Anestesi Pada Urologi

KONSIDERASI ANESTESI PADA BEDAH UROLOGI A. Cyst Cystos osco copy py Pertimba!a Preoperati" 

Cystoscopy adalah prosedur urologi paling umum. Indikasi-indikasi untuk  cystoscopy meliputi hematuria, infeksi saluran kencing berulang, batu ginjal, dan obstruksi saluran kencing. Biopsi kandung kecing, retrogade pyelograms, reseksi tumor tumor kandun kandung g kecing, kecing, ekstrak ekstraksi si atau atau laser laser lithot lithotrip ripsy sy dari dari batu batu ginjal ginjal,, dan  penempatan atau manipulasi kateter ureteral (stents) (ste nts) dapat juga dilakukan melalui cystoscope. Manajemen nestesi ber!ariasi dengan usia dan jenis kelamin dari pasien dan tujuan dari prosedur prosedur.. nestesi umum adalah signifikan signifikan bagi anak-anak. anak-anak. nestesi nestesi topikal dalam bentuk lidocaine jeli dengan atau tanpa pemberian obat penenang digunakan digunakan untuk studi-studi studi-studi yang diagnostik diagnostik pada kebanyakan kebanyakan "anita, "anita, karena karena uretra yang pendek. operasi cystoscopi yang meliputi biopsi, cauterisasi, atau manipulasi kateter ureteral memerlukan anestesi umum atau regional. #ebanyakan  pria menyukai anestesi umum atau regional bahkan untuk untuk studi diagnostik. Pertimba!a Itraoperati" #. Posi Posisi si Lit Lit$o $oto tomy my

$i samping posisi terlentang, posisi lithotomy adalah posisi paling umum digunakan untuk pasien-pasien yang mengalami prosedur urologi dan ginekologis. #egagal #egagalan an meposi meposisik sikan an dengan dengan baik baik pasien pasien dapat dapat mengak mengakiba ibatka tkan n luka-lu luka-luka ka iatrogenik. $ibutuhkan dua orang untuk dengan aman memindahkan kaki pasien itu secara secara serempa serempak k naik naik atau turun. turun. %ali ali pengik pengikat at di sekita sekitarr mata kaki atau  penahan khusus mendukung kaki pada posisi (&ambar '). enahan kaki harus diisi berlapisan, dan kaki menggantung dengan bebas. *ikap hati-hati diperlukan untu untuk k menc menceg egah ah jari-j jari-jari ari dari dari terje terjepi pitt anta antara ra bagi bagian an-b -bag agian ian infe inferio riorr dan dan  pertengahan meja operasi ketika bagian yang inferior diturunkan dan dinaikkan. +uka pada syaraf peroneum umum, menyebabkam hilangnya dorsifleion kaki, mungkin terjadi jika paha bagian lateral terus berada dalam tali penahan. ika kaki dibiarkan medial, tekanan syaraf saphenous dapat mengakibatkan mati rasabaal sepanjang sepanjang betis medial. medial. /leksi berlebihan berlebihan paha, mela"an selangkangan selangkangan dapat melukai obturator dan, lebih kecil kemungkinan biasanya saraf femoral. /leksi ekstrim di paha dapat juga meregang syaraf sciatic. *ebagai catatan cedera saraf   paling umum yang berhubungan dengan posisi lithotomy meliputi pleus  brachialis. *indrom kompartemen ekstrimitas ba"ah dengan rhabdomyolysis telah dilaporkan dengan pemanjangan posisi lithotomy.

'

&ambar '. The lithotomy position. A: Strap stirrups. B: Bier–Hoff stirrups. C:  Allen stirrups.

osisi lithotomy lithotomy dihubung dihubungkan kan dengan dengan perubahan-p perubahan-peruba erubahan han fisiologis fisiologis yang utama. enurunan /unctional residual capacity, capacit y,menyebabkan menyebabkan kecenderungan terjadinya atelektasis dan hipoksia. 0fek ini terutama pada kepala lebih ba"ah (%rendelenburg) posisi (1234). 0le!asi kaki meningkatkan !enous return dengan cepat dan dapat memperburuk gagal jantung kongestif. 5ata-rata tekanan darah sering kali meningkat, tetapi cardiac output tidak berubah dengan signifikan. $an sebaliknya, penurunan cepat kaki dengan tiba-tiba menurunkan !enous return dan dapat dapat mengak mengakiba ibatka tkan n hipote hipotensi nsi.. 6asodilas sodilasii dari dari setiap setiap anestes anestesii region regional al atau umum umum mening meningkat katkan kan hipote hipotensi nsi.. 7ntuk 7ntuk alasan alasan ini, ini, penguk pengukura uran n tekanan tekanan darah darah seharusnya segera dilakukan setelah kaki diturunkan. osisi %rendelenburg juga digunakan pada posisi lithotomy. lithotomy. %. Pi&i Pi&i$a $a  Ae Aest stes esii Aestesi Um'm

#arena durasi yang pendek pendek ('89:3 menit) menit) dan situasi pasien ra"at jalan dari kebanyakan kebanyakan cystoscopi, cystoscopi, anestesi umum biasanya digunakan digunakan.. #ebanyakan #ebanyakan pasien kha"atir dengan prosedur dan lebih suka tertidur. *etiap teknik anestesi yang sesuai untuk pasien ra"at jalan bisa digunakan. *aturasi oksigen harus dimonitor  secara ketat ketika pasien-pasien lebih tua atau yang gemuk sekali atau mereka yang mempunyai cadangan paru-paru minimal ditempatkan pada posisi lithotomy atau %rendelenburg. %rendelenburg. +aryngeal mask air"ay air"a y (+M) sering digunakan.

:

&ambar '. The lithotomy position. A: Strap stirrups. B: Bier–Hoff stirrups. C:  Allen stirrups.

osisi lithotomy lithotomy dihubung dihubungkan kan dengan dengan perubahan-p perubahan-peruba erubahan han fisiologis fisiologis yang utama. enurunan /unctional residual capacity, capacit y,menyebabkan menyebabkan kecenderungan terjadinya atelektasis dan hipoksia. 0fek ini terutama pada kepala lebih ba"ah (%rendelenburg) posisi (1234). 0le!asi kaki meningkatkan !enous return dengan cepat dan dapat memperburuk gagal jantung kongestif. 5ata-rata tekanan darah sering kali meningkat, tetapi cardiac output tidak berubah dengan signifikan. $an sebaliknya, penurunan cepat kaki dengan tiba-tiba menurunkan !enous return dan dapat dapat mengak mengakiba ibatka tkan n hipote hipotensi nsi.. 6asodilas sodilasii dari dari setiap setiap anestes anestesii region regional al atau umum umum mening meningkat katkan kan hipote hipotensi nsi.. 7ntuk 7ntuk alasan alasan ini, ini, penguk pengukura uran n tekanan tekanan darah darah seharusnya segera dilakukan setelah kaki diturunkan. osisi %rendelenburg juga digunakan pada posisi lithotomy. lithotomy. %. Pi&i Pi&i$a $a  Ae Aest stes esii Aestesi Um'm

#arena durasi yang pendek pendek ('89:3 menit) menit) dan situasi pasien ra"at jalan dari kebanyakan kebanyakan cystoscopi, cystoscopi, anestesi umum biasanya digunakan digunakan.. #ebanyakan #ebanyakan pasien kha"atir dengan prosedur dan lebih suka tertidur. *etiap teknik anestesi yang sesuai untuk pasien ra"at jalan bisa digunakan. *aturasi oksigen harus dimonitor  secara ketat ketika pasien-pasien lebih tua atau yang gemuk sekali atau mereka yang mempunyai cadangan paru-paru minimal ditempatkan pada posisi lithotomy atau %rendelenburg. %rendelenburg. +aryngeal mask air"ay air"a y (+M) sering digunakan.

:

Aestesi Re!ioa& #eduanya blok epidural dan spinal dapat memberikan anestesi memuaskan. Meskipun demikian,blok sensoris memuaskan memerlukan '89:3 menit untuk  anestes anestesii epidur epidural al bandin bandingka gkan n dengan dengan 8 menit menit untuk untuk anestes anestesii spinal spinal.. *ebagai *ebagai konsekuens konsekuensinya, inya, kebanyakan dokter menyukai menyukai anestesi anestesi spinal, spinal, terutama terutama sekali untuk prosedur tidak lebih dari 23 menit lanjut usia dan pasien-pasien risiko tinggi. Beberapa dokter percaya bah"a le!el sensoris sebagai kelanjutan suntikan suatu suatu larutan larutan aneste anestesi si hiperb hiperbarik arik harus harus terbuk terbukti ti (fied (fied)) sebelum sebelum pasien pasien itu dipindah dipindah ke posisi lithotomy lithotomy Meskipun Meskipun penelitian penelitian gagal membuktikan membuktikan untuk  menunjukk menunjukkan an pengangkat pengangkatanpen anpeningg inggian ian segera kaki setelah suntikan suntikan intratekal intratekal meningkatkan tingkat anestesi atau meningkatkan kemungkinan hipotensi yang  berat. *uatu le!el sensoris pada %'3 memberikan anestesi sempurna untuk hampir  semua prosedur yang cystoscopic. nestesi regional, meskipun demikian, tidak  menghapuskan refleks obturator (rotasi eksternal dan aduksi paha sekunder dari rangsa rangsanga ngan n syaraf syaraf obtura obturator tor oleh oleh arus arus electro electrocaut cautery ery melalui melalui dindin dinding g laateral laateral kand kandun ung g keci kecing ng). ). 5efl 5eflek ekss (kon (kontr trak aksi si otot otot)) dapa dapatt dipe diperc rcay ayaa dibl diblok ok oleh oleh kelumpuhan otot selama anestesi umum. B. Tr Tras'r as'ret$ et$ra& ra& Resecti Resectio o o" t$e Prost Prostat at Pertimba!a(Pertimba!a Pertimba!a(Pertimba!a Operati" 

