dan. norepine$ri norepine$rin n menghamba menghambatt pelepas pelepasan an insuli insulin n dengan dengan merangsang merangsang reseptor reseptor adrenergik adrenergik dan 5, merangsang pelepasan insulin pada reseptor adrenergik. &ada tipe I terjadi de$isiensi insulin yang berat menyebabkan mobilisasi asam lemak bebas dari jaringan lemak dan pelepasan asam amino dari dalam otot. 9iperglikemia terjadi karena dosis insulin yang normal tidak /ukup untuk menandingi meningkatnya kebutuhan insulin. 9ati melalui proses glukoneogenesis, akan mengubah asam amino dan asam lemak bebas membentuk glukosa dan benda keton. #eduanya mempunyai peran penting dalam timbul timbulnya nya gejala gejala ketoas ketoasido idosis sis.. &ada tipe tipe I dijump dijumpai ai peningka peningkatan tan glukago glukagon n yang yang merangs merangsang ang hati hati untuk untuk mengubah asam lemak bebas menjadi benda keton. 9ipotesis terjadinya tipe I dihubungkan dengan in$eksi irus yang membentuk respon autoimun yang menyebabkan dirusaknya sel beta oleh antibodi. In$eksi oleh irus dianggap sebagai trigger $a/tor pada mereka yang sudah mempunyai predisposisi genetik terhadap diabetes mell ellitus itus.. @irus rus*i *irus rus yang yang dian diangg ggap ap mem mempuny punyai ai peng pengar aruh uh adal adalah ah < iru iruss /oAs /oAsa/ a/ki kiee B, iru iruss en/epha en/ephalam lamiok iokardi ardias, as, mumps, mumps, rubell rubella, a, /ytome /ytomegal galoi oirus rus,, mononud mononudeos eosis is in$e/t in$e/tios iosa, a, ari/el ari/ella la dan irus irus +,,7, hepat$tis. Sedangkan pato$isiologi tipe II tidak jelas dipahami, tapi yang pasti ada hubungannya dengan $aktor keturunan. &ada tipe II terjadi de$isiensi insulin relati$, hal ini kadang diperberat oleh resistensi insulin yang biasanya disebabkan karena kegemukan.
Dianggap bahwa kegemukan akan <
•
engurangi jumlah reseptor insulin di sel target
•
enyebabkan resistensi terhadap insulin karena perubahan pada post reseptor * :ransport glukosa berkurang * enghalangi metabolisme glukosa intraseluler
•
enimbulkan $aktor*$aktor yang bertanggung jawab terhadap de$ek seluler, berupa< * * * *
Bertambahnya penimbunan lemak Bertambah masuknya energi ke dalam tubuh #omposisi diet 'terutama banyak makanan lemak( Inaktiasi lemak
&ada malnutrisi protein dianggap sel*sel '5 banyak yang rusak. Sedangkan alkohol dianggap menambah risiko terjadinya pankreatitis.+, Diabetes Diabetes mellitus mellitus meningkatkan meningkatkan risiko iskemik iskemik miokard, miokard, in$ark in$ark serebroask serebroaskular ular dan iskemik iskemik renal karena mening meningkat katnya nya inside insidensi nsi dari dari penyaki penyakitt arteri arteri korona koronaria ria,, aterom ateromia ia arteri arterial al dan penyakit penyakit parenk parenkim im ginjal ginjal.. &eningkatan mortalitas dijumpai pada semua penderita yang dilakukan *pembedahan dan terutama penderita tipe I men punyai risiko komplikasi pas/a operasi. espon stres terhadap pembedahan pembedahan yang dihubungkan dengan hiperglikenia hiperglikenia pada pasien pasien non diabetes sebagai hasil hasil dari dari mening meningkat katnya nya sekres sekresii hormon hormon katabo katabolik lik pada pada keadaan keadaan de$isi de$isiens ensii insuli insulin n relati relati$. $. De$isi De$isiens ensii ini berkembang dari kombinasi antara menurunnya sekresi insulin dan resistensi insulin. Sebagian dari resistensi insuli insulin n dihasi dihasilka lkan n dari dari mening meningkat katnya nya sekres sekresii katekol katekolami amin, n, korti kortisol sol dan growth growth hormone hormone dan meliba melibatka tkan n perubahan dari ikatan post*reseptor dari insulin dan selanjutnya penurunan dari transport glukosa transmembran.,7,
dest destru ruka ka sel* sel*se sell pembua pembuatt insu insuli lin n mela melalu luii mekan mekanis isme me imun imunol olog ogik ik,, sehi sehingg nggaa pasi pasien en ini ini selal selalu u memerlukan insulin sebagai pengobatannya dan /enderung untuk mengalami ketoasidosis jika insulin dihentikan pemberiannya.
•
:ipe II . #elainan ini disebabkan oleh " sebab yaitu resistensi insulin dan de$isiensi insilin relati$, mun/ul pada usia dewasa, pasien tidak /enderung mengalami ketoasidodis, sering kali berbadan gemuk. &engobatan penderita ini kadang /ukup dengan diet saja, bila perlu dapat diberikan obat anti diabetes oral dan jarang sekali memerlukan insulin ke/uali pada keadaan stres atau in$eksi berat.
PATFISIL!I &ulau*pulau 3angerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari pankreas tersebar di seluruh pankreas tetapi berat semuanya hanya ! * % dari berat total pankreas. Besarnya pulau*pulau 3angerhans ini berbeda*beda, yang yang terke terke/il /il adalah adalah 50 . sedan sedangkan gkan yang terbes terbesar ar 00 00 . :er :erbany banyak ak adala adalah h yang yang besar besarnya nya anta antara ra !00 !00 dan dan ""5 . umlah umlah semua semua pulau pulau 3angerhans 3angerhans di pankreas pankreas diperkir diperkirakan akan antara antara !00.000 !00.000 dan ".500.00. ".500.00. &ulau*pula &ulau*pulau u 3angerhans 3angerhans paling paling kurang tersusun tersusun atas atas tiga tiga jenis jenis sel < sel*sel sel*sel memproduksi memproduksi glukagon glukagon yang menjadi menjadi $aktor $aktor hiperglikemik, sel*sel yang mensekresi insulin , dan sel*sel yang membuat somatostatin. &ertama insulin disintesa sebagai proinsulin diubah menjadi insulin melalui pembelahan proteolitik dan kemudian dibungkus kedalam butir butir*buti *butirr diantara diantara sel*sel sel*sel . Sejumlah Sejumlah besar insulin insulin,, normalnya normalnya kira*kira kira*kira "00 unit unit disimpan disimpan dalam pankreas. Sintesa terus berlangsung dengan rangsangan glukosa. =lukosa dan $ruktosa merupakan pengatur utama pelepasan insulin. Stimulator Stimulator lain dari pelepasan insulin termasuk asam amino, glukagon, hormon* hormon gastrointestinal 'gastrin, sekretin, /hole/ystokinin*pan/reo>ymin, dan enteroglu/agon(, dan asetilkolin. ?pine$rin ?pine$rin dan. norepine$ri norepine$rin n menghamba menghambatt pelepas pelepasan an insuli insulin n dengan dengan merangsang merangsang reseptor reseptor adrenergik adrenergik dan 5, merangsang pelepasan insulin pada reseptor adrenergik. &ada tipe I terjadi de$isiensi insulin yang berat menyebabkan mobilisasi asam lemak bebas dari jaringan lemak dan pelepasan asam amino dari dalam otot. 9iperglikemia terjadi karena dosis insulin yang normal tidak /ukup untuk menandingi meningkatnya kebutuhan insulin. 9ati melalui proses glukoneogenesis, akan mengubah asam amino dan asam lemak bebas membentuk glukosa dan benda keton. #eduanya mempunyai peran penting dalam timbul timbulnya nya gejala gejala ketoas ketoasido idosis sis.. &ada tipe tipe I dijump dijumpai ai peningka peningkatan tan glukago glukagon n yang yang merangs merangsang ang hati hati untuk untuk mengubah asam lemak bebas menjadi benda keton. 9ipotesis terjadinya tipe I dihubungkan dengan in$eksi irus yang membentuk respon autoimun yang menyebabkan dirusaknya sel beta oleh antibodi. In$eksi oleh irus dianggap sebagai trigger $a/tor pada mereka yang sudah mempunyai predisposisi genetik terhadap diabetes mell ellitus itus.. @irus rus*i *irus rus yang yang dian diangg ggap ap mem mempuny punyai ai peng pengar aruh uh adal adalah ah < iru iruss /oAs /oAsa/ a/ki kiee B, iru iruss en/epha en/ephalam lamiok iokardi ardias, as, mumps, mumps, rubell rubella, a, /ytome /ytomegal galoi oirus rus,, mononud mononudeos eosis is in$e/t in$e/tios iosa, a, ari/el ari/ella la dan irus irus +,,7, hepat$tis. Sedangkan pato$isiologi tipe II tidak jelas dipahami, tapi yang pasti ada hubungannya dengan $aktor keturunan. &ada tipe II terjadi de$isiensi insulin relati$, hal ini kadang diperberat oleh resistensi insulin yang biasanya disebabkan karena kegemukan.
Dianggap bahwa kegemukan akan <
•
engurangi jumlah reseptor insulin di sel target
•
enyebabkan resistensi terhadap insulin karena perubahan pada post reseptor * :ransport glukosa berkurang * enghalangi metabolisme glukosa intraseluler
•
enimbulkan $aktor*$aktor yang bertanggung jawab terhadap de$ek seluler, berupa< * * * *
Bertambahnya penimbunan lemak Bertambah masuknya energi ke dalam tubuh #omposisi diet 'terutama banyak makanan lemak( Inaktiasi lemak
&ada malnutrisi protein dianggap sel*sel '5 banyak yang rusak. Sedangkan alkohol dianggap menambah risiko terjadinya pankreatitis.+, Diabetes Diabetes mellitus mellitus meningkatkan meningkatkan risiko iskemik iskemik miokard, miokard, in$ark in$ark serebroask serebroaskular ular dan iskemik iskemik renal karena mening meningkat katnya nya inside insidensi nsi dari dari penyaki penyakitt arteri arteri korona koronaria ria,, aterom ateromia ia arteri arterial al dan penyakit penyakit parenk parenkim im ginjal ginjal.. &eningkatan mortalitas dijumpai pada semua penderita yang dilakukan *pembedahan dan terutama penderita tipe I men punyai risiko komplikasi pas/a operasi. espon stres terhadap pembedahan pembedahan yang dihubungkan dengan hiperglikenia hiperglikenia pada pasien pasien non diabetes sebagai hasil hasil dari dari mening meningkat katnya nya sekres sekresii hormon hormon katabo katabolik lik pada pada keadaan keadaan de$isi de$isiens ensii insuli insulin n relati relati$. $. De$isi De$isiens ensii ini berkembang dari kombinasi antara menurunnya sekresi insulin dan resistensi insulin. Sebagian dari resistensi insuli insulin n dihasi dihasilka lkan n dari dari mening meningkat katnya nya sekres sekresii katekol katekolami amin, n, korti kortisol sol dan growth growth hormone hormone dan meliba melibatka tkan n perubahan dari ikatan post*reseptor dari insulin dan selanjutnya penurunan dari transport glukosa transmembran.,7,
DIA!NSIS Diabetes Diabetes mellitus mellitus dapat diketahui diketahui dengan adanya gejala yang timbul timbul sebagai sebagai akibat hiperglikemia hiperglikemia seperti po$iuria, polidi$sia, po$i$agia, penurunan berat badan, gangguan kesadaran, ketosis dan gangguan degenerati$ 'neuropati, retinopati, ne$ropati(.,!0 Diagnosis diabetes dapat ditegakkan meta$ii /ara. Dua dari /ara ini dapat dikerjakan dengan mudah oleh dokter di bagian emergensi 'inat tabe$(.!+ TA"EL I # K$ITE$IA DIA!NSIS DIA"ETES MELLITUS
•
=eja =ejala la diabe diabete tess C kons konsen entr tras asii gluk glukos osaa plas plasma ma sewak sewaktu tu 1 "00 mg2dl mg2dl '!!, '!!,! ! mmol mmol2k( 2k(.. Sewa Sewakt ktu u dide$inisikan sebagai setiap saat tanpa memperhatikan waktu terakhir makan. #adar glnkosa plasma puasa 1 !" mg2dl '7,0 ,mmmo23(. &uasa dide$inisikan sebagai tidak ada asupan kalori dalam 6 jam terakhir, atau
•
#adar glukosa plasma " jam setelah minum 75 gram glukosa oral pada tes toleransi glukosa oral 1 "00 mg2dl.
•
-pabila tidak terdapat hiperglikemia yang nyata pada keadaan dekompensasi metabolik akut 'seperti diabetes ketoasidosis atau sindrom hiperglikemik* hiperosmolar*nonketotik(, kriteria ini harus dikon$irmasi dengan mengulang penilaian pada hari yang berbeda. &enilaian yang ketiga 'tes toleransi glukosa oral( tidak dianjurkan untuk penggunaan klinis rutin.
&ada pemeriksaan tes toleransi glukosa oral usia juga harus diperhitungkan, karena respon insulin terhadap rangsa rangsangan ngan karbohi karbohidra dratt akan akan menuru menurun n untuk untuk setiap setiap dekade dekade kehidu kehidupan. pan. &enyebab &enyebab sekund sekunder er intole intoleran ransi si karbohidrat karbohidrat harus selalu selalu diperhitung diperhitungkan kan sebagai sebagai diagnosis diagnosis banding. banding. &enyakit &enyakit tertentu tertentu seperti seperti pankreatiti pankreatitis, s, hemokromatosis, $eokromositoma dan hipertiroidisme harus selalu disingkirkan terlebih dahulu. =angguan primer metabolisme lemak seperti hiperlipidemia primer dapat pula menyebabkan intoleransi karbohidrat sekunder. Semua penderita hiperglikemia tanpa ketosis harus di/ari kemungkinan hipertrigliseridemia. EFEK PEM"EDAHAN DAN PEM"IUSAN PA PADA DA META"LISME META"LISME Diabetes mellitus menggambarkan adanya pengaturan abnormal dan gula darah karena salah satu sebab yaitu adanya kekurangan insulin reteti$ atau absolut atau karena resistensi insulin. #adar gula darah tergantung dari produksi dan penggunaan gula darah tubuh. Selama pembedahan atau sakit2stres terjadi respon katabolik dimana terjadi peningkatan sekresi katekolamin, glukagon, kor$isol, tetapi di sana juga terjadi penurunan sekresi insuli insulin. n. adi adi pembeda pembedahan han menyebab menyebabkan kan hiperg hiperglik likemi emia, a, penurun penurunan an pengguna penggunaan an gula gula darah, darah, peningka peningkatan tan glukoneogenes glukoneogenesis, is, katabolisme katabolisme protein. protein. espon tersebut tersebut dipa/u tidak hanya oleh nyeri tetapi tetapi juga oleh sekresi, sekresi, peptida seperti interleukin I dan berbagai hormon termasuk g rowth hormon dan prolaktin. ?$ek pembiusan pada respon respon tersebut tersebut sangat berariasi. berariasi. -nalgesia -nalgesia epidural epidural tinggi tinggi dapat menghambat respon katabolik katabolik terhadap terhadap pembedahan dengan /ara blokade a$eren. dan sara$ otonom. :eknik :eknik narkotik dosis tinggi '$entanyl 50 2kg( sebagian dapat men/egah respon stres, sedangkan anestesia umum mempunyai e$ek menghambat yang lebih ke/il, meskipun dengan pemberian konsentrasi ko nsentrasi tinggi '",! -E halotan(!,,!! FAKT$ $ISIK UNTUK PASIEN "EDAH DIA"ETES FAKT$ Suatu penelitian memperlihatkan bahwa pasien diabetes mempunyai mortalitas dan morbiditas pas/a bedah lebih tinggi dibandingkan pasien normal. asalah yang dapat mun/ul adalah in$eksi, sepsis dan komplikasi dari arteriosklerosis. Suatu penelitian menunjukkan !! % pasien diabetes mengalami komplikasi miokardiak pada pas/a bedah terutama in$eksi pneumonia. #omplikasi jantung terjadi pada 7% dari pasien diabetes, mortalitas pas/a bedah +%, terutama pada pasien yang sebelumnya menderita penyakit jantung. &enelitian menunjukkan bahwa pembedahan pada pasien diabetes dapat meningkatkan mortalitas sampai !0 kali, yang disebabkan oleh<
!. Sepsis ". ;eur ;europ opat atii autono autonomi mik k . #omplikasi #omplikasi ateroskle aterosklerosis rosis 'penyakit 'penyakit arteri arteri koroner, koroner, stroke, penyakit penyakit pembuluh pembuluh darah peri$er( peri$er( +. #etoasidosi #etoasidosiss dan koma koma hiperglikem hiperglikemik ik hiperosmola hiperosmolar r !,7 &ada tipe tipe I terjad terjadii proses proses autoim autoimun un yang yang dapat dapat merusa merusak k sistem sistem sara$ sara$ autonom autonom dan mening meningkat katkan kan neuropati autonomik, dengan gejala klinik < hipohidrosisF berkurangnya respon denyut jantung terhadap alsaa maneuer 'G5 A2mnt( dan hipotensi ortostatik 'penurunan tekanan darah 1 0 mm9g pada perubahan posisi tegak berdiri(.!,,7 &asien &asien dengan neuropati autonomik dapat mengalami mengalami hipotensi berat setelah setelah pemberian pemberian obat anestesi, adanya peningkatan risiko gastroparesis, aspirasi, episode hipoksia dan retensi urin. 9ipotensi dapat terjadi pada 50% pasien diabetes mellitus dengan neuropati autonomik. Insidensi neuropati autonomik berariasi tergantung dari lamanya mengidap penyakit &irart men/atat laju sebesar 7% dalam ! tahun setelah diagnosis dan sebesar 50 %
untuk mereka dengan diagnosis yang ditegakkan lebih dari "5 tahun sebelumnya. Burke mendapatkan !,+ % pasiennya mengalami ariasi laju jantung tak normal. Hmumnya dis$ungsi autonomik meningkat dengan bertambahnya umur dan lamanya sakit -da hubungan antara tes re$leks kardiaaskuler yang memburuk dan kontrol gula darah. Beberapa pasien diabetes dengan neuropati autonomik dapat meninggal mendadak. #emungkinan ini terjadi karena respon abnormal terhadap hipoksia, apnoe tidur atau aritmia jantung namun belum ada penjelasan yang pasti. &asien dengan neuropati autonomik mengandung risiko tinggi.!,5,,7 &ada diabetes mellitus lanjut sering dijumpai penyakit ginjal. #ondisi tersebut dengan mikroalbuminuria dan kelainan $iltrasi glomerulus yang dijumpai perubahan pada klirens kreatinin. Dengan kontrol gula yang ketat pada penderita diabetes dapat melindungi $ungsi ginjal. 9ipertensi, meskipun tidak pernah tinggi sekali akan timbul jika glomerular $iltration rate '=( berkurang. ika ada hipertensi berat atau hipertensi timbul tiba*tiba, harus di$ikirkan kemungkinan adanya suatu penyakit berupa stenosis arteria renalis yang aterosklerotik. -kti$itas plasma renin adalah normal atau berkurang. 9ipoaldosteronisme yang hiporeninemik dengan hiperkalemia dan asidosis metabolik dengan hiperkloremia sedang adalah suatu keadaan biasa pada ne$ropati diabetik. In$eksi dan sepsis memainkan peranan penting dalam meningkatkan mortalitas dan morbiditas pas/a bedah penderita , hal tersebut dihubungkan dengan adanya $ungsi leukosit yang terganggu. &enderita dengan kontrol gula yang ketat dimana kadar gula dipertahankan di bawah "50 mg2dl $ungsi leukosit akan pulih.5,,7,6 9ogan melaporkan adanya peningkatan insiden kesulitan intubasi yang disebabkan oleh Jsti$$ joint syndromeJ pada beberapa penderita . &ada awalnya sindrom ini terjadi pada sendi phalanA proksimal jari I@ dan @, kemudian meluas ke persendian lainnya dari jari dan tangan, sendi atlantooksipital leher, dan sendi besar lainnya. #etidak mampuan untuk mengekstensikan kepala karena imobilitas atlantooksipital dapat menyulitkan intubasi. -kan tetapi dari suatu penelitian retrospekti$ terhadap rekaman anestesi dari 7"5 pasien yang dilakukan transplantasi ginjal dan atau transplantasi pankreas '"0 diantaranya mengidap diabetes(, tidak seorangpun yang dilaporkan mempunyai tingkat kesulitan laringoskopi sedang sampai berat. Se/ara keseluruhan +,6% penderita diabetes yang mempunyai tingkat kesulitan intubasi ringan sampai sedang dibandingkan !,0% pada non penderita diabetes. #ekakuan sendi ini disebabkan karena adanya jaringan kolagen abnormal periartikuler yang disebabkan oleh mikroangiopari progresi$. #elainan kolagen dihubungkan dengan glikosilasi non en>imatik protein. KBanyak pasien ini mempunyai tanda J&rayer SignJ yaitu ketidakmampuan mendekatkan permukaan kedua palmar dan sendi*sendi jari. Insidens J sti$$ joint syndromeJ dapat men/apai 0 % pada penderita D tipe I.!,5,,7,6 PENILAIAN P$A"EDAH &enilaian prabedah diutamakan pada penilaian $ungsi utama organ jantung, ginjal, dan susunan syara$ pusat, tak kalah penting dibandingkan penilaian status metabolik pasien. Hntuk itu diperlukan penilaian laboratorium dasar yang men/akup gula darah puasa, elektrolit, ureum, kreatinin, dan ?#=. #omplikasi kardioaskuler 'penyakit arteri koroner, gagal ginjal kongesti$, hipertensi( hendaknya diatasi dahulu karena berkaitan dengan meningkatnya mortalitas pada pasien diabetes mellitus . &asien dengan hipertensi mempunyai insidensi neuropati autonomik hingga 50 %, sedangkan pasien tanpa hipertensi mempunyai insiden hanya !0%. #arenanya dis$ungsi autonomik harus di/ari se/ara rutin pada peralatan pra bedah.!,5,,7,6,!". PEN!A$UH "AT ANESTESI PADA PENDE$ITA DM Seperti telah diketahui beberapa obat anestesi dapat meningkatkan gula darah, maka pemilihan obat anestesi dianggap sama pentingnya dengan stabilisasi dan pengawasan status diabetesnya.+ Beberapa obat yang dipakai untuk anestesi dapat mengakibatkan perubahan di dalam metabolisme karbohidrat, tetapi mekanisme dan tempat kerjanya belum jelas. )bat*obat induksi dapat mempengaruhi homeostatis glukosa perioperati$. ?tomediat menghambat steroidogenesis adrenal dan sintesis kortisol melalui aksinya pada !! * hydroAylase dan en>im peme/ah kolesterol, dan akibatnya akan menurunkan respon hiperglikemia terhadap pembedahan kira*kira ! mmol per liter pada pasien non diabetes. &engaruh pada pasien diabetes belum terbukti.+.7 Ben>odia>epin akan menurunkan sekresi -E:9, dan juga akan memproduksi kortisol jika digunakan dengan dosis tinggi selama pembedahan. )bat*obat golongan ini akan menurunkan stimulasi simpatis, tetapi merangsang sekresi growth hormone dan akan menyebabkan penurunan respon glikemia pada pembedahan. ?$ek*e$ek ini minimal jika mida>olam diberikan pada dosis sedati$, tetapi dapat bermakna jika obat diberikan se/ara kontinyu melalui in$us intraena pada pasien di IEH.7 :eknik anestesia dengan opiat dosis tinggi tidak hanya memberikan keseimbangan hemodinamik, tetapi juga keseimbangan hormonal dan metabolik. :eknik ini se/ara e$ektil menghambat seluruh sistem sara$ impatis dan sumbu hipotalamik*pituitari, kemungkinan melalui e$ek langsung pada hipotalamus dan pu/at yang lebih tinggi. &eniadaan respon hormonal katabolik terhadap pembedahan akan meniadakan hiperglikemia yang terjadi pada pasien normal dan mungkin berman$aat pada pasien diabetes.,7 ?ther dapat meningkatkan kadar gula darah, menoegah e$ek insulin untuk transport glukosa menyeberang membran sel dan se/ara tak langsung melalui peningkatan akti$itas simpatis sehingga meningkatkan glikogenolisis di hati. enurut =reene penggunaan halotan pada pasien /ukup memuaskan karena kurang pengaruhnya terhadap peningkatan hormon F pertumbuhan, peningkatan kadar gula atau penurunan kadar insulin. &enelitian initro halotan dapat menghambat pelepasan insulin dalam merespon hiperglikemia, tetapi tidak sama Lpengaruhnya terhadap leel insulin selama anestesi. Sedangkan en$luran dan iso$luran tak nyata pengaruhnya terhadap kadar gula darah.+,,7
&engaruh propo$ol pada se/resi insulin tidak diketahui. &asien*pasien diabetik menunjukkan penurunan kemampuan untuk membersihkan lipid dari sirkulasi. eskipun hal 8 tidak relean selama anestesia singkat jika propo$ol digunakan untuk pemeliharaan atau hanya sebagai obat induksi. #eadaan ini dapat terlihat pada pasien*pasien yang mendapat propo$ol untuk sedasi jangka panjang di IEH. )bat*obat anestesi intra ena yang biasa diberikan mempunyai e$ek yang tidak berarti terhadap kadar gula darah ke/uali ketamin yang menunjukkan peningkatan kadar gula akibat e$ek simpatomimetiknya.7 &enggunaan anestesi lokal baik yang dilakukan dengan teknik epidural atau subarakhnoid tak bere$ek pada metabolisme karbohidrat. Hntuk prosedur pembedahan pada pasien yang menderita insu$isiensi askuler pada ekstremitas bawah sebagai suatu komplikasi penderita, teknik subarakhnoid atau epidural lebih memuaskan dan tanpa menimbulkan k/mplikasi. ?pidural anestesia lebih e$ekti$ dibandingkan dengan anestesia umum dalam mempertahankan perubahan kadar gula, growth hormon dan kortisol yang disebabkan tindakan operasi.+,7 TEKNIK ANESTESIA PADA PENDE$ITA DM :eknik anestesia, terutama dengan penggunaan spinal, epidural, spiangnik dan blokade regional yang lain, dapat mengatur sekresi hormon katabolik dan sekresi insulin residual, &eningkatan sirkulasi glukosa perioperati$, konsentrasi epine$rin dan kortisol yang dijumpai pada pasien non diabetik yang timbul akibat stres pembedahan dengan anestesia umum dihambat oleh anestesia epidural. In$us phentolamine perioperati$, suatu penghambat kompetiti$ reseptor *adrenergik, menurunkan respon gula darah terhadap pembedahan dengan menghilangkan penekanan sekresi insulin se/ara parstal.7 :idak ada bukti bahwa anestesia regional sendiri, atau kombinasi dengan anestesia umum memberikan banyak keuntungan pada pasien diabetes yang dilakukan pembedahan dalam hal mortalitas dan komplikasi mayor. -nestesia regional dapat memberikan risiko yang lebih besar pada pasien diabetes dengan neuropati autonomik. 9ipotensi yang dalam dapat terjadi dengan akibat gangguan pada pasien dengan penyakit arteri koronaria, serebroaskular dan retinoaskular. isiko in$eksi dan gangguan askular dapat meningkat dengan penggunaan teknik regsonal pada pasien diabetes. -bses epidural lebih sering terjadi pada anestesia spinal dan epidural. Sebaliknya, neuropati peri$er diabetik yang timbul setelah anestesia epidural dapat dlka/aukan dengan komplikasi anestesia dan blok regional. #ombinasi anestesi lokal dengan epine$rin dapat menyebabkan risiko yang lebih besar terjadinya /edera sara$ iskemik dan atau edema pada penderita diabetes mellitus.5,,7 KNT$L META"LIK PE$IPE$ATIF Tu%uan p&'&' adala( #
!. engoreksi kelainan asam basa, /airan dan elektrolit sebelum pembedahan. ". emberikan ketoasidosis.
ke/ukupan
karbohidrat
untuk
men/egah
metabolisme
katabolik
dan
. enentukan kebutuhan insulin untuk men/egah hiperglikemia. &embedahan pada penderita D tipe II tidak meningkatkan risiko, sehingga hanya membutuhkan sedikit perubahan terapi yang sudah ada sebelumnya. -pakah terapi insulin perlu diberikan pada perioperati$4 Hntuk bedah yang relati$ ke/il, jangan diberikan obat anti diabetes oral kerja pendek pada hari operasi, dan obat kerja lama " hari sebelum pembedahan. Hntuk bedah besar, dosis ke/il insulin mungkin dibutuhkan untuk mengontrol kadar gula darah dan glikosuria.!,", =ain mengindikasikan pemberian insulin pada penderita D tipe II dengan kondisi seperti di bawah < !. =ula darah puasa 1 !60 mg2dl ". 9emoglobin glikosilasi 6*!0 g% . 3ama pembedahan lebih " jam &ada D tipe I, idealnya kontrol gula darah yang dapat diterima harus ter/apai dalam " sampai hari sebelum pembedahan. Hntuk pasien*pasien yang kronis, dengan kontrol metabolik yang buruk, mungkin perlu dirawat di rumah sakit selama " sampai hari untuk penyesuaian , dosis insulin. Hntuk bedah minor /ukup dengan pemberian insulin subkutan. &ada pagi hari sebelum pembedahan, pasien diberikan !2 sampai "2 dosis insulin normal se/ara subkutan, bersamaan dengan pemberian /airan deAtrose 5% !00 //2jam270 kgBB. Dua pertiga dosis insulin normal diberikan jika kadar glukosa darah puasa lebih dari "50 mg2dl setengah dosis insulin normal untuk kadar glukosa antara !"0 sampai "50 mg2dM, dan sepertiga dosis insulin normal untuk kadar glukosa di bawah !"0 mg2dl. &asien dengan kadar glukosa darah rendah, atau normal tetap membutuhkan sejumlah ke/il insulin untuk mengimbangi peningkatan e$ek katabolik stres pembedahan, penurunan metabolisme protein, dan men/egah lipolisis. :anpa insulin, D tipe I berisiko tinggi untuk mengalami ketosis dengan pembedahan. :erdapat beberapa regimen tatalaksana perioperati$ untuk pasien D. Nang paling sering
•
:abel< Dua teknik yang umum digunakan untuk tatalaksana insulin perioperati$ pada pasien D
Pe)be*ian se+a*a b&lus
&reoperati$
D58 '!,5 ml2kg2jam( ;&9 insulin '!2" dosis biasa pagi hari( ' NPH=neutral protamine Hagedorn(
In,us '&ntin-u
D58 '! ml2kg2jam( egular insulin Hnit2jam =lukosa plasma < !50
Intraoperatt$ egular insulin 'berdasarkan sliding scale(
Sama dengan preoperati$
&as/aoperati$ Sama dengan intraoperati$
Sama dengan preoperati$
Hntuk mengurangi risiko hipoglikemia, insulin diberikan setelah akses intraena dipasang dan kadar gula darah pagi hari diperiksa. Sebagai /ontoh, pasien yang normalnya mendapat "0 unit ;&9 dan !0 unit regular insulin 'I( tiap pagi dan kadar gula darahnya !50 mg2dl akan mendapat !5 unit ;&9 s./. atau i.m. sebelum pembedahan bersama*sama dengan in$us /airan deAtrose 5% '!,5 ml2kg2jam(. DeAtrose tambahan dapat diberikan apabila pasien mengalami hipoglikemia 'G!00 mg2dl(. Sebaliknya, hiperglikemia intra operati$ '1"50 mg2dl( diobati dengan I intraena berdasarkan sli/ing s/ale. Satu unit I yang diberikan kepada orang dewasa akan menurunkan glukosa plasma sebanyak 5 sampai 0 mg2dl. 9arus diingat bahwa dosis ini adalah suatu perkiraan dan tidak bisa dipakai pada pasien dalam keadaan katabolik 'sepsis, hipertermi(.,6 etode lainnya adalah dengan memberikan insulin kerja pendek dalam in$us se/ara kontinyu. #euntungan teknik ini adalah kontrol pemberian insulin akan lebih tepat dibandingkan dengan pemberian ;&9 insulin s./ atau i.m. Dan !0 sampai !5 unit I dapat ditambahkan ! liter /airan dekstose 5% dengan ke/epatan in$us ! * !,5 ml2kg2jam '! unit2jam270 kg(. &emberian in$us deAtrose 5% '! ml2kg2jam( dan insulin '50 unit I dalam "50 ml ;aEl 0,%( melalui jalur intraena yang terpisah akan lebih $leksibel. -pabila terjadi $luktuasi gula darah, in$us I dapat disesuaikan berdasarkan rumus dibawah ini 'umus oi>en(< =ukosa plasma 'mg2dl( Hnit perjam OOOOOOOOOOOO !50 atau =lukosa plasma 'mg2dl( Hnit per jam OOOOOOOOOOOO !00 pada pemakaian steroid, obesitas, terapi insulin dalam jumlah tinggi dan in$eksi Diperlukan penambahan 0 m?P #El untuk tiap ! 3 deAtrose karena insulin menyebabkan pergeseran kalium intraselular.,6 &ada pasien yang menjalani pembedahan besar diperlukan peren/anaan yang seksama. :eknik yang dianjurkan oleh 9ins adalah sebagai berikut< =lukosa 5*!0 gr2jam ekuialen dengan !00 * "00 // deAtrose 5% perjam diberikan intra ena. #alium dapat ditambahkan tetapi hati*hati pada pasien dengan gangguan $ungsi ginjal. In$us lain diberikan lewat kanul yang sama sebagai berikut< !. Eampur 50 I kedalam 500// 0,%;a/l. ". In$uskan dengan larutan 0,5*! 2jam '5*!0 //2jam dengan pompa in$us(. . Hkur kadar gula darah tiap jam dan sesuaikan dengan kebutuhan insulin seperti di bawah ini <
Kada* .ula da*a(
))&l /).0dl
Kebutu(an insulin
+,+ +,+ * ,
' 60 ( ' 60 * !"0 (
,*, , * !,"
'!"0 * !60( '!60 * "+0( .
1 !,75
'1"50(
atikan pompa, beri glukosa I@ #urangi insulin menjadi 0," * 0,7 u2jam teruskan insulin 0,5 * ! 2jam ;aikkan laju insulin 0,6 * !,5 2jam 3aju insulin !,5 2jam atau lebih
)besitas dan in$eksi berat akan menambah kebutuhan insulin !,5 * " kali lipat 9al penting yang harus diingat dalam mengelola kadar gula prabedah pada pasien diabetes adalah menetapkan sasaran yang jelas kemudian pemantauan kadar gula darah untuk menyesuaikan terapi sesuai sasaran.!, egimen lain untuk pemberian in$us glukosa insulin dan kalium '=I#( dikenal dengan regimen -lberti. &emberiannya dapat terpisah atau bersama*sama. Berikut ini salah satu teknik =I#. &agi hari diberikan dosis intemiten insulin, kemudian 500 // deAtrose 5% ditambah !0 #El diberikan dengan ke/epatan " //2kg2jam. In$us insu$in disiapkan dengan men/ampurkan 50 unit I ke dalam "50 // ;ad 0,% sehingga berkonsentrasi 0," unit2// larutan. Sebelum pemberian deAtrose * kalium atau insulin, ukur kadar gula darah kemudian /ek gula darah tiap "* jam, dan berikan dosis insulin sesuai dengan hasil pengukuran di bawah ini< Kada* .ula
In,us insulin
G !50 mg2dl
5 //2jam '! unit2jam(
!50 * "50 mg2dl
!0 //2jam '" unit2jam(
"50 * 00 mg2dl
!5 //2jam ' unit2jam(
00 * +00 mg2dl
"0 //2jam '+ unit2jam(
PE$A2ATAN PAS3A "EDAH In$us glukosa dan insulin harus tetap diteruskan sampai kondisi metabolik pasien stabil dan pasien sudah boleh makan. In$us glukosa dan insulin dihentikan hanya setelah pemberian subkutan insulin kerja pendek. Setelah pembedahan besar, in$us glukosa dan insulin harus diteruskan sampai pasien dapat makan makanan padat. &ada pasien*pasien ini, kegunaan dari suntikan subkutan insulin kerja pendek sebelum makan dan insulin kerja sedang pada waktu tidur dianjurkan selama "+*+6 jam pertama setelah in$us glukosa dan insulin dihentikan dan sebelum regimen insulin pasien dilanjutkan.!5 &erlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia atau hiperglikemia pasien pas/a bedah terutama bite terdapat keterlambatan bangun atau penurunan kesadaran. 9arus dipantau kadar gula darah pas/a bedah. &emeriksaan ?#= postoperati$ serial dianjurkan pada pasien D usia lanjut, penderita D tipe I, dan penderita dengan penyakit jantung In$ark miokard postoperati$ mungkin tanpa gejala dan mempunyai mortalitas yang tinggi. ika ada perubahan status mental, hipotensi yang tak dapat dijelaskar., atau disrimia, maka perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya in$ark miokard.",!5 PENATALAKSANAAN PADA KASUS PEM"EDAHAN DA$U$AT #eadaan yang jarang tetapi mungkin dijumpai adalah keadaan darurat yaitu pembedahan yang harus dilakukan pada penderita dibetes mellitus dengan ketoasidosis. Dalam keadaan seperti ini bila memungkinkan maka pembedahan ditunda beberapa jam. 8aktu yang sangat terbatas ini digunakan untuk memeriksa, mengoreksi keseimbangan /airan, asam basa dan etektro$it yang merupakan keadaan yang mengan/am jiwa sebelum pembedahan diakukan. Bila waktu penundaan /ukup maka dapat dilakukan koreksi ketoasklosis se/ara tuntas, namun koreksi de$isit /airan dan ketidakseimbangan dektrolit bermakna dapat di/apai dalam beberapa jam. &enderita harus segera di ealuasi se/ara lengkap meliputi anamnesis, pemeriksaan $isik, pemeriksaan gula darah, aseton, elektrolit dan analisa gas darah. #emudian dilakukan koreksi dehidrasi dengan ;a/l 0,% dengan ke/epatan "50 * !000 //2jam, apabila kadar gula darah men/apai "50 mg2dl /airan diganti dengan yang mengandung glukosa. Berikan I bolus 5*!0 unit kemudian dilanjutkan dengan in$us 50 unit dalam 500 // ;a/l dimulai dengan "*6 unit2jam atau "0 * 60 //2jam, sebagai patokan mengatur ke/epatan in$us dengan rumus kadar gula darah terakhir dibagi !50 atau !00 bila penderita memakai steroid, oerweight atau ada in$eksi. Dilakukan pengukuran kadar gula darah serial tiap "* jam pemantauan yang penting ialah analisa gas darah dan elektrolit. :etesan dapat diatur dengan mempertahankan kadar gula darah antara !"0 * "50 mg2dl.!,",, &enggunaan terapi bikarbonat pada ketoasidosis merupakan hal yang kontroersial. eskipun p9 kurang dari 7,! dapat mengganggu $ungsi miokard, koreksi /epat asidosis dengan bikarbonat dapat menimbulkan peningkatan E0", karena itu koreksi asidosis yang terlalu /epat tidak dianjurkan.!,", Bonus ....................... DAFTA$ SEDIAN INSULIN DI INDNESIA Kandun.an Na)a Patent nset Pea' Du*asi Short & Rapid Acting Insulin aspart !5*"0 !* jam *5 jam mnt Insulin lispro Q !5 mnt 0,5*!,5 *5 jam jam egular 'Soluble, -trapid 9, 0,5*0,7 !,5*+ 5*6 jam neutral( 9umulin jam jam Intermediate Acting 3ante 'Insulin Rn onotard 9 !,"*5 *!" jam !6*"+
susp( ;&9 'Isophane Insulin( Long Acting Insulin gargine Lainnya &en/ampuran 0 % regular insulin 70 % ;&9
jam !*!,5 jam
*!" jam
jam !6*"+ jam
3antus
"*5 jam
*
"+ jam
iAtard 0 9 9umulin 0270
Sampai 0 mnt
9umulin ;, Isulatard 9
"+ jam
FAKT$ $ESIK DM !. In$eksi sepsis < $ungsi leukosit terganggu, dan bila gula darah G "50 mg2dl $ungsi leukosit pulih ". ;europatik otonom * 9ipotensi ortostatis '&enurunan :D 1 0 mm9g pada perubanhan posisi tegak berdiri( * 9ipotensi berat setelah pemberian anestesi * &enurunan respon 9eart ate terhadap atropin dan propanolol * espon abnormal hipoksia yang dapat menyebabkan pasien meninggal mendadak * 9ipotermia intra operati$ * ;yeri berkurang pada pasien dengan yo/ard iskemik 'Sailent yo/ard Is/emi/( * ;erogeni/ Bladder yang dapat menyebabkan retensi urin * =astroparesis menyebabkan resiko aspirasi, /egah dengan pemberian metro/lopamid untuk memper/epat pengosongan lambung. * #eringat berkurang * Inpotensi . =angguan ginjal * ikroalbuminuria T proteinuria * =angguan = T #reatinin menigkat * &enurunan = menyebabkan hipertensi ringan * Stenosis arteri renalis 'sklerotik( menyebabkan hipertensi berat 2 hipertensi tiba*tiba * =agal =injal +. Diuresis hipoosmolar, pasien mudah terjadi dehidrasi 5. Stift Join Sindrome , timbul kekakuan sendi atlantoo//ipitalis yang dapat menyebabkan kesulitan melakukan tindakan intibasi.
Anestesi pada !e*iat*i SISTEM PE$NAPASAN
•
&enurunan elastisitas jaringan paru, menyebabkan distensi aleoli berlebihan ya ng berakibat mengurangi permukaan aleolar, sehingga menurunkan e$isiensi pertukaran gas.
•
@entilasi masker lebih sulit.
•
-rthritis sendi temporomandibular atau tulang belakang serikal mempersulit intubasi.
•
:idak adanya gigi, sering mempermudah isualisasi pita suara selama laringoskopi.
•
&enurunan progresi$ re$leks protekti$ laring dapat menyebabkan pneumonia aspirasi.
FUN!SI META"LIK DAN ENDK$IN
•
#onsumsi oksigen basal dan maksimal menurun.
•
&roduksi panas menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat pengatur temperatur hipotalamik mungkin kembali ke tingkat yang lebih rendah.
•
&eningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan progresi$ terhadap kemampuan menangani asupan glukosa.
FUN!SI !IN4AL
•
-liran darah ginjal dan massa ginjal menurun. 'massa korteks diganti oleh lemak dan jaringan $ibrotik(. 3aju $iltrasi glomerulus dan bersihan kreatinin 'creatinin clearance( menurun
•
=angguan penanganan natrium, kemampuan konsentrasi, dan kapasitas pengen/eran memberi ke/enderungan pasien usia lanjut untuk mengalami dehidrasi atau oerload /airan.
•
ungsi ginjal menurun, mempengaruhi kemampuan ginjal untuk mengekskresikan obat.
•
&enurunan kemampuan ginjal untuk menangani air dan elektrolit membuat penatalaksanaan /airan yang tepat menjadi lebih sulitF pasien usia tua lebih /enderung untuk mengalami hipokalemia dan hiperkalmeia. 9al ini diperparah oleh penggunaan diuretik yang sering pada populasi usia lanjut.
FUN!SI !AST$INTESTINAL
•
Berkurangnya massa hati berhubungan dengan penurunan aliran darah hepatik, menyebabkan ungsi hepatik juga menurun sebanding dengan penu*runan massa hati.
•
Biotrans$ormasi dan produksi albumin menurun.
•
#adar kolinesterase plasma berkurang.
•
&h lambung /enderung meningkat, sementara pengosongan lambung memanjang.
SISTEM SA$AF
•
-liran darah serebral dan massa otak menurun sebanding dengan kehilangan jaringan sara$. -utoregulasi aliran darah serebral tetap terjaga.
•
-kti$itas $isik tampaknya mempunyai pengaruh yang positi$ terhadap terjaganya $ungsi kogniti$.
•
Degenerasi sel sara$ peri$er menyebabkan ke/epatan konduksi memanjang dan atro$i otot skelet.
•
&enuaan dihubungkan dengan peningkatan ambang rangsang hampir semua rangsang sensoris misalnya, raba, sensasi suhu, propriosepti$, pende*ngaran dan peng lihatan.
•
@olume anestetik epidural yang diberikan /enderung mengakibatkan penyebaran yang lebih luas ke arah kranial, tetapi dengan durasi analgesia dan blok motoris yang singkat. Sebaliknya, lama kerja yang lebih panjang dapat diharapkan dari anestetik spinal.
•
&asien usia lanjut sering kali memerlukan waktu yang lebih lama untuk pulih se/ara sempurna dari e$ek SS& anestetik umum, terutama jika mereka mengalami kebingungan atau disorientasi preoperati$.
MUSKULSKELETAL
•
assa otot berkurang. &ada tingkat mikroskopik, neuromuskuler jun/tion menebal.
•
#ulit mengalami atro$i akibat penuaan dan mudah mengalami trauma akibat pita berperekat, bantalan elektrokauter, dan elektroda elektrokardiogra$i.
•
@ena seringkali lemah dan mudah ruptur pada in$us intraena.
•
Sendi yang mengalami arthritis dapat mengganggu pemberian posisi 'misalnya, litotomi( atau anestesi regional 'misalnya, blok subarakhnoid(.
PE$U"AHAN FA$MAKL!I TE$KAIT UMU$
•
Distribusi dan eliminasi juga dipengaruhi oleh terganggunya ikatan protein plasma. -lbumin yang /enderung berikatan dengan obat yang bersi$at asam 'misalnya barbiturat, ben>odia>epin, agonis opioid(, menurun. U!*asam glikoprotein, yang berikatan dengan obat yang bersi$at basa 'misalnya, anestetik lokal(, meningkat.
•
&erubahan $armakodinamik utama adalah penurunan kebutuhan anestetik, ditunjukkan oleh -E yang rendah. :itrasi hati*hati bahan anestetik mem* bantu menghindari e$ek samping dan durasi yang panjangF bahan kerja singkat seperti propo$ol, des$lurane, remi$entanil, dan suksinilkolin sangat berguna pada pasien usia lanjut.
•
)bat yang se/ara bermakna tidak tergantung pada $ungsi hepatik dan ginjal atau aliran darah, seperti mia/urium, atra/urium, dan /istra/urim dapat berguna.
ANESTETIK INHALASI
•
-E untuk agen inhalasi berkurang sekitar +% per dekade umur setelah usia +0 tahun. Sebagai /ontoh, -E halotan pada usia 60 tahun diharapkan menjadi 0,5 '0,77*V0,77 A +% A +W(.
•
)nset kerja menjadi lebih /epat jika /urah jantung berkurang, tetapi akan lebih lambat jika terdapat gangguan entilasi2per$usi yang signi$ikan.
•
?$ek depresan miokardial dari anestetik gas bertambah pada pasien usia lanjut, sementara ke/enderungan takikardi dari iso$luran dan des$luran mele* mah. Berlawanan dengan e$eknya pada pasien yang lebih muda, iso$luran mengurangi /urah jantung dan denyut jantung pada pasien usia lanjut.
•
&emulihan dari anestesi yang menggunakan anestetik gas kemungkinan memanjang sebab peningkatan olume distribusi 'peningkatan lemak tubuh(, penurunan $ungsi hepatik 'penurunan metabolisme halotan( dan penurunan pertukaran gas paru.
"AHAN ANESTETIK NN LATILE
•
&asien usia lanjut menunjukkan kebutuhan dosis barbiturat, opioid agonis, dan ben>odia>epin yang lebih rendah. Sebagai /ontoh, umur 60 membutuhkan kurang dari setengah dosis induksi tiopental dibandingkan dengan kebutuhan pada umur "0*an.
•
Ben>odia>epin /enderung berakumulasi dalam penyimpanan lemak, olume distribusinya lebih besar pada pasien usia lanjut sehingga eliminasi dari tubuh juga lambat. 8aktu paruh lebih dari jam dapat menyebabkan kebingungan selama beberapa hari setelah pemberian dia>epam.
PELUMPUH TT
•
&enurunan /urah jantung dan aliran darah otot yang lambat dapat menyebabkan pemanjangan onset blokade neuromuskuler sampai " kali lipat pada pasien usia lanjut.
•
&emulihan dari pelumpuh otot nondepolarisasi yang tergantung pada ekskresi ginjal 'misalnya, metokurin, pankuronium, doksakurium, tubokurarin( mungkin tertunda akibat menurunnya bersihan obat.
•
Demikian juga, penurunan ekskresi hepatik akibat kehilangan massa hati memperpanjang waktu paruh eliminasi dan lama kerja rokuronium dan ekuronium.
•
&ria usia lanjut dapat menunjukkan sedikit pemanjangan e$ek suksinilkolin akibat kadar kolinesterase plasma mereka yang rendah.
Anestesi untu' Pasien den.an Pen-a'it !in%al EALUASI FUN!SI !IN4AL
•
:aksiran akurat pada $ungsi ginjal tergantung pada determinasi laboratorium. =angguan renal (renal impairment ( bisa mengarah pada dis$ungsi glomerulus, $ungsi tubulus atau obstruksi traktus urinarius.
•
#arena abnormalitas $ungsi glomerulus disebabkan adanya gangguan yang hebat dan dapat dideteksi, tes laboratorium yang dapat digunakan adalah yang berhubungan dengan = (glomerular filtration rate).
"UN (Blood Urea itrogen! Sumber utama urea dari tubuh adalah hati. &ada saat katabolisme protein, amonia diproduksi dari deaminasi asam*asam amino. #onersi hati ke urea men/egah pembentukan dari toksik amonia <
";9 C E)" 9◊" ; T E) T ;9" C 9") BH; adalah berhubungan langsung dengan katabolisme protein dan berhubungan terbalik dengan =. 9asilnya, BH; bukanlah indikator yang bisa digunakan untuk perhitungan = ke/uali katabolisme protein normal dan konstan. 3ebih lagi, +0%*50% dari $iltrat se/ara normal di reabsorpsi se/ara pasi$ oleh tubulus renalF hipoolemi meningkatkan $raksi ini 'bawah( #onsentrasui BH; normal adalah !0 T "0 mg2dl. ;ilai yang lebih rendah bisa didapati pada starasi dengan penyakit hati. &eningkatan biasanya disebabkan oleh berkurangnya = atau meningkatnya katabolisme protein. Selanjutnya mungkin berlanjut pada status katabolisme tinggi 'trauma atau sepsis(, degradasi darah baik pada traktus digesti$ atau hepatoma besar, atau diet tinggi protein. #onsentrasi BH; yang lebih besar dari 50 mg2dl biasanya berhubungan dengan renal impairment . SE$UM K$EATININ
•
#reatinin adalah produk dari metabolisme otot yang tanpa en>im dikonersi ke kreatinin. &roduksi kreatinin pada sebagian besar orang adalah relati$ konstan dan berhubungan dengan massa otot.
•
#onsentrasi kreatinin serum berhubungan langsung dengan massa otot tubuh tapi berkebalikan dengan =. )leh karena massa otot tubuh biasanya konstan, pengukuran kreatinin serum biasanya berdasarkan indeks =. akan daging dalam jumlah besar, terapi simetidin, peningkatan asetoasetat 'seperti pada ketoasidosis( meningkatkan pengukuran pada kreatinin serum tanpa perubahan di =.
•
= menurun dengan meningkatnya umur pada sebagian besar orang '5% per dekade setelah umur "0 tahun(, tapi karena massa otot juga menurun, kreatinin serum tetap relati$ normalF produksi kreatinin bisa menurun sampai !0 mg2kg. &ada pasien yang tua, peningkatan ke/il dari kreatinin serum bisa menunjukkan perubahan besar pada =. enggunakan usia dan berat badan 'dalam kg(, = bisa diperkirakan dengan $ormula 2 rumus untuk pria.
V' !+0 T umur ( A BBW ErEl ************************************* 7" A kreatinin plasma Hntuk wanita, persamaan tadi dikali dengan 0,65 untuk mengkompensasi perbedaan ke/il pada massa otot.
=rouping o$ &atients -//ording to =lomerular un/tion 3*eatinine 3lea*an+e /)L0)in !00T!"0 N&*)al De+*eased *enal *ese*6e 0T!00 +0T0 Mild *enal i)pai*)ent "5T+0 M&de*ate *enal insu,,i+ien+$enal ,ailu*e G "5 1 G !0 Endsta.e *enal disease ! :his term applies to patients with /hroni/ renal $ailure. "UN # $ASI K$EATININ
•
-liran yang rendah dari tubulus ginjal membantu reabsorpsi urea namun tidak mempunyai e$ek pada ketetapan kreatinin. Sebagai hasil, rasio BH; terhadap kreatinin serum meningkat diatas !0
•
&eningkatan katabolisme protein bisa meningkatkan rasio ini.
3$EATININ 3LEA$AN3E &engukuran ErEl adalah metode yang paling akurat untuk perkiraan klinis $ungsi ginjal se/ara keseluruhan ErEl G "5 m32min indikasi dari gagal ginjal. U$INALISIS
•
Selanjutnya urinalisis adalah tes rutin yang paling biasa dilakukan untuk ealuasi $ungsi renal. Hrinalisis bisa membantu untuk identi$ikasi beberapa gangguan pada dis$ungsi tubulus ginjal maupun beberapa gangguan nonrenal. Hrinalisis rutin termasuk p9, berat jenis 'B(, deteksi dan kuantitas glukosa, protein, bilirubin dan pemeriksaan mikroskopik terhadap sedimen urin.
• p9 urin membantu bila p9 arteri diketahui. Bila p9 urin lebih dari 7,0 pada sistemik asidosis memberi kesan asidosis tubulus renal. •
B 'berat jenis( berhubungan dengan osmolalitas urin !,0!0 biasanya berhubungan dengan "0 m)sm2kg. B lebih dari !,0!6 setelah puasa ! malam merupakan indikasi adekuatnya kemampuan ginjal dalam mengkonsentrasi. B yang lebih rendah memperlihatkan hiperosmolality dari plasma yang konsisten dengan diabetes insipidus.
•
=likosuria adalah hasil dari ambang batas bawah glukosa pada tubulus rendah ' normal !60 mg2dl( atau hiperglikemia.
•
&roteinuri dideteksi dengan urinalisis rutin yang seharusnya diealuasi pada pengumpulan urin "+ jam. ?kskresi protein urin lebih dari !50 mg2dl adalah signi$ikan.
•
&eningkatan leel bilirubin pada urin terlihat pada obstruksi biliari.
•
-nalisa mikroskopik pada sedimen urin bisa mendeteksi adanya sel darah merah atau sel darah putih, bakteri, cast , dan kristal.Sel darah merah mungkin mengindikasikan perdarahan akibat tumor, batu, in$eksi, koagulopati atau trauma.
•
Sel putih dan bakteria biasanya berhubungan dengan in$eksi. &roses penyakit pada leel ne$ron membentuk tubular cast .
•
#ristal mungkin mengindikasikan abnormalitas pada asam oksalat, asam urat atau metabolisme kistin.
PE$U"AHAN FUN!SI !IN4AL DAN EFEKNA TE$HADAP A!ENA!EN ANASTESI
•
Banyak obat*obatan sebagian tergantung pada ekskresi renal untuk eliminasi. Sehingga modi$ikasi dosis harus dilakukan untuk men/egah akumulasi obat atau metabolit akti$.
•
?$ek sistemik a>otemia bisa menyebabkan potensiasi kerja $armakologikal dari agen*agen ini. )bserasi terakhir bisa disebabkan menurunnya ikatan protein dengan obat, penetrasi ke otak lebih besar oleh karena perubahan pada blood brain barrier , atau e$ek sinergis dengan toAin yang tertahan pada gagal ginjal.
A!EN INT$AENA P*&p&,&l Et&)idate
•
Se/ara armakokinetik tidak mempunyai e$eknya se/ara signi$ikan pada gangguan $ungsi ginjal.
"a*bitu*at
•
Sering terjadi peningkatan sensitiitas terhadap barbiturat selama induksi. ekanismenya dengan peningkatan barbiturat bebas yang bersirkulasi karena ikatan dengan protein yang berkurang.
•
-sidosis menyebabkan agen ini lebih /epat masuknya ke otak dengan meningkatkan $raksi non ion pada obat.
Keta)in
•
armakokinetik ketamin berubah sedikit karena penyakit ginjal. Beberapa metabolit yang akti$ di hati tergantung pada ekskresi ginjal dan bisa terjadi potensial akumulasi pada gagal ginjal. 9ipertensi sekunder akibat e$ek ketamin bisa tidak diinginkan pada pasien*pasien hipertensi ginjal.
"en:&dia:epin
•
Ben>odia>epin menyebabkan metabolisme hati dan konjugasi karena eliminasi di urin. #arena banyak yang terikat kuat dengan protein, peningkatan sensitiitas bisa terlihat pada pasien*pasien hipoalbuminemia.
•
Dia>epam seharusnya digunakan berhati*hati pada gangguan ginjal karena potensi akumulasi metabolit akti$nya.
pi&id
•
)pioid 'mor$in, meperidin, $entanil, su$entanil dan al$entanil( di inakti$asi oleh hati, beberapa metabolitnya nantinya diekskresi di urin. armakokinetik remi$entanil tidak terpengaruh oleh $ungsi ginjal karena hidrolisis ester yang /epat di dalam darah.
•
#e/uali mor$in dan me$eridin, -kumulasi mor$in 'mor$in**glu/uronide( dan metabolit meperidine pernah dilaporkan memperpanjang depresi perna$asan pada beberapa pasien dengan gagal ginjal. &eningkatan leel normeperidine, metabolit meperidine, dihubungkan dengan kejang*kejang.
•
-gonis*antagonis opioid 'butorphanol nalbuphine dan buprenorphine( tidak terpengaruh oleh gagal ginjal.
A.enA.en Anti'&line*.i'
•
-tropin dan gly/opyrolate dalam dosis premedikasi, biasanya aman karena lebih dari 50% dari obat*obat ini dan metabolit akti$nya di ekskresi normal di urin, p otensi akumulasi terjadi bila dosis diulang.
•
S/opolamine kurang tergantung pada ekskresi ginjal, tapi e$ek sistem syara$ pusat bisa dipertinggi oleh a>otemia.
P(en&t(ia:ines; H< "l&+'e*s Dan A.enA.en an. "e*(ubun.an .
•
&henothia>ines, seperti promethazine bisa terjadi berpotensiasi dari depresi pusat oleh a>otemia. #erja antiemetiknya bisa berguna untuk penanganan mual preoperati$. Droperidol sebagian bergantung pada ekskresi ginjal. -kumulasi bisa dilihat pada dosis besar pada pasien*pasien dengan gangguan ginjal, biasanya droperidol digunakan pada dosis ke/il 'G ",5 mg(
•
Semua 9" reseptor bloker sangat tergantung pada ekskresi ginjal. eto/lopramide sebagian diekskresinya tidak berubah di urin dan akan diakumulasikan juga pada gagal ginjal.
A!ENA!EN INHALASI A.ena.en 6&latile
•
-gen anastetik olatile hampir ideal untuk pasien d engan dis$ungsi renal karena tidak tergantungnya pada eliminasi ginjal, kemampuan untuk mengkontrol tekanan darah dan biasanya mempunyai e$ek langsung minimal pada aliran darah ginjal.
•
&er/epatan induksi dan timbulnya bisa dilihat pad a anemis berat '9b G5 g2d3( dengan ==#F obserasi ini bisa dijelaskan oleh turunnya blood gas portion coefficient atau kurangnya -E.
•
?n$lurane dan seo$lurane 'dengan aliran gas G" 32min( tidak disarankan untuk pasien*pasien dengan penyakit ginjal pada prosedur lama karena potensi akumulasi $luoride.
Nit*&us =ide
•
Banyak klinisi tidak menggunakan atau membatasi penggunaan ;)" sampai 50% dengan tujuan untuk meningkatkan penggunaan )" arteri pada keadaan anemia.
PELUMPUH TT Su++in-l +(&line SE bisa digunakan se/ara aman pada gagal ginjal, dengan konsentrasi serum kalium kurang dari 5 m?P23 pada saat induksi. Bila # serum lebih tinggi, pelumpuh otot nondepol sebaiknya digunakan 3isat*a+u*iu); at*a+u*iu) Mi6a+u*iu) ia/urium tergantung pada eliminasi ginjal se/ara minimal. Eisatra/urium atra/urium didegradasi di plasma oleh eliminasi hidrolisis ester en>ymatik nonen>ymatik ho$man. -gen*agen ini mungkin merupakan obat pilihan untuk pelumpuh otot pada pasien*pasien dengan gagal ginjal. e+u*&niu) $u+&*&niu) ?liminasi dari e/uronium se/ara primer ada di hati, tapi lebih dari "0% dari obat dieliminasi di urine. ?$ek dari dosis besar e/uronium '1 0,! mg2kg( hanya memanjang sedikit pada pasien renal insu$isiensi. &erpanjangan kerja pada penyakit ginjal berat pernah dilaporkan. 3u*a*e ?liminasi dari /urare tergantung baik pada ginjal maupun ekskresi empeduF +0*0% dosis /urare se/ara normal dieksresi di dalam urin. Dosis lebih rendah dan perpanjangan interal pemberian dosis diperlukan untuk rumatan agar pelumpuh otot optimal Pan+u*&niu); Pipe+u*&niu); Al+u*&niu); D&=a+u*iu) )bat*obat ini tergantung terutama pada ekskresi renal '0*0%(. 8alaupun pan/uronium di meta* bolisme di hati menjadi metabolit intermediate yang kurang akti$, eliminasi paruh waktunya masih tergantung pada ekskresi ginjal '0*60%(. ungsi neuromus/ular harus dimonitor ketat jika obat*obat ini digunakan pada $ungsi ginjal abnormal. Met&+u*ine; !alla)ine De+a)et(&niu) )bat*obat ini hampir sepenuhnya tergantung pada ekskresi ginjal untuk eliminasi dan harus dihindari peng gunaannya dari pasien dengan gangguan $ungsi ginjal.
bat&bat $e6e*sal ?kskresi ginjal adalah rute utama eliminasi bagi edrophonium, neostigmine pyridostigmine. 8aktu pa ruh dari obat*obat ini pada pasien dengan gangguan gagal ginjal memanjang setidaknya sama dengan pelumpuh otot sebelumnya diatas. ANESTESIA PADA PASIEN DEN!AN !A!AL !IN4AL
PE$TIM"AN!AN P$E PE$ASI !a.al !in%al A'ut
•
=agal ginjal akut adalah penurunan $ungsi ginjal se/ara /epat yang menghasilkan penumpukan dari sampah nitrogen 'a>otemia(. Rat ini sebagian besar bersi$at ra/un, dihasilkan oleh metabolisme protein dan asam amino. :ermasuk urea, senyawa guanidine 'termasuk /reatin dan /reatinin(, asam urat, asam amino ali$atik, berbagai jenis peptida dan metabolisme dari asam amino aromatik.
•
->otemia dapat dibagi menjadi beberapa tipe berdasarkan penyebabnya yaitu prerenal, renal, dan postrenal.
"enye#a# oliguria P*e *enal 9ypoolemia 9ypotension &oor /ardia/ output enal &re eAisting renal damage enal as/ular disease enal aso/onstri/tion Sepsis
$enal 9ypoAia From pre renal causes Renal vein thrombosis ;ephrotoAins system mphotericin !hemotherapeutic agents N"#D" !ontrast media (be$are Renal or in diabetes and multiple m%eloma) :issue injury Haemoglobinuria &%oglobinuria 'ric cid (tumour l%sis) In$lammatory nephritides lomerulonephritis #nterstitial nephritis Pol%arteritis yeloma
P&st $enal Bladder ne/k obstru/tion Blo/ked drainage system &elis surgery &rostati/ enlargement aised intra* abdominalpressure enal or ureteri/ Eal/uli !lots Necrotic papillae 9aemoglobinuria
•
->otemia renal dan postrenal bersi$at reersible pada tahap inisial namun jika dibiarkan terus menerus akan menyebabkan a>otemia renal. #ebanyakan pasien dewasa dengan gagal ginjal akan terjadi oliguria.
•
&asien yang nonoliguri 'yaitu pasien dengan urin output 1+00m32hari( terus menerus membentuk urin yang se/ara kualitati$ miskin, pada pasien ini /enderung memiliki pemeliharaan yang /ukup baik dari =. 8alaupun $iltrasi glomerulus dan $ungsi tubulus terganggu, kelainannya untuk /enderung buruk lebih sedikit pada gagal ginjal nonoliguri.
•
&embahasan mengenai gagal ginjal akut berariasi, namun pada tipe oliguria bertahan sampai " minggu dan diikuti oleh $ase diuretik yang ditandai dengan adanya peningkatan yang progresi$ pada urin output. ase diuretik ini sering menghasilkan sangat banyaknya urin output dan biasanya tidak ditemui pada gagal ginjal yang non oligurik. ungsi urinari semakin baik dalam beberapa minggu namun bisa tetap bertahan tidak kembali normal sampai ! tahun.
!a.al !in%al K*&nis
•
Sindroma ini dikarakteristikkan oleh adanya penurunan $ungsi ginjal yang progresi$ dan irreersibel dalam waktu * bulan. &enyebab utamanya adalah hipertensi ne$rosklerosis, diabetik ne$ropati, glomerulone$ritis kronis, dan penyakit ginjal polikistik.
•
ani$estasi penuh dari sindrom ini sering dikenal dengan uremia yang akan terlihat setelah = menurun dibawah "5 m32menit. &asien dengan klirens dibawah !0 m32menit 'sering disebut dengan end stage renal disease( akan bergantung kepada dialisis untuk bertahan sampai dilakukan transplantasi. Dialisis dapat berbentuk intermittent hemodial%sis melalui arterioenous $istula atau dialisis terus menerus melalui kateter yang diimplantasikan.
anis$estasi o$ Hremia Neu*&l&.i+al &eripheral neuropathy -utonomi/ neuropathy us/le twit/hing ?n/ephalopathy -steriAis yo/lonus 3ethargy Eon$usion Sei>ures Eoma Pul)&na* 9yperentilation Interstitial edema -leolar edema &leural e$$usion !ast*&intestinal -noreAia ;ausea and omiting Delayed gastri/ emptying 9ypera/idity u/osal ul/erations 9emorrhage -dynami/ ileus End&+*ine =lu/ose intoleran/e Se/ondary hyperparathyroidism 9ypertrigly/eridemia
3a*di&6as+ula* luid oerload Eongestie heart $ailure 9ypertension &eri/arditis -rrhythmia Eondu/tion blo/ks @as/ular /al/i$i/ation -//elerated atheros/lerosis Metab&li+ etaboli/ a/idosis 9yperkalemia 9yponatremia 9ypermagnesemia 9yperphosphatemia 9ypo/al/emia 9yperuri/emia 9ypoalbuminemia He)at&l&.i+al -nemia &latelet dys$un/tion 3euko/yte dys$un/tion S'in 9yperpigmentation ?//hymosis &ruritus S'eletal )steodystrophy &eriarti/ular /al/i$i/ation
•
?$ek yang meluas dari uremia biasanya dapat dikontrol dengan dialisis. Banyak pasien yang menjalani dialisis setiap hari dengan normal dan mungkin tidak terjadi discoloration yang terkait dengan end stage renal disease dan dialisis.
•
ayoritas pasien di dialisis kali perminggu. Sayangnya, semakin lama biasanya komplikasi uremia sukar disembuhkan. 3ebih lagi, beberapa komplikasi berhubungan langsung dengan proses dialisis tersebut.
•
9ipotensi, neutropenia, hipoksemia, sindroma disePuilibrium bersi$at sementara dan hilang beberapa jam setelah dialisis. Beberapa $aktor yang menyebabkan hipotensi selama dialisis termasuk e$ek asodilatasi dari larutan asetat dialisat, neuropati otonom dan pergerakan yang /epat dari /airan. Interaksi antara sel darah putih dengan membran deriat dialisis /ellophane akan mengakibatkan neutropenia dan leuoc%te*mediated pulmonar% disfunction menyebabkan hipoksemia. Sindroma disePuilibrium dikarakteristikkan oleh gejala neurologis sementara yang berhubungan dengan penurunan dengan /epat osmolaritas ekstraselular dari osmolaritas intraselular.
Mani,estasi da*i !a.al !in%al -. Metab&li'
•
&asien dengan gagal ginjal dapat berkembang dengan abnormalitas dari metabolik yang multipel termasuk hiperkalemia, hiperphospatemia, hipokalemia, hipermagnesemia, hiperuri/emia, dan hipoalbuminemia.
•
etensi air dan natrium akan mengakibatkan pemburukan dari hiponatremia dan /airan ekstra seluler yang berlebihan.
•
#egagalan untuk mengekskresikan produksi asam yang non $olatil mengakibatkan asidosis metabolik dengan anion gap yang tinggi.
•
9ipernatremia dan hipokalemia adalah komplikasi yang jarang.
•
9iperkalemia adalah abnormalitas yang paling mematikan karena memiliki e$ek pada jantung. 9al ini biasanya ditemukan pada pasien dengan kreatinin klirens G 5 m32menit, namun dapat berkembang se/ara /epat pada pasien dengan klirens yang lebih tinggi oleh karena dengan masukan kalium yang besar 'trauma, hemolisis, in$eksi atau konsumsi kalium(.
•
9ipermagnesia biasanya ringan ke/uali masukan magnesium meningkat 'umumnya dari antasida yang mengandung magnesium(.
•
9ipokalsemia terjadi dengan sebab yang tidak diketahui. ekanisme yang diakibatkan oleh deposit kalsium ke tulang se/ara sekunder oleh karena hiperphospatemia, resistensi dari hormon paratiroid dan penurunan absorbsi usus halus se/ara sekunder menurunkan sintesa renal dari !,"5*dihidroksi kolekalsi$erol.=ejala dari hipokalsemia jarang berkembang ke/uali pasien dala m kondisi alkalosis.
•
&asien dengan gagal ginjal juga se/ara /epat kehilangan protein jaringan sehingga menyebabkan hipoalbuminemia. -noreksia, restriksi protein dan dialisis 'terutama dialisis peritonium( juga berperan.
B. He)at&l&.i'
•
-nemia biasanya mun/ul jika kreatinin klirens dibawah 0 ml2menit. #onsentrasi hemoglobin umumnya *6 gram2dl. &enurunan produksi eritropoetin menurunkan produksi sel darah merah, dan menurunkan pertahanan sel. aktor tambahan termasuk perdarahan saluran /erna, hemodilusi, dan penekanan sumsum tulang dari in$eksi sebelumnya. 8alaupun dengan trans$usi, konsentrasi hemoglobin meningkat sampai gram2dl sangat sulit untuk dipertahankan. &emberian eritropoetin biasanya dapat mengoreksi anemia. &eningkatan dari ",*di$os$ogliserat bertanggung jawab dalam penurunan kapasitas pembawa oksigen. ",*D&= mem$asilitasi pelepasan oksigen dari hemoglobin. -sidosis metabolik juga mengakibatkan pergeseran ke kanan pada kura oksigen*hemoglobin dissosiasi.
•
ungsi platelet dan sel darah putih terganggu pada pasien dengan gagal ginjal. Se/ara klinis, hal ini dimani$estasikan sebagai pemanjangan waktu perdarahan dan gampang terkena in$eksi. &ada pasien dengan penurunan aktiitas platelet $aktor III, dan juga penurunan ikatan dan agregrasi platelet. &asien yang dihemodialisa juga memiliki e$ek sisa antikoagulan dari he parin.
E. Ka*di&6as'ule*
•
!ardiac +utput dapat meningkat pada gagal ginjal untuk menjaga oksigen deliery pada penurunan kapasitas pembawa oksigen.