Benign prostate hypertrophy (B;) sering kali berpedoman pada keluhan obstruksi saluran kandung kecing yang merupakan gejala pada laki-laki dengan usia sia lebi lebih h dari ari <3 tah tahun. un. Ind Indikas ikasii bed bedah melip elipu uti lo"e lo"err urin rinary ary trac tractt symptoms(+7%*) sedang sampai berat pada pasien-pasien yang tidak bereaksi atau menuru menurun n terhad terhadap ap pengob pengobata atan n medis, medis, persist persisten en gross gross hematu hematuria ria , infeks infeksii saluran kencing berulang, insufisiensi ginjal, atau batu kandung kecing. *atu dari  beberapa operasi bisa dipilih untuk menghilangkan jaringan prostat yang mengalami hyperplastic dan hipertophi,= transurethral resection of the prostate (%75 (%75) ),, elekt elektro ro!a !apo pori risas sasii tran transu sure reth thral ral,, insi insisi si trans transur ureth ethral ral,, tekn teknik ik laser  laser  transurethral transurethral,, suprapubic suprapubic (trans!esical) (trans!esical) prostatectomy prostatectomy,, perineal prostatectomy prostatectomy,, atau prostatectomy retropubic. *emua memerlukan anestesi regional atau umum. Beberapa prosedur yang kurang infasif, seperti bedah-bedah gelombang mikro transurethral, bisa dilaksanakan dengan anestesi topikal.endekatan transurethral untuk bedah hampir selalu terpilih untuk pasien-pasien dengan !olume kelenjar   prostat kurang dari >3983 ml. *atu pendekatan alternatif dipilih jika prostat lebih dari ?3 ml. asien dengan karsinoma prostat lanjut dapat juga dilakukan reseksi tran transu sure reth thra rall untu untuk k memb membeb ebas aska kan n obst obstru ruks ksii air air kenc kencin ing g yang. ang. $eng $engan an mengabaikan mengabaikan penyebab penyebab nya, obstruksi yang sudah berjalan berjalan lama dapat menjurus menjurus  pada kerusakan fungsi ginjal. asien-pasien yang mengalami bedah prostat harus secara hati-hati die!aluasi  berhubungan dengan kardiopulmonal yang berhubungan dengan disfungsi ginjal (lihat Bab :3, :2, dan 2:). @leh karena usia mereka, pasien-pasien ini mempunyai  pre!alensi relatif tinggi (239<3A) dari kedua-duanya kelainan paru-paru dan

2

kardio!askuler. %75 dilaporkan menyebabkan suatu tingkat kematian 3,:93 ml). pendarahan rostat dapat sulit untuk  dikendalikan melalui cystoscope. Pertimba!a(pertimba!a Itraoperati"

%75 dilaksanakan le"at suatu loop melalui suatu cystoscope khusus (resectoscope). Menggunakan irigasi kontinyu dan !isualisasi langsung, jaringan  prostat direseksi dengan menerapkan suatu arus pemotongan pada loop. @leh karena karakteristik-karakteristik dari prostat dan sejumlah yang besar cairan irigasi sering kali digunakan, %75 dapat dihubungkan dengan sejumlah kesulitan-kesulitan yang serius (%abel '). Meski pengalaman lebih terbatasi dengan prosedur-prosedur prostat transurethral yang lain, tingkat kesulitan nya(dan keefektifan mungkin) lebih sedikit. Tab&e #. Komp&i)asi mayor ber$'b'!a *e!a TURP erdarahan %75 syndrom erforasi kandung kencing ;ypothermia *epticemia $isseminated intra!ascular coagulation #. Hipotermia

6olume yang besar dari cairan irigasi pada suhu-kamar bisa merupakan suatu sumber yang utama dari hilangnya panas pada pasien-pasien. Cairan irigasi sehabaiknya hangat sesuai suhu tubuh sebelum sebelum digunakan untuk  mencegah hipotermia. Menggigil sesudah operasi yang dihubungkan dengan hipotermia terutama sekali tidak harapkan, karena dapat menghilangkan clot dan menyebabkan pendarahan sesudah operasi. %. Per"orasi Ka*'! Keci!

Insidensi dari perforasi kandung kecing selama %75 diperkirakan kira-kira 'A. erforasi dapat diakibatkan oleh resectoscope menembus dinding kandung kecing atau dari o!erdistensi kandung kecing oleh cairan irigasi. #ebanyakan  perforasi kandung kecing adalah etraperitoneal dan diberi tanda sedikitnya cairan irigasi kembali. pasien-pasien yang sadar pada umumnya mengeluh tentang mual, diaforesis, dan nyeri abdomenal ba"ah atau retropubic. perforasi 0traperitoneal dan intraperitoneal yang besar biasanya lebih jelas nyata lagi, mengakibatkan hipotensi mendadak yang tak diterangkan (atau hipertensi) dengan nyeri abdominal yang merata (pada pasien-pasien sadar). $engan mengabaikan teknik 

>

yang anestesi dipekerjakan, perforasi harus dicurigai pada keadaan hipotensi atau hipertensi yang mendadak, terutama dengan bradikardia (!agally mediated). +. Koa!'&opati

 Disseminated intravascular koagulopathi ($IC) jarang terjadi dilaporkan  padai %75 dan dipikirkan diakibatkan oleh pelepasan dari thromboplastin dari  prostat ke dalam peredaran selama bedah. *ampai ). /ibrinolisis primer harus kelola dengan E-amenitocaproic acid (micar) 8 g yang diikuti oleh ' gh intra !ena. %reatmen dari $IC pada situasi hal ini dapat memerlukan heparin sebagai tambahan terhadap penggantian dari faktor-faktor pembekuan dan platelet. $isarankan #onsultasi dengan hematologist. ,. Sepsis

rostat itu sering dihuni dengan bakteri dan menjadi tempat infeksi kronis. Manipulasi berhubungan dengan pembedahan luas kelenjar bersama dengan  pembukaan sinus-sinus pembuluh darah dapat mengakibatkan masuknya organisma-organisma ke dalam aliran darah. Bakteremia yang mengikuti transurethral bedah bukanlah luar biasa dan dapat menjurus pada sepsis atau syok  septik (lihat Bab >F%erapi antibiotik profilaksis(paling umum gentamicin, le!ofloacin, atau cephaDolin) sebelum %75 dapat mengurangi kemungkinan dari bakteremia dan episode sepsis.

+arutan-larutan elektrolit tidak bisa digunakan untuk irigasi selama %75 karena mereka menyebarkan arus electrocautery. ir memberikan jarak   penglihatan sempurna karena hypotonitasnya membuat lisis eritrosit, penyerapan signifikan dapat mengakibatkan "ater intoication akut. Irigasi air secara umum terbatas pada reseksi tumor transurethral kandung kecing saja. 7ntuk %75, larutan-larutan irigasi sedikit hipotonik nonelektrolit seperti glisina '8A (:23 m@sm+) atau suatu campuran dari sorbitol :GA dan manitol 3,8>A ('F8 m@sm+) paling umum digunakan. +ebih sedikit larutan-larutan biasanya menggunakan sorbitol 22A, manitol 2A, dekstrosa :89>A, dan urea 'A. #arena semua cairan ini masih hipotonik, penyerapan signifikan masih terjadi. enyerapan Dat terlarut dapat juga terjadi karena irigasi mengalir dalam tekanan. %ekanan Irigasi tinggi (tingginya botol meningkatkan penyerapan. enyerapan cairan irigasi terjadi tergantung pada durasi reseksi juga tingginya (tekanan) dari cairan irigasi. #ebanyakan reseksi berlangsung >89<3 menit, dan rata-rata :3 mlmenit dari cairan irigasi diserap. #ongesti paru dapat diakibatkan

8

oleh penyerapan sejumlah besar cairan irigasi, terutama sekali pada pasien-pasien dengan cadangan jantung yang terbatas. ;ypotonisitas cairan-cairan ini juga mengakibatkan hyponatremia dan hypoosmolalitas akut, dapat menuntun manifestasi neurologi yang serius (lihat Bab :?). &ejala dari hyponatremia  biasanya tidak berkembang sampai konsentrasi sodium serum berkurang di ba"ah ':3 m0+. ;ypotonisitasas diindikasikan pada plasma (H aJK L'33 m0+) dapat juga mengakibatkan hemolisis intra!askular akut (lihat Bab :F). #etoksikan dapat juga timbul dari penyerapan Dat terlarut pada cairan-cairan ini. ;yperglycinemia diindikasikan sudah dilaporkan dengan larutan glisina dan dipikirkan berperan untuk depresi sirkulasi dan ketoksikan sistem saraf pusat. #onsentrasi- glisina plasma lebih dari '333 mg+ telah dicatat (normal adalah '29'G mg+). &lisina dikenal sebagai satu neurotransmiter yang bersifat mencegah pada sistem saraf pusat dan telah pula mencakup pada kejadiankejadian yang jarang dari kebutaan yang temporer yang mengikuti %75. ;iperamonemia, kiranya dari degradasi glisina, telah pula yang didokumentasikan dalam beberapa pasien-pasien dengan ketoksikan sistem saraf pusat yang nyata mengikuti %75. moniak darah dgukur dalam beberapa pasien mele"ati 833 mol+ (normal adalah 8983 mol+). emakaian sejumlah yang besar dari larutan irigasi sorbitol atau dekstrosa dapat menjurus pada hiperglisemia, yang dapat nyata pada pasien diabetic. enyerapan larutan-larutan manitol menyebabkan intra!ascular !olume epansion dan memperburuk o!er load cairan. %erapi dari sindrom %75 bergantung pada a"al pengenalan dan harus didasarkan pada keprahan gejala-gejala. ir yang diserap harus keluarkan, dan hypoemia dan hypoperfusion harus dihindarkan. #ebanyakan pasien-pasien dapat dikelola dengan pembatasan cairan dan suatu loop diuretik. ;yponatremia yang merupakan gejala mengakibatkan kejang atau koma harus dikelola dengan garam hipertonik (lihat Bab :?). kti!itas kejang dapat diakhiri dengan dosis kecil dari midaDolam (:9> mg), diaDepam (298 mg), atau thiopental (839'33 mg). /enitoin, '39:3 mgkg intra !ena (tidak lebih cepat dari 83 mgmenit), perlu juga dipertimbangkan untuk mempertahankan akti!itas antikejang. Intubasi endotracheal secara umum dipertimbangkan untuk mencegah aspirasi sampai status mental pasien normal. umlah dan tingkat larutan bersifat garam yang hipertonik (2A atau 8A) yang diperlukan untuk mengoreksi hyponatremia pada suatu le!el yang aman harus didasarkan pada konsentrasi sodium serum pasien itu (lihat Bab :?). +arutan bersifat garam hipertonik seharusnya tidak diberi pada suatu tingkat lebih cepat dari '33 mlh sehingga tidak memperburuk o!er load cairan sirkulasi. Pi&i$a Aestesi