•
etensi natrium dan abnormalitas pada sistem renin angiotensin berakibat pada hipertensi sistemik arteri. 3e$t entrikuler hipertropi umum dijumpai pada gagal ginjal kronis. Eairan ekstraseluler yang berlebihan oleh karena retensi natrium bersamaan dengan peningkatan kebutuhan yang terganggu oleh karena anemia dan hipertensi mengakibatkan pasien gagal jantung dan edema pulmonum. &eningkatan permeabilitas dari membran kapiler aleoli dapat menjadi $aktor predisposisi.
•
Blok konduksi sering ditemukan mungkin diakibatkan oleh deposit kalsium dari sistem konduksi.
•
-ritmia sering ditemukan dan mungkin berhubungan pada kelainan metabolik.
•
&erikarditis uremia dapat ditemukan pada beberapa pasien, pasien bisa asimptomatis , yang ditandai dengan adanya nyeri dada atau terbentuknya tamponade jantung.
•
&asien dengan gagal ginjal kronis juga dikarakteristikan dengan peningkatan pembuluh darah peri$er dan penyakit arteri koroner.
•
Depresi olume intraaskuler dapat mun/ul pada $ase diuretik pada gagal ginjal akut jika repla/ement /airan tidak adekuat. 9ipoolemi juga mun/ul jika terlalu banyak /airan yang terlalu banyak dikeluarkan ketika dialisis.
D. Pul)&na*-
•
:anpa dialisis atau terapi bikarbonat, pasien bergantung pada peningkatan entilasi permenit untuk mengkompensasikan asidosis metabolik.
•
Eairan ekstraaskular pulmonum biasanya meningkat dalam bentuk interstitial edema, mengakibatkan perluasan gradien aleolar ke arterial oksigen yang menyebabkan terjadinya hipoksemia. &eningkatan
permeabilitas dari kapiler aleolar pada beberapa pasien menyebabkan edema paru walaupun dengan tekanan kapiler paru yang normal, karakteristik pada $oto toraks menyerupai ,butterfl% $ings,.
?. End&'*in
•
:oleransi glukosa yang abnormal ditandai dengan adanya gagal ginjal akut dari resistensi peri$er pada insulin, pasien mempunyai glukosa dalam darah dengan jumlah besar dan jarang menggunakannya.
•
9iperparatiroidisme yang sekunder pada pasien dengan gagal ginjal kronis dapat mengakibatkan penyakit tulang metabolik, yang dapat menyebabkan $raktur.
•
#elainan metabolisme lemak sering mengakibatkan hipertrigliseridemia dan kemungkinan berperan dalam atherosklerosis.
•
&eningkatan dari tingkat protein dan polipeptida yang biasanya segera didegradasikan di ginjal sering terlihat, hal ini berhubungan dengan hormon para* tiroid, insulin, glukagon, growth hormon, luteini>ing hormone, dan prolaktin.
. !ast*&intestinal
•
-noreksia, nausea, omiting dan ileus adinamik umumnya berhubungan dengan a>otemia.
•
9ipersekresi dari asam lambung meningkatkan insiden dari tukak peptik dan perdarahan saluran pen/ernaan, yang mun/ul pada !0*0% dari pasien.
•
&enundaan pengosongan lambung se/ara sekunder pada neuropati autonom dapat men/etuskan adanya aspirasi perioperati$.
•
&asien dengan gagal ginjal kronis juga memiliki koinsiden terhadap irus hepatitis 'tipe B dan E(, sering diikuti oleh dis$ungsi hepatik.
=. Neu*&l&.is
•
:ubuh kurus, letargi, /on$ussion, kejang, dan koma adalah mani$estasi dari uremik en/ephalopathy. =ejala pada umumnya berhubungan dengan derajat a>otemia.
• ;europati autonom dan peri$er umumnya dijumpai pada pasien dengan gagal ginjal kronis. ;europati peri$er bersi$at sensoris dan melibatkan ekstremitas distal bagian bawah. E6aluasi P*e&pe*ati, =agal ginjalnya berhubungan dengan komplikasi post operati$ atau trauma. &asien dengan gagal ginjal akut juga memper/epat peme/ahan protein. anajemen perioperati$ yang optimal tergantung dari dialisis preoperati$. 9emodialisis lebih e$ekti$ dari pada peritoneal dialisis dan dapat dilakukan melalui internal jugular yang temporer, dialisis dengan kateter subklaia atau $emoral. #ebutuhan dialisis pada pasien nonoligurik dapat disesuaikan dengan kebutuhan indiidual. Indi$asi Untu$ %ialisis )erload 9iperkalemi -sidosis ?nselopaty etabolik &erikarditis #oogulopati e$raktory :oksisitas )bat
Eairan Berat
=astrointestinal
Symtom
•
&asien dengan gagal ginjal kronis semua mani$estasi yang reersibel dari uremia harus dikontrol. Dialisis pre operati$ pada hari pembedahan atau hari sebelumnya dibutuhkan.
•
?aluasi $isik dan laboratorium harus di $okuskan pada $ungsi jantung dan perna$asan. :andaTtanda kelebihan /airan atau hipoolemia harus dapat diketahui. #ekurangan olume intraaskuler sering
disebabkan oleh dialisis yang berlebihan. &erbandingan berat pasien sebelum dan sesudah dialisis mungkin membantu.
•
Data hemodinamik, jika tersedia dan $oto dada sangat bermakna dalam kesan klinis.
•
-nalisa gas darah juga berguna dalam mendeteksi hipoksemia dan mengealuasi status asam*basa pada pasien dengan keluhan sesak na$as.
•
?#= harus diperiksa se/ara hati*hati sebagai tanda*tanda dari hiperkalimia atau hipokalimia seperti pada iskemia, blok konduksi, dan entrikular hipertropi.
•
?/ho/ardiography sangat bermakna dalam mengealuasi $ungsi jantung pada pasien dibawah prosedur pembedahan mayor karena hal ini dapat mengealuasi ejeksi $raksi dari entrikel, seperti halnya mendeteksi dan kuantitati$ hipertropi, pergerakan abnormal pembuluh darah, dan /airan perikard adanya gesekan bisa tidak terdengar pada auskultasi pada pasien dengan e$usi perikard.
•
:rans$usi pre operati$ sel darah merah harusnya diberikan pada pasien dengan anemia berat 'hemoglobin G*7 g2d3( atau ketika kehilangan darah sewaktu operasi diperkirakan.
•
8aktu perdarahan dan pembekuan dianjurkan, khususnya jika ada pertimbangan regional anestesi. Serum elektrolit, BH;, dan pengukuran kreatinin dapat menentukan keadekuatan dialisis.
•
&engukuran glukosa dibutuhkan dalam mengealuasi kebutuhan potensial untuk terapi insulin perioperati$.
•
&erlambatan pengosongan lambung akibat sekunder dari neuropati otonom pada beberapa pasien bisa mempengaruhi pasien*pasien ==# untuk terjadinya aspirasi pada perioperati$
•
:erapi obat preoperati$ diberikan se/ara hati*hati pada obat yang dieliminasi di ginjal. &enyesuaian dosis dan pengukuran kadar darah 'jika memungkinkan( dibutuhkan untuk men/egah toksisitas obat.
#at yang #erpotensial #era$umulasi secara signifi$an pada pada pasien dengan ganggaun gin'al
•
Mus+le *ela=ants # eto/urine, =allamine, De/amethonium, &an/uronium, &ipe/urium, DoAa/urium, -l/uronium
•
Anti+(&line*.i+s # -tropine, =ly/opyrrolate
•
Met&+l&p*a)ide
•
H< *esept&* anta.&nists # Eimetidine, anitidine
•
Di.italis
•
Diu*eti+s
•
3al+iu) 3(annel anta.&nis # ;i$edipine, Diltia>em
•
> ? Ad*ene*.i+ bl&+'e*s # &ropanolol, ;adolol, &indolol, -tenolol
•
Anti Hipe*tensi # Elonidine, ethyldopa, Eaptporil, ?nalapril, 3isinopril, 9ydrala>ine, ;itroprusside ':hio/yanate(
•
Antia**(-t)i+s # &ro/ainamide, Disopyramide, Bretylium, :o/ainide, ?n/ainide '=eneti/ally determined(
•
"*&n+(&dilat&*s # :erbutalline
•
Ps-+(iat*i+ # 3ithium
•
Antibi&ti+s # &eni/illins, Eephalosporin, -minogly/osid, :etra/y/line, @an/omy/in
•
Anti+&n6ulsants # Earbama>epine, ?thosuAimide, &rimidone
P*e)edi'asi
•
&ada pasien yang relati$ stabil dan sadar dapat diberikan pengurangan dosis dari opioid atau ben>odia>epin.
•
&ro$ilaksis untuk aspirasi diberikan 9 " blo/ker diindikasikan pada pasien mual, muntah atau perdarahan saluran /erna.
•
eto/lopramide, !0 mg se/ara oral atau tetes lambat intra ena juga berguna dalam memper/epat pengosongan lambung, men/egah mual dan menurunkan resiko aspirasi.
•
&engobatan preoperati$ terutama obat anti hipertensi harus dilanjutkan sampai pada saat pembedahan.
Pe*ti)ban.an Int*a&pe*ati, onitoring
•
&rosedur pembedahan membutuhkan perhatian pada kondisi medis se/ara menyeluruh. #arena bahaya dari adanya oklusi, tekanan darah sebaiknya tidak diukur dari /u$$ pada lengan dengan $istula arterioena.
•
Intra*arterial, ena sentral, dan arteri paru membutuhkan perhatian, terutama pada pasien dibawah prosedur dengan pergeseran /airan yang luas, olume intraaskuler sering sulit disesuaikan hanya dari tanda klinis.
•
onitoring tekanan darah intra*arteri se/ara langsung diindikasikan pada pasien yang hipertensinya tidak terkontrol.
•
onitoring inasi$ yang agresi$ diindikasikan khususnya pada pasien diabetes dengan penyakit ginjal berat yang sedang menjalani pembedahan mayor, pasien jenis ini mungkin memiliki tingkat morbiditas !0 kali lebih banyak pada pasien diabetes tanpa penyakit ginjal. Nang terakhir ini menunjukkan insiden yang tinggi pada komplikasi kardioaskular pada grup pertama.
Indu$si
•
&asien dengan mual, muntah atau perdarahan saluran /erna harus menjalani induksi /epat dengan tekanan krikoid.
•
Dosis dari >at induksi harus dikurangi untuk pasien yang sangat sakit. :hiopental "* mg2kg atau propo$ol !*" mg2kg sering digunakan. ?tomidate, 0,"*0,+ mg2kg dapat dipertimbangkan pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil.
•
)pioid, beta*bloker 'esmolol(, atau lidokain bisa digunakan untuk mengurangi respon hipertensi pada intubasi.
•
Su//inyl/holine, !,5 mg2kg, bisa digunakan untuk intubasi endotrakeal jika kadar kalium darah kurang dari 5 meP23. o/uronium '0,mg2kg(,/isatra/urium '0,!5 mg2kg(, atra/urium '0,+ mg2kg( atau mia/urium '0,!5 mg2kg( dapat digunakan untuk mengintubasi pasien dengan hiperkalemia. -tra/urium pada dosis ini umumnya mengakibatkan pelepasan histamin. @e/uronium, 0,! mg2kg tepat digunakan sebagai alternati$, namun e$eknya harus diperhatikan.
"emeliharaan
•
:ehnik pemeliharaan yang ideal harus dapat mengkontrol hipertensi dengan e$ek minimal pada /ardia/ output, karena peningkatan /ardia/ output merupakan kompensasi yang prinsipil dalam mekanisme anemia.
•
-nestesi olatil, nitrous oAide, $entanyl, su$entanil, al$entanil, dan mor$in dianggap sebagai agen pemeliharaan yang memuaskan.
•
Iso$lurane dan des$lurane merupakan >at yang mudah menguap pilihan karena mereka memiliki e$ek yang sedikit pada /ardia/ output.
• ;itrous oAide harus digunakan se/ara hati*hati pada pasien dengan $ungsi entrikel yang lemah dan jangan digunakan pada pasien dengan konsentrasi hemoglobin yang sangat rendah 'G 7g2d3( untuk pemberian !00% oksigen. •
eperidine bukan pilihan yang bagus oleh karena akumulasi dari normeperidine. or$in boleh digunakan, namun e$ek kelanjutannya perlu diperhatikan.
•
@entilasi terkontrol adalah metode teraman pada pasien dengan gagal ginjal. @entilasi spontan dibawah pengaruh anestesi yang tidak men/ukupi dapat menyebabkan asidosis respiratorik yang mungkin mengeksaserbasi a/idemia yang telah ada, yang dapat menyebabkan depresi perna$asan yang berat dan peningkatan konsentrasi kalium di darah yang berbahaya. -lkalosis respiratorik dapat merusak karena mengeser kura disosiasi hemoglobin ke kiri, dan mengeksaserbasi hipokalemia yang telah ada, dan menurunkan aliran darah otak.
)erapi *airan )perasi
•
super$isial melibatkan trauma jaringan yang minimal memerlukan penggantian /airan dengan 5 % dekstrosa dalam air. &rosedur ini berhubungan dengan kehilangan /airan yang banyak atau pergeseran yang membutuhkan kristalloid yang isotonik, koloid, atau keduanya.
•
inger laktat sebaiknya dihindari pada pasien hiperkalemia yang membutuhkan banyak /airan, karena kandungan kalium '+ meP23(, normal saline dapat digunakan. Eairan bebas glukosa digunakan karena intoleransi glukosa yang berhubungan dengan uremia.
•
#ehilangan darah diganti dengan paced red blood cells.
ANESTESI PADA PASIEN DEN!AN !AN!!UAN !IN4AL $IN!AN SAMPAI SEDAN! Pe*ti)ban.an P*e&pe*ati,
•
=injal biasanya menunjukkan $ungsi yang besar. =, yang dapat diketahui dengan kreatinin klirens, dapat menurun dari !"0 ke 0 m32 menit tanpa adanya perubahan klinis pada $ungsi ginjal. 8alaupun pada pasien dengan kreatinin klirens +0 *0 m32menit umumnya asimtomatik. &asien ini hanya memiliki gangguan ginjal ringan namun harus dipertimbangkan sebagai gangguan ginjal.
•
#etika kreatinin klirens men/apai "5 T +0 m32menit gangguan ginjal sedang dan pasien bisa disebut memiliki renal insu$isiensi. ->otemia yang signi$ikan selalu mun/ul, dan hipertensi maupun anemia se/ara bersamaan. anajemen anestesi yang tepat pada pasien ini sama pentingnya pada pasien gagal ginjal yang berat. Nang terakhir ini terutama selama prosedur yang berkaitan dengan insiden yang relati$ tinggi dari gagal ginjal postoperati$, seperti pembedahan konstrukti$ dari jantung dan aorta.
•
#ehilangan olume intraaskular, sepsis, obstrukti$ jaundi/e, ke/elakaan, injeksi kontras dan aminoglikosid, angiotensin /onerting en>im inhibitor, atau obat*obat terapi seperti ;S-ID sebagai resiko utama pada perburukan akut pada $ungsi ginjal.
•
9ipoolemia mun/ul khususnya sebagai $aktor yang penting pada gagal ginjal akut postoperati$. &enekanan manajemen pada pasien ini adalah pen/egahan, karena angka kematian dari gagal ginjal post operati$ sebesar 50%T0%.
•
&eningkatan resiko perioperati$ berhubungan dengan kombinasi penyakit ginjal lanjut dan diabetes.
•
&ro$ilaksis untuk gagal ginjal dengan /airan diuresis e$ekti$ dan diindikasikan pada pasien dengan resiko tinggi, rekonstruksi aorta mayor, dan kemungkinan prosedur pembedahan lainn ya.
•
annitol '0,5 g2kg( sering digunakan dan diberikan sebagai perioritas pada induksi.
•
Eairan intraena diberikan untuk men/egah kehilangan intra askular. In$us intraena dengan $enoldopam atau dopamin dosis rendah memberikan peningkatan aliran darah ginjal melalui aktiasi dari asodilator reseptor dopamin pada pembuluh d arah ginjal.
•
3oop diuretik juga dibutuhkan untuk menjaga pengeluaran urin dan men/egah kelebihan /airan.
Pe*ti)ban.an Int*a&pe*ati, onitoring
•
onitor standard yang digunakan untuk prosedur termasuk kehilangan /airan yang minimal. Hntuk operasi yang banyak kehilangan /airan atau darah, pemantauan urin output dan olume intraaskular sangat penting.
•
8alaupun dengan urin output yang /ukup tidak memastikan $ungsi ginjal baik, namun selalu diusahakan pen/apaian urin output lebih besar dari 0,5 m32kgBB2jam.
•
&emantauan tekanan intra arterial juga dilakukan jika terjadi perubahan tekanan darah yang /epat, misalnya pada pasien dengan hipertensi tidak terkontrol atau sedang dalam pengobatan yang berhubungan dengan perubahan yang mendadak pada preload maupun a$terload jantung.
Indu$si
•
&emilihan >at induksi tidak sepenting dalam memastikan olume intraaskular yang /ukup terlebih dahulu. -nestesi induksi pada pasien dengan Renal #nsuffisiensi biasanya menghasilkan hipotensi jika terjadi hipoolemia. #e/uali jika diberikan asopressor, hipotensi biasanya mun/ul setelah intubasi atau rangsangan pembedahan. &er$usi ginjal, yang dipengaruhi oleh hipoolemia semakin buruk sebagai hasil pertama adalah hipotensi dan kemudian se/ara simpatis atau $armakologis diperantarai oleh asokonstriksi ginjal. ika berlanjut, penurunan per$usi ginjal pengakibatkan kerusakan ginjal postoperati$. 9idrasi preoperati$ biasanya digunakan untuk men/egah hal ini.
"emeliharaan
•
Semua >at pemeliharaan dapat diberikan ke/uali ethoAy$lurane dan Seo$lurane. 8alau en$lurane bisa digunakan se/ara aman pada prosedur singkat, namun lebih baik dihindari pada pasien dengan insu$$isiensi ginjal karena masih ada pilihan obat lain yang memuaskan. &emburukan $ungsi ginjal selama periode ini dapat menghasilkan e$ek hemodinamik lebih lanjut dari pembedahan 'perdarahan( atau anestesi 'depresi jantung atau hipotensi(.
•
?$ek hormon tidak langsung 'akti$asi simpatoadrenal atau sekresi -D9(, atau entilasi tekanan positi$. ?$ek ini biasanya reersibel ketika diberikan /airan intraena yang /ukup untuk mempertahankan olume intraaskuler yang normal atau meluas.
•
&emberian utama dari asopresor U T adrenergik 'phenyleprine dan norepineprine( juga dapat mengganggu. Dosis ke/il intermitten atau in$us singkat mungkin bisa berguna untuk mempertahankan aliran darah ginjal sebelum pemberian yang lain 'seperti trans$usi( dapat mengatasi hipotensi. ika mean tekanan darah arteri, /ardia/ output dan /airan intraaskuler /ukup, in$us dopamin dosis rendah '"*5 mikrogram2kg2menit( dapat diberikan dengan batasan urin output untuk mempertahankan aliran darah ginjal dan $ungsi ginjal.XDosis dopamin untuk ginjalXtelah juga dapat menunjukkan setidaknya sebagian membalikkan asokonstriksi arteri ginjal selama in$us dengan asopresor UTadrenergik 'norepinephrine(. enoldopam juga mempunyai e$ek yang sama.
)erapi *airan
•
&erhatikan jika ditemukan pemberian /airan yang berlebihan, namun masalah biasanya jarang dengan pasien yang urin outputnya /ukup. aka perlu dilakukan pemantauan pada urin outputn ya, jika /airan yang berlebihan diberikan maka akan menyebabkan edema atau kongesti$ paru yang lebih mudah ditangani daripada gagal ginjal akut.
Anestesi dan Masala( Pa*u ASMA +illiam R.,uman-.% -sma dide$inisikan sebagai obstruksi saluran na$as bawah yang rekuren, episodik dan reersible. Diantara episode*episode itu, $ungsi paru pasien normal 'atau agak normal(. Diketahui pen/etus dari reaksi saluran na$as pada pasien adalah allergen, proses in$eksi atau stimulus $isik. =ejala pada pasien sangat berariasi tetapi umumnya terjadi batuk, whee>ing, na$as yang pendek dan eAer/ional dyspnea.
•
?aluasi klinis dimulai dengan menilai $ungsi jalan na$as diantara episode*episode asma. enentukan ada tidaknya gejala*gejala dan menentukan regimen pengobatan dibutuhkan untuk men/apai hasil ini. ika pasien tidak bebas dari gejala*gejala, pikirkan kemungkinan bahwa pengobatan pada pasien asma tidak adekuat atau adanya keterlibatan proses lain 'misalnya em$isema atau bron/hitis kronik(. Spirometer pre dan post penggunaan bronkodilator dapat dilakukan jika tersedia.
•
&utuskan, berdasarkan riwayat dan pemeriksaan $isik apakah pasien berada dalam keadaan dibawah standar. ika pasien berada dalam keadaan standar, putuskan apakah keadaannya baik atau dapat berubah dengan $armakoterapi yang agresi$.
•
&utuskan apakah pembedahan merupakan pilihan utama atau dapat ditunda dan dilakukan ealuasi serta terapi.
•
&ertama digunakan beta*adrenergi/ agonis dan kortikosteroid sistemik. ika pasien tidak dapat menerimanya maka digunakan -lbuterol inhaler dan &rednison oral selama *5 hari dengan dosis berangsur*angsur dikurangi. &enggunaan :heophyllin masih kontroersi dan sekarang tidak lagi digunakan untuk asma akut. Ipratropium bromida merupakan bahan inhalasi pilihan kedua yang kadang* kadang ditambahkan pada pengobatan dengan -lbuterol. eseptor antagonis leukotrien 'misalnya Ra$irlukast( adalah obat baru yang digunakan untuk terapi preenti$ pada penanganan asma. ika terdapat in$eksi paru atau bronkus maka digunakan antibiotika.
•
ika prosedur mendesak dan gawat, albuterol se/ara nebulation dengan atau tanpa ipratropium merupakan pilihan terbaik untuk memperbaiki mekanisme pernapasan dan pertukaran udara. &engobatan dimulai dengan penggunaan steroid intra ena sedini mungkin.
•
Bahan induksi yang paling disenangi untuk anstesi umum adalah propo$ol, ketamin intramuskular atau intraenosa, atau inhalasi halotan atau seo$luran. Bahan analgetik yang menyebabkan pelepasan histamin, induksi dan pelumpuh otot hasilnya tidak jelek dan lebih aman. Bahan anestetik olatile mengurangi bronkospasme dan biasanya merupakan bahan utama untuk maintenan/e pada anestesi umum serta pengobatan bronkospasme intraoperati$. ;itrogen oksida dihindari pemakaiannya 'atau digunakan dengan konsentrasi lebih kurang 50%( jika diperkirakan terdapat obstruksi di daerah paru* paru. ika diperlukan relaksan otot, pertimbangkan penggunaan anti/holinesterase.. )bat antagonis muskarinik dapat menyebabkan bronkospasme.
•
Intubasi endotrakheal merupakan masalah pada asma. #edalaman anestesi yang inadekuat dapat memperburuk bronkospasme, terutama jika terdapat rangsangan pada trakhea, /arina atau bronkus oleh tube endotrakheal atau karena dingin, inhalasi gas kering. ?$eknya dihambat oleh lidokain I@ '!,5 mg2kg( pada saat anestesi yang dalam. Bahan lain adalah penggunaan lidokain spray topikal sebelum intubasi dan penggunaan atropin untuk memblok nerus agus. angan lakukan hiperentilasi pada pasienF hal tersebut tidak diperlukan karena dapat menyebabkan barotrauma. 9ipokarbia dapat menyebabkan bronkokonstriksi. ?kstubasi merupakan pilihan tetapi hal ini biasanya tidak dibutuhkan.
•
Hntuk menghindari penggunaan alat pada tra/hea, penggunaan anestesi umum dengan mask atau dengan laryngeal mask airway '3-(, anestesi lokal dan anesetsi regional perlu dipertimbangkan. &emberian sedati aman pada pasien asma, /o/ok digunakan se/ara I@ dan neuraAial nar/otik untuk mengobati nyeri.
PE$IPE$ATI PADA 2HEE@IN! %e#orah . Rasch- .d. /llen B. %uncan- .%. 8hee>ing 'diambil dari kata )ld ;orse yang berarti Y bunyi mendesisX( merupakan tanda yang kompleks yang dihadapi pada saat perawatan pasien perioperati$. Saat terjadi bronkospasme, whee>ing akan menyertai terjadinya konstriksi bronkus 'dan meningkat pada pasien yang di intubasi(. eskipun predominan terjadi pada saat ekspirasi, mungkin juga terdapat bunyi na$as yang pendek selama inspirasi. Bising perna$asan mirip dengan whee>ing dan dapat dihubungkan dengan gangguan lain.
•
8hee>ing pada saat preoperatie, mengindikasikan satu atau lebih hal*hal dibawah ini < penyakit* penyakit brokospastik 'asma, E)&D, /ysti/ $ibrosis(, penyakit jantung 'Eongesti$ 9eart ailure VE9W, /ongenital heart disease dengan pembesaran arteri pulmonal dimana menyebabkan kompresi bronkus utama, as/ular ring disekitar tra/hea(F aspirasiF penyakit in$lamasi atau in$eksi 'bron/hitis kronis, pneumonia, in$eksi irus pada anak(. 8hee>ing bisa terjadi pada pasien dengan edema laring atau bagian lain pada bronkus dan jarang pada emboli paru. 3akukan anamnesis dan pemeriksaan $isis 'gejala penekanan saluran na$as, toleransi terhadap eAer/ise, respon terhadap bronkodilator, irama /ardia/ gallop, penggunaan diureti/ guna penggolongan penyakit. Studi diagnostik masih diperlukan. )ptimalkan $ungsi kardiopulmonal, bronkodilator dan perbaikannpulmonary toilet pada penyakit bronkospastik F penatalaksanaan medikasi dan diureti/ pada E9F dan penundaan tindakan elekti sampai proses in$eksi dihilangkan( sebelum pembedahan elekti$.
•
&engelolaan anestesi pada pasien asma termasuk intubasi 'dan ekstubasi( sampai terjadi anestesi yang dalam 'untuk menurunkan stimulasi agal dan bronkokonstriksi(. &ada pasien asma, oksibarbiturat kurang disukai karena menyebabkan pelepasan histamin dibandingkan barbiturat.eskipun halothane
lebih disenangi oleh beberapa ahli anestesi, semua bahan inhalasi se/ara kasar sama dengan bronkodilator. Bronkodilator ketamin sangat membantu.
•
&engelolaan indiidual pada pasien jantung sesuai dengan lesi. 8hee>ing, walaupun pengelolaan hemodinamik tepat, dapat terjadi bronkospasme.
•
&ada pasien dimana tidak mendapatkan preoperatie whee>ing dan kemudian terjadi $ase perpanjanga ekspirasi dan whee>ing sesudah intubasi merupakan masalah diagnostik yang akut. Sekresi yang banyak pada saluran pernapasan atau tube endotrakheal dapat menyebabkan bising pada pernapasan dan dapat dihilangkan dengan su/tion.
•
Bronkospasme intraoperati dapat disebabkan oleh pelepasan histamin karena obat 'thiopental, /urare, su//inyl/holine, morphine(, anesthesia ringan, stimulasi parasimpatomimetik 'adanya tube endotrakheal, rangsangan operasi(, aspirasi, ana$ilaksis aktiitas obat beta*bloker. -na$ilaksis menyebabkan hipotensi, asodilatasi dan edema periorbital dan dapat disebabkan oleh beberapa obat tertentu. &engobatan ana$ilaksis dengan g2kg I@F dan methylprednisolonµdipenhydramin, " mg2kgF epine$rin, *5 !*" mg2kg I@.
•
:ebutaline 0,0! mg2kg subkutanF albuterol 0,! mg2kg inhalasiF terbutaline 0,! mg2kg inhalasi atau metaproterenol 5 m/g2kg inhalasi telah digunakan dan memberikan hasil yang memuaskan. ika terjadi bronkospasme, dapat diberikan amino$ilin 5* mg2kg I@, "0*0 menit, dan dimulai dengan in$us amino$ilin 0,+*0, mg2kg2jam 'lihat table !(. &erhatikan disritmia entri/ular. ika pasien tidak respon terhadap pengobatan awal, dapat diberikan epine$rin I@. Tabel 1 &enggunaan obat pada bronkospasme intraoperati
3H$NI3 "ST$U3TIN PULMNA$ DISEASE /3PD ichael A. Lye0- .%. %iane . "eters1oren- .%. E)&D ditandai dengan kurangnya aliran udara ekspirasi yang persisten dengan meningkatnya residual olume dan $un/tion residual /apa/ity. esiko anestesi adalah < hipoksemia, hiperkarbia, bronkospasme dan peningkatan insiden &ostoperatie &ulmonary Eompli/ation '&&E(, termasuk atelektasis, pneumonia dan gagal na$as.
•
erokok adalah $aktor predisposisi yang besar yang menyebabkan E)&D, dimana sebagian besar diklasi$ikasikan dalam bron/hitis kronis dan em$isema. =abungan dari keduanya dapat terjadi. &enyebab minor dari em$isema adalah de$isiensi homo>ygot a*! antitripsin, dimana hal tersebut juga berperan sebagai penyebab sirhosis. erokok lebih dari "0 pak2tahun, usia lanjut, obesitas, status -S- yang tinggi, serta operasi thoraA dan upper abdominal merupakan /o*$aktor E)&D untuk &&E. E)&D dini dengan atau tanpa gejala, tes $ungsi paru rutin '&:s( tidak diperlukan, ke/uali sebelum reseksi paru. Dispnu 'terutama pada saat istirahat(, batuk dan produksi sputum menandakan perlunya persiapan yang intensi$, termasuk &:s dasar dan pengukuran gas darah arteri.
•
&erbandingan ?@!2@E menunjukkan beratnya E)&D. esiko &&E meningkat setelah pembedahan upper abdominal, jika pada preoperatie nilai dari ?@!2@E G 70%, ?@"5*75%2@E G 50%, @E G 75%, dan @@ G 50%. =agal na$as sering terjadi jika ?@!2@E G 50% dan &aE)" 1 50 mm9g. etensi E)" sering terjadi jika ?@!2@E G 5%. &erbaikan nilai aliran ekspirasi dan &aE)" setelah pemberian bronkodilator menurunkan resiko &&E. alnutrisi dan gangguan elektrolit perlu diperhatikan karena keduanya menyebabkan penurunan $ungsi otot pernapasan. Selanjutnya dapat terjadi hipoksemia dan hiperkarbia menunjukan adanya polisitemia, hipertensi pulmonal dan /or*pulmonal. &ada E)&D dini, $oto thoraA normal, tetapi dapat terlihat pembesaran paru pada em$isema dan blood diersion pada lobus atas serta kardiomegali pada bron/hitis kronik.
•
Sebelum operasi elekti$, $ungsi paru harus optimal. erokok harus dihentikan pada yang beratF untuk menurunkan leel /arboAyhemoglobin dibutuhkan !"*!6 jam. &engobatan penuh pada in$eksi saluran na$as akut dan dilanjutkan dengan inhalasi bronkodilator serta obat anti/holinergik. aga atau tingkatkan
terapi steroid. #oreksi hipokalemi, tunjang gi>i dan manuer entilasi untuk meningkatkan /adangan na$as. Sediakan /adangan oksigen ')"( untuk memperbaiki hipertensi pulmonal. &engobatan right entri/ular $ailure dengan digoksin, diuretik dan asodilator. 8aktu yang inadekuat untuk mengoptimalkan keadaan sebelum operasi meningkatkan resiko &&E dan merupakan operasi yang emergensi.
•
enis pembedahan dan status $isik menentukan teknik anestesi dan tingkat monitoring. Blok spinal dan epidural lebih tinggi dari : menurunkan olume /adangan ekspirasi dan re$leks batuk serta menghilangkan sekresi. &enggunaan sedatie dibatasi karena e$eknya terhadap depresi perna$asan. Bronkospasme saat dilakukan anestesi umum pada pasien dapat disebabkan oleh intubasi endotrakheal, rangsang nyeri dan pelepasan histamin karena obat. ;itrogen oksida dihindari jika terdapat bulla atau hipertensi pulmonal. aga p9 normal arteri, tetapi tidak &aE)" , pada pasien dengan retensi E)" preoperatie untuk menjaga kompensasi metabolik. =radien antara E)" tidal dan E)" arteri bisa meningkat. E@& menggambarkan $ungsi entrikel kanan lebih baik daripada olume intraaskuler jika terdapat hipertensi pulmonal.
•
9indari atau minimalkan bronkospasme selama keadaan gawat eAtubasi dalam keadaan tidak sadar atau sadar setelah pro$ilaksis dengan lidokain I@ atau inhalasi bronkodilator. &asien*pasien seperti ini memiliki leel &aE)" yang rendah dan desaturasi oksigen pada analgesia epidural kemudian kontrol nyeri dengan opioid parenteral. &engaturan i)" tergantung entilasi pada hipoksia. obilisasi dini dan manuer entilator merupakan anjuran. 9indari hidrasi yang berlebihan. E)" yang berlebihan pada sepsis atau intake kalori yang berlebihan membutuhkan bantuan entilasi. #ontrol entilasi juga diperlukan pada tindakn di daerah thoraA dan upper abdominal sampai $ungsi paru diperbaiki.
3I!A$ETTE SMKIN! James 2il#ert- .%. athryn R. 3amilton- .%. Diketahui, riwayat merokok meningkatkan insiden komplikasi pernapasan postoperatie. ?$ek merokok adalah rusaknya mukosiliar, hipersekresi mu/ous, dan obstruksi jalan n a$as. 9al ini meningkatkan sensitiitas bron/hiolar sehingga terjadi bronkokonstriksi dan peningkatan resistensi jalan na$as dan pengurangan dinamik. ?$ek akut dari mengisap asam rokok adalah peningkatan leel karbonmonoksida dan disosiasi kura oAyhemoglobin pada le$tward shi$t. EarboAyhemoglobin 'Eo9b( dapat meningkat sampai 6*!0% pada perokok berat, yang berarti mengurangi kapasitas oksigen pembawa. ;ikotin adalah agonis adrenergik yang meningkatkan heart rate, B& dan resistensi askuler peri$er.
•
-danya batuk produkti$, sputum purulen atau penurunan ?@! menandakan peningkatan resiko terhadap komplikasi pulmonal. -danya beberapa $aktor resiko atau kemungkinan adanya batuk pada intraoperati$ atau postoperatie dapat mengganggu jalannya operasi 'misalnya operasi mata dan herniorrhaphy( memerlukan ealuasi yang lebih sebelum pembedahan.
•
Studi $ungsi paru yang sederhana menyatakan adanya penurunan ?@! dan peningkatan /losing olume. Studi $ungsi paru dilakukan dengan atau tanpa bronkodilator untuk mengealuasi e$ek obat selama persiapan preoperatie pada pasien. Diperlukan adanya -B=s, $oto thoraA dan ?#=. -pabila beberapa tes hasilnya abnormal, jika lama operasi diperkirakan lebih dari Z jam atau jika lokasi operasi pada daerah upper abdominal atau thoraA, pertimbangkan penundaan tindakan elekti$ untuk persiapan akan adanya e$ek pada paru yang luas.
•
erokok harus dihentikan minimal *6 minggu sebelum operasi untuk mengurangi angka kesakitan pada postoperatie pulmonal dan memperbaiki $ungsi imun serta penyakit saluran na$as yang reersible. erokok +6 jam sebelum operasi berdampak pulmonary toilet yang agresi$, meskipun demikian, berhenti merokok lebih /epat sebelum operasi masih kontroersi. ;amun, walaupun hanya beberapa hari tidak merokok, terjadi aktiitas perbaikan /ilia dan !*" minggu tidak merokok se/ara signi$ikan menurunkan olume sputum dan reaktiitas saluran na$as. 8aktu paruh yang singkat dari Eo9b menurun setelah !" jam tidak merokok.
•
In$iltasi lokal sebagai syarat untuk sedati I@ atau anestesi regional diperlukan, tetapi untuk anestesi umum tidak digunakan, hal ini penting untuk mempertahankan kelembaban yang adekuat, mempertahankan E dan /ukup berman$aat pada anestesi yang dalam untuk mengurangi reaktiitas jalan na$as. &reoperati dengan menggunakan antikolinergik tidak berman$aat. &ulmonary toilet yang akti$, termasuk perkusi dan ibrasi, diperlukan setelah eAtubasi, diikuti dengan tindakan su/tion pada jalan na$as selama tindakan operasi. &engurangan E terjadi pada semua pasien yang dianestesi tetapi lebih banyak pada perokok. 8alaupun penurunan Sa)" pada perokok memperlihatkan gejala yang asimptomatik, selama periode postoperatie suplemen )" harus ditransportasikan dan dipertahankan.
•
Siapkan analgetik postoperatie dengan /ara blok sara$ atau analgetik epidural jika memungkinkan. ika hal ini tidak mungkin atau ke/il kemungkinannya untuk dilakukan, dosis analgetik I@ se/ara titrasi yang berulangkali akan memberikan e$ek yang diinginkanF 9indari kombinasi beberapa obat sedati$ kerja lama atau $enotia>in. uga baik memilih analgetik yang kurang mengandung antitusie 'misalnya obat nonsteroid antiin$lamasi(. :erapi preoperatie pulmonal dilanjutkan sampai periode postoperatie. &ertahankan hidrasi dan terapi )" yang adekuat. Spirometer atau terapi $isik pada thoraA 'jika terjadi atelektasis atau in$iltrat pada daerah tertentu(, terapi bronkodilator dan mobilisasi dini untuk mengurangi komplikasi postoperatie pulmonal.
INFEKSI SALU$AN NAFAS ATAS Alan R. )ait- "h.%. "aul R. night- .%.- "h.%. esiko tindak anestesi pada pasien in$eksi saluran na$as atas yang akut 'IS&-( masih kontroersial. Studi menunjukkan bahwa hal tersebut kurang jelas. 8alaupun beberapa studi mengatakan bahwa tindakan anestesi pada pasien dengan IS&- memiliki resiko terjadinya laringospasme, bronkospasme dan desaturasi pada postoperatie, pendapat lain mengatakan bahwa pasien IS&- akut dan /arries IS&- tanpa komplikasi, tidak menurunkan angka kesakitan.
•
iwayat dan pemeriksaan $isik sangat penting untuk menentukan apakah pasien sedang mengidap suatu proses in$eksi atau tidak. ?aluasi pasien akan adanya demam, batuk, produksi sputum, dispnu dan letargi. :entukan apakah gejala tersebut terjadi se/ara akut atau musiman. Shreiner dan kawan*kawan mengatakan bahwa sangat penting untuk memprediksikan kemungkinan yang akan terjadi. :horaA $oto harus dipertimbangkan jika dipikirkan bahwa saluran na$as b awah ikut terlibat.
•
&erkiraan pembedahan yang urgen/y. &embedahan yang nonurgen/y dengan adanya asma telah dinyatakan sebagai $aktor yang paling sering mempengaruhi keputusan para ahli anestesi untuk menunda operasi elekti$ pada pasien dengan IS&-. ika pembedahan urgent, pertimbangan tekhnik regional untuk menghindari manipulasi jalan na$as. ika hal ini gagal atau tidak dapat dilakukan, alihkan pada anestesi umum dengan mempertimbangkan lamanya pasien puasa. #elembaban dan hidrasi dapat menolong mobilisasi sekresi.
•
ika pembedahan elekti$, perkirakan kemungkinan in$eksi. Dengan waktu yang singkat, hal ini tidaklah mudahF walaupun demikian, in$ormasi bisa didapatkan dari data tentang riwayat dan pemeriksaan $isik pasien. 8alaupun 5% pasien dengan gejala IS&- mendapatkan in$eksi irus, beberapa pasien memperlihatkan sekresi atau sputum yang mukopurulen, demam, atau sepsis. ika diduga in$eksi bakteri, pasien harus diberikan antibiotik dan pembedahan harus ditunda paling kurang + minggu. &asien dengan naso$aringitis berat, whee>ing, demam lebih dari 6oE, batuk yang produkti$ atau $lu atau gejala batuk yang disertai sesak na$as harus dijadwal ulang. &asien tanpa in$eksi, alergi, rhinitis asomotor kronis atau penyakit*penyakit tingkatan sedang, tidak berkomplikasi, gejala Y/oldX akut dimana tidak terdapat sekresi dapat dilakukan pembedahan. ika pasien T pasien ini akan dioperasi, pertimbangkan resiko dan keuntungan tindak operasi 'misalnya operasi yang telah berulangkali ditunda, dan tidak diperlukannya pembedahan yang menambah resiko komplikasi pada pasien dengan IS&-(. ika perbandingan resiko dan keuntungan baik, operasi dapat dilakukanF jika tidak baik atau ragu*ragu, operasi ditunda paling kurang + minggu.
•
ika tekhnik regional /o/ok, operasi dapat dilakukan. ika dilakukan anestesi umum, gunakan mask jika memungkinkan. ika biasa menggunakan 3aryngeal ask -irway '3-(, pertimbangkan penggunaannya untuk tindakan yang normalnya memerlukan intubasi tra/heal. -ntisialogoPue dapat digunakan pada anak*anak untuk mengurangi stimulasi agal pada manupulasi jalan na$as. =unakan pulse oAymetri pada semua pasien.
•
ika pasien telah diintubasi, su/tion tra/hea sebelum dilakukan eAtubasi. 3anjutkan pulse oAymetri selama pemindahan pasien dan dalam ruang pemulihan. &asien dengan IS&- memperlihatkan tingkat saturasi terbesar selama masa pemulihan. Diperlukan penggunaan oksigen dengan menggunakan $a/emask.
•
TU"E$3ULSIS ATAU SUSPEK TU"E$3ULSIS Susan . Ryan- "h.%.- .%. &eningkatan :uberkulosa ':B( dan peningkatan resistensi terhadap antibiotik mendapat perhatian besar dalam kesehatan masyarakat. :B menyebar melalui inhalasi droplet nu/leiF aerosol partikel kering, sisa*sisa yang ada diudara. #onsultasikan dengan spesialis penyakit in$eksi untuk membantu diagnosa, pengobatan dan waktu
operasi. &egawai umah Sakit Departemen #esehatan, ;ational Institute $or )//upational Sa$ety and 9ealth ';I)S9(, dan Eenter $or Disease Eontrol and &reention 'EDE( berman$aat sebagai sumber in$ormasi.
•
:B adalah penyakit paru primer. Diperlukan data tentang diagnosa, riwayat pengobatan dan gejala pada paru*paru, serta keterlibatan ekstrapulmonal 'lim$atik, E;S, ginjal dan sum*sum tulang(. :B yang dini biasanya asimptomatik atau timbul dengan gejala yang tidak spesi$ik 'anoreksia, $atiPue, kehilangan beratbadan, berkeringat pada malam hari(. Selanjutnya dapat terjadi batuk yang produkti$, hemoptisis dan nyeri pada dada. :akipnu, ronkhi, dan melemahnya bunyi perna$asan bisa terjadi. ika ekstrapulmonal terlibat maka gejala yang paling sering terlihat adalah lim$adenopati. &enemuan pada $oto thoraA tergantung pada tingkat dan kronisitas penyakit T ika $oto thoraA abnormal maka dilihat $oto sebelumnya. &ada :B primer terlihat in$iltrat di lobus atas atau seperti in$iltrat halus yang multiple. 3im$adenopatui hilar atau e$usi pleura bisa terjadi. &ada :B kronik, bisa terdapat bintik atau nodul pada apikal dan subapikal. Dahulu, pengobatan :B dimana terdapat granuloma adalah dengan api/al s/arring. &erhatikan adanya peningkatan leukosit dan anemia normositik normokrom. &ada :B pulmonal dapat terjadi hiponatremia dan meningitis :B disebabkan oleh syndrome o$ inappropriate se/retion on antidiureti/ hormone 'SI-D9(.
•
9ilangkan in$eksi :B yang akti$ sebelum pembedahan yang tidak mendesak. )bserasi penyebab :B jika ada dugaan adanya :B akti$. ika $oto thoraA normal atau ada sedikit perubahan pada pasien yang asimptomatik, tidak ada tes yang direkomendasikan. ika pada $oto thoraA diduga adanya :B akti$ atau se/ara klinik diduga kuat pengobatan tidak adekuat, ambil tiga /ontoh sputum untuk smear basil tahan asam 'B:-( dan kultur :B. Satu smear positi$ membantu diagnosa. -pabila B:- negati$, tindakan pen/egahan dan pembedahan tergantung pada tingkatan penyakit dan ke/urigaan :B yang tidak diobati. ika B:- negati$, :B akti$ tidak dapat disingkirkan 'pasien dengan resiko tinggi atau pasien yang memberikan gejala( dan dilakukan pengobatan serta penundaan tindakan pembedahan. &&D yang positi$ 'tes penyaringan yang baik tetapi tidak pasti( dapat di/urigai adanya :B, tetapi &&D negati$ 'walaupun dengan kontrol( tidak dapat menyingkirkan adanya :BF oto thoraA dan analisa sputum lebih diper/aya. &ada pasien dengan 9I@ positi$ /enderung mendapatkan penyakit paru akti$ dan melibatkan ekstrapulmonal. &ada pasien*pasien tersebut, tes &&D positi$ dengan ukuran 5 mm. &ada pasien dengan 9I@ positi$ yang berat, $oto thoraA bisa negati$ untuk beberapa hari saat pasien terin$eksi dengan :B. Sebagai tambahan, B:- positi$ dihasilkan oleh beberapa my/oba/teriaF namun tetap diobati sebagai :B sampai hasil kultur didapatkan.
•
&asien dengan 9I@ positi$ dan diduga :B adalah penduduk atau imigran dari daerah dengan prealensi tinggi, penyalahguna obat, kontak :B, tunawisma, malnutrisi. &ikirkan diagnosa :B jika terjadi pneumonia pada pasien dengan resiko tinggi atau pasien yang tidak respon terhadap antibiotik atau adanya kontak pada kasus yang akti$.
•
)bserasi perna$asan sebagai pen/egahan termasuk pasien yang diintubasi. uang khusus dengan tekanan entilasi negati$ dan *!0 kali2jam perubahan udara, pen/egahan gejala pada saluran na$as yang membahayakan dan masker atau alat bantu na$as untuk setiap orang yang masuk dalam ruangan. :ipe masker berguna untuk kesehatan kerja '9E8( dan alat bantu perna$asan yang diakui oleh ;I)S9 < $itted air*$iltering mask, powered air puri$ying respirators '&-&(, atau respirator tekanan positi$ dengan tambahan udara. Selama pemindahan pasien ketempat lain, gunakan masker pada pasien. ika pasien diintubasi dan dilakukan entilasi, gunakan masker selama pemindahan pasien.
•
ika pasien dengan B:- positi$, dilakukan penundaan untuk pembedahan elekti$ dan tindak pengobatan selama " minggu dan tiga kali sputum negati$. ika pasien B:- negati$ tetapi kultur positi$ atau pasien dengan resiko tinggi, pasien dengan gejala :B, tindak pengobatan dilanjutkan minimal satu minggu sampai terjadi perubahan pada kondisi pasien. #asus yang gawat memerlukan keputusan klinik, pengobatan yang memungkinkan selama sebelum pembedahan, dan tindak pen/egahan di ruangan operasi.
•
:B diobati dengan kombinasi obat selama bulan sampai ! tahun atau lebih. asalah yang besar adalah terjadinya resistensi, dan terapi obat harus dilakukan se/ara hati*hati dan disesuaikan dengan sensitiitas. espon terhadap terapi ditandai dengan berkurangnya bakteri, sputum dengan B:- negati$ dan perubahan se/ara klinik. &asien diperkirakan masih in$eksius selama "* minggu setelah pengobatan.
•
@entilasi yang adekuat diruang operasi sangat penting. Dapat digunakan entilator dengan tekanan negati$. &eralatan anestesi < gunakan alat*alat sekali pakai. 3etakkan penyaring bakteri pada lubang perna$asan atau dengan menggunakan tube endotrakheal '?:( untuk men/egah kontaminasi. -tur tube ?: dan kateter su/tion dengan /ermat. Bersihkan mesin dan peralatan anestesi menggunakan larutan tuberkulosidal dan sterilkan jika memungkinkan. -hli anestesi dan yang lainnya < menggunakan masker seperti biasanya, lindungi daerah steril. Sebagai tambahan perhatikan dan gunakan alat pelindung perna$asan untuk men/egah in$eksi dari droplet. Satu masker dapat disiapkan . espirator dengan katup
ekshalasi, &-&, respirator tekanan positi$ tidak melindungi daerah yang steril. &embedahan dan prosedurnya < terdapat resiko tinggi terhadap kontaminasi selama dilakukan tindakan dimana /airan tubuh yang terin$eksi keluar 'trakheostomi, thorakotomi, bipso paru terbuka, bronkoskopi, kauterisasi jaringan yang terin$eksi( dan selama perawatan tube ?:. 9indari atau minimalkan tindakan su/tion pada ?:. &emulihan < &-EH harus tersendiri dan terdapat standar pen/egahan :B. ika tidak, pemulihan pasien dilakukan diruang operasi atau IEH. :enaga kesehatan harus menggunakan pelindung perna$asan.
$EST$I3TIE LUN! DISEASE A. Sue *arlisle- .%.- "h.%. estri/tie 3ung Disease '3D( adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan kumpulan gejala $isiologis yang ditandai dengan menurunnya kapasitats total dari paru*paru. 3D dapat disebabkan oleh berma/am*ma/am sebab intrinsik dimana daya pengembangan parenkhim paru menurun atau oleh $aktor ekstrinsik yang berdampak pada dinding dada, pleura dan abdomen. #eadaan ini dapat disebabkan se/ara sendiri*sendiri atau bersamaan menghasilkan restri/tie $isiologis. &erubahan instrinsik bisa permanen, seperti terjadinya $ibrosis paru atau reersible seperti terjadinya edema paru atau pneumonia. &erubahan ekstrinsik dapat terjadi se/ara sekunder pada berma/am*ma/am keadaan termasuk kelemahan otot perna$asan, penebalan pleura, kiposkoliosis, /hest wall s/arring dan kegemukan. Sebagai tambahan beberapa tindakan seperti laparoskopik dimana dibutuhkan penurunan tekanan dalam /aum peritoneum, se/ara temporal dapat menyebabkan restri/tie $isiologis. 3D juga sering terjadi obstru/tie lung disease ')3D( dan kombinasi keduanya dapat mempersulit diagnosa dan pengobatan.
•
iwayat pasien yang diduga mengalami 3D harus ditanyakan dimana akan menyebabkan adanya penyakit paru instrinsik, penyakit neuromuskular dan penyakit tulang termasuk kiphoskoliosis, in$eksi paru dan /ongestie heart $ailure. =ejalanya adalah penurunan toleransi kerja, dispnu saat bekerja, batuk atau kesukaran berna$as dalam. ?aluasi dini pada pasien 3D adalah obserasi pola perna$asan. &asien*pasien ini /enderung memiliki penurunan tidak olum dan peningkatan respiratory rate karena pola berna$as yang kurang baik serta perluasan system non/ompliant. &asien den gan de$ormitas skeletal, weaknesss, rales dan ronkhi harus ditindaki se/ara hati*hati. )besitas adalah hal yang paling penting yang dapat menyebabkan 3D yang berat. Besarnya gejala dan tingkat toleransi terhatap latihan dapat menjadi a/uan untuk ealuasi preoperatie yang lebih lanjut.
•
adiogra$i pada thoraA berguna untuk ealuasi pada beberapa kasus 3D yang dalam pengobatan seperti edema paru, pneumonia dan pneumonia interstisial. ungsi paru dapat diealuasi dengan spirometer untuk mendeteksi penurunan olume paru dan adanya obstruksi serta restrikti$ $isiologis. &ada beberapa kasus, dalam beberapa studi tentang $ungsi paru, kura olume aliran udara diperlukan untuk menilai berat tidaknya 3D 'lihat bagan(. :otal lung /apa/ity dan di$$using /apa/ity juga diperlukan. &ada beberapa kasus, nilai -B= preoperatie berguna untuk prognosis postoperatie apakah dibutuhkan tambahan entilator setelah operasi. &ada kasus yang berat e/ho jantung atau kateterisasi jantung kanan preoperatie berguna untuk mengealuasi hipertensi pulmonal atau kegagalan entrikel. #omponen reersible harus diobati sebelum tindakan pembedahan elekti$.
•
ika memungkinkan, pilihlah tekhnik anestesi yang tidak memerlukan sedasi yang luas atau entilasi mekanik. :ekhnik regional dapat digunakan jika otot perna$asan tidak dapat dijamin. &ada beberapa kasus, diperlukan anestesi umum dan entilasi mekanis. onitoring intraoperatie dilakukan dengan pulse oAimeter dan arterial line untuk monitoring tekanan darah dan /ontoh gas darah. &ada kasus*kasus yang berat, adanya hipertensi pulmonal dan entri/ular $ailure dilakukan pemasangan kateter pada arteri pulmonal '&-( atau transesopharingeal e/ho ':??( untuk melihat perubahan pada tekanan arteri pulmonal dan $ungsi entrikel. @entilasi pada beberapa ruang operasi tidak /ukup untuk mempertahankan tekanan dan aliran entilasi yang adekuat bagi pasien dengan /omplian/e yang kurang. enis entilator IEH dibutuhkan. -tur entilator untuk menurunkan tidal olume dan meningkatkan $rekwensi /omplian/e pada pasien dengan daya /omplian/e yang rendah. :indakan ini atau tindakan dengan menggunakan entilasi dengan tekanan yang dikontrol dapat menghindarkan masalah tekanan yang tinggi seperti barotrauma dan hemodinamik yang membahayakan. 9emodinamik yang membahayakan bisa terjadi karena /ardia/ output dan tekanan darah menurun atau menurunnya entilasi.
•
Setelah operasi, pada pasien dapat diberikan p9 normal dan oksigenasi yang adekuat untuk mempertahankan kemampuan tubuh. ika dilakukan intubasi tra/hea, perhatikan meti/ulous uantuk mengontrol nyeri. ?$eknya minimal terhadap alat perna$asan 'mekanisme kompensasi pada pasien( dan lebih menguntungkan. ika pasien tidak dapat mentoleransi ekstubasi, entilasi, olume yang optimal, serta pulmonary toilet dan nutrisi yang baik, lakukan entilasi non*in$asi$ seperti tekanan udara positi$ bileel.
Anestesi pada Pasien Hipe*tensi
PENDAHULUAN 9ipertensi adalah penyakit yang umum dijumpai.Diperkirakan satu dari empat populasi dewasa di -merika atau sekitar 0 juta indiidu dan hampir ! milyar penduduk dunia menderita hipertensi, dengan mayoritas dari populasi ini mempunyai risiko yang tinggi untuk mendapatkan komplikasi kardioaskuler.!*+ Data yang diperoleh dari ramingham 9eart Study menyatakan bahwa prealensi hipertensi tetap akan meningkat meskipun sudah dilakukan deteksi dini dengan dilakukan pengukuran tekanan darah ':D( se/ara teratur. &ada populasi berkulit putih ditemukan hampir !25 mempunyai tekanan darah sistolik ':DS( lebih besar dari !025 mm9g dan hampir separuhnya mempunyai :DS lebih besar dari !+020 mm9g. &realensi hipertensi tertinggi ditemukan pada populasi bukan kulit putih.",5
9ipertensi yang tidak terkontrol yang dibiarkan lama akan memper/epat terjadinya arterosklerosis dan hipertensi sendiri merupakan $aktor risiko mayor terjadinya penyakit*penyakit jantung, serebral, ginjal dan askuler. &engendalian hipertensi yang agresi$ akan menurunkan komplikasi terjadinya in$ark miokardium, gagal jantung kongesti$, stroke, gagal ginjal, penyakit oklusi peri$er dan diseksi aorta, sehingga morbiditas dapat dikurangi., #onsekuensi dari penggunaan obatobat antihipertensi yang rutin mempunyai potensi terjadinya interaksi dengan obat*obat yang digunakan selama pembedahan. Banyak jenis obat*obatan yang harus tetap dilanjutkan selama periode perioperati$, dimana dosis terakhir diminum sampai dengan " jam sebelum prosedur pembedahan dengan sedikit air dan dilanjutkan kembali pada saat pemulihan dari pengaruh anestesia.7 :ingginya angka penderita hipertensi dan bahayanya komplikasi yang bisa ditimbulkan akibat hipertensi ini menyebabkan pentingnya pemahaman para ahli anestesia dalam manajemen selama periode perioperati$. &eriode perioperati$ dimulai dari hari dimana dilakukannya ealuasi prabedah, dilanjutkan periode selama pembedahan sampai pemulihan pas/a bedah.!,7 DIA!NSIS DAN KLASIFIKASI HIPE$TENSI Diagnosis suatu keadaan hipertensi dapat ditegakkan bila ditemukan adanya peningkatan tekanan arteri diatas nilai normal yang diperkenankan berdasarkan umur, jenis kelamin dan ras. Batas atas tekanan darah normal yang di ijinkan adalah sebagai berikut <
•
Dewasa !+020 mm9g
•
Dewasa muda 'remaja( !00275 mm9g
•
-nak usia prasekolah 65255 mm9g
•
-nak G ! tahun 'in$ant( 702+5 mm9g
enurut :he -oint National !ommittee (-N! ) on prevention/ detection/ evaluation/ and treatment of high blood pressure tahun 0112, klasi$ikasi hipertensi dibagi atas prehipertensi, hipertensi derajat ! dan " 'lihat tabel !(.
#lasi$ikasi di atas untuk dewasa !6 tahun ke atas. 9asil pengukuran :D dipengaruhi oleh banyak $aktor, termasuk posisi dan waktu pengukuran, emosi, aktiitas, obat yang sedang dikonsumsi dan teknik pengukuran :D. #riteria ditetapkan setelah dilakukan " atau lebih pengukuran :D dari setiap kunjungan dan adanya riwayat peningkatan :D darah sebelumnya. &enderita dengan klasi$ikasi prehipertensi mempunyai progresiitas yang meningkat untuk menjadi hipertensi. ;ilai rentang :D antara !0*!260*6 mm9g mempunyai risiko " kali berkembang menjadi hipertensi dibandingkan dengan nilai :D yang lebih rendah dari nilai itu." Disamping itu klasi$ikasi hipertensi berdasarkan penyebabnya, dapat dibagi dalam " penyebab dasar, yaitu sebagai berikut<5,6 !. 9ipertensi primer 'esensial, idiopatik(. ". 9ipertensi sekunder< -. 9ipertensi sistolik dengan tekanan nadi melebar< egurgitasi aorta, tirotoksikosis, &D-. B. 9ipertensi sistolik dan diastolik dengan peningkatan S@<
•
enal< glomerulone$ritis akut dan kronis, pyelone$ritis, polikistik ginjal, stenosis arteri renalis.
•
?ndokrin< Sindroma Ehusing, hiperplasia adrenal /ongenital, 'hiperaldosteronisme primer(, phaeo/hroma/ytoma, hipotiroidisme.
sindroma
Eonn
• ;eurogenik< peningkatan :I#, psikis '8hite Eoat 9ypertension(, por$iria akut, tanda*tanda kera/unan.
•
&enyebab lain< /oar/tation dari aorta, polyarteritis nodosa, hiperkalsemia, peningkatan olume intraaskuler 'oerload(.
PAT!ENESIS TE$4ADINA HIPE$TENSI 9anya berkisar !0*!5% kasus hipertensi yang diketahui penyebabnya se/ara spesi$ik. 9al ini penting menjadi bahan pertimbangan karena beberapa dari kasus*kasus hipertensi tersebut bisa dikoreksi dengan terapi de$initi$ pembedahan, seperti penyempitan arteri renalis, /oar/tation dari aorta, pheo/hromo/ytoma, /ushing[s disease, akromegali, dan hipertensi dalam kehamilan. Sedangkan hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya sering disebut sebagai hipertensi esensial. 9ipertensi esensial menduduki 60*5% dari kasus*kasus hipertensi.!,,,!0 Se/ara umum hipertensi selalu dihubungkan dengan ketidaknormalan peningkatan aktiitas simpatis, yaitu terjadi peningkatan baseline dari /urah jantung 'E)(, seperti pada keadaan $ebris, hipertiroidisme atau terjadi peningkatan resistensi pembuluh darah peri$er 'S@( atau kedua*duanya. &eningkatan S@ merupakan penyebab hipertensi pada mayoritas penderita hipertensi.!, &ola perkembangan terjadinya hipertensi, awalnya E) meningkat, tetapi S@ dalam batas*batas normal. #etika hipertensi semakin progresi$, E) kembali normal tetapi S@ meningkat menjadi tidak normal. -$terload jantung yang meningkat se/ara kronis menghasilkan 3@9 'le$t entri/le hypertrophy( dan merubah $ungsi diastolik. 9ipertensi juga merubah autoregulasi serebral sehingga /erebral blood $low 'EB( normal untuk penderita hipertensi dipertahankan pada tekanan yang tinggi. :ekanan darah berbanding lurus dengan /urah jantung dan S@, dimana persamaan ini dapat dirumuskan dengan menggunakan hukum 3aw, yaitu
Se/ara $isiologis :D indiidu dalam keadaan normal ataupun hipertensi, dipertahankan pada E) atau S@ tertentu. Se/ara anatomik ada tempat yang mempengaruhi :D ini, yaitu arterial, ena*ena post kapiler 'enous /apa/itan/e( dan jantung. Sedangkan ginjal merupakan $aktor keempat lewat pengaturan olume /airan intraaskuler 'gambar !(. 9al lain yang ikut berpengaruh adalah baroreseptor sebagai pengatur aktiitas sara$ otonom, yang bersama dengan mekanisme humoral, termasuk sistem rennin*angiotensin*aldosteron akan menyeimbangkan $ungsi dari keempat tersebut. aktor terakhir adalah pelepasan hormon*hormon lokal yang berasal dari endotel askuler dapat juga mempengaruhi pengaturan S@. Sebagai /ontoh, nitrogen oksida ';)( bere$ek asodilatasi dan endotelin*! bere$ek asokonstriksi. FA$MAKL!I DASA$ "AT"AT ANTIHIPE$TENSI )bat antihipertensi bekerja pada reseptor tertentu yang tersebar dalam tubuh. 6, #ategori obat antihipertensi dibagi berdasarkan mekanisme atauprinsip kerjanya, yaitu<
!. Diuretika, menurunkan :D dengan /ara mengurangi natrium tubuh dan olume darah, sehingga E) berkurang. Eontohnya< golongan thia>ide, loop diureti/s. ". =olongan simpatolitik 2 simpatoplegik, menurunkan :D dengan /ara menumpulkan re$leks arkus simpatis sehingga menurunkan resistensi pembuluh darah peri$er, menghambat $ungsi kardiak, meningkatkan pengisian ena sehingga terjadi penurunan E). Eontohnya< beta dan alpha blo/ker, methyldopa dan /lonidine, ganglion blo/ker, dan post ganglioni/ symphateti/ blo/ker 'reserpine, guanethidine(. . @asodilator langsung, menurunkan :D dengan /ara relaksasi otot*otot polos askuler. Eontoh< nitroprusside, hydrala>ine, /al/ium /hannel blo/ker. +. =olongan penghambat produksi atau aktiitas -ngiotensin, penghambatan ini menurunkan resistensi peri$er dan olume darah, yaitu dengan menghambat angiotensin I menjadi angiotensin II dan menghambat metabolisme dari bradikinin.
)ral -ntihypertensie -gents.
3ate.&*-
3lass
Diureti/s
:hia>ide type
Sub+lass
A.ent
Ehlorothia>ide 'Diuril( Ehlorthalidone ':halitone( 9ydro/hlorothia>ide ( Indapamide '3o>ol( etola>one 'RaroAolyn(
&otassium sparing
Spironola/tone '-lda/tone( :riamterene 'Dyrenium( -miloride 'idamor(
3oop
Bumetanide 'BumeA( ?tha/ryni/ a/id '?de/rin( urosemide '3asiA( :orasemide 'DemadeA(
Sympatholyti/s -drenergi/* re/eptor blo/kers
\
-/ebutolol 'Se/tral( -tenolol ':enormin( BetaAolol '#erlone( Bisoprolol 'Rebeta( Earteolol 'Eartrol( etoprolol '3opressor( ;adolol 'Eorgard( &enbutolol '3eatol( &indolol '@isken( &ropranolol 'Inderal( :imolol 'Blo/adren(
]
U! DoAa>osin 'Eardura( &ra>osin 'inipress( :era>osin '9ytrin( U! C U" &henoAyben>amin e 'Diben>yline(
U and
3abetalol ':randate( Earedilol 'Eoreg(
Eentral "* agonists
Elonidine 'Eatapres( =uanaben> '8ytensin(
3ate.&*-
3lass
Sub+lass
A.ent
=uan$a/ine ':eneA( ethyldopa '-ldomet(
@asodilators
&ostganglioni/ =uanadrel blo/kers
eserpine
Eal/ium /hannel blo/kers
Diltia>em! ':ia>a/(
Ben>othia>epine
&henylalkylamine @erapamil! 'Ealan s S( Dihydropyridines -mlodipine ';oras/( elodipine '&lendil( Isradipine! 'Dyna/ir/( ;i/ardipine! 'Eardene( ;i$edipine! '&ro/ardia ^3( ;isoldipine 'Sular( -E? inhibitors"
Bena>epril '3otensin( Eaptopril 'Eapoten( ?nalapril '@asote/( osinopril 'onopril( 3isinopril 'Restril( oeAipril 'Hnias/( &erindopril '-/eon( _uinapril '-//upril( amipril '-lta/e( :randopril 'aik(
-ngiotensin* re/eptor antagonists
Eandesartan '-ta/and( ?prosartan ':eetan( Irbesartan '-apro( 3osartan 'Eo>aar( )lmesartan 'Beni/ar( :elmisartan 'i/ardis( @alsartan 'Dioan(
Dire/t asodilators
9ydrala>ine '-presoline( inoAidil
!
?Atended realease. -E?, angiotensin*/onerting en>yme.
"
MANA4EMEN PE$IPE$ATIF PENDE$ITA HIPE$TENSI 4. "enilaian "reoperatif dan "ersiapan "reoperatif "enderita 3ipertensi &enilaian preoperati$ penderita*penderita hipertensi esensial yang akan menjalani prosedur pembedahan, harus men/akup + hal dasar yang harus di/ari, yaitu
•
enis pendekatan medikal yang diterapkan dalam terapi hipertensinya.
•
&enilaian ada tidaknya kerusakan atau komplikasi target organ yang telah terjadi.
•
&enilaian yang akurat tentang status olume /airan tubuh penderita.
•
&enentuan kelayakan penderita untuk dilakukan tindakan teknik hipotensi, untuk prosedur pembedahan yang memerlukan teknik hipotensi.
Semua data*data di atas bisa didapat dengan melakukan anamnesis riwayat perjalanan penyakitnya, pemeriksaan $isik, tes laboratorium rutin dan prosedur diagnostik lainnya.",!! &enilaian status olume /airan tubuh adalah menyangkut apakah status hidrasi yang dinilai merupakan yang sebenarnya ataukah suatu relati$ hipoolemia 'berkaitan dengan penggunaan diuretika dan asodilator(. Disamping itu penggunaan diuretika yang rutin, sering menyebabkan hipokalemia dan hipomagnesemia yang dapat menyebabkan peningkatan risiko terjadinya aritmia.5,!!,!" Hntuk ealuasi jantung, ?#= dan A*ray toraks akan sangat membantu. -danya 3@9 dapat menyebabkan meningkatnya risiko iskemia miokardial akibat ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Hntuk ealuasi ginjal, urinalisis, serum kreatinin dan BH; sebaiknya diperiksa untuk memperkirakan seberapa tingkat kerusakan parenkim ginjal. ika ditemukan ternyata gagal ginjal kronis, maka adanya hiperkalemia dan peningkatan olume plasma perlu diperhatikan. Hntuk ealuasi serebroaskuler, riwayat adanya stroke atau :I- dan adanya retinopati hipertensi perlu di/atat.5 :ujuan pengobatan hipertensi adalah men/egah komplikasi kardioaskuler akibat tingginya :D, termasuk penyakit arteri koroner, stroke, E9, aneurisme arteri dan penyakit ginjal. Diturunkannya :D se/ara $armakologis akan menurunkan mortalitas akibat penyakit jantung sebesar "!%, menurunkan kejadian stroke sebesar 6%, menurunkan penyakit arteri koronariasebesar !%.!! ?$ek samping :erapi -ntihipertensi 3ama. 3lass
Ad6e*se E,,e+ts
%iuretics
:hia>ide
9ypokalemia, hyponatremia, hypergly/emia, hyperuri/emia, hypomagnesemia, hyperlipidemia, hyper/al/emia
3oop
9ypokalemia, hypergly/emia, hypo/al/emia, hypomagnesemia, metaboli/ alkalosis
&otassium sparing
9yperkalemia
Sympatholytics
*-drenergi/ blo/kers
Brady/ardia, /ondu/tion blo/kade, myo/ardial depression, enhan/ed bron/hial tone, sedation, $atigue, depression
U*-drenergi/ blo/kers
&ostural hypertension, ta/hy/ardia, $luid retention
Eentral U"*agonists
&ostural hypotension, sedation, dry mouth, depression, de/reased anestheti/ rePuirements, brady/ardia, rebound hypertension, positie Eoombs test and he molyti/ anemia 'methyldopa(, hepatitis 'methyldopa(
=anglioni/ blo/kers
&ostural hypotension, diarrhea, $luid retention, depression 'reserpine(
asodilators
Eal/ium /hannels blo/kers -E? inhibitors!
Eardia/ depression, brady/ardia, /ondu/tion blo/kade 'erapamil, diltia>em(, peripheral edema 'ni$edipine(, ta/hy/ardia 'ni$edipine(, enhan/ed neuromus/ular nondepolari>ing blo/kade Eough, angioedema, re$leA ta/hy/ardia, $luid retention, renal dys$un/tion, renal $ailure in bilateral renal artery stenosis, hyperkalemia, bone marrow depression '/aptopril(
-ngiotensin*re/eptor 9ypotension, renal $ailure in bilateral renal artery stenosis, hyperkalemia antagonists Dire/t asodilators !
e$leA ta/hy/ardia, $luid retention, heada/he, systemi/ lupus erythematosus*like syndrome 'hydrala>ine(, pleural or peri/ardial e$$usion 'minoAidil(
-E?, angiotensin*/onerting en>yme.