Baik anestesi spinal atau anestesi epidural dengan le!el sensoris %'3 memberikan anestesi sempurna dan kondisi operasi baik untuk %75. #etika dibandingkan dengan anestesi umum, anestesi regional muncul untuk mengurangi timbulnya trombosis pembuluh darah sesudah operasi juga lebih sedikit mungkin untuk menutupi gejala-gejala dan tanda-tanda dari sindrom %75 atau perforasi kandung kecing. *tudi-studi klinis gagal untuk menunjukkan perbedaan-

<

 perbedaan pada kehilangan darah, fungsi teori sesudah operasi, dan angka kematian antara anestesi umum dan regional. #emungkinan metastasis tulang  punggung harus dipertimbangkan pada pasien-pasien dengan karsinoma, terutama sekali mereka yang mempunyai sakit punggung. enyakit metastatik pada lumbal adalah suatu kontraindikasi pada anestesi regional. ;yponatremia akut dari sindrom %75 dapat menunda atau mencegah sadar dari anestesi umum. Monitoring 0!aluasi status mental pada pasien sadar adalah monitor terbaik  untuk deteksi a"al tanda-tanda dari sindrom %75 dan perforasi kandung kecing.  penurunan saturasi oksigen arteri bisa satu tanda a"al dari o!er load cairan. Beberapa studi sudah melaporkan perubahan perioperati!e electrocardiographic iskemi kurang lebih '?A dari pasien-pasien. emantauan temperatur harus digunakan selama reseksi yang lama untuk mendeteksi hipotermia. #ehilangan darah sulit sekali untuk dinilai karena pemakaian larutan irigasi, dengan demikian tergantung pada tanda-tanda klinis dari hypo!olemia (lihat Bab :F). #ehilangan darah rata-rata sekitar 298 mlmenit dari reseksi (biasanya :339233 jumlah keseluruhan ml) tetapi jarang mengancam ji"a, *esudah operasi penurunan hematokrit bisa dipastikan mencerminkan hemodilution dari penyerapan cairan irigasi. #ira-kira :8A dari pasien memerlukan transfusi intraoperatif, faktorfaktor berhubungan dengan transfusi meliputi durasi prosedur yang lebih panjang dari F3 menit dan reseksi lebih besar dari >8 g dari jaringan prostat.

C. Lit$otripsy

%reatmen batu ginjal sudah berubah signifikan dibanding dua dekade di masa lampau dari terutama prosedur bedah terbuka menjadi kurang infasif hingga noninfasif sepenuhnya. Batu pada kandung kecing dan ureter bagian ba"ah sekarang biasanya diperlakukan dengan prosedur cystoscopic, meliputi rigid ureteroscopy dan yang fleksibel, ekstraksi batu, stent placement, dan intracorporeal lithotripsy (laser atau electrohydraulic). +aser lithotripsy pada umumnya menggunakan suatu laser holmium=&. ada kontras, batu-batu d iatas dua pertiga dari saluran kencing atau ginjal dilakukan etracorporel shock  "a!es lithotripsy (0*N+) atau percutaneous nephrolithotomy. ang belakangan terbatas untuk batu-batu yang besar (1: cm) dan melibatkan teknik-teknik yang sama dengan ureteroscopy bagaimanapun, aplikasi adalah !ia suatu sarung  pelindung percutaneous di atas ginjal pada posisi prone. Beberapa batu (misalnya, sistina, asam urat, dan kalsium oksalat monohydrate) sangat keras dan kemungkinan untuk dilakukan retreatment. *elama 0*N+, high energy shocks berulang (gelombang suara) dihasilkan dan yang difokuskan di batu, menyebabkan pecah dapat diregangkan dan gaya  potong mengembang pada batu dan ka!itas terjadi di luar di atas permukaan. ir  atau suatu pasangan gel melakukan generator itu pada pasien. #arena jaringan mempunyai densitas akustik yang sama dengan air, gelombang berjalan sepanjang tubuh tanpa merusakkan jaringan. Bagaimanapun, perubahan pada impedans akustik pada alat penghubung jaringan9batu memotong dan memecah  belah batu. Batu yang terpecah belah cukup untuk turun melalui saluran air 

G

kencing. 7reteral stents sering ditempatkan cystoscopically sebelum prosedur  untuk memudahkan lintasan dari partikel-partikel batu yang besar. kerusakan  jaringan dapat terjadi jika gelombang difokuskan pada udara - jaringan seperti  pada paru-paru dan usus. #etidak-mampuan itu untuk memposisikan pasien sehingga paru-paru dan usus jauh dari fokus gelombang adalah kontra indikasi  pada prosedur. #ontra indikasis lain meliputi obstruksi air kencing di ba"ah batu, infeksi yang belum diobati, perdarahandiatesis, dan kehamilan. kontra indikasi yang relatif bila terdapat yang dekat anerisma aorta atau orthopedic prosthatic de!ice. 0cchymosis, fibrilasi, atau lepuh dari kulit pada treatmen bukanlah luar   biasa. arang, suatu hematoma besar perinephric dapat berkembang dan bisa  berespon untuk penurunan signifikan hematokrit postoperatif  0lectrohydraulic, 0lectromagnetis, atau generator-generator shock "a!es  pieDoelektrik . bisa digunakan untuk 0*N+. $engan unit-unit electrohydraulic yang lebih tua ($ornier ;M2), pasien itu ditempatkan di suatu kursi hidrolik, yang terbenam di suatu penangas air yang dipanaskan, dan yang diposisikan dengan bantuan dari dua alat penguat gambaran batu seperti pada fokus dari suatu reflektor berbentuk lonjong yang kedua, selagi sumber dari shock "a!es, satu kapasitor yang pada air (busi), pada fokus yang pertama (&ambar :). *atu lithotriptor yang electrohydraulic adalah tanpa bak mandi ($ornier M/+ 8333). lithotriptors ang paling modern menghasilkan shock "a!es juga electromagnetically ($ornier $o+i, compact $elta dan *igma *iemens +ithostar dan *torD Modulith) atau dari hablur pieDoelektrik ("olf ieDolith) generator itu  berada di suatu tempat berisi air dan berhubungan pasien !ia suatu gel pada sebuah membran plastik (&ambar 2). 7nit lebih baru disertai kedua-duanya yang lokalisasi fluoroscopic dan ultrasound. ada kasus dari mesin elektromagnetik, getaran suatu plat metalik di depan satu elektromagnet menghasilkan shock  "a!es. $engan model-model yang pieDoelektrik , gelombang itu menghasilkan  perubahan-perubahan pada dimensi-dimensi eksternal kristal yang keramik ketika arus elektrik diterapkan.

?

&ambar :. *chematic representation of an older tub lithotripsy unit ($ornier  ;M2).

&ambar 2. 5eprentasi skematik dari unit lithotripsy tubless yang lebih baru.

Pertimba!a(pertimba!a preoperati"

asien-pasien dengan ri"ayat jantung aritmia dan mereka yang mempunyai  pacemaker atau internal cardiac defibrilator (IC$) berisiko karena mengembangkan aritmia yang dipicu oleh shock "a!es selama 0*N+. *hock  "a!es dapat rusak komponen-komponen yang internal dari pacemaker dan alat IC$. abrikan itu harus dihubungi menyangkut metoda terbaik untuk memanage alat (misalnya, program ulang atau menerapkan suatu magnit). *inkronisasi shock  "a!es itu pada &elombang 5 dari elektrokardiogram (0C&) menurunkan isidensi aritmia selama 0*N+. *hock "a!es biasanya diatur "aktu untuk menjadi :3 mldtk setelah &elombang 5 untuk berpasangan dengan periode refraktori !entrikular (lihat Bab 'F). enelitian menyatakan bah"a asynchronous deli!ery of  shocks aman pada pasien-pasien tanpa penyakit jantung. Pertimba!a(pertimba!a Itraoperati"

F

ertimbangan-pertimbangan nestesi untuk ureteroscopy, manipulasi batu, dan laser lithotripsy adalah sama dengan prosedur cystoscopic. 0*N+ memerlukan pertimbangan-pertimbangan khusus, terutama sekali ketika lithotriptors yang lebih tua ($ornier ;M2), yang memerlukan pasien terbenam  pada air, digunakan. E"e) immersio

encelupan ke dalam suatu penangas air yang dipanaskan (2<92G4C) pada a"alnya mengakibatkan !asodilasi sementara yang menyebabkan hipotensi. %ekanan darah arterial, bagaimanapun, sesudah itu naik ketika darah !ena didistribusikan terpusat dari tekanan hidrostatik air di kaki dan abdomen. Systemic vascular resistance  (*65) meningkat dan cardiac output sering kali menurun. eningkatan yang mendadak !enous return dan *65 dapat mempercepat gagal  jantung kongestif pada pasien-pasien dengan cadangan jantung minimal. +ebih dari itu, peningkatan pada !olume darah intratoraks secara signifikan mengurangi functional residual capacity (239<3A) dan mempengaruhi beberapa pasien untuk  hypoemia. Pi&i$a Aestesi

 yeri selama lithotripsy adalah dari hilangnya dalam jumlah yang kecil energi ketika shock "a!es masuk tubuh melalui kulit. 5asa sakit tersebut kemudian dilokalisir pada kulit dan sebanding pada intensitas shock "a!es. +ithotripsy lebih tua dengan unit-unit yang memanfaatkan suatu penangas air  ($ornier ;M2) memerlukan '3339:>33 intansitas tinggi shock "a!es relatif ('?9  :: k6) kebanyakan pasien-pasien tidak tahan tanpa anestesi umum atau regional. Berbeda, unit-unit lithotripsy lebih baru yang digabungkan secara langsung pada kulit menggunakan :33392333 shock "a!es intensitas yang inferior ('39'? k6)  biasanya hanya memerlukan pemberian obat sedasi ringan. Aestesi Re!ioa&

 nestesi 0pidural kontinyu biasanya digunakan untuk 0*N+ menggunakan suatu penangas air. +e!el sensoris %< memastikan anestesi cukup, sebagai iner!asi ginjal berasal dari %'3 sampai +:. *uplementasi blok dengan fentanyl, 839'33 mg epidural, sering bermanfaat. *edikit udara seperti yang digunakan the loss of  resistance selama insersi  sejumlah besar dari udara pada ruang epidural itu dapat menghamburkan shock "a!es dan secara teoritis dapat meningkatkan luka pada  jaringan neural. lester busa sebaiknya tidak digunakan untuk mengamankan kateter epidural seperti plester jenis ini sudah ditunjukkan menghamburkan dari kejutan energi ketika itu ada di alur tersebut. *edasi ringan biasanya diinginkan untuk kebanyakan pasien. @ksigen tambahan dengan face mask atau kanul nasal  juga bermanfaat untuk menghindari hypoemia. nestesi spinal dapat juga digunakan dengan memuaskan, tetapi karena potensi untuk timbulnya sakit kepala karena tusukan postdural pada pasien yang didudukkan meningkat dan lebih sedikit kontrol terhadap le!el sensoris dengan anestesi spinal, anestesi epidural  biasanya lebih disukai. nestesi regional sangat memudahkan memposisikan dan monitoring. *ebelum intra!acular !olume epansion dengan '3339'833 ml dari infus ringer laktat dapat membantu mencegah hipotensi postural berat mengikuti '3

onset dari neuraial anestesi, memposisikan pada kursi hidrolik, dan pencelupan  pada rendaman yang hangat. *uatu kerugian utama anestesi regional adalah ketidak-mampuan untuk  mengendalikan gerakan diaphragmatic. diaphragmatic berlebihan selama !entilasi spontan dapat menggerakkan batu keluar masuk dari fokus gelombangK dan dapat memperpanjang prosedur. Masalah ini dapat secara parsial dipecahkan dengan meminta pasien itu untuk menghirup lebih cepat dengan pernapasan superfisial. Bradikardia dari blokade simpatis tinggi juga memperpanjang prosedur ketika shock "a!es digabungkan pada 0C&. Aestesi Um'm

nestesi 0ndotracheal umum meyebabkan kendali dari diaphragmatic ecursion selama tub lithotripsy ($ornier ;M2) dan lebih disukai oleh banyak   pasien. rosedur itu diperumit oleh risiko-risiko yang tidak bisa dipisahkan dengan penempatan suatu pasien teranestesi terlentang di suatu kursi, menaikkan lalu menurunkan kursi ke dalam suatu penangas air pada kedalaman bahu, dan lalu membalikkan urutan akhirnya. anestesi umum superfisial bersama dengan suatu relaant otot lebih baik.5elaan otot memastikan kelumpuhan pasien dan kendali dari gerakan diaphragmatik. *eperti halnya anestesi regional, loading cairan intra !ena dengan '333 ml dari infus ringer laktat disarankan sebelum memindahkan pasien ke dalam kursi yang hidrolik untuk mencegah postural hipotensi.  Monitored Anestesi care

*edasi intra !ena biasanya cukup lithotripsy energi yang rendah. Infus +o"-dose propofol bersama-sama dengan midaDolam dan opioid suplementasi  bisa digunakan. -oitori!

0lektrokardiograf pads harus terpasang aman dengan pembalut tahan air  sebelum pencelupan. Bahkan dengan goncangan-goncangan 5 "a!e9riggered, supra!entricular aritmia dapat masih terjadi dan dapat memerlukan treatmen. erubahan pada /ungtional residu capacity dengan perintah pencelupan  pemantauan saturasi oksigen dengan ketat, terutama sekali pada pasien-pasien  pada risiko yang tinggi untuk terjadinya hypoemia (lihat Bab ::). %emperatur  dari rendaman dan pasien itu harus dimonitor untuk mencegah hipotermia atau hipertermia. -aaeme Caira

%erapi cairan intra !ena pada umumnya banyak. Mengikuti inisial cairan intra !ena (di atas), tambahan '3339:333 ml tambahan dari infus ringer laktat  biasanya diberi suatu dosis yang kecil furosemide ('39:3 mg) untuk maintain aliran kencing, cloting darah. asien-pasien dengan cadangan jantung yang lemah memerlukan terapi cairan lebih konser!atif.

''

D.

Be*a$ Ra*i)a& 't') ma&i!asi Uro&o!i

erubahan-perubahan demografis mengakibatkan peningkatkan satu  populasi lebih tua bersama kemampuan bertahan hidup yang diperbaiki untuk   pasien-pasien dengan kanker urologi yang mengikuti reseksi dg pembedahan radikal sudah menimbulkan satu peningkatan pada banyaknya prosedur-prosedur  melaksanakan untuk yang prostat, kandung kecing, testis, dan kanker ginjal. Bedah paliatif dan kuratif memainkan satu peran yang signifikan pada treatmen malignansi ini. #einginan untuk suatu kesembuhan yang lebih cepat dengan yang lebih kecil, lebih sedikit insisi menyakitkan mendorong pengembangan yang sukses dari operasi laparoscopic untuk prostatectomy radikal dengan pembedahan kelenjar limfe panggul, nephrectomy, dan pembedahan-pembedahan kelenjar  limfe retroperitoneal laparoscopic malignansi dini. teknologi 5obotic-assisted yang telah pula diberlakukan bagi prostatectomy laparoscopic (da 6inci  prostatectomy). ;asil-hasil angka pendek dari prosedur-prosedur yang sedikit infasif ini muncul untuk dapat dibandingkan dengan standar operasi terbuka, sedikitnya malignansi dini. pakah hasil-hasil yang jangka panjang adalah sama tetap untuk ditentukan. Banyak prosedur urologi dilaksanakan di suatu posisi hiperetensi supine untuk memudahkan pengunjukan dari tulang panggul selama pembedahan kelenjar limfe panggul, prostatectomy retropubic, atau cystectomy (&ambar >). asien terlentang diposisikan dengan krista iliaka di atas menjalankan meja operasi, dan meja ekstensi jarak itu seperti antara krista iliaka dan pinggiran kosta meningkat secara maksimal. #epedulian yang harus diambil bukan untuk tidak  menaruh ketegangan berlebihan di punggung pasien itu. Meja ruang operasi juga dimiringkan kepala hingga HmenujuK sisi operasi horisontal. ada posisi kaki katak, suatu !ariasi posisi terlentang hyperetended, lutut itu juga fleksi dan  pangkal paha abduksi dan secara eksternal berputar. 7ntuk bedah thoracoabdominal, pasien itu ditempatkan di suatu posisi hiperetensi supine dekat dengan tepi dari meja di sisi operasi kaki di sisi yang tidak operasi fleksi 234 selagi lutut itu fleksi F34, dan kaki di sisi operasi tetap lurus (&ambar 8). Bahu di sisi yang ipsilateral diangkat 234 dengan suatu gulungan untuk  membiarkan lengan tangan itu ke seberang dadapeti ke dalam satu sandaran yang dapat disetel (Opesa"at udaraO), selagi lengan tangan yang lain ekstensi di satu  papan lengan tangan. Meski efek tak diinginkan dari posisi terlentang hyperetended belum dipelajari, konsekuensi-konsekuensi yang fisiologis dari  posisi ini muncul untuk menjadi serupa dengan posisi %rendelenburg. otensi untuk luka neurogical dan luka tulang belakang ada oleh karena sifat yang kompleks dari posisi. ncangan hati-hati dan lapisan yang banyak  lengan dan kaki untuk hal itu dijamin. Memposisikan tulang panggul di atas  jantung dapat mempengaruhi pasien-pasien pada penyakit emboli udara embuluh

':

darah bagaimanapun, tetapi hal ini tampaknya suatu komplikasi yang jarang terjadi.

&ambar >. Incisi thorakoabdominal.

&ambar 8. osisi hiperekstensi

'2

E.

Ka)er Prostat

Pertimba!a(Pertimba!a Operati"

denocarcinoma dari prostat itu adalah kanker yang paling umum pada oranglaki-laki.;al itu adalah penyebab paling umum kedua kematian karena kanker pada orang lebih tua dari 88 tahun. Insidensi dari kanker prostat meningkat dengan usia dan diperkirakan untuk menjadi G8A pada pasien-pasien di atas G8 tahun. @leh karena spektrum tumor yang lebar dari perilaku klinis, manajemen  ber!ariasi secara luas dari penga"asan ke terapi pembedahan yang agresif. 6ariabel-!ariabel signifikan meliputi grade dan stage malignansi, usia pasien, dan adanya macam-macam penyakit penyerta yang lain. %ransrectal ultrasoud digunakan untuk menge!aluasi ukuran tumor dan adanya atau ketidakadany dari  perluasan etracapsular. *taging klinis juga didasarkan pada score &leason dari  biopsi, computed tomography (C%) scan atau resonans magnetik imaging (M5I), dan scan tulang. Pertimba!a(pertimba!a Itraoperati"

asien-pasien dengan kanker prostat dapat berada pada ruang operasi untuk suatu prostatectomy yang laparoscopic dengan pembedahan kelenjar limfe  panggul, prostatectomy radikal, menyelamatkan prostatectomy (sebagai kelanjutan kegagalan terapi radiasi), atau orchiectomy bilateral untuk terapi hormonal. Prostatectomy Ra*i)a& Laparoscopic

rostatectomy radikal +aparoscopic dengan pembedahan limfe panggul  berbeda dengan hampir semua prosedur-prosedur yang laparoscopic pada (')  pemakaian suatu yang curam (1234) posisi %rendelenburg untuk pengunjukan  pembedahan, dan (:) potensi untuk penyerapan C@: yang lebih besar dari retroperitoneum. rosedur itu dilaksanakan di ba"ah umum anestesi endotracheal oleh karena lamanya prosedur, posisi %rendelenburg curam, keperluan untuk  distention abdominal, dan keinginan untuk meningkatkan menit !olume pasien itu. #ebanyakan dokter menghindari nitro oide untuk mencegah usus distention dan ekspansi residu gas intraabdominal. Prostatectomy Retrop'bic Ra*i)a&

rostatectomy retropubic radikal biasanya dilaksanakan bersama-sama dengan suatu pembedahan kelenjar limfe panggul melalui suatu posisi abdominal yang inferior, midline. Mungkin saja kuratif untuk kanker prostat yang dilokalisir  atau adakalanya menggunakan sebagai suatu prosedur penyelamatan setelah kegagalan radiasi. rostat itu dipindahkan en bloc dengan kandung semen, saluran ejaculatory, dan bagian dari bladder neck. *uatu teknik Pner!e-sparingP bisa digunakan untuk membantu fungsi seksual. Mengikuti prostatectomy, leher  kandung kecing sisa adalah dianastomose langsung pada uretra yan berasal dari