6. "ertim#angan Anestesia "enderita 3ipertensi Sampai saat ini belum ada protokol untuk penentuan :D berapa sebaiknya yang paling tinggi yang sudah tidak
bisa ditoleransi untuk dilakukannya penundaan anestesia dan operasi.!",! ;amun banyak literatur yang menulis bahwa :DD !!0 atau !!5 adalah /ut*o$$ point untuk mengambil keputusan penundaan anestesia atau operasi ke/uali operasi emergensi.!!,!" #enapa :D diastolik ':DD( yang dijadikan tolak ukur, karena peningkatan :D sistolik ':DS( akan meningkat seiring dengan pertambahan umur, dimana perubahan ini lebih dianggap sebagai perubahan $isiologik dibandingkan patologik. ;amun beberapa ahli menganggap bahwa hipertensi sistolik lebih besar risikonya untuk terjadinya morbiditas kardioaskuler dibandingkan hipertensi diastolik. &endapat ini mun/ul karena dari hasil studi menunjukkan bahwa terapi yang dilakukan pada hipertensi sistolik dapat menurunkan risiko terjadinya stroke dan EI pada populasi yang berumur tua. Dalam banyak uji klinik, terapi antihipertensi pada penderita hipertensi akan menurunkan angka kejadian stroke sampai 5%*+0%, in$ark jantung sampai "0*"5% dan angka kegagalan jantung diturunkan sampai lebih dari 50%. ",!" enunda operasi hanya untuk tujuan mengontrol :D mungkin tidak diperlukan lagi khususnya pada pasien dengan kasus hipertensi yang ringan sampai sedang. ;amun pengawasan yang ketat perlu dilakukan untuk menjaga kestabilan hemodinamik, karena hemodinamik yang labil mempunyai e$ek samping yang lebih besar terhadap kardioaskular dibandingkan dengan penyakit hipertensinya itu sendiri. &enundaan operasi dilakukan apabila ditemukan atau diduga adanya kerusakan target organ sehingga ealuasi lebih lanjut perlu dilakukan sebelum operasi.!5 :he -meri/an 9eart -sso/iation 2 -meri/an Eollege o$ Eardiology '-9-2-EE( mengeluarkan a/uan bahwa :DS ` !60 mm9g dan2atau :DD ` !!0 mm9g sebaiknya dikontrol sebelum dilakukan operasi, terke/uali operasi bersi$at urgensi. &ada keadaan operasi yang si$atnya urgensi, :D dapat dikontrol dalam beberapa menit sampai beberapa jam dengan pemberian obat antihipertensi yang bersi$at rapid a/ting.! &erlu dipahami bahwa penderita hipertensi /enderung mempunyai respon :D yang berlebihan pada periode perioperati$. -da " $ase yang harus menjadi pertimbangan, yaitu saat tindakan anestesia dan postoperasi. Eontoh yang sering terjadi adalah hipertensi akibat laringoskopi dan respons hipotensi akibat pemeliharaan anestesia. &asien hipertensi preoperati$ yang sudah dikontrol tekanan darahnya dengan baik akan mempunyai hemodinamik yang lebih stabil dibandingkan yang tidak dikontrol dengan baik.!!,!,!+ 7. "erleng$apan onitor Berikut ini ada beberapa alat monitor yang bisa kita gunakan serta maksud dan tujuan penggunaanya<5
•
?#=< minimal lead @5 dan II atau analisis multipel lead S:, karena pasien hipertensi punya risiko tinggi untuk mengalami iskemia miokard.
•
:ekanan Darah< monitoring se/ara /ontinuous :ekanan Darah adalah esensial kateter Swan*=an>< hanya digunakan untuk penderita hipertensi dengan riwayat E9 atau EI berulang.
•
&ulse oAymeter< digunakan untuk menilai per$usi dan oksigenasi jaringan peri$er.
•
-nali>er end*tidal E)"< onitor ini berguna untuk membantu kita mempertahankan kadar E)".
•
Suhu atau temperature.
8. "remedi$asi &remedikasi dapat menurunkan ke/emasan preoperati$ pe nderita hipertensi. Hntuk hipertensi yang ringan sampai dengan sedang mungkin bisa menggunakan ansiolitik seperti golongan ben>odia>epin atau mida>olam. )bat antihipertensi tetap dilanjutkan sampai pada hari pembedahan sesuai jadwal minum obat dengan sedikit air non partikel. Beberapa klinisi menghentikan pengg unaan -E? inhibitor dengan alasan bisa terjadi hipotensi intraoperati$. 5. Indu$si Anestesi Induksi anestesia dan intubasi endotrakea sering menimbulkan go n/angan hemodinamik pada pasien hipertensi. Saat induksi sering terjadi hipotensi namun saat intubasi sering menimbulkan hipertensi. 9ipotensi diakibatkan asodilatasi peri$er terutama pada keadaan kekurangan olume intraaskuler sehingga preloading /airan penting dilakukan untuk ter/apainya normoolemia sebelum induksi. Disamping itu hipotensi juga sering terjadi akibat depresi sirkulasi karena e$ek dari obat anestesi dan e$ek dari obat antihipertensi yang sedang dikonsumsi oleh penderita, seperti -E? inhibitor dan angiotensin re/eptor blo/ker.,6,!0 9ipertensi yang terjadi biasanya diakibatkan stimulus nyeri karena laringoskopi dan intubasi endotrakea yang bisa menyebabkan takikardia dan dapat menyebabkan iskemia miokard. -ngka kejadian hipertensi akibat tindakan laringoskopi*intubasi endotrakea bisa men/apai "5%. Dikatakan bahwa durasi laringoskopi dibawah !5 detik dapat membantu meminimalkan terjadinya $luktuasi hemodinamik Beberapa teknik dibawah ini bisa dilakukan sebelum tindakan laringoskopi*intubasi untuk menghindari terjadinya hipertensi.,!0
•
Dalamkan anestesia dengan menggunakan gas olatile yang poten selama 5* !0 menit.
•
Berikan opioid '$entanil ",5*5 mikrogram2kgbb, al$entanil !5*"5 mikrogram2kgbb, su$entanil 0,"5* 0,5 mikrogram2kgbb, atau rami$entanil 0,5*! mikrogram2 kgbb(.
•
Berikan lidokain !,5 mg2kgbb intraena atau intratrakea.
•
enggunakan beta*adrenergik blo/kade dengan esmolol 0,*!,5 mg2kgbb, propanolol !* mg, atau labetatol 5*"0 mg(.
•
enggunakan anestesia topikal pada airway..
&emilihan obat induksi untuk penderita hipertensi adalah berariasi untuk masing*masing klinisi. &ropo$ol, barbiturate, ben>odia>epine dan etomidat tingkat keamanannya adalah sama untuk induksi pada penderita hipertensi. Hntuk pemilihan pelumpuh otot ekuronium atau /is*atrakurium lebih baik dibandingkan atrakurium atau pankuronium. Hntuk olatile, seo$luran bisa digunakan sebagai obat induksi se/ara inhalasi.6,!0 9. "emeliharaan Anestesia dan onitoring :ujuan pen/apaian hemodinamik yang diinginkan selama p emeliharaan anestesia adalah meminimalkan terjadinya $luktuasi tekanan darah yang terlalu lebar. empertahankan kestabilan hemodinamik selama periode intraoperati$ adalah sama pentingnya dengan pengontrolan hipertensi pada periode preoperati$.!0 &ada hipertensi kronis akan menyebabkan pergeseran kekanan autoregulasi dari serebral dan ginjal. Sehingga pada penderita hipertensi ini akan mudah terjadi penurunan aliran darah serebral dan iskemia serebral jika tekanan darah diturunkan se/ara tiba*tiba. :erapi jangka panjang dengan obat antihipertensi akan menggeser kembali kura autregulasi kekiri kembali ke normal. Dikarenakan kita tidak bisa mengukur autoregulasi serebral sehingga ada beberapa a/uan yang sebaiknya diperhatikan, yaitu<6
•
&enurunan -& sampai dengan "5% adalah batas bawah yang maksimal yang dianjurkan untuk penderita hipertensi.
•
&enurunan -& sebesar 55% akan menyebabkan timbulnya gejala hipoper$usi otak.
•
:erapi dengan antihipertensi se/ara signi$ikan menurunkan angk a kejadian stroke.
•
&engaruh hipertensi kronis terhadap autoregulasi ginjal, kurang lebih sama dengan yang terjadi pada serebral.
-nestesia aman jika dipertahankan dengan berbagai teknik tapi dengan memperhatikan kestabilan hemodinamik yang kita inginkan. -nestesia dengan olatile 'tunggal atau dikombinasikan dengan ;")(, anestesia imbang 'balan/e anesthesia( dengan opioid C ;") C pelumpuh otot, atau anestesia total intraena bisa digunakan untuk pemeliharaan anestesia. -nestesia regional dapat dipergunakan sebagai teknik anesthesia, namun perlu diingat bahwa anestesia regional sering menyebabkan hipotensi akibat blok simpatis dan ini sering dikaitkan pada pasien dengan keadaan hipoolemia.!0 ika hipertensi tidak berespon terhadap obat*obatan yang direkomendasikan, penyebab yang lain harus dipertimbangkan seperti phaeo/hro*ma/ytoma, /ar/inoid syndrome dan tyroid storm.!7 #ebanyakan penderita hipertensi yang menjalani tindakan operasi tidak memerlukan monitoring yang khusus. onitoring intra*arterial se/ara langsung diperlukan terutama jenis operasi yang menyebabkan perubahan preload dan a$terload yang mendadak. ?#= diperlukan untuk mendeteksi terjadinya iskemia jantung. &roduksi urine diperlukan terutama untuk penderita yang mengalami masalah dengan ginjal, dengan pemasangan kateter urine, untuk operasi*operasi yang lebih dari " jam. #ateter ena sentral diperlukan terutama untuk memonitoring status /airan pada penderita yang mempunyai dis$ungsi entrikel kiri atau adanya kerusakan end organ yang lain.,!0 :. 3ipertensi Intraoperatif 9ipertensi pada periode preoperati$ mempunyai risiko hipertensi juga pada periode anestesia maupunsaat pas/a bedah.! 9ipertensi intraoperati$ yang tidak berespon dengan didalamkannya anestesia dapat diatasi dengan antihipertensi se/ara parenteral 'lihat tabel "(, namun $aktor penyebab bersi$at reersibel atau bisa diatasi seperti anestesia yang kurang dalam, hipoksemia atau hiperkapnea harus disingkirkan terlebih dahulu. Tabel < A.ents Pa*ente*al Untu' Te*api A'ut Hipe*tesi C A.ent
$entan. D&sis
nset
Du*ati&n
;itroprusside
0.5T!0 g2kg2min
0T0
!T5 min
;itrogly/erin
0.5T!0 g2kg2min
! min
T5 min
?smolol
0.5 mg2kg oer ! minF 50T00 g2kg2min
! min
!"T"0 min
3abetalol
5T"0 mg
!T" min
+T6 h
&ropranolol
!T mg
!T" min
+T h
:rimethaphan
!T mg2min
!T min
!0T0 min
&hentolamine
!T5 mg
Dia>oAide 9ydrala>ine
!T!0 min "0T+0 min
!T mg2kg slowly
"T!0 min
+T h
5T"0 mg
5T"0 min
+T6 h
A.ent
$entan. D&sis
nset
Du*ati&n
;i$edipine 'sublingual(
!0 mg
5T!0 min
+h
ethyldopa
"50T!000 mg
"T h
T!" h
;i/ardipine
0."5T0.5 mg
!T5 min
T+ h
0."5T!."5 mg
T!5 min
+T h
0.!T!. mg2kg2min
5 min
5 min
5T!5 mg2h ?nalaprilat enoldopam
&emilihan obat antihipertensi tergantung dari berat, akut atau kronik, penyebab hipertensi, $ungsi baseline entrikel, heart rate dan ada tidaknya penyakit bronkospastik pulmoner dan juga tergantung dari tujuan dari pengobatannya atau e$ek yang diinginkan dari pemberian obat tersebut 'lihat tabel (.,! Berikut ini ada beberapa /ontoh sebagai dasar pemilihan obat yang akan digunakan<
•
Beta*adrenergik blo/kade< digunakan tunggal atau tambahan pada pasien dengan $ungsi entrikuler yang masih baik dan dikontra indikasikan pada bronkospastik.
• ;i/ardipine< digunakan pada pasien dengan penyakit bronkospastik. • ;i$edipine< re$leks takikardia setelah pemberian sublingual sering dihubungkan dengan iskemia miokard dan antihipertensi yang mempunyai onset yang lambat. • ;itroprusside< onset /epat dan e$ekti$ untuk terapi intraoperati$ pada hipertensi sedang sampai berat. • ;itrogliserin< mungkin kurang e$ekti$, namun bisa digunakan sebagai terapi atau pen/egahan iskemia miokard. •
enoldopam< dapat digunakan untuk mempertahankan atau menjaga $ungsi ginjal.
•
9ydrala>ine< bisa menjaga kestabilan tekanan darah, namun obat ini juga punya onset yang lambat sehingga menyebabkan timbulnya respon takikardia.
;. risis 3ipertensi Dikatakan krisis hipertensi jika tekanan darah lebih tinggi dari !602!"0 mm9g dan dapat dikategorikan dalam hipertensi urgensi atau hipertensi emergensi, berdasarkan ada tidaknya an/aman kerusakan target organ atau kerusakan target organ yang progresi$. &asien dengan hipertensi sistemik kronis dapat mentoleransi :DS yang lebih tinggi dibandingkan indiidu yang sebelumnya normotensi$ dan lebih mungkin mengalami hipertensi yang si$atnya urgensi dibandingkan emergensi.!0 9al*hal yang paling sering menimbulkan krisis hipertensi adalah antara lain karena penggunaan obat antihipertensi seperti /lonidine, hiperaktiitas autonom, obat*obat penyakit kolagen*askuler, glomerulone$ritis akut, /edera kepala, neoplasia seperti pheokromasitoma, pree/lampsia dan eklampsia. ani$estasi klinis yang timbul adalah sesuai dengan target organ yang rusak akibat hipertensi ini.6 #risis hipertensi terbagi atas hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi. 9ipertensi emergensi adalah pasien dengan bukti adanya kerusakan target organ yang sedang terjadi atau akut 'ense$alopati, perdarahan intra serebral, kegagalan entrikel kiri akut dengan edema paru, unstable angina, diseksi aneurisme aorta, I-, e/lampsia, anemia hemolitik mikro angiopati atau insu$isiensi renal( yang memerlukan interensi $armakologi yang tepat untuk menurunkan :D sistemik. ?nse$alopati jarang terjadi pada pasien dengan hipertensi kronis sampai :DD melebihi !50 mm9g sedangkan pada wanita hamil yang mengalami hipertensi dapat mengalami tanda*tanda ense$alopati pada :DD G !00 mm9g. Sehingga walaupun tidak ada gejala, wanita hamil dengan :DD 1 !0 mm9g dianggap sebagai hipertensi emergensi dan memerlukan terapi segera. Bila :D diturunkan se/ara /epat akan terjadi iskemia koroner akut, sehingga -& diturunkan sekitar "0% dalam ! jam pertama, selanjutnya pelan*pelan diturunkan sampai!02!!0 selama "* jam. :anda*tanda penurunan tekanan darah ditoleransi dengan baik adalah selama $ase ini tidak ada tanda*tanda hipoper$usi target organ.6,!0,"0 9ipertensi urgensi adalah situasi dimana :D meningkat tinggi se/ara akut, namun tidak ada bukti adanya kerusakan target organ. =ejala yang timbul dapat berupa sakit kep ala, epitaksis atau ansietas. &enurunan :D yang segera tidak merupakan indikasi dan pada banyak kasus dapat ditangani dengan kombinasi antihipertensi oral bertahap dalam beberapa hari.!0,"0
<. ana'emen "ostoperatif 9ipertensi yang terjadi pada periode pas/a operasi sering terjadi pada pasien yang menderita hipertensi esensial. 9ipertensi dapat meningkatkan kebutuhan oksigen miokard sehingga berpotensi menyebabkan iskemia
miokard, disritmia jantung dan E9. Disamping itu bisa juga menyebabkan stroke dan perdarahan ulang luka operasi akibat terjadinya disrupsi askuler dan dapat berkonstribusi menyebabkan hematoma pada daerah luka operasi sehingga menghambat penyembuhan luka operasi.,!0 &enyebab terjadinya hipertensi pas/a operasi ada banyak $aktor, disamping se/ara primer karena penyakit hipertensinya yang tidak teratasi dengan baik, penyebab lainnya adalah gangguan sistem respirasi, nyeri, oerload /airan atau distensi dari kandung kemih. Sebelum Sebelum diputuskan diputuskan untuk memberikan memberikan obat*obat obat*obat antihipert antihipertensi, ensi, penyebab*penyebab penyebab*penyebab sekunder sekunder tersebut tersebut harus dikoreksi dulu. ;yeri merupakan salah satu $aktor yang paling berkonstribusi menyebabkan hipertensi pas/a operasi, operasi, sehingga sehingga untuk pasien yang berisiko, nyeri sebaiknya sebaiknya ditangani se/ara adekuat, adekuat, misalnya misalnya dengan mor$in mor$in epidural epidural se/ara se/ara in$us kontinyu. -pabila -pabila hipertensi hipertensi masih ada meskipun meskipun nyeri sudah teratasi, teratasi, maka interensi se/ara $armakologi harus segera dilakukan dan perlu diingat bahwa meskipun pas/a operasi :D keliha kelihatann tannya ya normal normal,, pasien pasien yang prabed prabedahny ahnyaa sudah sudah mempuny mempunyai ai riwaya riwayatt hipert hipertens ensi, i, sebaik sebaiknya nya obat !+ antihi antihiper perten tensi si pas/a pas/a bedah bedah tetap tetap diberi diberikan kan.. 9ipert 9ipertens ensii pas/a pas/a operasi operasi sebaik sebaiknya nya ditera diterapi pi dengan dengan obat obat antihi antihiper perten tensi si se/ara se/ara parente parenteral ral misal misalnya nya dengan dengan betabl betablo/ke o/kerr yang yang terutam terutamaa diguna digunakan kan untuk untuk mengat mengatasi asi hipertensi dan takikardia yang terjadi. -pabila penyebabnya karena oerload /airan, bisa diberikan diuretika $urosemid dan apabila hipertensinya disertai dengan heart $ailure sebaiknya diberikan -E?*inhibitor. &asien dengan iskemia miokard yang akti$ se/ara langsung maupun tidak langsung dapat diberikan nitrogliserin dan beta*blo/ker se/ara intraena sedangkan untuk hipertensi berat sebaiknya segera diberikan sodium nitroprusside.! -pabila penderita sudah bisa makan dan minum se/ara oral sebaiknya antihipertensi se/ara oral segera dimulai.,!0,!+ Anestesi pada besitas )erweight dide$inisikan sebagai BI `"+ kg2m", obesitas BI ` 0, dan morbit obesitas 'obesitas ekstrim( ` BI +0.
Mani,estasi Klinis
•
)besitas dikaitkan dengan banyak penyakit, p enyakit, termasuk diabetes mellitus tipe II, hipertensi, penyakit arteri koroner koroner,, dan /holeli /holelithi thiasi asis. s. ':he ':he triad triad obesita obesitas, s, hipert hipertens ensi, i, dan diabet diabetes es tipe tipe II adalah adalah sindrom sindrom metabolik(.
•
)ksigen demand, produksi E)", dan entilasi aleolar yang tinggi karena tingkat metabolisme yang sebanding dengan berat badan.
•
aringan lemak yang berlebihan pada dada menyebabkan berkurang /omplien/e dinding dada meskipun /ompien/e paru*paru tetap normal.
•
&ening &eningkat katan an massa massa abdome abdoment nt akan akan menekan menekan dia$ra dia$ragma gma ke arah arah /ephal /ephalad, ad, yang yang dapat dapat membat membatasi asi olume paru*paru seperti penyakit paru*paru restri/ti$.
•
&enurunan &enurunan olume paru*paru akibat penekanan saat posisi supine supine dan posisi :rendelen :rendelenburg. burg. #husus, #husus, $ungsional residual kapasiti dapat turun di bawah /losing /aasitas . ika ini terjadi, beberapa aleoli akan menutup selama entilasi normal tidal olume, dan akan menyebabkan sebuahmismat/h entilasi 2 per$usi.
•
&asien obesitas sering ditemukan hipoksia, hanya sedikit yang hyper/apni, sehingga kita harus waspada terhadap komplikasi akan datang.
•
pic$0ic$ian ( merupakan komplikasi dari obesitas ekstrim Sindrome )besitas*hypoentilation 'sindrom pic$0ic$ian ditandai dengan hiperkapnia, /yanosis*indu/ed polisitemia, gagal jantung kanan, dan somnolen.
•
&asien &asien juga mengalami mengalami blunted respiratory respiratory drie dan sering sering mendengkur keras serta obstruksi obstruksi jalan napas atas saat tidur ')bstrukti ')bstrukti sleep apnea syndrome V)S-SW. V)S-SW. )S-S juga berhubungan berhubungan dengan peningkatan komplikasi perioperati$ termasuk hipertensi, hipoksia, aritmia, in$ark miokard, edema paru, dan stroke.
•
#esulitan manajemen jalan napas selama induksi dan obstruksi jalan napas atas selama pemulihan harus diantisipasi. &asien &asien sangat sangat rentan rentan selama selama period periodee pas/a pas/a operasi operasi jika jika opioid opioid atau atau obat penenan penenang g lainny lainnyaa telah telah diberi diberikan, kan, dan jika jika pasien pasien ditemp ditempatk atkan an telent telentang ang,, membuat membuat salura saluran n napas napas bagian bagian atas atas lebih lebih rentan rentan terhadap gangguan.
•
Hntuk pasien yang diketahui atau di/urigai di/urigai )S-S, &ostoperatip &ostoperatip harus dipertimba dipertimbangkan ngkan pemberian /ontin /ontinuou uouss positi positie e airway airway pressu pressure re 'E&'E&-&( sampai sampai dekter dekter anestes anestesii yakin yakin bahwa bahwa pasien pasien dapat dapat melindungi jalan napas*nya dan menjaga entilasi spontan tanpa adanya tanda obstruksi.
•
antung juga memiliki beban kerja meningkat, /ardia/ output dan olume darah meningkat untuk tambahan per$usi penyimpanan lemak. &eningkatan /ardia/ output '0,! 3 2 menit 2 kg jaringan adiposa( di/apai melalui peningkatan stroke olume*sebagai kompensasi dari denyut jantung sehingga sering menyebabkanarterial hipertensi dan hipertro$i entrikel entrikel kiri.
•
&eningkatan aliran darah arteri paru dan asokonstriksi paru dari hipoksia persisten dapat menyebabkan hipertensi pulmonal dan /or pulmonale.
•
)bes )besit itas as juga juga berk berkai aita tan n deng dengan an pato pato$i $isi siol ologi ogi gast gastro roin inte test stin inal al,, term termas asuk uk herni herniaa hiat hiatus us,, re$l re$luA uA gastroeso$agus, lambatnnya pengosongan lambung, dan hypera/idi/ /airan lambung, serta peningkatan risiko kanker lambung.
•
In$iltrasi lemak di hati juga terjadi dan dapat dikaitkan dengan tes hati abnormal.
Pe*ti)ban.an anestesi "reoperati=e "reoperati=e
•
&asien obesitas pada peningkatan risiko untuk pneumonia aspirasi. utin pretreatment dengan antagonis 9" dan metoklopramid harus dipertimbangkan.
•
&remedikasi dengan obat depresan perna$asan harus dihindari pada pasien dengan bukti hipoksia pra operasi, hiperkapnia, atau slep apnea obstrukti$.
•
Suntikan intramuskular sering tidak dapat diandalkan karena ketebalan dari jaringan adiposa.
•
?al ?alua uasi si pra pra oper operas asii pasi pasien en sang sangat at gemu gemuk k menj menjal alan anii oper operas asii besa besarr haru haruss dini dinila laii /ada /adang ngan an /ardiopulmonary dengan radiogra$ dada, ?E=, analisa gas darah arteri, dan tes $ungsi paru.
•
isik klasik tanda*tanda gagal jantung 'misalnya, edema sakral( mungkin sulit untuk diidenti$ikasi. tekanan darah harus diambil dengan menset sesuai ukuran.
•
:empat :empat akses Intraena dan intraarterial harus diperiksa untuk mengantisipasi kesulitan teknis. & erhatian khusus harus diberikan pada saluran napas pada pasien obesitas karena mereka sering sulit untuk intubasi sebagai akibat dari mobilitas terbatas sendi temporomandobula dan atlantoo//ipital, jalan napas bagian atas yang menyempit, dan jarak yang pendek diantara bantalan lemak rahang bawah dan sternum.
Int*a&pe*ati6e
•
#arena risiko risiko aspirasi, aspirasi, pasien obesitas biasanya biasanya di intubasi intubasi boleh dengan semua agen anestesi umum tetapi dengan durasi yang lebih pendek.
•
Selain itu, entilasi dikontrol dengan olume pasang besar sering memberikan oksigenasi lebih baik daripada dangkal, napas spontan.
•
ika intubasi tampaknya akan sulit, awake intubating dengan bronkoskop serat optik sangat dianjurkan.
• ;a$as suara mungkin sulit untuk di dilaiF kon$irmasi intubasi trakea membutuhkan deteksi end tidal E)". Bahkan entilasi kontrol mungkin memerlukan konsentrasi oksigen yang relati$ tinggi terinspirasi untuk men/egah hipoksia, terutama posisi lithotomi, :rendelenburg, :rendelenburg, atau posisi posisi prone. •
Subdiaphragmati/ laparotomi abdominal dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut dari $ungsi paru dan penurunan tekanan darah arteri dengan rusaknnya enous return.
•
&enambahan tekanan akhir ekspirasi positi$ memperburuk hipertensi paru pada beberapa pasien dengan obesitas ekstrim.
•
-nestetik olatil dapat dimetabolisme lebih luas pada pasien obesitas. Ini adalah perhatian khusus sehubungan dengan de$luorination dari halothane. peingkatkan metabolisme dan ke/enderungan untuk hipoksia dapat menjelaskan peningkatan kejadian hepatitis halothane pada pasien obesitas.
•
-nestesi olatil menyebar perlahan*lahan ke lemak yang disimpan yang meningkatkan reseroir lemak memili memiliki ki sediki sedikitt e$ek e$ek klinis klinis pada pada waktu waktu bangun, bangun, bahkan bahkan selama selama prosed prosedur ur pembeda pembedahan han yang yang lama. lama. Se/ara teoritis, /adangan lemak yang besar akan miningkatkan olume distribusi obat larut lemak 'misalnya, 'misalnya, ben>odia>epine, ben>odia>epine, opioid(. Dengan demikian, demikian, loading loading dosis yang lebih besar akan diperlukan
untuk menghasilkan konsentrasi plasma yang sama. Ini adalah alasan rasional untuk mendasarkan beberapa dosis obat pada berat badan pada pasien obesitas. Dengan alasan yang sama, dosis pemeliharaan harus diberikan lebih jarang karena /learan/e diharapkan akan lebih lambat dengan olume yang lebih besar distribusi.
•
Sebaliknya, obat yang larut dalam air 'misalnya, ;B-s( memiliki olume distribusi yang jauh lebih terbat terbatas, as, yang seharu seharusny snyaa tidak tidak dipenga dipengaruh ruhii oleh oleh /adangan /adangan lemak. lemak. Dosis Dosis obat ini sehing sehingga ga harus harus didasarkan pada berat badan ideal untuk menghindari oerdosis.
•
#esulitan teknis terkait dengan anestesi regional telah disebutkan. eskipun dosis persyaratan untuk anestesi anestesi epidural dan spinal sulit diprediksi, diprediksi, pasien pasien obesitas obesitas biasanya biasanya membutuhkan membutuhkan anestesi lokal kurang "0*"5% karena lemak epiduraldan distended ena epidural. :ingkat :ingkat blokade yang tinggi dengan mudah dapat membahayakan perna$asan. -nestesi /ontinous epidural memiliki keuntungan meredakan nyeri dan menurunkan komplikasi perna$asan pada periode pas/a operasi.
Pas+a&pe*asi
•
#egagalan perna$asan adalah masalah utama pas/a operasi pasien sangat gemuk. &eningkatan isiko hipoksia hipoksia pas/a operasi bisa karena hipoksia hipoksia pra operasi dan operasi yang melibatkan thoraks thoraks atau abdomen bagian atas 'terutama insisi ertikal(.
•
?Atubation harus ditunda sampai dampak ;B-s reerse se/ara komplek dan pasien benar*benar sadar.
•
Seorang pasien gemuk harus tetap terintubasi sampai tidak ada keraguan bahwa udara yang memadai dan olume olume tidal tidal dapat dapat dipert dipertahan ahankan. kan. Ini tidak tidak berart berartii bahwa bahwa semua semua pasien pasien obesita obesitass perlu perlu tetap tetap terentilator semalaman di unit perawatan intensi$.
•
ika pasien eAtubasi di ruang operasi, oksigen tambahan harus disediakan selama transportasi ke ruang pemulihan.
•
odipikasi posisi duduk +5 akan menurunkan dia$ragma dan meningkatkan meningkatkan entilasi dan oksigenasi.
•
isiko hipoksia meluas selama beberapa hari ke periode pas/a operasi, dan oksigen tambahan harus tersedia rutin.
•
3ainnya komplikasi pas/aoperasi umum pada pasien obesitas meliputi luka in$eksi, trombosis ena dalam dan emboli paru.
Anestesi pada Ne&natus
;eonatus adalah ada lah masa kehidupan pertama di d i luar rahim sampai dengan usia "6 hari, dimana terjadi perubahan perubah an yang sangat besar dari kehidupadidalam kehidupadidalam rahim menjadi diluar rahim. &ada masa ini terjadi terjadi pematangan organ hampir pada semua system.asa perubahan yang paling besar terjadi selama jam ke "+*7" pertama. :ransisi ini hampir meliputi semua sistem organ tapi yang terpenting bagi anestesi adalah system perna$asan sirkulasi, ginjal dan hepar. SISTEM PE$NAFA PE$NAFASAN SAN Jalan afas afas >
•
)tot leher bayi masih lembek, leher lebih pendek, sulit menyangga atau memposisikan kepala dengan tulang o//ipital yang menonjol.
•
3idah besar, epiglottis epiglottis berbentuk berbentuk YHX dengan proyeksi proyeksi lebih ke posterior posterior dengan sudut +50, relatie lebih panjang dan keras, letaknya tinggi, bahkan menempel pada palatum molle sehingga /enderung berna$as melalui hidung. -kibat perbedaan anatomis epiglottis tersebut, saat intubasi diperlukan pengangkatan epiglottis untuk isualisasi.
•
3ubang hidung, glottis, pipa tra/heobronkial relatie sempit, meningkatkan resistensi jalan na$as, mudah sekali tersumbat oleh lender dan edema.
•
:ra/he :ra/heaa pendek, pendek, berbent berbentuk uk sepert sepertii /orong /orong dengan dengan diamete diameterr tersem tersempit pit pada pada bagian bagian /ri/oi /ri/oid. d. 'Eote 'Eote E,"000(
"ernafasan "ernafasan >
•
Sangkar dada lemah dan ke/il dengan iga hori>ontal. Dia$ragma terdorong keatas oleh isi perut yang besar. Dengan demikian kemampuan dalam memelihara tekanan negatie intrathorak dan olume paru rendah sehingga memudahkan terjadinya kolaps aleolus serta menyebabkan neonatus berna$as se/ara dia$ragmatis.
•
#adang*kadang tekanan negatie dapat timbul dalam lambung pada waktu proses inspirasi, sehingga udara atau gas anestesi mudah terhirup ke dalam lambung. &ada bayi yang mendapat kesulitan berna$as dan perutnya kembung dipertimbangkan pemasangan pipa lambung.
•
#arena pada posisi terlentang dinding abdomen /enderung mendorong dia$ragma ke atas serta adanya keterbatasan pengembangan paru akibat sedikitnya elemen elastis paru, maka akan menurunkan E 'un/tional esidual Eapa/ity( sementara olume tidalnya relatie tetap. Hntuk meningkatkan entilasi aleolar di/apai dengan /ara menaikkan $rekuensi na$as, karena itu neonatus mudah sekali gagal na$as.
•
&eningkatan $rekuensi na$as juga dapat akibat dari tingkat metabolisme pada neonatus yang relatie tinggi, sehingga kebutuhan oksigen juga tinggi, dua kali dari kebutuhan orang dewasa dan entilasi aleolar pun relatie lebih besar dari dewasa hingga dua kalinya. :ingginya konsumsi oksigen dapat menerangkan mengapa desaturasi )" dari 9b terjadi lebih mudah atau /epat, terlebih pada premature, adanya stress dingin maupun sumbatan jalan na$as.
SISTEM SI$KULASI DAN HEMATL!I
•
&ada neonatus reaksi pembuluh darah masih sangat kurang, sehingga keadaan kehilangan darah, dehidrasi dan kelebihan olume juga sangat kurang ditoleransi. anajemen /airan pada neonatus harus dilakukan dengan se/ermat dan seteliti mungkin. :ekanan sistolik merupakan indi/ator yang baik untuk menilai sirkulasi olume darah dan dipergunakan sebagai parameter yang adekuat terhadap penggantian olume.
•
-utoregulasi aliran darah otak pada bayi baru lahir tetap terpelihara normal pada tekanan sistemik antara 0*!0 mm9g.
•
rekuensi nadi bayi rata*rata !"0 kali2menit dengan tekanan darah sekitar 6020 mm9g.
SISTEM EKSK$ESI DAN ELEKT$LIT
•
-kibat belum matangnya ginjal neonatus, $iltrasi glomerulus hanya sekitar 0% disbanding orang dewasa. ungsi tubulus belum matang, resorbsi terhadap natrium, glukosa, $os$at organi/, asam amibo dan bikarbonas juga rendah.
•
Bayi baru lahir sukar memekatkan air kemih, tetapi kemampuan mengen/erkan urine seperti orang dewasa.
•
#ematangan $iltrasi glomerulus dan $ungsi tubulus mendekati lengkap sekitar umur "0 minggu dan kematangannya sedah lengkap setelah " tahun.. 'Eote E,"000(
•
#arena rendahnya $iltrasi diperpanjang.
•
)leh karena ketidakmampuan ginjal untuk menahan air dan garam, penguapan air, kehilangan abnormal atau pemberian air tanpa sodium dapat dengan /epat jatuh pada dehidrasi berat dan ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremia. '8arih,!"(
•
&emberian /airan dan perhitungan kehilangan atau derajat dehidrasi diperlukan ke/ermatan lebih disbanding pada orang dewasa. Begitu pula dalam hal pemberian elektrolit, yang biasa disertakan pada setiap pemberian /airan.
$lomerulus,
kemampuan
mengekskresi
obat*obatan
juga
menjadi
FUN!SI HATI
•
ungsi detoksi$ikasi obat masih rendah dan metabolisme karbohidrat yang rendah pula yang dapat menyebabkan terjadinya hipoglikemia dan asidosis metaboli/.
•
9ipotermia dapat pula menyebabkan hipoglikemia.
•
Eadangan glikogen hati sangat rendah. #adar gula normal pada bayi baru lahir adalah 50*0%. 9ipoglikemia pada bayi 'dibawah 0 mg%( sukar diketahui tanda*tanda klinisnya, dan diketahui bila ada serangan apnoe atau terjadi kejang.
•
Sintesis itamin # belum sempurna. &ada pemberian /airan rumatan dibutuhkan konsentrasi deAtrose lebih tinggi '!0%(. Se/ara rutin untuk bedah bayi baru lahir dianjurkan pemberian itamin # ! mg i.m.
•
9ati*hati penggunaan opiate dan barbiturate, karena kedua obat tersebut dioksidasi dalam hati.
SISTEM SA$AF
•
8aktu perkembangan system syara$, sambungan syara$, struktur otak dan myelinisasi akan berkembang pada trimester tiga 'myelinisasi pada neonatus belum sempurna, baru matang dan lengkap pada usia *+ tahun(, sedangkan berat otak sampai 60% akan di/apai pada umur " tahun. 8aktu*waktu ini otak sangat sensitie terhadap keadaan*keadaan hipoksia.
•
&ersepsi tentang rasa nyeri telah mulai ada, namun neonates belum dapat melokalisasinya dengan baik seperti pada bayi yang sudah besar. Sebenarnya anak mempunyai batas ambang rasa nyeri yang lebih rendah disbanding orang dewasa.
•
&erkembangan yang belum sempurna pada neuromus/ular jun/tion dapat mengakibatkan kenaikan sensiti$itas dan lama kerja dari obat pelumpuh otot non depolari>ing.
•
Syara$ simpatis belum berkembang dengan baik sehingga parasimpatis lebih dominant yang mengakibatkan ke/enderungan terjadinya re$leks agal 'mengakibatkan bradikardiaF nadi G!!0 kali2menit( terutama kalau bayi dalam keadaan hipoksia maupun bila ada stimulasi daerah naso$aring.
•
Sirkulasi bayi baru lahir stabil setelah berusia "+*+6 jam.
•
Belum sempurnanya mielinisasi dan kenaikan permeabilitas blood brain barrier akan menyebabkan akumulasiobat*obatan seperti barbiturat dan narkotik, dimana mengakibatkan aksi yang lama dan depresi pada periode pas/a anestesi.
•
Sisa dari blok obat relaksasi otot dikombinasikan dengan >at anestesi I@ dapat menyebabkan kelelahan otot*otot perna$asan, depresi perna$asan dan apnoe pada periode pas/a anestesi.
•
Setiap keadaan bradikardia harus dianggap berada dalam keadaan hipoksia dan harus /epat diberikan oksigenasi. #alau pemberian oksigen tidak menolong baru dipertimbangkan pemberian sul$as atropine.
PEN!ATU$AN TEMPE$ATU$
•
&usat pengaturan suhu di hypothalamus belum berkembang, walaupun sudah akti$.
•
#elenjar keringat belum ber$ungsi normal, mudah kehilangan panas tubuh 'perbandingan luas permukaan dan berat badan lebih besar, tipisnya lemak subkutan, kulit lebih permeable terhadap air(, sehingga neonatus sulit mengatur suhu tubuh dan sangat terpengaruh oleh suhu lingkungan 'bersi$at poikilotermik(.
•
&roduksi panas mengandalkan pada proses non*shiering thermogenesis yang dihasilkan oleh jaringan lemak /oklat yang terletak diantara s/apula, aAila, mediastinum dan sekitar ginjal. 9ipoksia men/egah produksi panas dari lemak /oklat 'organ 9-9,!(
•
9ipotermia dapat di/egah dengan suhu sekitar yang panas, selimut atau kain penutup yang tebal dan pemberian obat penahan keringat 'misal< atropin, skopolamin(.
•
-dapun hipotermia bisa disebabkan oleh suhu lingkungan yang rendah, permukaan tubuh terbuka, pemberian /airan in$use2 tran$usi darah dingin, iriga* si oleh /airan dingin, pengaruh obat anestesi umum 'yang menekan pusat regulasi suhu( maupun obat asodilator.
•
:emperature lingkungan yang direkomendasikan untuk neonatus adalah "7 0E. &aparan dibawah suhu ini akan mengandung resiko diantaranya< /adangan energi protein akan berkurang, adanya pengeluaran katekolamin yang dapat menyebabkan terjadinya kenaikan tahanan askuler paru dan peri$er, lebih jauh lagi dapat menyebabkan lethargi, shunting kanan ke kiri, hipoksia dan asidosis metaboli/.
•
Hntuk men/egah hipotermia bias ditempuh dengan < memantau suhu tubuh, mengusahakan suhu kamar optimal atau pemakaian selimut hangat, lampu penghangat, in/ubator, /airan intra ena hangat, begitu pula gas anestesi, /airan irigasi maupun /airan antisepti/ yang digunakan yang hangat.
FA$MAKL!I armakokinetik dan $armakodinamik dari obat*obat yang diberikan pada neonatus berbeda dibanding dengan dewasa karena pada neonatus <
!. &erbandingan olume /airan intraaskuler terhadap /airan ekstraaskuler berbeda dengan orang dewasa. ". 3aju $iltrasi glomerulus masih rendah . 3aju metabolisme yang tinggi +. #emampuan obat berikatan dengan protein masih rendah 5. 3ier2hati yang masih immature akan mempengaruhi proses biotrans$ormasi obat. . -liran darah ke organ relatie lebih banyak 'seperti pasa otak, jantung, lier dan ginjal( 7. #husus pada anestesi inhalasi, perbedaan $isiologi system perna$asan < entilasi aleolar tinggi, inute olume, E rendah, lebih rendahnya -E dan koe$isien partisi darah2gas akan meningkatkan potensi obat, memper/epat induksi dan mempersingkat pulih sadarnya. :ekanan darah /enderung lebih peka terhadap >at anestesi inhalsi mungkin karena mekanisme kompensasi yang belum sempurna dan depresi miokard hebat.
•
Beberapa obat golongan barbiturat dan agonis opiate agaknya sangat toksisk pada neonatus dibanding dewasa. 9al ini mungkin karena obat*obat tersebut sangat mudah menembus sawar darah otak, kemampuan metabolisme masih rendah atau kepekaan pusat na$as sangat tinggi.
•
Sebaliknya neonatus tampaknya lebih tahan terhadap e$ek ketamin.
•
Bayi umumnya membutuhkan dosis suksisnil /holin relatie lebih tinggi disbanding dewasa karena ruang eAtraselulernya relatie lebih besar.
•
espon terhadap pelumpuh otot non deplarisasi /ukup berariasi.
PE$SIAPAN ANESTESI
•
Sebelum anestesi dan pembedahan dilaksanakan, keadaan hidrasi, elektrolit, asam basa harus berada dalam batas*batas normal atau mendekati normal.
•
Sebagian pembedahan bayi baru lahir merupakan kasus gawat darurat.
•
&roses transisi sirkulasi neonatus, penurunan &@ '&ulmonary @as/ular esistan/e( berpengaruh pada status asam*basanya.
•
:ransportasi neonatus dari ruang perawatan ke kamar bedah sedapat mungkin menggunakan in/ubator yang telah dihangatkan. Sebelum bayi masuk kamar bedah hangatkan kamar dengan mematikan -E misalnya.
•
&eralatan anestesi neonatus bersi$at khusus. :ahanan terhadap aliran gas harus rendah, anti obstruksi, ringan dan mudah dipindahkan.
•
Hntuk anestesi yang lama, kalau mungkin gas*gas anestetik dihangatkan, dilembabkan dengan pelembab listrik.
•
Biasanya digunakan system anestesi semi*open modi$ikasi system pipa : dari -yre yaitu peralatan dari a/kson*ees.
"uasa &uasa yang lama menyebabkan dehidrasi dan hipoglikemia. 3ama puasa yang dianjurkan adalah stop susu + jam dan berilah air gula " jam sebelum anestesi. '-bdul 3atie$,!!( In,us
•
Dipasang untuk memenuhi kebutuhan /airan karena puasa, mengganti /airan yang hilang akibat trauma bedah, akibat perdarahan, dll.
•
Hntuk pemeliharaan digunakan preparat D5%*!0% dalam /airan elektrolit.
• ;eonatus terutama bayi premature mudah sekali mengalami dehidrasi akibat puasa lama atu sulit minum, kehilangan /airan lewat gastrointestinal, eaporasi 'Insensible water loss(, tranduksi atau sekuestrasi /airan ke dalam lumen usus atau kompartemen tubuh lainnya. Dehidrasi2hipoolemia sangat mudah terjadi karena luas permukaan tubuh dan kompartemen atau olume /airan ekstra seluler relatie lebih besar serta $ingsi ginjal belum matang. •
Eairan pemeliharaan2pengganti karena puasa diberikan dalam waktu jam, jam I 50% dan jam II, III maing*masing "5%.
•
#e/ukupan hidrasi dapat dipantau melalui produksi urin '10,5ml2kgBB2jam(, berat jenis urin 'G!,0!0(, ataupun dengan pemasangan E@& 'Eentral @enous &ressure(.
"remedi$asi "ulfas tropine
•
9ampir selalu diberikan terutama pada penggunaan 9alotan, ?n$luran, Iso$luran, suksinil /holin atau eter. Dosis atropine 0,0" mg2kg, minimal 0,! mg dan maksimal 0,5 mg. lebih digemari se/ara intraena dengan pengen/eran.
•
9ati*hati pada bayi demam, takikardi, dan keadaan umumnya jelek.
"enenang :idak dianjurkan, karena susunan syara$ pusat belum berkembang, mudah terjadi depresi, ke/uali pas/a anestesi dirawat diruang perawatan intensi$. '-bdul 3atie$,!( MASA ANESTESI Indu$si &ada waktu induksi sebaiknya ada yang membantu. Hsahakan agar berjalan dengan trauma seke/il mungkin. Hmumnya induksi inhalasi dengan 9alotan*)" atau 9alotan*)"2;"). Intu#asi
•
Intubasi ;eonatus lebih sulit karena mulut ke/il, lidah besar*tebal, epiglottis tinggi dengan bentuk YHX. 3aringoskopi pada neonatus tidak membutuhkan bantal kepala karena o//iputnya menonjol. Sebaiknya menggunakan laringoskop bilah lurus*lebar dengan lampu di ujungnya.
•
9ati*hati bahwa bagian tersempit jalan na$as atas adalah /in /in /ri/oid.
•
8aktu intubasi perlu pembantu guna memegang kepala. Intubasi biasanya dikerjakan dalam keadaan sadar 'awake intubation( terlebih pada keadaan gawat atau diperkirakan akan dijumpai kesulitan.
•
Beberapa penulis menganjurkan intubasi sadar untuk bayi baru lahir dibawah usia !0*!+ hari atau pada bayi premature. Nang berpendapat dilakukan intubasi tidur atas pertimbangan dapat ditekannya trauma, yang dapat dilakukan dengan menggunakan ataupun tanpa pelumpuh otot.
•
&elumpuh otot yang digunakan adalah suksinil /holin " mg2kg se/ara i atau im.
•
&ipa tra/hea yang dianjurkan adalah dari bahan plasti/, tembus pandang dan tanpa /u$$. Hntuk premature digunakan ukuran diameter "* mm sedangkan pada bayi aterm ",5*,5 mm. Idealnya menggunakan pipa tra/hea yang paling besar yang dapat masuk tetapi masih sedikit longgar sehingga dengan tekanan inspirasi "0*"5 /m9") masih sedikit bo/or. '-dipradja #, !6(
"emeliharaan Anestesi
•
Dianjurkan dengan intubasi dan perna$asan kendali.
•
&ada umunya menggunakan gas anestesi ;")2)" dengan kombinasi halotan, en$luran, iso$luran ataupun seo$luran.
•
&elumpuh otot golongan non depol sangat sensitie sehingga harus dien/erkan dan pemberiannya se/ara sedikit demi sedikit.
"emantauan
!. &erna$asan < Stetoskop prekordial, &ada na$as spontan ' gerak dada dan bag reseroir(,8arna ekstremitas ". Sirkulasi < Stetoskop perikordial, &erabaan nadi, ?#= dan E@& . Suhu < ektal +. &erdarahan < Isi dalam botol su/tion, Beda berat kassa sebelum dan sesudah kena darah, &eriksa 9b dan 9t se/ara serial 5. -ir #emih < Isi dalam kantong air kemih PEN!AKHI$AN ANESTESIA
•
&embersihan lender dalam rongga hidung dan mulut dilakukan se/ara hati*hati. &emberian )" !00% selama 5*!5 menit setelah agent dihentikan.
•
Bila masih ada pengaruh obat pelumpuh obat non*depol, dapat dilakukan penetralan dengan neostigmin '0,0+ mg2kg( bersama atropin '0,0" mg2kg(.
•
#emudian dilakukan ekstubasi.
KESIMPULAN
•
-nestesi pada neonatus merupakan hal yang lain dari biasanya.
•
#arena mereka bukanlah merupakan miniatur orang dewasa sehingga dalam melakukan tindakan anestesi diperlukan pengetahuan dan keterampilan khusus dan teliti dalam manajemennya.
•
&erhatian khusus sangat diperlukan mengingat perbedaan anatomi, $isiologi dan $armakologi pada neonatus.
•
adi sebelum dilakukan tindakan anestesi haruslah dipertimbangkan $aktor sistem perna$asan, sirkulasi, ginjal, dan heparnya.
Pediat*i' Neu*&anestesia
enangani pasien bedah sara$ tidak hanya memerlukan pengetahuan tentang anestesi umum bedah sara$ tetapi juga memahami anestesi anak dan ketidak normalan sara$ PE$TIM"AN!AN PATFISIL!I UMUM
•
Basi/ tubular dan multi entrikel terbentuk saat trimester pertama, tetapi koneksi neural, struktur pendukung dan mielinisasi terjadi pada semester akhir.
•
Berat otak akan meningkat dua kalinya saat bulan pertama dan pada tahun kedua akan men/apai 60% berat optimal.
•
&ertumbuhan itu membutuhkan banyak oksigen sehingga bila terjadi hipoksia atau iskemia akan terjadi mikro/ephali dan de$isit neurologis.
•
Eriti/al blood $low adalah !5 T "0 //2 !00g2 menit
•
&roduksi ES adalah 0.5 ml2menit dengan perkiraan olume subarakhnoid pada anak sekitar 50 T !50 //.
•
#arena tekanan darah pada anak /enderung rendah maka autoregulasi juga mun/ul pada tekanan yang rendah.
•
E)" arterial merupakan komponen penentu utama dari EB pada autoregulasi normal.
•
:ekanan oksigen arteria juga mempengaruhi EB, lebih ke/il dari pada karbondioksida.
•
9ipoksia pada anak yang lebih tua dapat meningkatkan EB dimana pada in$ant hal ini terjadi saat tekanan oksigen sangat rendah.
•
Iskemia dan asidosis juga mempengaruhi EB sehingga autoregulasi tidak berjalan pada bayi yang sakit
•
3aju metabolik /erebral juga mempengaruh EB, kenaikan temperatur akan menaikkan laju metabolik /erebral.
•
:ekanan intra /ranial dipengaruhi oleh parenkim sara$, ES dan olume darah, dimana bila salah satu berubah akan merubah yang lain untuk menjaga agar olume neuraAial tetap konstan 'doktrin onro* #ellie(.
•
#arena perbedaan /omplian/e dari beberapa $aktor menyebabkan kenaikan olume tidak setara dengan peningkatan IE&
•
60% otak berisi jaringan neural aAis serta "0% berupa ES dan darah
•
9ubungan olume dan tekanan intra/ranial adalah hiperbolik dan kuranya sesuai dengan /omplian/e
•
#arena sutura pada bayi belum menutup maka dapat untuk mengukur IE& se/ara non inasi$
•
:ugas utama pada bedah sara$ anak adalah mengontrol IE& /aranya dengan memposisikan, hiperentilasi, dehidrasi euolume, dan obat
•
#arena ukuran bayi relati$ ke/il maka penurunan IE& dapat diperoleh dengan posisi head up
•
enolehkan kepala ke salah satu sisi dapat menghambat kembalinya darah lewat ena juguler sehingga IE& dapat naik
•
&enggunaan manitol ! g2kg diikuti oleh 0.7 mg 2kg $urosemide adalah /ara yang paling e$ekti$
•
Steroid 'deAametason !* mg2kg2hari( hanya e$ekti$ untuk tumor otak bukan pada trauma
•
Barbiturat 'thiopenthal "* mg2kg( menurunkan IE& dengan /ara asokonstriksi /erebral, menurunkan /erebral metabolik rate, dan blood $low
•
Hntuk terapi jangka panjang dari peningkatan IE& pada pasien trauma atau eye[s syndrome dapat digunakan barbiturat /ontinuous in$usion dengan serum barbiturat yang direkomendasikan adalah mg2 !00 //
MANA4EMEN ANESTESI E6aluasi p*e &pe*asi
•
&eriksa neurologi/ history
•
:raumacpengosongan lambung tertunda
•
Berat badan yang tepat untuk estimasi /airan pengganti dan dosis obat
•
3aboratorium dan rontgen
•
&remedikasi harus hati*hati terutama pada airway sulit. &asien -@ dan aneurisma harus di premedikasi berat.
•
onitoring
•
onitor yang ketat terutama pada posisi ekstrim
•
onitoring blok neuromuskular
•
E@& jangan lewat ena juguler karena dapat mengganggu drainage ena dari otak.
•
E@& dikalibrasi pada leel kepala untuk memperkirakan E&& 'lateral /anthus mata $oramen o$ onroe(
P&siti&nin.
•
?leasi !5*0 derajad dapat menurunkan IE& tetapi bila lebih tinggi maka Eardia/ output dan E&& juga akan turun.
•
9al*hal yang diperhatikan pada posisi eAtrim< o
Badan harus ikut miring kalau kepala dimiringkan
o
#alau kepala $leAi harus pakai ?:: non kinking
o
&ada posisi duduk, jangan gunakan ;"), lutut agak ditekuk dan kaki diberi elasti/ bandage
o
Saat posisi prone, dada dan pelis harus diganjal, jaga ?:: agar jangan sampai lepas
K&nt*&l te)pe*atu*
•
=eneral anestesi menyebabkan pasien jadi poikilotermik
•
9ipotermi menurunkan /erebral metabolik rate tetapi juga menurunkan tekanan darah dan shiering
•
Eegah hipotermi dengan menaikkan suhu kamar operasi, menghangatkan dan melembabkan gas anestesi, membungkus pasien, matras penghangat dan menghangatkan /airan yang masuk.
Pen..antian +ai*an dan da*a(
•
&emberian in$us /airan gula harus disertai dengan pemeriksaan gula karena peningkatan kadar gula dapat memperburuk kondisi neurologik pasien.
•
&erlu adanya monitoring dan pemeriksaan 9/t serial karena kehilangan darah sulit diestimasi
•
Bila perdarahan 1"A ?B@ maka perlu tran$usi & dan platelet
•
&ada tran$usi masi$ '!.5 T " //2kg2menit( atau in$us /epat & '1! //2kg2menit( perlu diperhatikan hipoEa dan butuh terapi Ea '!0*"0 mg2kg(.
Indu'si
•
Induksi harus mulus
•
Barbirturat merupakan agen yang ideal untuk menurunkan IE&, EB d$an metaboli/ rate
•
&ada anak yang tidak kooperati$ perlu dipertimbangkan induksi per re/tal
•
&ada pasien dengan anomali /ranio$as/ial lebih baik diinduksi inhalasi atau awake intubasi.
•
9alotan meningkatkan EB tapi dapat diminimalisasi dengan hiperentilasi
•
Iso$luran menurunkan konsumsi )" /erebral tapi bila dihiperentilasi bisa terjadi penurunan EB
•
S/holin tidak disukai karena dapat menaikan IE&
•
-tra/urium menyebabkan histamin release
•
@e/uronium lebih disukai
•
&ada bayi dan anak dimana Eardia/ )utput merupakan rate dependen, pan/uronium lebih dipilih karena membuat kardioaskular stabil
Intubasi
•
?:: not kinking dipakai pada posisi yang ekstrim
•
Hntuk anak G tahun digunakan ?:: non /u$$ untuk men/egah trauma subglotis
•
=astri/ tube digunakan untuk men/egah distensi lambung
•
3idokain !*!.5 mg2kg digunakan untuk men/egah re$lek simpatis dan men/egah peningkatan IE&
Maintanan+e dan pela-anan p&st &pe*asi
•
Iso$luran dosis rendah berguna jika diperlukan hipotensi terkontrol
• ;") harus dihindari pada pembedahan intra/ranial dan apabila membuka ena besar E)e*.en+- dan pela-anan p&st &pe*asi
•
:ujuan utama anestesi pada bedah sara$ anak adalah pasien bangun dengan halus untuk men/egah peningkatan IE&
•
eersal diperlukan untuk men/egah hipoentilasi
•
-nestesi inhalasi dapat dieliminasi dengan /epat tanpa e$ek sisa sehingga /o/ok untuk anestesi anak yang IE& nya tidak naik
•
&ost operasi anak sering timbul hipoksemia sehingga perlu suplemen )"
HD$3HEPALUS &enyakit bedah sara$ anak terbanyak Pe*ti)ban.an 'linis
•
9idro/ephalus merupakan ketidak seimbangan antara produksi ES dan absorbsi, dimana hampir semua kasus merupakan obstruksi pada sirkulasi ES ke/uali pada Ehoroid pleAus papilloma dimana terjadi oer sekresi dari ES
•
)btruksi tersering adalah pada keluaran entikel +, biasanya stenosis aPuadu/tal.
•
&enyebabnya myelomeningo/elle, -rnold*Ehiari mal$ormation, /ongenital atresia o$ the $oramina o$ 3us/hka and agendie, Dandy*8alker /yst, dan massa intra/ranial
•
9ydro/ephalus yg didapat pada in$ant seringkali karena $ibrosis akibat leptomeninges dari meningitis atau perdarahan intraentrikuler.
•
#arena tengkorak bayi dapat melebar maka tanda peningkatan IE& mun/ul terakhir
•
=ejala awal adalah membesarnya kepala dan bila sudah maksimal akan mun/ul tanda*tanda peningkatan IE& seperti mual, tanda setting sun dan lumpuhnya nerus ke enam
•
Diagnosa pasti didapat dengan E: S/an
Mana%e)en pe*asi
•
:ehniknya relati$ mudah yaitu menempatkan kateter dalam sistem entrikel baik lewat $rontal maupun o//ipital.
•
#ateter tersebut dilewatkan sub/utan ke rongga peritoneum, atrium kanan, atau di kaitas paru.
•
-trium kanan mempunyai resiko mikroemboli, /or pulmonale dan gagal jantung kanan sehingga hanya dipakai bila tidak bisa ditaruh di rongga abdomen.
•
Shunt ke pleura sering dipakai untuk anak dengan usia lebih tua '17 tahun( tetapi dengan resiko e$usi pleura yang mengarah ke gagal napas.
Mana%e)en anestesi
•
#etika shunt mengalami gangguan maka akan terjadi kegawatan karena antara peningkatan IE& dengan herniasi intra/erebral waktunya pendek.
•
&eningkatan IE& dapat dikurangi dengan /ara intubasi, hiperentilasi sehingga &aE)" ""*"5 mm9g, manitol '0.5*! mg2kg( dan $urosemide '!mg2kg( untuk membuang /airan eAtra sel.
•
Saat terjadi kegawat daruratan maka jarum spinal dapat dimasukkan lewat $ontanela yang terbuka atau dimasukkan lewat tempat kateter shunt sebelumnya.
•
3ebih baik tidak disedasi saat premedikasi dan diinduksi dengan barbiturat atau dengan menggunakan halotan*;").
•
ika tidak kooperati$ bisa diberikan methoheAital "5mg2kg dalam larutan !0%
•
&asien diposisikan supine, agak ekstensi dengan kepala menghadap ke arah anestesi
•
&erhatikan peletakan elektroda ?E= agar tidak mengganggu ruang kerja bedah
•
umlah perdarahan biasanya minimal dan waktu operasi singkat
•
9ati*hati saat meletakkan kateter di rongga abdo men agar tidak terjadi per$orasi buli
K&)pli'asi
•
@entrikel atrial shunt bisa menyebabkan disritmia kardia/ dan emboli udara
•
#ateter atrial dimasukkan lewat ena jugularis masuk ke atrium kanan 'posisi midatrial(
•
Shunt di pleura harus disertai dengan napas tekanan positi$ agar paru tidak kolap
•
Hmumnya pasien mudah dibangunkan dan diekstubasi sadar baik ke/uali pasien dengan ke/enderungan parese okal /ord.
•
&embuangan ES se/ara tiba*tiba dalam jumlah yang banyak bisa menarik batang otak keatas dan disertai gejala serupa dengan herniasi batang otak 'bradikardi, disritmia, gasping(
•
Bridging /orti/al ein dapat ruptur dan menyebabkan SD9
•
&ada pasien -rnold*Ehiary mal$ormation atau Dand y*8alker syndrome, paralisa satu atau dua pita suara dapat memperparah napas penderita
3$ANIAL DAN SPINAL DS$APHISM Nang paling sering adalah spina bi$ida o//ulta M-el&)enin.&+ele
•
erupakan kasus yang paling parah dan paling sering ditemui
•
?lemen sara$ sebagian tertutupi kulit dan meningen d an biasanya ruptur saat persalinan
•
Dengan perawatan yang agresi$, pasien bisa bertahan /ukup lama
•
#elainan dilumbal dan sa/rum se/ara rutin diperbaiki pada saat awal post partum
•
#elainan dithorak dan /eri/al seringkali tidak diterapi
•
Sebagian besar dari myelomeningo/ele mengalami hydro/hephalus
•
&erbaikan de$ek spinal biasanya dilakukan dalam +6 jam pertama
•
:ehnik yang dipakai biasanya myelomeningo/ele yang besar
•
Bila meningo/ele berada di o//ipital maka dianjurkan untuk mengintubasi sambil miring menghadap muka pasien se/ara awake.
•
Sebelum mengintubasi lakukan atropinisasi '0,0! T 0.0" mg2kg untuk men/egah bradikardi yang mengarah ke kolapnya kardioaskuler
•
Saat diposisikan tengkurap, letak bokong harus lebih tinggi dari kepala agar men/egah ES bo/or lewat myelomeningo/ele
•
&asien diposisikan dengan penyangga pada dada dan panggul supaya perut bebas
•
Bila meningo/ele dan hidro/ephalus diterapi sekaligus maka posisi perut harus obliPue
•
Selama posisi prone pasien dikontrol entilasi dan dijaga suhu dan olumenya
•
&erdarahan yang terjadi bisa banyak saat dilakukan skin $lap dan bila kantongnya pe/ah sebelum operasi maka diperlukan terapi /airan
•
us/le relaksan tidak boleh digunakan bila perlu dilakukan neuro transmiter test
•
&ost op pasien dirawat dengan posisi prone dengan posisi kepala lebih rendah dari meningo/elenya sehingga ekstubasi boleh dilakukan saat pasien sudah sadar baik
•
9ampir semua pasien juga menderita -rnold*Ehiary tipe II mal$ormation dengan pergeseran dari /erebelum dan entrikel + lewat $oramen magnum
•
#arena manipulasi leher dapat menekan brainstem maka leher harus dipegang oleh asisten selama intubasi
adalah
membebaskan
kulit
dan
sub/utan
untuk
menutup
En+ep(al&+ele Bisa berupa polip ke/il sampai massie en/ephalo/ele
•
-nak dengan en/ephalo/ele dapat tumbuh dengan intelektual normal
•
?n/ephalo/ele $rontal butuh $iksasi ?:: yang baik karena biasanya pasien hyperteleori/ dan butuh rekonstruksi sinus
•
&asien dengan en/ephalo/ele o//ipital perlu diintubasi posisi miring kemudian diposisikan prone
•
Selama memposisikan hari*hati supaya jangan menekan en/ephalo/ele
•
&erdarahan bisa sangat banyak karena sagital enous sinus terlibat baik untuk en/ephalo/ele $rontal maupun o//ipital
•
Saat en/ephalo/ele dieksisi sering mun/ul gejala bradikardia
•
:indakan operasinya adalah memotong proporsi eAtra/ranial dan memperbaiki de$ek /ranial dengan dural gra$t dan skin gra$t
D-s*(ap(is)s -an. lain &ada pasien ini biasanya dilakukan pelepasan tethered /ord atau memotong intra spinal lipoma atau dermoid
•
)perasi dengan posisi prone terdiri dari lamine/tomy dan melepas /ord dan nere roots dengan menggunakan mikroskop
•
&erdarahan biasanya minimal
3$ANISNSTSIS
•
erupakan penutupan sutura se/ara prematur dan menimbulkan gangguan kosmetik an letak wajah
•
ika hanya satu sutura yang menyatu maka akan terjadi malrotasi
•
Bila ada beberapa sutura yang menyatu maka otak tidak bisa berkembang, IE& meningkat, gangguan pertumbuhan
•
Biasanya /raniosynostosis terkait dengan Erou>on[s syndrome dan -pert[s syndrome
•
:ehnik operasi klasik adalah synoste/tomy
•
Eoronal synostosis terdiri dari bi$rontal skin $lap, bi$rontal /raniostomy dan orbital rim adan/ement
•
Sagital suture synostosis terdiri dari bilateral parasagital synoste/tomy
•
)perasinya biasanya menggunakan dural pli/ation untuk mengatur abnormal /ontur dari otak
•
:ehnik operasi terbaru menggunakan &hi '( sPuee>e pro/edure dimana tehnik ini membutuhkan terapi dehidrasi untuk membuat otak relaks dan menge/il
3*&u:&ns dan Ape*ts s-nd*&)e
•
&asien ini mengalami de$ormitas mid$a/e yang berat dan displasia sehingga mengalami gangguan pertumbuhan dari jalan napas dan /enderung untuk apnea karena obstruksi. 9al ini menyebabkan sulitnya intubasi terutama intubasi nasal
•
:anda*tanda yang lain < eAopthalmus dengan hypertelorism, mata yang sangat lebar dan proptosis, tulang*tulang yang abnormal
•
&asien ini diterapi dengan mid$a/e 3e ort adan/ements.
•
&re operasi pasien ini perlu diperhatikan IE& nya
•
Induksi se/ara inhalasi biasanya aman dimana sebag ian besar pasien ini dengan IE& normal
•
Induksi barbiturat dilakukan bila tidak ada abno rmalitas pada jalan napas
•
Semua pasien ini harus diintubasi selama operasi dengan $iksasi yang baik karena posisinya yang eAtreme
•
In$ant dengan posisi supine dengan $leksi leher yang ekstreme mempunyai resiko untuk emboli udara karena osteotomy nya diatas leel jantung sehingga perlu monitoring dengan pre/ordial doppler
•
&erdarahannya biasanya banyak karena itu perlu monitor I-& dan pemeriksaan B=- dan hemato/rit berkala
•
ika tran$usinya banyak maka perlu tran$usi $resh $ro>en plasma dan platelet
•
&asien yang lebih dewasa mengkin memerlukan osteotomy /ranial dan $a/ial dan butuh nasal intubasi
•
ika diperlukan gra$t /osta hati*hati pneumothorak
•
?ktubasi dilakukan bila sudah tidak bengkak dan tidak ada darah yang merembes
H&l&p*&sen+ep(al-
•
erupakan serangkaian mal$ormasi teratology yang ditandai dengan de$ormitas wajah dan otak
•
:anda*tandanya adalah satu ruang entrikel, thalamus yang menyatu, tidak adanya in$erio$rontal dan temporal, iso/ortek yang rudimenter
•
Induksi dengan menggunakan halotan dan dipre medikasi dengan atropin
T$AUMA KEPALA
•
:rauma kepala merupakan penyebab kematian terbanyak dan 70% nya karena ke/elakaan sepeda motor
•
-ngka morbiditas dan mortalitas meningkat sejalan dengan lamanya jarak antara trauma dan penanganannya sehingga trauma ini memerlukan perhatian dan ealuasi yang /epat supaya tidak terjadi ke/a/atan
•
&ada anak, respon pertama dari trauma adalah hiperemia dan peningkatan IE&
•
)ksigen harus diberikan se/epat mungkin dan airway harus segera dilindungi dengan intubasi
•
Hntuk men/egah peningkatan IE&, digunakan SI dengan barbiturat dan lidokain
•
9iperentilasi bisa menurunkan IE& dengan menurunkan &aE)"
•
Selama operasi jaga &aE)" "0*"5 mm9g
•
IE& juga dapat diturunkan dengan agent hiperosmolar seperti manitol '0.5*! g2kg( dan posisi slight head up
•
anitol menaikkan olume darah sehingga IE& meningkat pada anak sedangkan pada neonatus dapat terjadi /ongestie heart $ailure
•
aga agar osmolaritas serum berada pada "5*05, bila diatas "0 m)sm2l akan terjadi renal tubular nekrosis
•
Eedera tulang leher jarang terjadi pada anak, apabila ada maka perlu dilakukan traksi leher
•
Hntuk mengontrol IE& dalam jangka panjang digunakan steroid 'terutama pada tumor(
•
Barbiturat masih digunakan untuk mengontrol IE& durante operasi dan untuk eye[s syndrome
•
&elumpuh otot digunakan untuk men/egah naik turunnya IE& karena batuk dan mengejan
•
&erdarahan pada subdural hematom dapat menyebabkan hipotensi pada bayi karena ukuran kepala lebih besar dari badan
•
Depresi tulang tengkorak dapat terjadi pada anak tanpa laserasi kulit kepala dan tidak memerlukan operasi emergensi
TUM$ TAK
•
:umor kepala merupakan tumor terbanyak kedua pada anak dimana kebanyakan berada di in$ratentorial
•
:umor terbanyak adalah /erebellar astro/ytoma, medulloblastoma dan brainstem glioma. Di jepang dan -$rika tumor terbanyak adalah /raniopharyngiomas dan pinealomas sedangkan ependymoma terbanyak di India
•
:umor pada anak /enderung gawat karena kebanyakan berada di $ossa posterior dan dapat menyebabkan obtruksi ES
•
:umor anak dibedakan menjadi tumor supratentorial dan in$ratentorial
•
=ejala tumor supratentorial < kejang, perdarahan dan lesi neurologis, sayangnya gejala ini mun/ul tiba* tiba sehingga perlu penanganan segera
•
&embedahan digunakan untuk diagnosa, dekompresi atau pengangkatan total
•
=ejala tumor in$ratentorial berupa peningkatan IE& dengan atau tanpa hidro/ephalus
Mana%e)en anestesi
•
:ujuan utamanya adalah men/egah peningkatan IE& dan menjaga suhu badan karena operasinya lama
•
&asien biasanya mendapat deAamethasone dan $urosemide atau manitol untuk mengurangi edema /erebri
•
&ada anak yang lebih tua dilakukan drainase spinal untuk mengurangi olume otak
•
-nestesi dengan induksi intraena, hiper entilasi dan narkotik serta iso$luran dosis rendah
•
Diusahakan agar pasien segera bangun agar dapat dilakukan pemeriksaan neurologis
•
&ertanyaan yang perlu dijawab sebelum operasi<
!.
* apakah hiperentilasi dan dehidrasi diperlukan
".
* penggunaan steroid dan dosisnya
.
* apakah hiperentilasi dan dehidrasi diperlukan
+.
* penggunaan steroid dan dosisnya
5.
* pada pasien tumor supratentorial, seberapa
.
* terapi /airan 0*60% normal
7.