'>

udrn kateter. hli bedah itu dapat meminta pemberian indigo carmine intra!ena tuntuk !isualisasi ureter .. Qat "arna ini dapat dihubungkan dengan hipertensi atau hipotensi. rostatectomy retropubic radikal sering dihubungkan dengan kehilangan darah operatif signifikan.Monitoring langsung tekanan arteri disarankan dan kontrol hipotensi yang dikendalikan (lihat Bab '2). enggunaan rutin dari  pemantauan central !enous pressure telah pula didukung. #ehilangan darah  ber!ariasi dengan sangat dari center ke center nilai kurang dari 833 ml bersifat umum. /aktor-faktor dapat mempengaruhi kehilangan darah meliputi posisi, anatomi panggul, dan ukuran dari prostat a"al ligasi kompleks pembuluh darah di belakang dari penis dan clamping sementara dari arteri hypogastric tampaknya untuk mengurangi kehilangan darah. #ehilangan darah adalah serupa pada pasien pasien menerima anestesi umum dan anestesi regional morbidity dan mortality operasi juga tampaknya sebanding. euraial anestesi memerlukan suatu le!el sensoris %< tetapi terjaga pasien pada umumnya tidak memaklumi anestesi regional tanpa pemberian obat penenang yang berat oleh karena posisi terlentang hyperetended. +ebih dari itu, kombinasi suatu posisi %rendelenburg yang lama  bersama-sama dengan administrasi sejumlah besar cairan kedalam pembuluh darah dapat menghasilkan edema dari upper air"ay. *tudi-studi klinis sudah menemukan tidak ada perbedaan berkurang dan hilangnya rasa nyeri antar pasien yang mendapat opioid epidural dan mereka yang mendapat patient controlled analgesia intra !ena. #etorolac dapat digunakan sebagai satu adju!an analgesik dan sudah dilaporkan untuk berkurang  persyaratan-persyaratamengurangi permintaan opioid, memperbaiki analgesia, dan meningkatkankembalinya fungsi pencernaan lebih a"al tanpa meningkatkan  permintaan tranfusi.etensi!e surgical dissection di sekitar pembuluh darah  panggul meningkatkan risiko dari komplikasi thromboembolic. Meski anestesi epidural muncul untuk mengurangi timbulnya dari deep !ein thrombosis sesudah operasi yang mengikuti prostatectomy, pengaruh menguntungkan ini bisa ditiadakan oleh penggunaan yang rutin dari "arfarin atau profilaksis lo"molecular-"eight heparin profilaksis. +ebih dari itu, anticoagulation sesudah operasi meningkatkan risiko dari hematoma epidural. profilaksis $osis kecil dari heparin unfractionated sesudah operasi sudah dilaporkan untuk meningkatkan kerugian operasi dan permintaan transfusi, sedangkan tekanan alat seuential  pneumatic (kaki) tampaknya menunda tetapi tidak mengurangi deep !ein thrombosis. #omplikasi-komplikasi postoperatif perdarahan luka-luka pada syaraf  obturator, ureter, dan rectum juga inkontinensia urin dan impotensi. Orc$iectomy bi&atera&

@rchiectomy bilateral biasanya dilakukan karena kendali lokal dari metastase adenocarcinoma prostat. rosedur itu secar relatif sebentar (:39>8 menit) dan dilaksanakan melalui suatu midline tunggal insisi scrotal . @rchiectomy bilateral meski dapat dilakukan dengan anestesi lokal, kebanyakan  pasien dan dokter menyukai anestesi umum, yang biasanya menggunakan +M.

'8

/.

Ka)er )a*'! )eci!

Pertimba!a(Pertimba!a Operati"

#anker kandung kecing terjadi pada satu usia pasien rerata dari <8 tahun dengan suatu 2=' laki-laki dibanding "anita. #arsinoma sel transisi dari kandung kecing adalah penyakit berbahaya paling umum kedua dari bidang genitourinari. sosiasi perokok dengan karsinoma kandung kecing mengakibatkan penyakit arteri koroner dan paru obsruktif pada banyak dari pasien ini. +ebih dari itu, dasar  gagal ginjal berhubungan dengan usia atau sekunder dari obstruksi saluran kencing. *taging meliputi cystoscopy dan C% atau M5I. Intra!esical chemotherapi digunakan untuk tumor-tumor superfisial dan transurethral reseksi dilaksanakan untuk tumor-tumor kandung kecing grade rendah yang tidak infasif. Beberapa pasien dapat menerima preoperati!e radiasi untuk menyusutkan tumor  sebelum cystectomy radikal. 7rinary di!ersion adalah biasanya dilaksanakan dengan segera mengikuti cystectomy. Pertimba!a(pertimba!a Itraoperati" Cystectomy Ra*i)a&

Cystectomy radikal adalah suatu operasi utama yang sering dihubungkan dengan kehilangan darah yang signifikan. Biasanya dilaksanakan melalui suatu insisi midline yang meluas dari salah satu tulang panggul ke processus yphoideus. *emua organ bagian anterior panggul yang meliputi kandung kecing,  prostat dan kandung semen dipindahkan pada laki-laki,uterus, cer!i, indung telur, dan bagian anterior !aginal dapat juga dipindahkan pada "anita.embedahan kelenjar getah bening panggul dan urinari di!ersion juga dilaksanakan. rosedur ini pada umumnya memerlukan >9< jam dan sering mengharuskan transfusi darah. 0ndotracheal anestesi umum dengan suatu muscle relaant memberikan kondisi operasi optimal. Mengontrol hypotensi!e anestesi dapat mengurangi kehilangan darah dan transfusi intraoperatif. Banyak ahli bedah  juga percaya hipotensi yang dikendalikan memperbaiki !isualisasi pembedahan. *uplementasi anestesi umum dengan epidural kontinyu atau spinal anestesi dapat memudahkan induce hipotensi, pengurangan kebutuhan anestesi umum, dan memberikan analgesi sesudah operasi efektif. *uatu kelemahan yang utama  pemakaian neuraial anestesi adalah hyperperistalsis menghasilkan suatu kontraksi usus yang sangat kecil, dengan komplikasi konstruksi dari suatu reser!oir urin. Monitoring ketat tekanan darah, !olume intra!askular, dan kehilangan darah adalah signifikan. Monitoring tekanan intra arterial diindikasikan pada semua pasien, pemantauan C6 disarankan pada pasien-pasien dengan cardiac reser!e terbatas, dan pemantauan tekanan artei pulmonal diindikasikan pada  pasien-pasien dengan ri"ayat disfungsi !entrikel. $iuresis harus dimonitor secara

'<

terus-menerus dan yang dihubungkan dengan kemajuan dari operasi, urinary path didihentikan pada a"al titik selama kebanyakan prosedur. selimut udara hangat  padau tubuh bagian signifikan mencegah hipotermia. Uriary *i0ersio

7rinary di!ersion biasanya dilaksanakan dengan segera mengikuti cystectomy radikal. Banyak prosedur sekarang ini digunakan, tetapi semua memerlukan menanamkan saluran kencing ke dalam suatu segmen dari usus. *egmen usus yang terpilih adalah manapun yang dibiarkan in situ, seperti di ureterosigmoidostomy, atau membagi dengan darah yang mesenteric nya sediakan utuh dan berkait dengan suatu stoma kulit atau saluran kencing dan sperma. +ebih dari itu, usus yang terisolasi dapat berfungsi sebagai suatu saluran (misalnya, saluran ileal) atau direkonstruksi untuk membentuk suatu cotinent reser!oir  (neobladder). saluran- saluran bisa dibentuk dari bagian ileum, jejunum, atau colon. 7rinary di!ersion meliputi ureterosigmoidostomy, usus kecil (#ock, Camey, %-pouch), dan usus besar (Indiana). *asaran anestesi utama meliputi memelihara hidrasi pasien dengan baik  dan memelihara diuresis yang segar ketika saluran kencing itu dibuka. emantauan C6 sering digunakan untuk memandu administrasi cairan kedalam  pembuluh darah. euraial anestesi sering kali menghasilkan akti!itas  parasympathetic yang tak dirintangi karena blokade simpatis, yang mengakibatkan suatu usus sangat kontraksi, hiperaktif yang membuat konstruksi dari suatu continent ileal reser!oir secara teknis sulit. apa!erina ('339'83 mg dengan infus intra !ena lambat atas :92 jam, suatu dosis yang besar anticholinergic (glycopyrrolate, ' mg), atau glukagon (' mg) dapat mengurangi masalah ini. #ontak diperpanjang dari air seni dengan mukosa usus (slo" urine flo") dapat menghasilkan gangguan-gangguan metabolisme signifikan. ;yponatremia, hypochloremia, hiperkalemia, dan asidosis metabolisme dapat terjadi mengikuti saluran jejunal. ada kontras, colonic dan saluran ileal bisa dihubungkan dengan asidosis metabolisme yang hyperchloremic. emakaian stent ureteral sementara stents dan pemeliharaan dari arus urin yang tinggi mengurangi masalah pada a"al  periode sesudah operasi.

G.