* apakah tumornya highly askular, apakah
sering diberikan anti kejang
perdarahannya mungkin banyak
•
&osisi anak durante operasi perlu dipertimbangkan
•
anipulasi dari brainstem dapat menyebabkan aritmia
•
Idealnya untuk pasien tumor langsung sadar saat akhir operasi
•
Saat pasien mulai bangun dan ekstubasi merupakan saat kritis dimana bisa timbul perdarahan bila pasien mengejan 'alsaa manuer( atau hipertensi
•
:umor pada daerah supra sella biasanya menyebabkan gangguan endokrin dan seringkali disertai dengan gangguan penglihatan
•
)perasinya lewat transphenoidal pada dewasa dan $rontal /raniotomy pada anak
•
anipulasi sara$ penglihatan dapat menyebabkan bradikardi dapat diterapi dengan atropin
•
Diabetes insipidus mungkin terjadi durante atau post operasi
•
&itresin dihindari saat durante operasi dan penggantian /airan elektrolit harus sesuai dengan ealuasi elektrolit se/ara serial
•
Eairan dekstrosa sebaiknya dihindari karena dapat menyebabkan hiperglikemia yang parah
!AN!!UAN ASKULE$
•
=angguan yang jarang pada anak dimana -@ merupakan gangguan yang tersering
•
0% -@ dijumpai di supratentorial pada /abang utama arteri /arotis interna
•
=ejala -@ baru mun/ul saat usia 0*+0 tahun
•
&ada anak, gejala -@ adalah perdarahan intra/ranial yang harus segera dihilangkan kalau perlu dilakukan surgi/al eAtirpasi dan perlu dilakukan resusitasi segera, proteksi jalan napas, dan pen/egahan peningkatan IE&
Aneu*is)a
•
Berbeda dengan dewasa, anak laki lebih sering mengalami aneurisma dan sering berada di distal dari /ir/le o$ willis
•
-neurisma pada anak sering terkait dengan /oar/tation dari aorta, penyakit ginjal polikistik, hipertensi esential, pheo/hromo/ytoma atau /yanoti/ /ongenital heart disease
•
:ehnik operasinya adalah obliterasi dan relati$ lebih gampang dari dewasa karena tidak ada atheros/leroti/
•
-nak dengan perdarahan subara/hnoid akibat aneurisma akan mengalami peningkatan IE& dan dikurangi dengan agen dehidrasi, hiperentilasi dan drainage spinal
•
Durante operasi biasanya diperlukan hipotensi sehingga diperlukan obat untuk menurunkan tekanan darah dengan /epat dimana pada anak lebih baik digunakan anestesi inhalasi yang dalam, pada anak lebih tua dapat digunakan trimethaphan atau sodium nitroprusside
•
:rimethaphan dapat menyebabkan takikardi yang bisa diturunkan dengan beta adrenergi/ bloker. Sodium nitroprussid lebih umum digunakan
•
Setelah /liping aneurisma selesai maka tekanan darah dikembalikan normal atau sedikit diatas normal untuk memaksimalkan per$usi otak dan menurunkan asospasm
A*te*i&6en&us )al,&*)ati&n
•
&enyakit ini sebelumya jarang ada namun karena perkembangan tehnik radiologi maka kasus ini jadi sering mun/ul
•
&enyakit ini mun/ul disertai dengan perdarahan subara/hnoid atau kejang
•
&embedahannya lama dan berdarah banyak
•
&en/egahan kejang diberikan pra operasi
•
&remedikasi dengan sedasi berat
•
&erlu induksi yang mulus dan dilindungi dengan lidokain
•
Durante operasi memerlukan hipotensi dan pengaturan IE&
Aneu*-s)s &, t(e ein &, !alen
•
3ebih dari separuh -@ dengan gejala melibatkan ena besar dari =alen
•
&ertemuan antara arteri /erebral dengan ena besar =allen menampakan beberapa tingkatan shunt dari kiri ke kanan
•
=ejala tergantung dari derajad shunting dan letak aneurisma dan biasanya dibagi pola< !. Bayi baru lahir dengan gagal jantung kongesti yang parah. #adang disertai kejang dan hidro/ephalus dan suara bruit yang keras di /ranial. Diperlukan /erebral angiography untuk melihat pembuluh darah yang memberi makan aneurisma. &engontrolan gagal jantung kongesti$ segera dilakukan agar operasi koreksi bisa segera dilakukan ". Bayi dan anak yang lebih tua mempunyai gejala hidro/ephalus dan /raniomegaly, sebagai akibat dari penekanan entrikel ketiga dan aPuadu/tus Sylii. Eardiomegaly sering mun/ul dan bruit di /ranial sering terdengar . -nak yang lebih tua dan dewasa memiliki gejala migrain dengan atau tanpa hidro/ephalus. :erdapat garis /al/ium mengelilingi aneurisma yang terlihat di $oto. #arena shunt nya lebih ke/il, maka gagal jantung kongesti$ dan /ardiomegali jarang ada
•
anajemen anestesinya merupakan hal yang sulit dimana anak mengalami gagal jantung kongesti$, kardiomyopathy dan operasinya berdarah banyak
•
Setelah ligasi akan mun/ul hiperolume tiba*tiba karena 60% kardiak output mengalir dalam shunt dan olume darah /entral akan meningkat bermakna setelah aneurisma dikeluarkan
•
-ngka kematiannya 50*70%
•
Banyak tehnik termasuk eAtra/orporeal /ir/ulation dengan hipotermia telah direkomendasikan
•
Nang penting saat operasi adalah menjaga per$usi tetap adekuat agar men/egah iskemi miokard, memberikan /airan pengganti, tehnik anestesi yang menyediakan pengurangan maksimal pada otak yang bengkak dengan steroid dan $urosemid
•
&enggunaan narkotik, oksigen dan pankuronium juga dianjurkan
•
&ada anak yang lebih tua, hipotensi terkontrol diperlukan agar bedah dapat men/apai tempat lesinya
•
&ada neonatus yang sakit atau bayi ke/il, hipotensi dan hipoolemi harus dihindari karena dapat menurunkan per$usi dari myo/ard
P*&sedu* Dia.n&sis #emajuan E: s/an dan I memungkinkan pneumoen/ephalography
•
Baik E: s/an dan I membutuhkan sedasi ringan
•
Eerebral arteriography dan myelography pada bayi dan anak membutuhkan anestesi umum
•
ika IE& normal maka anestesi inhalasi dengan napas spontan lebih nyaman
•
Intubasi dimungkinkan karena pasien akan dipindah dari mesin anestesi untuk angiography dan prone untuk myelography
Anestesi Pediat*i 1
Pe*bedaan %alan napas &*an. deasa dan ana'ana' 4ALAN NAPAS INFAN SI!NIFIKANSI
&ernapasan hidung yang obligat, nares sempit 3idah yang besar
)ksiput yang besar =lottis terletak pada E bayi yang prematur, E*E+ bayi baru lahir, dan E5 dewasa 3aring dan trakhea berbentuk seperti /orong
&ita okalis lebih miring ke anterior ?:: endotra/heal tube <
In$an bernapas hanya melalui hidung yang mudah tersumbat oleh sekresi Dapat menyumbat jalan napas dan membuat laringoskopi dan intubasi lebih sulit "niffing positon ter/apai dengan mengganjal bahunya 3aring terletak lebih anteriorF penekanan krikoid sering dapat membantu isualisasi Bagian tersempit trakhea adalah krikoidF pasien sebaiknya dipasangkan ?:: berukuran G 0 /m 9") untuk men/egah tekanan yang berlebihan pada mukosa trakhea, barotrauma Insersi ?:: mungkin lebih sulit
Pe*bedaan siste) pul)&nal &*an. deasa den.an ana'ana' SISTEM PULMNAL SI!NIFIKANSI ANAKANAK -leoli yang sedikit dan lebih umlah aleoli pada usia tahun ! ke/il kali lebih banyak dibanding bayi baru lahir #emampuan pengembangan #e/enderungan kollaps jalan napas lebih ke/il lebih besar
#urang elastis esistensi jalan napas lebih besar alan napas lebih ke/il Iga*iga lebih hori>ontal, lebih lunak, dan mengandung lebih banyak kartilago engadung otot tipe*! 'yang sangat oksidati$( yang lebih sedikit #apasitas total paru ':3E( kurang, dan metabolik lebih /epat @olume akhir lebih besar C
G
:enaga untuk bernapas lebih besar dan penyakit lebih rentan menyerang saluran napas yang ke/il ekanisme kerja dinding dada tidak e$isien Bayi lebih mudah lelah
Desaturasi terjadi lebih /epat
@entilasi ruang rugi lebih tinggi
Men.apa siste) 'a*di&6as'ule* pada ana'ana' be*beda
•
Bayi baru lahir tidak mempu meningkatkan /urah jantungnya 'E)( dengan /ara meningkatkan kontraktilitasnyaF E) hanya dapat ditingkatkan dengan /ara meningkatkan denyut jantung '9(
•
Bayi mempunyai re$leks baroreseptor yang immatur dan kemampuan kompensasi yang terbatas hanya dengan /ara meningkatkan denyut jantung '9(. Itu sebabnya bayi lebih rentan terhadap e$ek depresi jantung anestetik olitile.
•
Bayi dan in$an mempunyai tonus agus yang lebih tinggi sehingga /enderung bradikardi. :iga penyebab utama bradikardia adalah hipoksia, stimulasi agus 'laringoskopi(, dan anestetik olatile 'mudah menguap(. "*adia*di itu Tida' "ai'
Tandatanda 6ital -an. n&*)al pada ana'ana' USIA /ta(un G!
H$
$$
S"P
D"P
!"0* 0*0 0*5 5* !0 !* 0* "+*+0 5*!05 50*5 !+0 *5 75* !6*0 5*!!0 50*5 !!0 6*!" 75* !6*0 0*!!0 57*7! !00 !"*! 0*0 !"*! !!"*!0 0*60 9 denyut jantung, $rekuensi napas, SB& tekanan darah sistol, DB& tekanan darah diastol. #aidah yang d isetujui < tekanan darah 60 mm9g C " A usia 5
Kapan sebai'n-a ana'ana' dip*e)edi'asi bat apa -an. se*in. dipa'ai -nak*anak sering mengalami rasa takut dan gelisah yang sangat besar saat mereka terpisah dari orang tua mereka dan saat induksi anestesi. &remedikasi dianjurkan oleh @etter pada anak*anak yang berusia "* tahun dan belum pernah menjalani pembedahan atau tidak menerima tuntunan dan pemahaman perioperati$ atau yang gagal berinteraksi positi$ dengan layanan perawatan kesehatan saat perioperati$. :elah banyak ditemukan perubahan tingkah laku yang negati$ pas/a operasi pada anak*anak yang g elisah selama induksi.
&ediasi Preoperatif 3ang "ering Digunaan Dan !ara Pemberiann%a 3a*a bat Keuntun.an Ke*u.ian Pe)be*ian asanya tidak )nset /epat, enak saat po, pr, in, i, ida>olam e$ek samping diberikan per oral, sl minimal menyengat dalam hidung emperlambat emergensi, po, pr, in, i, )nset /epat, #etamin rasanya tidak sl analgesia bagus enak, menyengat dalam hidung
asanya enak, Dapat terjadi entanyl )t$/ anlagesik bagus, hipoksemia, mual onset +5 menit urah, e$ek )nset lama, Dia>epam po, pr, im samping emergensi jadi minimal berkepanjangan &o per oral, pr per rektum, i intraena, sl sublingual, im intramuskuler, in intranasal, ot$/ $entalnil sitrat transmukosa oral
Te'ni' indu'si -an. se*in. di.una'an pada ana'ana'
•
Indu'si in(alasi adalah teknik induksi yang paling sering digunakan pada anak*anak berusia G !0 tahun. -nak*anak disuruh menghirup ;") 70% dan oksigen 0% selama sekitar ! menitF halotan kemudian diberikan se/ara perlahan. #onsentrasi halotan ditingkatkan 0,5% setiap *5 kali bernapas. ika anak itu batuk atau menahan napas, konsentrasi halotan tidak boleh dinaikkan sampai batuk atau menahan napas itu berhenti. Seo$luran juga dapat digunakan dengan atau tanpa ;").
•
Indu'si in(alasi -an. +epat atau b*utaneJ digunakan pada anak*anak yang tidak kooperati$. -nak* anak dibaringkan kemudian dipasangkan sungkup yang mengandung ;") 70% dan oksigen 0%, dan halotan *5% atau seo$luran 6% pada mukanya. :eknik yang seringkali tidak nyaman ini sebaiknya dihindari jika memungkinkan. Sekali anestesi telah diinduksi, konsentrasi seo$luran atau halotan harus dinaikkan.
• Steal Induction dapat digunakan saat anak*anak telah tidur. Induksi anestesi dilakukan dengan menggunakan sungkup yang agak jauh dari muka si anak, kemudian konsentrasi halotan atau seo$luran ditingkatkan se/ara bertahap. :ujuan hal ini adalah untuk menginduksi anestesi tanpa membangunakan si anak. •
Indu'si int*a6ena digunakan pada seorang anak yang telah dipasangi in$us atau pada anak*anak yang berusia 1 !0 tahun. edikasi yang biasanya digunakan pada anak*anak adalah tiopental 5*7 mg2kgF propo$ol "* mg2kgF dan ketamin "*5 mg2kg. -gar prosedur tidak traumatik, krim ?3- '/ampuran anestesi lokal yang eutektos2mudah larut( diusapkan paling ku rang 0 menit sebelum in$us I@ dipasang.
7 Men.apa 'ebe*adaan s(unt 'i*i 'e 'anan /le,t t& *i.(t dapat )e)pen.a*u(i indu'si in(alasi Shunt kiri*ke*kanan intrakardiak menyebabkan oerload olume pada sisi kanan jantung dan pada sirkulasi paru. &asien dapat menderita gagal jantung kongesti$ 'E9( dan penurunan kemampuan pengembangan paru. -mbilan dan distribusi >at*>at inhalasi hanya terpengaruh sedikit 'minimal(F waktu onset >at*>at intraena sedikit memanjang. 8
"a.ai)ana den.an s(unt 'anan'e'i*i /*i.(tt&le,t Shunting kanan*ke*kiri intrakardiak menyebabkan oerload entrikel kiri. &asien berkompensasi dengan /ara meningkatkan olume darah dan hematokrit. 9al ini penting untuk memelihara resistensi askuler peri$er tetap tinggi untuk men/egah peningkatan shunting kanan ke kiri. Shunt seperti itu dapat sedikit memperlambat induksi inhalasi dan mempersingkat waktu onset induksi >at*>at intraena.
9 Hal (al '(usus lain -an. (a*us dipe*(ati'an pada ana' ana' -an. )ende*ita pen-a'it %antun.
•
Anat&)i lesi dan a*a( ali*an da*a( sebaiknya ditentukan. esistensi askuler pulmonal '&@( perlu dijaga. ika &@ meningkat, shunting kanan*ke*kiri dapat meningkat dan memperburuk oksigenasi, sementara itu, pasien yang menderita shunt kiri*ke*kanan mengalami arah aliran darah yang sebaliknya 'sindrom ?isenmenger(. ika pasien menderita shunt kiri*ke*kanan, penurunan &@ akan meningkatkan aliran daraj ke paru*paru dan mengarah ke edema pulmonal. enurunkan &@ pada pasien dengan shunt kanan*ke*kiri dapat memperbaiki hemodinamik.
ondisi1$ondisi yang %apat ning$at$an Shunting S(unt Ki*iKeKanan S(unt KananKeKi*i 9ematokrit rendah S@ menurun S@ meningkat &@ meningkat &@ menurun 9ipoksia 9iperentilasi 9iperkarbia 9ipotermia -sidosis Rat anestetik < Iso$luran Rat anestetik< ;"),#etamin 4 S@ resistensi askuler sistemikF &@ resistensi askuler pulmonal
1
•
!ele)bun. uda*a harus dihindari dengan sangat /ermat. ika terdapat komunikasi antara sisi jantung kanan dan kiri 'de$ek septum entrikel, de$ek septum atrium(, injeksi udara se/ara i dapat berjalan melintasi komunikasi tersebut dan masuk ke sistem arteri. 9al ini akan mengarah ke gejala*gejala SS& 'susunan sara$ pusat( jika udara tersebut menyumbat suplai darah ke otak dan medulla spinalis 'emboli udara paradoksikal(.
•
Antibi&ti' P*&,ila'sis sebaiknya diberikan untuk men/egah endokarditis bakteri. edikasi dan dosis yang direkomendasikan dapat ditemukan pada pedoman -sosiasi antung -merika.
•
Hinda*i "*adi'a*di
•
Men.enali dan )a)pu )enan.ani tet spell J -nak*anak dengan tetralogy o$ $allot mengalami obstruksi aliran sebelah kiri '@):2right outflo$ tract (, overriding aorta, dan stenosis atau atresia pulmonal. Beberapa diantaranya akan mengalami u/apan hipersianotik 'Ytet spellX( akibat suatu stimulasi saat usianya bertambah. ?pisode seperti itu ditandai oleh memburuknya obstruksi @):, mungkin sebagai akibat hipoolemia, peningkatan kontraktilitas, atau takikardi saat stimulasi atau stress. &asien sering ditangani dengan beta blo/ker, yang sebaiknya dilanjutkan saat perioperati$. 9ipoolemia, asidosis, menangis atau gelisah yang berlebihan, dan peningkatan tekanan jalan napas sebaiknya dihindari. esistensi askuler sistemik 'S@( sebaiknya tetap terpelihara. ika u/apan hipersianotik terjadi saat periode perioperati$, penatalaksanaan yang dapat dilakukan antara lain < memelihara jalan napas, in$us olume, meningkatkan kedalaman anestesia atau mengurangi stimulus pembedahan. enile$rin sangat berman$aat dalam meningkatkan S@. Dosis tambahan dari beta blo/ker juga dapat di/oba. -sidosis metabolik sebaiknya dikoreksi.
3a*a pe)ili(an u'u*an ETT -an. tepat U'u*an Dia)ete* Inte*na USIA /)) Bayi baru lahir ,0 T .5 Bayi baru lahir T !" bulan ,5 T +,0 !" T !6 bulan +,0 " tahun +,5 1 " tahun Hkuran ?::
•
?:: setengah nomor di atas dan setengah di bawah harus disiapkan
•
#ebo/oran di sekitar ?:: sebaiknya kurang dari 0 /m 9")
•
?:: sebaiknya dipasang pada kedalaman sekitar kali dari diameter internanya.
11 Dapat'a( ETT -an. be*+u,, di.una'an pada ana'ana' ?:: yang ber*/u$$ dapat diguanakan pada anak*anak. :entu saja /u$$ tersebut mengambil tempat sehingga membatasi ukuran ?::. ;amun, #hine dkk., telah memperlihatkan bahwa pipa yang ber*/u$$ telah sukses digunakan bahkan pada neonatus tanpa peningkatan komplikasi. 1< Dapat'a( laryngeal mas$ air0ay /LMA di.una'an pada ana'ana' 3- dapat sangat berman$aat pada pediatrik. -lat ini dapat membantu pada jalan napas sulit, baik sebagai teknik tunggal, maupun digunakan bersama*sama dengan ?::. 1C "a.ai)ana +a*a pe)ili(an u'u*an LMA -an. tepat "e*at "adan Ana' U'u*an LMA ;eonatus sampai 5 kg ! In$an 5*!0 kg !Z -nak*anak !0*" kg " -nak*anak "0*0 kg "Z -nak*anak2dewasa muda 1 0 kg 1G Men.apa ,a*)a'&l&.i &bat&bat anesteti' -an. se*in. di.una'an pada ana'ana' be*beda
•
#onsentrasi aleolar minimal '-E( >at*>at olatile lebih tinggi pada anak*anak dibanding dewasa. -E tertinggi adalah pada in$an !* bulan. Bayi prematur dan neonatus mempunyai -E yang rendah
•
-nak*anak mempunyai toleransi yang lebih tinggi terhadap e$ek disritmik epine$rin pada anestesi umum dengan >at*>at olatile
•
-nak*anak pada umumnya mempunyai keperluan obat 'mg2kg( yang lebih tinggi karena mempunyai distribusi olume yang lebih besar 'lebih banyak lemak, lebih banyak /airan tubuh(
•
+pioid sebaiknya digunakan dengan hati*hati pada anak*anak yang berusia G ! tahun, yang lebih sensiti$ terhadap e$ek depresan pernapasan
15 "a.ai)ana penatala'sanaan pe*i&pe*ati, pada ana'ana'
•
•
&emeliharaan diperhitungkan dengan /ara berikut < o
In$an G !0 kg
+ ml2kg2jam
o
!0*"0 kg
+0 C " ml2lg2jam setiap G !0 kg
o
-nak*anak 1 "0 kg
0 C ! ml 2 kg 2 jam setiap 1 "0 kg
?stimasi de$isit /airan '?D( sebaiknya dihitung dan diganti dengan /ara < o
?D pemeliharaan A jam sejak asupan oral terakhir
o
Z ?D C pemeliharaan diberikan pada jam pertama
o
f ?D C pemelihataan diberikan pada jam ke*"
o
f ?D C pemelihataan diberikan pada jam ke*
•
Seluruh ?D sebaiknya diganti pada kasus*kasus besar. Hntuk kasus ke/il, !0*"0 ml2kg solusi garam yang ditakar dengan atau tanpa glukosa biasanya sudah adekuat.
•
?stimasi olume darah '?B@( dan kehilangan darah '-B3( sebaiknya dihitung pada setiap kasus.
1 3ai*an pen..anti apa -an. palin. se*in. di.una'an pada ana'ana' Men.apa =aram natrium yang ditakar 'BSS( seperti 3 dengan glukosa 'D53( atau tanpa glukosa '3( direkomendasikan dalam hal ini. &ada bayi yang lahir baik, terlihat bahwa hipoglikemia dapat terjadi pada anak sehat yang menjalani prosedur inasi$ jika tidak digunakan /airan yang mengandung glukosa. ;amun ditemukan adanya hiperglikemia yang terjadi pada mayoritas anak*anak yang telah diberikan solusi yang mengandung glukosa 5%. Beberapa penulis menganjurkan penggunaan /airan yang mengandung glukosa !% atau ",5%. Nang lain masih menggunakan solusi glukosa 5% untuk pemeliharaan, namun direkomendasikan bukan BSS yang mengandung non*glukosa untuk third space atau kehilangan darah. &ada operasi mayor, sangat penting untuk memeriksa kadar glukosa se/ara berseri dan untuk menghindari hiper* atau hipoglikemia. 17 Nilainilai E" pada ana'ana' USIA ;eonatus In$an sampa ! tahun 3ebih dari ! tahun
E" /)l0'.
0 60 70
18 3a*a )en.'al'ulasi /)en.(itun. %u)la( 'e(ilan.an da*a( /bl&&d l&ss
Dimana -B3 kehilangan darah, ?B@ estimasi olume darah, pA pasien, dan h/t hematokrit. ;ilai hematokrit terendah berariasi antara tiap indiidu. :rans$usi darah biasanya dipertimbangkan saat hematorkit kurang dari "!*"5%. ika terdapat masalah pada tanda*tanda ital, trans$usi darah perlu diberikan lebih dini. Sebagai /ontoh, seorang in$an berusia + bulan dijadwalkan untuk rekonstruksi kranio$asial. Dia sehat, dengan asupan oral terakhir diperoleh jam sebelum tiba di ruang operasi. BB kg, h/t preoperati$ %, nilai h/t terendah "5%. &emeliharaan BB A + ml2jam "+ ml2jam ?D pemeliharaan A kg !++ ml ?B@ BB A 60 ml2kg +60 ml ?B3
19 Men.apa )ani,estasi (ip&6&le)ia be*beda pada ana'ana' -nak*anak yang sehat telah berkompensasi terhadap kehilangan olume akut sebesar 0*+0% sebelum terjadi perubahan tekanan darah. Indikator awal yang paling jelas pada syok hipoolemik yang terkompensasi pada anak*anak adalah takikardi persisten, asokonstriksi kutaneus, dan penurunan tekanan darah. < $esp&n siste)i' te*(adap 'e(ilan.an da*a( Respon "istemi terhadap 4ehilangan Darah pada na*ana Siste) Ke(ilan.an Ke(ilan.an Ke(ilan.an *.an Da*a( <5 Da*a( <5G Da*a( G5 &enurunan :D, peningkatan 9 , bradikardi ;adi lemah mengindikasika antung dan /epat, 9 9 meningkat n kehilangan meningkat darah yang berat dan mengarah ke kollaps sirkulasi &erubahan 3)E, 3esu, bingung, SS& kurang berespon #omatous /engeng terhadap nyeri Sianotik, penurunan #edinginan, pengisian #ulit &u/at, dingin berkeringat kapiler , ekstremitas dingin &enurunan =injal H)& minimal H)& minimal H)& 9 denyut jantung, :D tekanan darah, 3)E tingkat kesadaran, H)& produksi urine <1 Anestesi *e.i&nal -an. se*in. dila'u'an pada ana'ana' Blok epidural kaudal adalah teknik anestesi yang paling sering dilakukan pada anak*anak. Biasanya, pada anak* anak yang teranestesi diberikan tambahan analgesia intraoperati$ dan post*operati$. :eknik ini paling sering dilakukan untuk pembedahan ekstremitas bawah, perineum, dan abdomen bawah. Blok epidural thoraks dan lumbal juga dapat digunakan untuk penhilang nyeri pas/a operasi. ;amun hal ini sebaiknya dilakukan hanya oleh operator yang berpengalaman. << Anesteti' l&'al apa -an. biasan-a di.una'an Bupiakain dengan konsentrasi 0,!"5*0,"5% adalah anestesi lokal yang paling sering digunakan. Bupiakain 0,"5% menghasilkan analgesia intraoperati$ yang bagus dan menurunkan kebutuhan -E pada anestesi inhalasi. ;amun, obat ini dapat menyebabkan blokade motorik yang mengganggu proses keluarnya pasien dari rumah sakit. Bupiakain 0,!"5% menghasilkan blok motorik pas/a operati$ yang minimal, namun tidak memberikan analgesia intraoperati$ dan tidak menurunkan keperluan -E. =unter memperlihatkan bahwa bupiakain 0,!7+% menghasilkan analgesia intraoperati$ yang baik dan blok motorik yang minimal serta menurunkan kebutuhan -E >at olatile.
<5 !a)ba*'an '&)pli'asi pas+a &pe*asi -an. te*se*in. O
•
Mual dan )unta( merupakan penyebab tersering dari tertundanya waktu keluar pasien. :erapi terbaik untuk mual dan muntah post*operati$ adalah dengan pen/egahan. enghindari opiod akan mungurangi insidensi mual dan muntah post*operati$ sepanjang ada penghilang nyeri yang adekuat 'seperti ber$ungsinya blok kaudal pada pasien(. &enatalaksanaan yang dapat dilakukan adalah pemberian /airan intraena dan penghentian asupan oral. ika muntah menetap, metoklopramid, droperidol, atau ondansetron dapat di/oba. ika muntah tidak teratasi, pasien sebaiknya diobserasi.
Fator*fator %ang &eningatan #nsidensi &ual dan &untah Pasca +perasi Fa't&* Pasien Fa't&* Pe)beda(an0Anestesi &asien berusia 1 tahun 3ama pembedahan 1 "0 menit iwayat mual dan muntah Bedah mata sebelumnya :onsilektomi2adenoidektomi iwayat motion si/kness &emberian narkotik ual pre*operati$ 4 ;itrous )ksida Sangat gelisah saat preoperati$
•
Masala( pe*napasan , utamanya laringospasme dan stridor lebih sering ditemukan pada anak*anak dibanding pada orang dewasa. &enatalaksanaan laringo*spasme antara lain < oksigen bertekanan positi$, maneuer ink 'jaw thrust yang nyeri(, suksinilkolin, dan intubasi ulang jika perlu. Stridor biasanya ditangani dengan oksigen yang dihumidi$ikasi 'dilembabkan(, steroid, dan epine$rin rasemik.
KNT$E$SI <
<7
Apa si.ni,i'ansi *i.iditas &t&t )assete*
•
igiditas otot masseter terjadi pada !% anak*anak yang menerima halotan dan suksinilkolin. :ambahan natrium thiopental dapat mengurangi insidensi itu, meskipun mekanisme kerjanya belum diketahui.
•
igiditas otot masseter bisa jadi gejala pertama hipertermia maligna '9(, tapi juga dapat terjadi pada pasien yang tidak diduga 9.
"a.ai)ana penatala'sanaan pasien -an. )en.ala)i *i.iditas &t&t )assete*
•
Sumber insidensi 9 akibat rigiditas otot masseter masih kontroersi. #ebanyakan penulis per/aya bahwa insidensinya !% atau kurangF namun salah satu penelitian terbaru menunjukkan bahwa insidensi itu dapat setinggi 5% pada pasien yang diperiksa melalui biopsi otot.
•
Saat rigiditas otot masseter terjadi, masalah utama adalah apakah mengganti teknik yang tidak memi/u atau menghentikan prosedur. &enulis biasanya setuju pada teknik yang tidak memi/u dan operasi tetap dilanjutkan, ke/uali terjadi tanda*tanda 9 atau spasme otot masseter yang berat sehingga intubasi tidak memungkinkan.
•
&asien sebaiknya dipantau setelah post operati$ untuk melihat adanya peningkatan kadar kreatin $os$okinase 'E( dan tanda*tanda 9 yang lain '9, :D, suhu, mioglobin urine(. ika kadar E postoperati$ 1 "0.000, pasien sebaiknya ditangani dan didiagnosis sebagai 9. ika E G "0.000, namun masih meningkat signi$ikan, penatalaksanaan 9 sebaiknya dipertimbangkan, termasuk biopsi otot. ika E normal atau meningkat minimal, pasien mungkin tidak berisiko 9.
<8 !a)ba*'an penatala'sanaan pasien -an. )en.ala)i in,e'si salu*an napas atas !. isiko memburuknya pernapasan setelah dua minggu menderita in$eksi saluran napas atas 'IS&-(, *!! kali lebih besar. &enyebab gangguan pulmonal antara lain <
•
&enurunan kapasitas di$usi oksigen
•
&enurunan kemampuan pengembangan dan peningkatan resistensi
•
&enurunan olume akhir
•
eningkatnya shunting 'ketidaksesuaian entilasi*per$usi(, ambilan oksigen paru lebih /epat
•
&eningaktan insidensi hipoksemia
•
&eningkatan reaktiitas jalan napas
". ?:: meningkatkan risiko gangguan pernapasan . ekomendasi umum untuk anak*anak dengan IS&- ringan
•
endiskusikan peningkatan risiko dengan pasien
•
en/oba untuk menghindari intubasi
•
&enggunaan antikolinergik untuk menurunkan sekresi dan reaktiitas jalan napas
+. &ada anak*anak yang demam, ronkhi yang tidak jelas dan batuk, sinar ^ dada abnormal, hitung sel darah putih yang tinggi, atau penurunan derajat aktiitas sebaiknya dibuat jadual ulang. <9 Apa 'euntun.an dan 'e*u.ian siste) si*'uit dan si*'uit bain pada ana'ana' 4euntungan dan 4erugian "istem "iruit dan "iruit +ta 6ain Si*'uit Keuntun.an Ke*u.ian #onsentrasi gas inspirasi Desainnya rumit, katub yang relati$ konstan satu arah #elembaban dan panas Sistem Sirkuit lebih alami Bayi ke/il 'G !0 kg( harus &olusi pada ruang operati$ bernapas lebih kuat untuk minimal mengatasi resistensi katub ingan #ebanyakan mesin Baik untuk entilasi anestesi memerlukan spontan atau terkontrol pemasangan khusus pada esistensi minimal alat ini Sirkuit Bain =as yang diekshalasi dari luar pipa membuat gas yang akan diinspirasikan &ipa dalam dapat bengkok lebih hangat dan lebih atau tidak terhubung lembab 'dalam teori(
C Apa'a( &*an. tua dib&le('an untu' )ene)ani ana'n-a saat indu'si anestesi -nak*anak yang lebih muda dapat sangat gelisah dan ketakutan saat mereka dipisahkan dari orang tuanya sebelum pembedahan. engi>inkan orang tua untuk menemani anak di ruang operasi dapat mem$asilitasi induksi anestesi pada beberapa kasus. )rang tua dan anak*anak sebaiknya diberitahu dan disiapkan menganai apa yang akan dilakukan. )rang tua sebaiknya siap meninggalkan ruang operasi saat anestesiologis yakin hal tersebut memang lebih tepat. #eberadan orang tua sering merasa gelisah, enggan, dan histeris di ruang operasi dapat sangat mengganggu. Seorang anestesiologis yang tidak nyaman dengan mengi>inkan orang tua pasien untuk ikut serta saat induksi mungkin sebaiknya tidak mengi>inkan mereka untuk ikut serta. &ada anak*anak yang tidak kooperati$ atau ketakutan, keberadaan orang tua dapat berman$aat, namun juga dapat sebaliknya.
Spinal Anestesia PENDAHULUAN
Anestesia spinal dihasilkan dengan menginjeksikan anestetik local kedalam cairan serebrospinal, hal ini dicapai hanya dengan punksi subaraknoid lumbal. Tergantung dosis, local anestetik dapat menghasilkan efek anesthesia ringan sampai dengan komplit pada daerah dermatom atau seluruh tubuh. Tehnik ini telah dilakukan awal abad dua puluh dan dokter dan penderita memutuskan bukan berarti menghindari komplikasi-komplikasi anestesi umum. Setelah 1950 , penggunaan anesthesia berkurang di AS, anesthesia umum menjadi aman dan lebih menyenangkan bagi pasien. Pada 1975 telah dipertimbangkan bahwa faedah anestesi spinal dan epidural, memberikan keuntungan terhadap pemakai dan tidak merupakan pilihan yang simple terhadap anestesi umum, membuat tehnik ini penting pada penanganan penderita.
ANATOMI
Tulang Belakang.
Tulang belakang terdiri dari 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbal dan 5 tulang sacrum yang bersatu. Vertebra terdiri dari columna dan arkus vertebra. Arkus vertebra terdiri dari dua pedikel dianterior dan dua lamina diposterior. Pada pertemuan lamina dan pedikel terdapat procesus transversus, dan dari pertemuan kedua lamina pada garis tengah tubuh diposterior terdapat procesus spinosus . Lekukan pada permukaan pedikel akan membentuk foramen intervertebralis dengan lekukan pada permukaan pedikel vertebra diatas atau dibawahnya sebagai tempat keluar nervus spinalis. edula Spinalis. Kanalis spinalis terletak didalam columna vertebralis antara foramen magnum dan hiatus sakralis. Dianterior dibentuk oleh columna vertebra, dilateral oleh pedikel dan diposterior oleh lamina. Medula spinalis terbentang dari batang otak sampai permukaan L1-2 pada orang dewasa. Akhir lumbal bawah dan akar-akar saraf sacral berlanjut didalam kanalis spinalis sebagai kauda equina. Medula spinalis dibungkus oleh tiga membran yaitu : piamater, arakhnoidmater, dan duramater. Ketiganya membentuk tiga ruang. Ruang antara piamater yang menutup medula spinalis dan arakhnoidmater. Ruang subarakhnoid berlanjut dari dasar kranium sampai S2 dan terdiri dari akar saraf dan ciran serebrospinal (CSS). Ruang subarakhnoid terletak antara duramater dan arakhnoidmater, ini merupakan ruang potensial khususnya obat-obatan yang diinjeksikan keruang epidural atau subarakhnoid. Akibat subdural blok adalah kelemahan dan penyebaran utama secara langsung kerah kepala.
Ligamentum-Ligamentum.
Ligamentum longitudinalis anterior dan posterior berjalan diantara aspek anterior dan posterior columna vertebralis. Ligamentum supraspinosus membentang dari vertebra cervical 7 sampai sakrum dan mencapai ketebalan maksimum didaerah lumbal. Ligamentum interspinosus menghubungkan dua procesus spinosus. Ligamentum flavum dikenal sebagai serat elestik warna kuning berjalan di aspek anterior dan inferior tiap lamina vertebra kepermukaan posterior dan superior bawah lamina dan menebal didaerah lumbal.
Blood Suply
Medulla spinalis mendapat suplai darah dari a. vertebral, a. servikal, a. interkostal dan a. lumbalis. Cabang spinal ini terbagi ke dalam a. radikularis posterior dan anterior yang berjalan sepanjang saraf menjangkau medulla dan membentuk pleksus arteri di dalam piameter.
Cerebrospinal Fluid
Serabut saraf maupun medulla spinalis terendam dalam LCS yang merupakan hasil ulktrafiltrasi dari darah dan diekskresi oleh pleksusu choroideus pada ventrikel lateral, ventrikel III dan ventrikel IV. Produksinya konstan rata-rata 500 ml/hari tetapi sebanding dengan absorpsinya. Volume total LCS sekitar 130-150 ml, terdiri dari 60-75 ml di ventrikel, 35-40 ml sebagai cadangan otak dan 25-30 ml di ruang subarakhnoid. Nervus Spinalis.
Nervus spinalis meninggalkan kanalis spinalis menembus kedua foramen intervertebtralis, dan mempersarafi kulit yang dikenal sebagai dermatom. Perjalanan nervus visceral lebih kompleks, tergantung dan sesuai dengan
perekembangan akhir embrionik organ dari pada posisi akhir dalam tubuh. Sering terjadi , tingkat anestesia untuk operasi yang dikehendaki lebih tinggi dari perkiraan dasar yang menutupi dermatom sensoris, Contoh : anestesia visceral abdomen bagian atas dibutuhkan paling kurang tingkat spinal T4 walaupun insisi kulit pada T6 atau lebih. Afferen simpatik kembali dari end organ melalui pleksus prevertebra dan ganglion para vertebra sehingga mencapai medula spinalis pada setiap tingkat. Tabel . Tingkat Minimum Dermatom Untuk anestesi spinal.
Letak Operasi
Yang diperlukan
Ekstremitas bawah.
T12
Panggul.
T10
Prostat atau Buli-buli.
T10.
Testis.
T6.
Herniorapi.
T4.
Intraabdomen.
T4.
Saraf spinalis ada 31 pasang yaitu 8 servikal, 12 thorakal, 5 lumbal, 5 sakral dan 1 koksigeal. Pada spinal anestesi, paralysis motorik mempengaruhi gerakan bermacam sendi dan otot. Persarafan segmental ini digambarkan sebagai berikut :
•
Bahu C6-8
•
Siku C5-8
•
Pergelangan tangan C6-7
•
Tangan dan jari C7-8, T1
•
Interkostal T1-11
•
Diafragma C3-5
•
Abdominal T7-12
•
Pinggul, pangkal paha fleksi L1-3
•
Pinggul, pangkal paha ekstensi L5, S1
•
Lutut fleksi L5, S1
•
Lutut ekstensi L3-4
•
Pergelangan kaki fleksi L4-5
•
Pergelangan kaki ekstensi S1-2
Sistem saraf otonom 1. System saraf simpatis Mesrabut saraf pregamglion meninggalkan medulla spinalis melalui radiks saraf ventralis T1-L2. Pada bagian servikal kumpulan ganglia ini menyusun ganglia servikalis superior, media dan stellat ganglia. Pada thorak, rangkaian simpatis ini membentuk saraf splanknikus yang menembus diafragma untuk mencapai ganglia dalam pleksus koeliak dan pleksus oartikorenal. Didalam abdomen rangkaian simpatis ini berhubunagn dengan pleksus koeliak, pleksus aorta dan pleksus hypogastrik. Rangkaian ini berakhir dipelvis pada permukaan anterior sacrum. Serabut-serabut saraf post ganglionik yang tidak bermielin terdistribusi luas pada seluruh organ yang menerima suplai saraf simpatis. Daerah viscera menerima serabut postganglionic sebagian besar langsubg melalui cabang yang meninggalkan pleksus-pleksus besar. Distribusi segmental saraf simpatis visceral :
•
Kepala, leher dan anggota badan atas, T1-5
•
Jantung, T1-5
•
Paru-paru, T2-4
•
Oesofagus, T5-6
•
Lambung, T6-10
•
Usus halus, T9-10
•
Usus besar, T11-12
•
Kandung empedu dan hati, T7-9
•
Pankreas dan lien, T6-10
•
Ginjal dan uereter, T10-12
•
Kelenjar adrenal, T8-L1
•
Testis dan ovarium, T10-L1
•
Kandung kemih, T11-L2
•
Prostate, T11-L1
•
Uterus, T10-L1
2. System saraf parasimpatis Saraf eferen dan aferen dari system saraf simpatis berjalan melalui nervus intracranial dan nervus sakralis ke 2,3,4. Nervus vagus merupakan saraf cranial paling penting yang membawa saraf eferen parasimpatis. Mereka dirangsanga dengan sensasi seperti lapar, mual, distensi vesika, kontraksi uterus. Berbagai macam nyeri disalurkan melalui saraf ini seperti kolik atau nyeri melahirkan. Nervus vagus menginervasi jantung, paru, esophagus dan traktus gastrointestinal bagian bawah sampai ke kolon tranversum. Saraf simpatis sacral bersama saraf simpatis didistribusikan pada usus bagian bawah kolon transversum, vesika urinaria, spincter dan organ reproduksi.
Blokade somatic
Dengan menghambat transmisi impuls nyeri dan menghilangkan tonus otot rangka. Blok sensoris mengkambat stimulus nyeri somatic atau visceral sementara blok motorik menyebabkan relaksasi otot. Efek enstetik local pada serabut asaraf bervariasi tergantung dari ukuran serabut saraf tersebut dan apakah serabut tersebut bermielin atau tidak serta konsentrasi obat dan lamanya kontak
Blokade Otonom
Hambatan pada serabut eferen transmisi ototnom pada akar saraf spinal menimbulkan blockade simpatis dan beberapa blok parasimpatis. Simpatis outflow berasal dari segmen thorakolumbal sedangkan parasimpatis dari craniosacral. Serabut saraf simpatis preganglion terdapat dari T1 sampai L2 sedangkan serabut parasimpatis preganglion keluar dari medulla spinalis melalui serabut cranial dan sacral. Perlu diperhatikan bahwa blok subarachnoid tidak memblok serabut saraf vagal. Selian itu blok simpatis mengakibatkan ketidakseimbangan otonom dimana parasimpatis menjadi lebih dominant. Beberapa laporan menyebutkan bahwa bias terjadi aritmia sampai cardiac arrest selama anestesi spinal. Hal ini terjadi karena vagotonia yaitu peningkatan tonus parasimpatis nervus vagus. EVALUASI PREOPERATIF
Pada umumnya setiap dilakukan pemeriksaan sebagaimana biasanya, evaluasi sebelum anestesi spinal atau epidural mempertimbangkan perencanaan operatif, serta keadaan fisik pasien dan beberapa kontraindikasi terhadap tehnik regional.
Pertimbangan Bedah. Banyak operasi pada ekstremitas bawah , pelvis, abdomen bagian bawah dan perineum dapat dilakukan dengan anestesi spinal. Operasi daerah diatas abdomen, dada, bahu dan ekstremitas atas dapat ditangani dengan anestesi spinal dengan kesulitan yang besar. Walaupun tempat operasi sudah teranestesi dalam banyak kasus pasien tetap merasa tidak nyaman. Selanjutnya , efek operasi atau spinal anesthesia yang tinggi mungkin akan mempengaruhi pernapasan, sirkulasi bahkan intubasi dan ventilasi mekanik mungkin diperlukan.
Pemeriksaan Fisik. Evaluasi preoperatif termasuk pemeriksaan toraks dan vertebra lumbal serta kulit disekitar tempat penusukan jarum. Anestesi spinal lebih sulit dan mungkin kesalahan lebih banyak jika terdapat kelainan anatomic seperti scoliosis atau keterbatasan fleksi vertebra pasien. Infeksi pada tempat punksi menghalangi spinal anestesi. Defisit neurology yang ada sebelumnya yang ditemukan lewat anamnesa atau dengan pemeriksaan harus dicatat untuk mencegah kesalahan diagnosis kelainan neurology post anestesi.
Kontra Indikasi. Diantara sedikit kontra indikasi absolut anesthesia spinal adalah pasien menolak dan infeksi pada tempat insersi jarum anestesi spinal. Juga untuk penderita yang menderita koagulopati yang berat dan ditakutkan terjadinya hematoma epidural. Tehnik ini juga tidak diindikasikan pada pasien-pasien dengan gangguan pembekuan., hal ini dapat dilindungi dengan pemberian heparin sesudahnya. Jika hipovolemia tidak dikoreksi sebelum anestesi spinal, penekanan saraf sympatis menghasilkan katastropik hipotensi, juga perdarahan dan dehidrasi harus ditangani sebelum anesthesia dilakukan. Baktemremia tidak merupakan kontra indikasi absolut terhadap anestesi spinal, penderita dapat diberikan antibiotik, tapi tehnik ini dihindari jika pasien ditakutkan adanya bakteremia blood borne yang dilihat pada hematoma epidural yang kecil dan membentuk abses. Herniasi discus vertebra atau pembedahan tulang sebelumnya tidak temasuk kontra indikasi spinal anesthesia, walaupun jaringan parut dapat menghalangi penusukan jarum yang berisi anestesi local atau pengaruhnya terhadap peningkatan akan terjadinya trauma akar saraf. Dalam kasus ini kekhawatiran akan terjadinya eksaserbasi sakit belakang atau radikulitis, pasien dan ahli naestesi akan memilih anestesi umum. Walaupun sedikit bukti bahwa anestesi spinal menyebabkan keadaan penyakit neurology bertambah jelek. Banyak yang menghindari tehnik ini bila terjadi eksaserbasi kelainan yang ada sebelumnya pada post operasi. Tabel . Kontra indikasi Penggunaan Anestesi.
Absolut Pasien menolak.
Coagulopathy. Infeksi setempat.
Relative Hypovolemia.
Sepsis. Kelainan neurology sebelumnya.
TEHNIK UMUM ANESTESI SPINAL
Seperti pada anestesi umum, obat-obatan, perlengkapan serta mesin anestesi disiapkan sebelum penderita masuk ruangan ; begitu pula dengan monitor standar. Persiapan termasuk vasopressor untuk mencegah hipotensi, suplemen oksigen melalui nasal kanula atau masker untuk mengatasi depresi pernapasan akibat sedatif atau anestetik. Pemberian sedatif dan narkotik membuat penderita tenang selama penusukan jarum, bahkan pasien cukup sadar untuk melaporkan parestesia selama prosedur. Nyeri yang persisten atau parestesia dengan penusukan jarum atau injeksi anestetik dapat menggambarkan trauma akar saraf. Anestesi spinal dapat dilakukan pada posisi duduk, lateral dekubitus atau posisi prone. Walaupun posisi duduk lebih mudah untuk mendapatkan fleksi vertebra, pasien menjadi lelah bahkan membutuhkan bantuan. Setiap melakukan tindakan tersebut operator dan asisten harus memberitahu pasien setiap langkah yang diambil untuk mendapatkan keadaan yang stabil. Setelah posisi ditentukan , identifikasi tempat penusukan. Pencegahan untuk
menghindari infeksi termasuk tehnik aseptic, kulit dibersihkan dengan larutan bakterisidal, penutup steril, sarung tangan dan secara hati-hati memperhatikan indicator sterilisasi termasuk perlengkapan spinal. Untuk mncegah kesalahan pemberian obat atau dosis, identifikasi label dan konsentrasi diperhatikan dengan hati-hati.
TEHNIK ANESTESI
Posisi lumbal punksi ditentukan sesuai dengan kesukaan penderita, letak daerah operasi dan densitas larutan anestetik local. Vertebra lumbal difleksikan untuk melebarkan ruang procesus spinosus dan memperluas rongga interlamina. Pada posisi prone, menempatkan bantal dibawah panggul untuk membantu fleksi vertebra lumbal. Saat lahir medulla spinalis berkembang sampai L4, setelah umur 1 tahun medulla spinalis berakhir pada L1-L2. Jadi blok spinal dibuat dibawah L2 untuk menghindari resiko kerusakan medulla spinalis. Garis penghubung yang menghubungkan Krista iliaca memotong daerah interspace L4-5 atau procesus spinosus L4.
Pendekatan median lebih sering digunakan. Jari tengah tangan operator non dominan menetukan titik interspace yang dipilih, kulit yang menutupi interspace diinfiltrasi dengan anestesi local menggunakan jarum halus. Jarum spinal ditusukkan pada garis tengah secara sagital, mengarah ke cranial (10 o) menghadap ruang interlamina. Penusukan keruang sub arachnoid melewati kulit, jaringan sub cutan, ligamentum supraspinosus, ligamentum interspinosus dan ligamentum flavum. Ketika ujung jarum mendekati ligamentum flavum terdapat peningkatan tahanan disertai perasaan poping, saat itu jarum menembus duramater dengan kedalaman 4-7 cm. Jika ujung jarum menyentuh tulang harus ditarik kembali secukupnya untuk membebaskan dari ligametum, sebelumnya diarahkan kearah cranial atau kaudal.
Setelah itu stylet ditarik, CSS mengalir dari jarum secara bebas. Jika CSS bercampur darah hendaknya dibersihkan secepatnya; kemungkinan ini jarum mengenai vena epidural. Setelah yakin aliran CSS ahli anestesi memegang jarum dengan tangan yang bebas , dengan menahan belakang pasien, ibu jari dan telunjuk memegang pangkal jarum, dan menghubungkan dengan spoit yang telah berisi larutan anestetik. Aspirasi CSS untuk meyakinkan ujung jarung tetap dalam CSS. Injeksi dengan cepat menggunakan jarum kecil memudahkan bercampurnya anestesi dengan CSS, ini memudahkan penyebaran larutan dengan CSS dan menurunkan perbedaan densitas antara larutan dengan CSS. Injeksi yang sangat lambat (2 atau 3 ml dalam semenit atau lebih) mengurangi efeknya . setelah injeksi obat aspiarasi lagi CSS untuk lebih menyakinkan posisi jarum. Bila pendekatan midline tidak berhasil seperti orang tua dengan kalsifikasi ligamentum atau pasien kesulitan posisi karena keterbatasan fleksi lumbal. Jarum ditusukkan kira-kira 1-1,5 cm dilateral garis tengah pada bagian bawah procesus spinosus dari interspace yang diperlukan. Jarum ditusukkan kearah median dan ke cephal menembus otot-otot paraspinosus. Jika jarum mengenai tulang berarti mengenai lamina ipsilateral dan jarum diposisikan kembali ke arah superior atau inferior masuk ruang sub arachnoid. Pendekatan selain midline atau paramedian adalah pendekatan lumbosakral (taylor), yang digunakan interspace columna vertebralis pada L5-S1. identifikasi spina iliaca posterior superior dan kulit, dimulai 1 cm kemedian dan 1 cm inferior ketitik tersebut. Jarum diarahkan kemedial dan ke superior sampai masuk ke kanalis spinalis pada midline L5-S1. JARUM SPINAL
Pemilihan jarum spinal tergantung usia pasien, kebiasaan ahli anestesiologi dan biaya. Ujung jarum quincle umumnya mempunayi bevel yang panjang yang menyatu dengan lubang. Dapat dibagi dalam ukuran: 20G-29G; ukuran 22G dan 25G yang sering digunakan. Ujung jarum quincle yang runcing menebus dengan mudah . untuk menjamin posisi yang tepat mengalirnya CSS dilihat pada 4 kwadran dengan memutar jarum. Tidak seperti jarum dengan bevel tajam, jarum bentuk pensil mempunyai ujung berbentuk tapering dengan lubang disamping. Untuk insersi dibutuhkan tenaga yang lebih. Contoh jarum bentuk pensil adalah Sprotte, Whitacre dan Gertie Marx. Perbedaan antara kedua jarum tersebut adalah ukuran dan letak lubang dilateral. Meskipun lebih mahal dari pada bevel tajam, jarum ini kurang menyebabkan kerusakan pada duramater dan lebih sedikit mengakibatkan sakit kepala post anesthesia spinal. Penentuan jenis jarum lebih banyak ditentukan oleh usia. Walaupun harga yang lebih mahal jarum pensil point, lebih bagus bagi penderita yang mempunyai resiko yang besar terhadap sakit kepala post anesthesia spinal.
OBAT-OBAT SPINAL ANESTESI
Anestesi spinal yang memuaskan membutuhkan blok sepanjang dermatom daerah operasi. Keterbatasan memperluas anestesi yang diperlukan untuk memblok dermatom sangat penting untuk mengurangi beratnya efek menjadi minimum. Obat yang digunakan untuk anestesi spinal termasuk anestesi local, opioid dan vasokonstriktor, dektrosa kadang-kadang ditambahkan untuk meningkatkan berat jenis larutan.
Anestetik local. Semua anestetik local efektif untuk anesthesia spinal. Criteria yang digunakan untuk memilih obat adalah lamanya operasi. Tetrakain dan buvipakain biasanya dipilih untuk operasi yang lebih lama dari 1 jam dan lidokain untuk operasi-operasi yang kurang dari 1 jam, walaupun durasi anestesi spinal tergantung pula pada penggunaan vasokonstriktor, dosis serta distribusi obat.
Dalam menentukan dosis yang digunakan untuk anesthesia spinal, variable individual pasien tidak merupakan kepentingan yang besar. Pada umumnya lebih banyak anestetik local akan menghasilkan anestesi yang lebih luas. Tabel . Obat-obat anestesi local untuk anesthesia spinal Obat
Konsentras i (%)
Dosis (mg)
Lidokain, hyperbarik Lidokain, isobaric. Tetrakain, hyperbarik. Tetrakain, isobaric. Tetrakain, hypobarik. Bupivakain, isobaric. Bupivakain, hyperbarik.
5 2 0,5 1 0,3 0,5 0,75
25-100 20-100 3-15 3-20 3-20 5-15 3-15
Lama (jam) Tanpa Epinefrin 1 1,5 2 2-3 2 2-3 1,5
Dengan Epinefrin 2 2–3 2–4 4–6 4–6 4–6 3-4
Vasokonstriktor. Lamanya blok dapat ditingkatkan 1-2 jam dengan penambahan larutan vasokonstriktor kelautan yang diinjeksikan kedalam CSS. Baik epinefrin (0,1-0,2 mg) maupun phenyleprine (1,0-4,0 mg) memperpanjang durasi anestesi spinal. Obat-obatan tersebut menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah yang mensuplay dura dan medulla spinalis, mengurangi absorbsi vascular dan eliminasi anestetik local. Penambahan untuk mengurangi aliran darah, vasokonstriktor menekan secara langsung efek antinoceftif terhadap medulla spinalis.
Opioid. Dalam decade terakhir ini, ahli anestesi telah menggunakan opioid subarachnoid untuk memperbaiki kwalitas dari blok sensomotoris dan untuk analgesia postoperative. Kerja narkotik subarachnoid adalah pada reseptor opiod didalam medulla spinalis. Morpin (0,1-0,2 mg) menghasilkan analgesia signifikan yang baik pada periode postoperative, sebagaimana Fentanyl (25-37,5 mikrogram) dan subfentanyl (10 mikrogram) . efek samping narkotik subarachnoid termasuk pruritus, nausea, dan depresi pernapasan. Tabel . Opioid Dalam ruang subarachnoid. Obat Morfin
Dosis. 0,1 – 0,2 mg
Lama kerja. 8 – 24 jam
Fentanyl
25 – 50 mg
1 – 2 jam
5 – 10- mg
2 – 3 jam
Subfentanyl
Dextrose, Barisitas, Distribusi. Densitas larutan anestesi local adalah fungsi konsenrasi dan cairan dimana obat tersebut dilarutkan. Densitas dari CSS 37 oC adalah 1,001 – 1,005 g/ml. Barisitas larutan anestesi local adalah perbandingan pada suhu dari densitas laritan anestetik terhadap densitas CSS pada tempratur yang sama. Larutan anestesi local dengan densitas lebih dari 1,008 g/ml pada suhu 37 o C disebut hiperbarik, densitas antara 0,998 dan 1,007 g/ml digolongkan isobaric, dan densitas kurang dari 0,997 g/ml termasuk hipobarik. Preparat anestetik local 5% sampai 8% dalam dextrose adalah hiperbarik; dalam CSS atau garam saline, isobaric; dan dilarutkan dalam air , hipobarik. Dosis obat, densitas larutan anestetik local dan posisi pasien selama dan setelah injeksi lebih banyak menentukan distribusi anestesi local dan tingkat anesthesia. Factor lain seperti ; umur, berat badan dan panjang columna vertebralis adalah kurang penting. Pada posisi supine, lordosis lumbal menunjukkan titik terendah spinal pada L3-4, dan kiposis torak menunjukkan titik terendah pada T5-6. jadi jika pasien diberikan larutan
anestesi local hiperbarik pada L4 pada posisi supine , larutan tersebut bergerak oleh karena grafitasi dari titik tertinggi sampai dua regio yang lebih rendah yaitu sacrum dan T5-6, menghasilkan blok yang baikpada dermatom toraks tetapi itu termasuk suplai yang relatif jarang dari anestesi local pada akar saraf pertengahan lumbal. Sadel blokuntuk anesthesia perineum , ini dihasilkan jika lautan hiperbarik di injeksikan pada pasien dengan posisi duduk dan mempertahankan posisi tersebut untuk beberapa menit setelah injeksi. Larutan isobaric cenderung untuk tinggal pada tempat injeksi dan menghasilkan blok yang lebih terlokalisir dan menyebar hanya kebawah dan dermatom toraks. Larutan ini cocok untuk prosedur pada ektremitas bawah dan prosedur urology. Larutan hypobarik dapat digunakan ketika pasien pada posisi supine, pada posisi jack-knife untuk operasi rectum, perineum, dan anus, atau pada posisi lateral dekubitus. Kenutungan larutan hypobarik bahwa kemiringan meja operasi dengan kepala dibawah mengurangi pengumpulan darah ditungkai, juga membantu mencegah pemyebaran anestesi local kearah kepala.
KONDUKSI ANESTESI SPINAL
Pengelolaan setelah injeksi anestesi local kedalam CSS meliputi pengamatan dan pengobatan efek samping dan penilaian distribusi dari anestesi local. Pemberian oksigen dan pemasangan pulse oksimetri untuk mencegah hipoksemia. Memperhatikan terus-menerus denyut jantung untuk mendeteksi bradikardia, dan mengulangi pengukuran tekanan darah untuk menilai adanya hipotensi. Distribusi dari blok dapat diukur dengan beberapa tes. Kehilangan rasa persepsi dingin (kapas alcohol atau es pada kulit) berhubungan dengan tingkat blok simpatis, yang dilayani oleh dua modalitas saraf yang hampir mirip diameter dan kecepatan konduksinya. Level sensoris diketahui dengan adanya respon terhadap goresan peniti atau garukan jari. Fungsi motorik dilakukan dengan menyuruh pasien melakukan fleksi plantar jari kaki (S1-2), dorsofleksi kaki (L4-5 ) , mengangkat lutut (L2-3) atau tegangan muskulus rektus abdominalis dengan mengangkat kepala (T6-12). Selama anestesi spinal tingkat blok simpatis meluas lebih tinggi dari blok sensoris dimana dalam perluasannya lebih tinggi dari blok motoris. Besarnya derajat blok tidak berhubungan dengan perbedaan dari snesitivitas dari berbagai macam serabut saraf , sebagai suatu pemikiran , tetapi dibedakan oleh konsentrasi anestatik local diantara berbagai akar saraf dan terhadap derajat konsentrasi di dalam masing-masing akar saraf. Serbut saraf sensoris dan simpatis yang lebih perifer lebih mudah diblok karena lebih banyak terekspose oleh keonsetrasi anestesi local dari pada serabut saraf motorik yang lebih dalam.
KOMPLIKASI ANESTESI SPINAL
Komplikasi dini / intraoperatif : 1. Hipotensi 2. Anestesi spinal tinggi / total. 3. Henti jantung 4. Mual dan muntah 5. Penurunan panas tubuh 6. Parestesia.
Komplikasi lanjut 1. Post dural Puncture Headache (PDPH) 2. Nyeri punggung (Backache) 3. Cauda equine sindrom 4. Meningitis 5. Retensi urine 6. Spinal hematom. 7. Kehilangan penglihatan pasca operasi
Hipotensi. Hipotensi sering terjadi selama anestesi spinal, terutama akibat blok preganglion vasomotor efferent sistim saraf simpatis dan kehilangan kompensasi vasokonstriksi eketremitas bawah. Berkurangnya preload (venodilatasi) menunjukkan menurunnya curah jantung; berkurangnya tonus arteriole sedikit kontribusinya terhadap terjadinya hipotensi, kecuali tahanan pembuluh darah perifer meningkat sebelum anestesi spinal. Blok serat kardioakselator pada T1-T4 menyebabkan bradikardi dan kehilangan kontraktilitas. Terapi hipotensi dimulai dengan tindakan yang cepat seperti koreksi posisi kepala, pemberian cairan intravena dan pemberian vasopressor sesuai kebutuhan. Jika cairan yang diberikan tidak dapat mengoreksi bradikardi atau kontraktilitas melemah, terapi yang disukai untuk spinal hipotensi adalah kombinasi cairan untuk mengoreksi hipovolemi dengan alfa dan beta adrenergik agonis (seperti efedrin) dan atropin (untuk bradikardi) tergantung pada situasi.
Anestesi spinal tinggi dan Blokade total spinal Pasien dengan tingkat anesthesia yang tinggi dapat mengalami kesulitan dalam pernapasaan . Harus dibedakan secara hati-hati apa penyebabnya untuk memberikan terapi yang tepat. Hampir semua dispnea tidak disertai paralysis otot pernapasan tetapi adalah kehilangan sensasi proprioseptif tersebut mengakibatkan dyspnea walaupun fungsi otot pernapasan dan pertukaran gas adekuat. Total spinal adalah blockade dari medulla spinalis sampai ke servikal oleh suatu obat local anestesi. Factor pencetus : Pasien mengejan, dosis obat local anestesi yang digunakan, posisi pasien terutama bila menggunakan obat hiperbarik. Sesak napas dan sukar bernapas merupakan gejala utama dari blok spinal tinggi. Sering disertai mual, muntah, precordial discomfort dan gelisah. Apabila blok semakin tinggi penderita menjadi apnea, kesadaran menurun disertai hipotensi yang berat dan jika tidak ditolong akan terjadi henti jantung Penanganan :
•
Usahakan jalan napas tetap bebas, kadang diperlukan bantuan napas lewat face mask
•
Jika depresi pernapasan makin berat (blok motor C3-5 dengan paralysis nervus phrenikus) perlu segera dilakukan intubasi endotrakeal dan control ventilasi untuk menjamin oksigenasi yang adekuat
•
Bantuan sirkulasi dengan dekompresi jantung luar diperlukan bila terjadi henti jantung
•
Pemberian cairan kristaloid 10-20 ml/kgBB diperlukan untuk mencegah hipotensi
•
Jika hipotensi tetap terjadi atau jika pemberian cairan yang agresif harus dihindari maka pemberian vasopresor merupakan pilihan seperti adrenalin dan sulfas atropin
Henti jantung yang tiba-tiba. Henti jantung yang tiba-tiba telah dilaporkan pada pasien yang mendapatkan spinal anestesi. Pasien yang mendapat sedatif dan hipotensi sampai tejadinya henti jantung yang tiba-tiba terbukti sulit untuk diterapi. Respon kardiovaskuler terhadap hiperkarbia dan hipoksia kerana sedatif dan narkotik mengakibatkan pasien tidak mempunyai respon terhadap hipoksemia yang progresif, asidosis dan hiperkarbia. Henti jantung dapat dihindari dengan beberapa langkah sebagai berikut: pertama opioid harus digunakan dengan perhatian yang tinggi selama anestesi spinal. Kedua, semua pasien yang menjalani anestesi spinal dibutuhkan suplemen oksiegen dan pemantauan dengan pulse oxymetri. Ketiga, hipotensi dan bradikardi dibutuhkan terapi segera untuk memelihara curah jantung. Keempat, seharusnya pasien yang mengalami episode hipotensi dan henti jantung yang tiba-tiba merupakan indikasi segera dan tepat mendapatkan terapi oksigen, hiperventilasi, epinefrin dosis tinggi (0,1-1 mg) dan sodium bikarbonat jika ada indikasi.
Mual dan Muntah Mual selama anestesi spinal biasa terjadi oleh karena hipoperfusi serebral atau tidak terhalanginya stimulus vagus usus. Biasanya mual adalah tanda awal hipotensi. Bahkan blok simpatis mengakibatkan tak terhalangnya tonus
parasimpatis
yang
berlebihan
pada
traktus
gastrointestinal.
Mual dan muntah umumnnya, dapat terjadi karena :
•
Hiotensi
•
Adanya aktifitas parasimpatis yang menyebabkan peningkatan peristalyik usus
•
Tarikan nervus dan pleksus khususnya N vagus
•
Adanya empedu dalam lambungoleh karena relaksasi pylorus dan spincter ductus biliaris
•
Factor psikologis
•
Hipoksia
Penanganan :
•
Untuk menangani hipotensi : loading cairan kristaloid atau koloid 10-20 ml/kgBB kristaloid
•
Pemberian bolus efedrin 5-10 mg IV
•
Oksigenasi yang adekuat untuk mengatasi hipoksia.
•
Dapat juga diberikan anti emetik.
•
Atropin dapat memperbaiki refleks mual dimana tekanan darah dan curah jantung telah diperbaiki.
Paresthesia. Parestesia dapat terjadi selama penusukan jarum spinal atau saat menginjeksikan obat anestetik. Pasien mengeluh sakit atau terkejut singkat pada ektremitas bawah, hal ini disebabkan jarum spinal mungkin mengenai akar saraf. Jika pasien merasakan adanya parestesia persiten atau paresthesia saat menginjeksikan anesthetik local, jarum harus digerakkan kembali dan ditempatkan pada interspace yang lain untuk mengcegah kerusakan yang permanen. Ada atau tidaknya paresthesia dicatat pada status anesthesia.
Sakit kepala post punksi dura. Sakit kepala yang terjadi setelah punksi dura disebut spinal headache atau post-dural puncture headache (PDPH), telah dilukiskan oleh Bier thn. 1898. CSS keluar dari ruang subarachnoid melalui punksi dura, menyebabkan tarikan pada struktur vaskuler yang sensitive terhadap sakit. Sakit kepala diperburuk oleh sikap berdiri atau duduk dan terasa berkurang dengan terlentang . Rasa sakit tersebut dirasakan di frontal, occipital atau keduanya dan mungkin disertai dengan gejala seperti tinitus atau diplopia. Walupun ini terjadi segera setelah punksi dura, tapi bisanya setelah 24-72 jam. Kejadian PDPH lebih banyak terjadi pada pasien muda dan wanita. Kecepatan hilangnya CSS cenderung bergantung pada bentuk ukuran lubang pada dura dan dengan demikian kemungkinan terjadinya sakit kepala lebih berat. Menggunakan jarum ukuran kecil (24G atau lebih kecil) penting untuk pasien dibawah umur 50 tahun. Jarum spinal dengan bagian ujung bulat atau tumpul, membentuk robekan yang lebih kecil dan penyembuhan lebih cepat. Terapi sakit kepala bisanya dimulai dengan tindakan konservatif. Hidrasi intravena atau oral meningkatkan produksi CSS dan mengganti CSS yang hilang. Walaupun pasien dengan PDPH akan lebih senang jika terlentang, istirahat ditempat tidur tidak dapat mencegah sakit kepala. Cafein intravena atau oral mungkin dapat membantu. Pengikatan perut dapat meningkatkan tekanan ruang epidural, karena itu megurangi bocornya CSS. Terapi definitive untuk PDPH adalah menyumbat epidural dengan darah. Tahun 1960 Gormley mencatat bahwa pasien dengan perdarahan selama lumbal punksi memiliki insiden yang kurang terjadinya PDPH. Dengan postulat ini bekuan darah dapat menutup lubang dura dan mencegah bocornya CSS, ia memperlihatkan dengan sukses , untuk membebaskan sakit kepala , darah tersebut ditempatkan didalam ruang epidural. Untuk mendapatkan suatu penyumbatan epidural oleh darah, 10-20 ml darah sendiri yang steril di injeksikan perlahan keruang epidural. Dengan komplikasi pada umumnya adalah “ transient back pain”. Penyumbatan dengan darah efektif lebih dari 95 % pasien.
Pencegahan dan Penanganan : 1. Hidrasi dengan cairan yang kuat. 2. Gunakan jarum sekecil mungkin (dianjurkan < 24) dan menggunakan jarum non cutting pencil point 3. Hindari penusukan jarum yang berulang-ulang. 4. Tusukan jarum dengan bevel sejajar serabut longitudinal durameter. 5. Mobilisasi seawal mungkin.
6. Gunakan pendekatan paramedian 7. Jika nyeri kepala tidak berat dan tidak mengganggu aktivitas maka hanya diperlukan terapi konservatif yaitu bedrest dengan posisi supine, pemberian cairan intravena maupun oral, oksigenasi adekuat. 8. Pemberian sedasi atau analgesi yang meliputi pemberian kafein 300 mg peroral atau kafein benzoate 500 mg IV atau IM, asetaminofen atau NSAID 9. Hidrasi dan pemberian kafein membantu menstimulasi pembenntukan LCS 10. Jika nyeri kepala menghebat dilakukan prosedur khusus Epidural Blood Patch
•
Baringkan pasien seperti prosedur epidural.
•
Ambil darah vena antecubiti 10-15 ml.
•
Dilakukan pungsi epidural kemudian masukan darah secara pelan-pelan.
•
Pasien diposisikan supine selama 1 jam kemudian boleh melakukan gerakan dan mobilisasi.
•
Selama prosedur pasien tidak boleh batuk dan menghejan.
Kerusakan saraf. Trauma saraf setelah anestesi spinal adalah jarang tapi dapat terjadi akibat trauma mekanik dan kimiawi. Kerusakan langsung pada akar saraf mungkin disebabkan oleh jarum, mengakibatkan radikulopati dengan defisit motoris atau sensoris sepanjang distribusi akar saraf. Kerusakan ini bisanya membaik dalam 2-12 minggu.
Cauda Equina Sindrom Terjadi ketika cauda equine terluka atau tertekan. Penyebab adalah trauma dan toksisitas. Ketika terjadi injeksi yang traumatic intraneural, diasumsikan bahwa obat yang diinjeksikan telah memasuki LCS, bahan-bahan ini bias menjadi kontaminan sepeti deterjen atau antiseptic atau bahan pengawet yang berlebihan. Penanganan Penggunaan obat anestesi local yang tidak neurotoksik terhadap cauda equine merupakan salah satu pencegahan terhadap sindroma tersebut selain menghindari trauma pada cauda equine waktu melakukan penusukan jarum spinal
Meningitis Munculnya bakteri pada ruang subarakhnoid tidak mungkin terjadi jika penanganan klinis dilakukan dengan baik. Meningitis aseptic mungkin berhubungan dengan injeksi iritan kimiawi dan telah dideskripsikan tetapi jarang terjadi dengan peralatan sekali pakai dan jumlah larutan anestesi murni local yang memadai. Pencegahan 1. Dapat dilakukan dengan menggunakan alat-alat dan obat-obatan yang betul-betul steril
2. Menggunakan jarum spinal sekali pakai 3. Pengobatan dengan pemberian antibiotika yang spesifik
Retensi urine. Proses miksi tergantung dari utuhnya persarafan dari spincter uretra dan otot-otot kandung kencing. Setelah anestesi spinal fungsi motor dan sensoris ekstremitas bawah pulih lebih cepat dari fungsi kandung kencing, khususnya dengan obat anestesi spinal kerja cepat seperti tetracain atau bupivacain. Lambatnya fungsi saraf pulih dapat mengakibatkan retensi urine dan distensi kandung kencing. Untuk prosedur yang lebih lama dan pemberian cairan intravena yang banyak, pemasangan kateter kandung kencing mencegah komplikasi ini.
Sakit tulang belakang / Nyeri punggung. Sakit tulang belakang lebih sering mengikuit anesthesia spinal dari pada yang terjadi pada anestesi umum. Ini mungkin disebabkan akibat tarikan ligamentum dengan relaksasi otot paraspinosus dan posisi operasi yang menyertai anestesi regional dan general. Nyeri punggung dapat juga terjadi akibat Tusukan jarum yang mengenaikulit, otot dan ligamentum. Nyeri ini tidak berbeda dengan nyeri yang menyertai anestesi umum, biasnya bersifat ringan sehingga analgetik post operatif biasanya bias menutup nyeri ini. Relaksasi otot yang berlebih pada posisi litotomi dapat menyebabkan ketegangan ligamentum lumbal selama spinal anestesi. Rasa sakit punggung setelah spinal anestesi sering terjadi tiba-tiba dan sembuh dengan sendirinya setelah 48 jam atau dengan terapi konservatif. Adakalanya spasme otot paraspinosus menjadi penyebab Penanganan : Dapat diberikan penanganan dengan istirahat, psikologis, kompres panas pada daerah nyeri dan
analgetik antiinflamasi yang diberikan dengan benzodiazepine akan sangat berguna.
Spinal hematom Meski angka kejadiannnya kecil, spinal hematom merupakan bahaya besar bagi klinis karena sering tidak mengetahui sampai terjadi kelainan neurologist yang membahayakan. Terjadi akibat trauma jarum spinal pada pembuluh darah di medulla spinalis. Dapat secara spontan atau ada hubungannnya dengan kelainan neoplastik. Hematom yang berkembang di kanalis spinalis dapat menyebabkan penekanan medulla spinalis yang menyebabkan iskemik neurologist dan paraplegi Tanda dan gejala tergantung pada level yang terkena, umumnya meliputi : 1. Mati rasa 2. Kelemahan otot 3. Kelainan BAB 4. Kelainan sfingter kandung kemih 5. Sakit pinggang yang berat