Ka)er Testis

Pertimba!a(Pertimba!a Operati"

%umor %estis digolongkan baik sebagai semenoma atau nonsemenoma. %reatment a"al untuk semua tumor adalah radikal (inguinal) orchiectomy. Manajemen berikut bergantung pada histologi tumor. onsementoma meliputi embryonal teratoma, choriocarcinoma, dan mied tumor. etroperitoneal lymph noder dissection(5+$) memainkan suatu peran utama pada bedah dari pasien pasien dengan nonseminomatous germ cell tumors. +o"-stage penyakit diatur  dengan 5+$ atau dalam beberapa penga"asan. ;igh-stage penyakit biasanya diperlakukan dengan chemotherapi yang diikuti oleh 5+$.

'G

Berla"anan dengan yang nonseminoma, seminoma adalah tumor yang sangat radiosensiti!e yang terutama diperlakukan dengan retroperitoneal radioterapi. Chemotherapi digunakan untuk pasien-pasien yang relaps setelah radiasi. asien-pasien seminoma dengan ukuran besar sekali atau mereka yang mempunyai peningkatan le!el R-fetoprotein (biasanya dihubungkan dengan yang nonseminoma) diperlakukan terutama dengan chemotherapi. Bahan kemoterapi  biasanya meliputi cisplatin, !inkristina, !inblastina, cyclophosphamide, daktinomisin, bleomisin, dan etoposide. 5+$ biasanya dikerjakan untuk   pasien-pasien dengan tumor resdu setelah chemotherapi. asien-pasien yang mengalami 5+$ untuk kanker testis pada umumnya berusia muda ('8928 tahun) tetapi risiko meningkat untuk morbidity dari pengaruh sisa chemotherapi preoperati!e. *ebagai tambahan terhadap supresi sumsum tulang, ketoksikan organ spesifik bisa ditemui seperti gagal ginjal mengikuti cisplatin, fibrosis berkenaan dengan paru-paru yang mengikuti  bleomisin, dan penyakit saraf yang mengikuti !inkristina. Pertimba!a(Pertimba!a Itraoperati" Orc$iectomy Ra*i)a&

@rchiectomy inguinal dapat dilaksanakan dengan anestesi umum atau regional kebanyakan pasien-pasien menyukai anestes umum. manajemen nestesi bisa diperrumit oleh refleks bradikardia karena retraksi di spermatic cord. Retroperitoea& Lymp$ No*e Dissectio

5etroperitoneum biasanya diakses melalui suatu insisi thoracoabdominal yang besar dan meluas dari posterior aillary line pada costa kedelapan sampai kesepuluh pada suatu paramedian line half!ay antara ifoid dan pusat (&ambar  2298). *ebagai alternatif, beberapa ahli bedah menggunakan suatu pendekatan transabdominal melalui suatu insisi midline dari ifoid ke salah satu tulang pada  panggul. *uatu teknik aparoscopic bisa terus meningkat digunakan. $engan mengabaikan pendekatan, semua jaringan limfe antara ureter dari renal !essel iliac bifurcatio dipindahkan. $engan patokan 5+$, semua serabut simpatis diganggu menghasilkan hilangnya ejakulasi normal dan kemandulan. suatu teknik  yang dimodifikasi dapat membantu mempertahankan kesuburan terbatas  pembedahan di arteri mesenteric inferior meliputi jaringan limfe hanya di sisi ipsilateral dari tumor. asien-pasien yang mendapat bleomisin preoperati!ely terutama sekali menjadi sensitip pada ketoksikan oksigen dan o!er load cairan, dan peningkatan risiko pulmonary insufisiensi atau acute respiratory disterss syndrome sesudah operasi. dministrasi cairan intra!ena yang berlebihan dapat juga menyokong. manajemen nestesi perlu secara umum meliputi penggunaan dari konsentrasi inspirasi paling rendah dari oksigen kompatibel dengan saturasi oksigen yang bisa diterima (1F3A). ositi!e end-epiratory pressure (89'3 cm ;:@) bisa sangat menolong optimalisasi oksigenasi. *atu campuran udara9oygen adalah secara

'?

umum digunakan karena administrasi nitro oida yang lama dapat menghasilkan supresi sumsum tulang. 0!aporati!e dan redistribusi fluid losseskerugian-kerugian cairan distributif kembali (Othird spacingO) dapat dipertimbangkan sebagai hasilakibat luka besar dan pembedahan yang luas. enggantian cairan harus cukup untuk  memelihara diuresis yang cukup (13,8 mlkgjam) penggunaan dikombinasikan keduanya larutan-larutan koloid dan kristaloid padasuatu rasio '=: atau '=2 bisa lebih efektif memelihara diuresis dibanding hanya kristaloid. Manitol (3.:893.8 gkg) biasanya diberi sebelum pembedahan arteri ginjal untuk mencegah luka ginjal iskemi dari pembedahan yang mengakibatkan !asospasm ginjal. 5etraksi kembali !ena ca!a inferior selama bedah sering kali mengakibatkan hipotensi arteri transient.  yeri sesudah operasi berhubungan dengan insisi- insisi thoracoabdominal adalah berat dan pada umumnya dihubungkan dengan bidai dipertimbangkan. nalgetik sesudah operasi agresif diperlukan untuk  menghindari atelektasis. nalgetik epidural kontinyu, interpleural analgetik, dan intercostal ner!e block dapat memudahkan manajemen. #arena ligasi arteri intercostal selama pembedahan sisi kiri menimbulkan paraplegiaSalbeit rarelyS  adalah bijaksana untuk mendokumentasikan fungsi motor normal sesudah operasi sebelum pendirian anestesi epidural. rteria radicularis magna (arteri dari damkie"icD), yang disuplai oleh !essel ini bertanggung ja"ab atas kebanyakan dari arteri ke bagian ba"ah dari spinal cord(lihat Bab '< dan :'), muncul pada sisi kiri sisi pada kebanyakan orang. *bagai catatan *ympathectomy unilateral 5+$ yang dimodifikasi biasanya mengakibatkan kaki yang ipsilateral menjadi lebih hangat dibanding kontralateral.

H.

Ka)er Gia&

Pertimba!a(Gertimba!a Operati"

denocarcinoma ginjal (karsinoma ginjal atau hypernephroma) sering disebut tumor dokter penyakit dalam itu oleh karena suatu seringnya asosiasi dengan sindrom-sindrom paraneoplastic, seperti erythrocytosis, hiperkalsemia, hipertensi, dan nonmetastatic hepatic disfunction. %iga serangkai yang klasik dari hematuria, nyeri panggul, dan massa yang teraba terjadi pada hanya '3A dari  pasien-pasien. *ayangnya, tumor sering kali menyebabkan gejala-gejala hanya setelah sudah tumbuh dengan sangat dalam ukuran. Itu mempunyai insidensi  puncak antara dekade keenam dan ke lima kehidupan dengan perbandingan :=' laki-laki dan "anita. pembedahan dikerjakan karena karsinoma terbatas pada ginjal. ada kira-kira 89'3A dari pasien-pasien, tumor meluas ke dalam  pembuluh balik ginjal dan !ena ca!a inferior sebagai suatu trombus, yang tidak   perlu menghalangi bedah. *taging meliputi C% atau M5I dan satu arteriogram. reoperati!e srterial emboliDation dapat mengurangi kehilangan darah operasi. reoperati!e e!aluasi perlu fokus pada penjelasan derajat tingkat dari gagal ginjal i juga mencari adanya penyakit-penyakit sistemik yang berhubungan.

'F

gagal ginjal bergantung pada kedua-duanya ukuran tumor ginjal yang dipengaruhi  juga gangguan dasar sistemik seperti hipertensi dan kencing manis. Merokok  adalah suatu faktor risiko yang berkedudukan kuat untuk adenocarcinoma  berkenaan dengan ginjal tidak aneh, pasien-pasien mempunyai suatu persentase yang tinggi tentang underlying arteri koroner danpenyakit paru obstruktif kronis. Nalaupun beberapa pasien an dengan erythrocytosis, mayoritas pasien bersifat anemic. transfusi darah reoperati!e disarankan untuk meningkatkan konsentrasi hemoglobin 1'3 gd+ ketika suatu tumor yang besar akan direseksi. Pertimba!a(Pertimba!a Itraoperati" Nep$rectomy Ra*i)a&

@perasi itu bisa dilaksanakan melalui satu subcostal anterior, panggul, midline, atau thoracoabdominal insisi. %umor-tumor lebih kecil bisa direseksi dengan teknik hand-assisted lparoscopic. Banyak centert menyukai suatu  pendekatan thoracoabdominal untuk tumor-tumor yang besar, terutama sekali ketika suatu trombus tumor berada. &injal, kelenjar adrenal, dan lemak   perinephric dipindahkan en bloc dengan melingkupi (&erotas) fasia. nestesi umum endotracheal digunakan. @perasi mempunyai potensi untuk kehilangan darah yang banyak karena tumor-tumor ini adalah banyak pembuluh darah dan sering juga sangat besar pada presentasi. 5etraksi kembali !ena ca!a yang inferior   bisa dihubungkan dengan hipotensi arterial transient. Monitoring direct arterial  pressure diindikasikan hampir semua pasien. Cannulation !ena pusat digunakan untuk pemantauan tekanan seperti juga untuk transfusi yang cepat bila perlu catheterisasi arteri paru bisa diindikasikan untuk pasien-pasien dengan fungsi !entrikel kiri yang. ;anya periode yang singkat hipotensi yang dikendalikan harus digunakan untuk mengurangi kehilangan darah oleh karena potensi nya untuk  merusak fungsi ginjal. 5efleks !asokonstriksi ginjal pada ginjal yang tidak  dipengaruhi dapat mengakibatkan difungsi ginjal sesudah operasi. Infus manitol harus mulai sebelum pembedahan diseksi Nep$rectomy Ra*i)a& *e!a Pe!$i&a!a Tromb's T'mor

Beberapa pusat medis secara kanker ginjal dengan tumor trombus yang membentang ke dalam !ena ca!a yang inferior. *uatu pendekatan thoracoabdominal mengiDinkan pemakaian bypass cardiopulmonary bila perlu. %rombus itu dapat meluas hanya ke dalam !ena ca!a inferior tetapi di ba"ah hati (I le!el), sampai ke hati hanya di ba"ah diafragma (le!el II), atau di atas diafragma ke dalam atrium kanan (le!el III). Bedah dapat dengan signifikan memperpanjang hidup dan memperbaiki mutu hidup pada pasien-pasien yang terpilih, dan dalam beberapa pasien, metastases dapat mundur setelah reseksi tumor yang utama. *uatu !entilasi preoperati!e pada scan perfusion dapat mendeteksi ada sebelumnya embolisasi trombus. danya suatu trombus yang besar (le!el II atau III) sangat mempersulit manajemen anestesi. emantauan tekanan yang infasif dan kateter intra!ena lubang besar ganda perlu karena kebutuhan transfusi sering '39'8 unit 5C dan dapat melebihi 83 unit. %ransfusi trombosit, //, dan cryoprecipitate biasanya diperlukan. ermasalahan berhubungan dengan transfusi darah yang masif harus :3

diperkirakan(lihat Bab :F). Cannulation paru atau pembuluh darah pusat harus dilaksanakan dengan hati-hati untuk mencegah dislodgement dan embolisasi tumor trombus C6 yang tinggi khas dan menandakan derajat obstruksi !ena oleh trombus. danya suatu le!el III trombus kontraindikasi pengapungan kateter arteri  paru. +o" lying C6 mungkin merugikan, terutama sekali pada sisi kanan. Intraoperatif transesophageal echocardiography bermanfaat pada menggambarkan tingkat dari trombus dan manajemen hemodynamic. @bstruksi lengkap !ena ca!a inferior meningkatkan kehilangan darah karena dilatasi kolateral-kolateral pembuluh darah dari tubuh inferior menyilang dinding abdominal, retroperitoneum, dan ruang epidural. asien adalah juga mempunyai risiko yang signifikan untuk potensi embolisasi paru tumor  mengakibatkan bencana. 0mbolisasi tumor bisa ditandai oleh supra!entricular  yang mendadak aritmia, arterial desaturation, danatau hipotensi sistemik  .Cardiopulmonary bypass digunakan ketika tumor menduduki lebih dari (sekedar) >3A dari atrium kanan. peredaran ;ypothermic circulation arrest sudah digunakan dalam beberapa pusat pendidikan (lihat Bab :'). ;eparinisasi dan hipotermia sangat meningkatkan kehilangan darah pembedahan. Peca!)o)a Gia&

*ukses dari pencangkokan ginjal, yang sebagian besar karena kemajuan dalam terapi immunosuppressi!e, sudah sangat memperbaiki mutu hidup untuk   pasien-pasien dengan 0*5$. $engan regimen immunosuppressi!e yang modern,  pencangkokan-pencangkokan cada!eric sudah berhasil mencapai 2 tahun graft sur!i!al rates (?39F3A) hidup dengan organ cangkok. *ebagai tambahan,  pembatasan-pembatasan pada calon-calon untuk pencangkokan berkenaan dengan ginjal sudah secara berangsur-angsur berkurang. Infeksieradangan dan kanker adalah satu-satunya kontra indikasi absolut. 7sia lanjut (1<3 tahun) dan  penyakit kardio!askuler berat bersifat kontra indikasi relatif. Pertimba!a(Pertimba!a Operati"

reoperati!e optimisasi kondisi medis pasien dengan dialisis adalah "ajib (lihat Bab 2:). %eknik-teknik pemeliharaan organ bagian badan yang ada mengiDinkan "aktu panjang ( :>9>? h)untuk dialisis preoperati!e dari para  penerima cada!eric. encangkokan-pencangkokan dilaksanakan secara elektif  dengan donor dan penerima dianestesi secara bersamaan tetapi pada ruang terpisah. #onsentrasi kalium serum penerima itu harus di ba"ah 88 m0+, dan coagulopathies yang ada harus dikoreksi. Pertimba!a(Pertimba!a Itraoperati"

encangkokan itu dilaksanakan dengan penempatan ginjal donor  retroperitoneally pada fosa iliaka dan anastomosis pembuluh ginjal pembuluh iliaka dan saluran kencing itu pada kandung kecing. *ebelum clamping sementara dari pembuluh iliaka), heparin diatur. *untikan suatu calcium chanel blocker  (!erapamil) ke dalam sirkulasi arteri cankokan tepat sebelum re!ascularisasi membantu melindungi ginjal dari luka reperfusion. Manitol intra !ena dapat juga  bertindak sebagai radical free sca!enger menetapkan satu diuresis osmotic setelah

:'

reperfusion. ephrectomy dilaksanakan hanya di ada hipertensi yang menetap atau infeksiperadangan kronis. Immunosupresi dimulai di hari pembedahan dengan kombinasi-kombinasi kortikosteroid, cyclosporine (atau tacrolimus), dan aDatioprina (atau mycophenolate mofetil). Beberapa center menghindari cyclosporine dan tacrolimus pada hari-hari a"al dan sebagai gantinya menggunakan antitimosit globulin, monoclonal antibodi penyerang kuman mengarahkan mela"an terhadap subset-subset yang spesifik % limfosit-limfosit (@#%2), atau interleukin-: Dat antibodi reseptor (dacliDumab atau basiliimab). *irolimus bisa digunakan sebagai ganti tacrolimus atau pada kombinasi dengansebagai suatu steroid 9sparing regimen. Pi&i$a *ari Aestesi

Meski kedua-duanya spinal dan anestesi epidural telah berhasil digunakan, kebanyakan pencangkokan-pencangkokan dilaksanakan di ba"ah anestesi umum. *emua agen-agen anestesi umum, meliputi enflurane dan se!oflurane, telah digunakan tanpa pengaruh merugikan yang nyata di fungsi cankokkan meskipun  begitu, dua agen-agen ini terbaik dihindarkan (lihat Bab 2:). tracurium, cisatracurium, dan rocuronium pilihan pelemas otot, sebagaimana mereka tidak  tergantung ekskresi di ginjal untuk eleminasi. $engan cara yang sama, !ecuronium bisa digunakan di hanya perpanjangan efek-efeknya. -oitori!

emantauan C6 sangat bermanfaat untuk memastikan hidrasi cukup tetapi menghindari o!er load cairan. +arutan garam normal atau separuh garam normal biasanya digunakan. #ateter urin dipasang preoperatif. urin yang jernih mengalir mengikuti anastomosis arteri secara umum menandai fungsi cangkok   baik. $iuresis yang diikuti mungkin menyerupai gagal ginjal nonoliguri (lihat Bab 2:). ika "aktu iskemi cangkok memanjang, oliguri dapat mendahului tahap diuretik, dimana terapi yang harus disesuaikan se"ajarnya. enggunaan yang  bijaksana dari furosemide atau manitol tambahan bisa diindikasikan dala m kasuskasus yang sedemikian. ;iperkalemia sudah dilaporkan setelah pelepasan clamping !askuler sebagai kelanjutan penyelesaian anastomosis arteri, terutama sekali pada pasien-pasien kecil dan pediatri. elepasan kalium terdapat di bahan  penga"et pada larutan yang mencakup pada kasus-kasus tersebut. enghanyutan larutan yang berbahan penga"et dengan larutan ringer lactat yang dingin tepat sebelum anastomosis !askuler dapat membantu menghindari masalah ini. #onsentrasi serum elektrolit harus dimonitor ketat setelah penyelesaian anastomosis. ;iperkalemia bisa dicurigai dari puncak &elombang % di 0C&. #ebanyakan pasien secara umum diekstubasi segera setelah prosedur.

::

TURP Si*rom %ransurethral reseksi prostat sering kali membuka jaringan yang luas dari sinus-sinus yang pembuluh darah pada prostat dan berpotensi menyebabkan  penyerapan sistemik cairan irigasi. enyerapan sejumlah yang besar dari cairan (: + atau lebih) akibatkan kumpulan gejala dan tanda biasanya dikenal sebagai sindrom %75 (%abel 229:). *indrom ini terjadi intraoperatif atau sesudah operasi seperti sakit kepala, kegelisahan, kebingungan, sianosis, dispnea, aritmia, hipotensi, atau kejang. +ebih dari itu, hal tersebut dapat dengan cepat berakibat fatal. Manifestasi itu terutama jika o!er load cairan sirkulasi, !ater into"ication, dan, adakalanya, ketoksikan dari Dat terlarut pada cairan irigasi. Tabe& ++1%. -ai"estasi TURP Sy*rome

;yponatremia ;ypoosmolalitas Beban cairan berlebih &agal jantung kongestif  0dema paru ;ipotensi ;emolysis #etoksisan Dat terlarut ;yperglycinemia (glycine) ;yperammonemia (glycine) ;yperglycemia (sorbitol) Intra!ascular !olume epansion (mannitol)

*indrom %75 adalah satu dari komplikasi tersering pembedahan endoskopi urologi. Insiden sindrom %75 mencapai :3A dan memba"a angka mortalitas yang signifikan. Nalaupun terdapat peningkatan di bidang anestesi :,8A-:3 A pasien yang mengalami %75 menunjukkan satu atau lebih gejala sindrom %75 dan 3,8A - 8A diantaranya meninggal pada "aktu perioperatif. ngka mortalitas dari sindrom %75 ini sebesar 3,FFA. *indrom %75 ini muncul intraoperatif maupun postoperatif dengan gejala sakit kepala, kelelahan terus menerus, confusion, sianosis, dispnea, aritmia,

:2

hipotensi dan seiDure. *elain itu bisa berakibat lebih parah yaitu bisa  bermanifestasi o!erload sirkulasi cairan, toksisitas dari cairan yang digunakan sebagai cairan irigasi. *indrom %75 bisa terjadi setiap saat dan telah diobser!asi a"al setelah pembedahan dimulai dan beberapa jam setelah pembedahan selesai umlah cairan yang dapat memasuki daerah !askularisasi dipengaruhi  beberapa faktor yaitu = tekanan hidrostatik dari cairan irigasi, jumlah venous sinus yang terbuka, lama reseksi  paparan dan perdarahan !ena yang terjadi. %ekanan hidrostatis cairan irigasi yang rendah, semakin banyaknya !ena yang terbuka saat reseksi dan semakin lama "aktu reseksi meningkatkan absorbsi air ke dalam sistem sirkulasi. $iagnosis %75 syndrome didasarkan atas gejala klinis. $iba"ah  pengaruh anastesi umum, diagnosis *indrom %75 sukar dan sering ditunda. %anda umum adalah peningkatan yang tidak bisa dijelaskan, kemudian tekanan darah menurun dan terjadi bradikardia refrakter. erubahan dalam 0#& seperti ritme nodal, perubahan *%, gelombang 7 dan pelebaran kompleks T5* dapat diobser!asi. engembalian dari anestesi umum dan penggunaan pelemas otot bisa tertunda. %75 dengan menggunakan anestesia regional tanpa sedasi ( A!ake T#$ ) lebih dipilih daripada anestesia umum karena hal berikut = '. Manifestasi a"al dari *indrom %75 lebih bisa dideteksi pada pasien yang sadar  :. 6asodilatasi periferal berfungsi untuk membantu meminimalisir o!erload sirkulasi. 2. Memberikan lebih banyak tingkat analgesia postoperatif  >. #ehilangan darah akan lebih sedikit #etika dalam pengaruh anastesi regional, maka satu dari empat tanda mayor ini dapat muncul. = peningkatan tekanan darah sistolik dengan sedikit  peningkatan pada tekanan darah diastolik, denyut yang lambat, perubahan akti!itas saraf pusat (seperti kebingungan, semicoma, gelisah, nyeri kepala, mual, muntah). #ongestif paru dengan tanda dyspnea, sianosis dan "heeDing. $enyut  jantung menurun. ika tidak diterapi secara cepat, maka pasien bisa mengalami sianotik dan hipotensi dan menjadi henti jantung. Beberapa pasien muncul dengan gejala neurologikal. asien menjadi lemah kemudian tidak sadar. upil dilatasi dan lambat beraksi terhadap cahaya. Ini bisa diikuti dengan episode singkat dari kejang tonik - klonik sebagai a"al dari keadaan koma. %etapi kemungkinan fluktuasi hemodinamis yang tiba-tiba dari anestesia spinal atau epidural sebaiknya dipertimbangkan sebelum melakukan anastesi regional. *elama anestesia umum berbagai tanda hipo!olemia terjadi pada pasien. &ejala sistem saraf pusat tidak ditemukan sampai pasien dib"a"a ke ruang  pemulihan. %anda respirasi tidak terlihat akibat !entilasi kendali atau assisted sera konsentrasi tinggi @: yang digunakan dalam anestesia. amun ketika pasien tersadar dari pengaruh anestesia ia akan merasa sangat mengantuk, bingung, koma karena intoksikasi air dalam otak atau peningkatan amonia dari metabolisme glisin.

:>

%erapi *indrom %75 meliputi koreksi berbagai mekanisme  patofisiologikal yang bekerja pada homeostasis tubuh. Idealnya terapi tersebut harus dimulai sebelum tejadi komplikasi sistem saraf pusat dan jantung yang serius. #etika *indrom %75 didiagnosa, prosedur pembedahan sebaiknya diakhiri secepatnya. #ebanyakan pasien bisa dimanajemen dengan restriksi cairan dan diuretic loop. Identifikasi gejala a"al sindrom %75 dan pencegahan, penting untuk  mencegah efek yang fatal bagi pasien yang mengalami pembedahan endoskopik. ;iponatremia yang terjadi sebelum operasi harus dikoreksi terutama pada pasien yang menggunakan obat-obatan diuretic dan diet rendah garam. ntibiotic  profilaksis memiliki peran dalam pencegahan bakterimia dan septisemia. Central 6enous ressure (C6) monitoring atau kateterisasi arteri pulmonalis diperlukan untuk pasien dengan penyakit jantung. %inggi ideal cairan irigasi adalah <3 cm. 7ntuk mengurangi timbulnya sindroma %75 operator harus membatasi diri untuk tidak melakukan reseksi lebih dari ' jam. $i samping itu beberapa operator  memasang sistotomi suprapubik terlebih dahulu sebelum reseksi diharapkan dapat mengurangi penyerapan air ke sistemik. 7ntuk kasus dengan operasi lebih dari satu jam staging   %75 harus dilakukan. #apsul prostat harus dijaga dan distensi kandung kemih harus dicegah. Caranya dengan sering mengosongkan kandung kemih. #oreksi hiponatremia sebaiknya dilakukan dengan diuresis dan pemberian salin hipertonis 2-8A secara lambat dan tidak lebih dari 3,8 meper ' jam atau tidak lebih cepat dari '33 mljam. %epatnya :33 ml salin hipertonis diperlukan untuk mengkoreksi hiponatremia. emberian secara cepat dari salin akan mengakibatkan edema paru dan central pontine myelinolysis. $ua pertiga dari salin hipertonis mengembalikan serum sodium dan osmolaritas, sedangkan ' 2 meredistribusi air dari sel menuju ruang ekstraseluler, dimana akan diterapi dengan terapi diuretik menggunakan furosemide. /urosemide sebaiknya diberikan dengan dosis ' mgkg bb secara intra!ena. %etapi, penggunaan furosemide dalam terapi *indrom %75 dipertanyakan karena meningkatkan ekskresi natrium. @leh sebab itu '8A manitol disarankan sebagai pilihan, dalam kaitan dengan kerjanya yang bebas dari ekskresi natrium dan kecenderungan untuk meningkatkan osmolaritas ekstraseluler. @ksigen harus diberikan dengan penggunaan nasal kanul. 0dema  paru sebaiknya dimanajemen dengan intubasi dan !entilasi dengan penggunaan '33A oksigen. &as darah, hemoglobin dan serum sodium dinilai. #alsium intra!ena bisa digunakan untuk mera"at gangguan gangguan jantung akut saat pembedahan. #ejang sebaiknya diterapi dengan diaDepam  midaDolam  barbiturat  dilantin aau  penggunaan pelemas otot tergantung dari tingkat keparahannya. &ejala hiponatremia yang bisa berakibat seiDure bisa dihubungkan dengan dosis kecil dari mida%olam (:-> mg), dia%epam (2-8 mg), thiopental  (83-'33 mg). #ehilangan darah diterapi dengan transfusi 5C. ada kasus dengan $IC, maka fibrinogen 2> gram sebaiknya diberikan secara intra!ena diikuti dengan infus heparin :333 unit secara bolus ( dan kemudian diberikan 833 unit tiap jam). /resh /roDen lasma (//) dan platelet juga bisa digunakan tergantung dari jenis koagulasinya.

:8

$rainase pembedahan dari cairan retroperitoneal pada kasus perforasi bisa menurunkan morbiditas dan mortalitas secara signifikan. rginin dapat diberikan sebagai tambahan infus glisin untuk menurunkan efek toksik dari glisin pada  jantung. Mekanisme bagaimana arginin memproteksi jantung belum diketahui.  $henytoin yang diberikan secara intra!ena ('3-:3 mgkg) juga harus dipertimbangkan untuk memperoleh akti!itas antikon!ulsan. Intubasi endotrakeal secara umum disarankan untuk mencegah aspirasi sampai status mental pasien menjadi normal. umlah dan kadar salin hipertonik (2-8 A) diperlukan untuk  mengkoreksi hiponatremia menjadi batas  le!el yang aman, yang didasarkan konsentrasi serum sodium pasien. *olusi salin hipertonis harus tidak diberikan dengan kecepatan tidak lebih dari '33 mljam sehingga tidak menimbulkan eksaserbasi o!erload dari cairan sirkulasi. ;ipotermi dapat dihindari dengan meningkatkan suhu ruang operasi, penggunaan selimut hangat dan menggunakan cairan irigasi dan intra!ena yang telah dihangatkan sampai suhu 2G 3 C. Manajemen pasien yang mengalami koma harus meliputi oksigenasi, sirkulasi yang memadai, penurunan tekanan intrakranial, penghentian kejang, terapi infeksi, menjaga keseimbangan asam basa dan elektrolit dan suhu tubuh. emantauan yang dilakukan glukosa, elektrolit (a, #, Ca,. Cl, C@2, @>), urea kreatinin, osmolaritas, glisin, dan amonia. emeriksaan gas darah dapat melihat ;, @:, C@:, dan karbonat. erlu juga dilakukan 0#& untuk memonitor  fungsi kardio!askular.

:<

NEUROPATI OTONO europati otonom merupakan suatu istilah yang digunakan untuk  menggambarkan gangguan otonom yang disebabkan karena penyakit yang menyerang sistem saraf perifer otonom. *istem saraf otonom dapat dibagi atas sistem saraf simpatik dan sistem saraf parasimpatik. erbedaan struktur antara saraf simpatik dan parasimpatik terletak pada posisi ganglion. *araf simpatik  mempunyai ganglion yang terletak di sepanjang tulang belakang menempel pada sumsum tulang belakang sehingga mempunyai pra ganglion pendek, sedangkan saraf parasimpatik mempunyai pra ganglion yang panjang karena ganglion menempel pada organ yang dibantu. /ungsi *araf @tonom= '. *araf arasimpatis = a. Merangsang sekresi kelenjar air mata, kelenjar sublingualis, submandibularis dan kelenjar-kelenjar dalam mukosa rongga hidung  b. Mensarafi kelenjar air mata dan mukosa rongga hidung c. Menpersarafi kelenjar ludah d. Mempersarafi parotis e. Mempersarafi sebagian besar alat tubuh yaitu jantung, paru-paru, &I%, ginjal, pancreas, lien, hepar dan kelenjar suprarenalis f. Mempersarafi kolon desendens, sigmoid, rectum, !esika urinaria dan alat kelamin g. Miksi dan defekasi :. *istem *impatis = a. Mensarafi otot jantung  b. Mensarafi pembuluh darah dan otot tak sadar  c. Mempersarafi semua alat dalam seperti lambung, pancreas dan usus d. Melayani serabut motorik sekretorik pada kelenjar keringat e. *erabut motorik pada otot tak sadar dalam kulit f. Mempertahankan tonus semua otot sadar  da beberapa penyebab neuropati perifer ototnom antaranya cedera mendadak, tekanan berkepanjangan pada saraf, dan destruksi s araf akibat penyakit atau keracunan. enyebab tersering neuropati perifer otonom adalah diabetes mellitus, defisiensi !itamin, alkoholisme yang bersamaan dengan giDi buruk, dan kelainan ba"aan. &ejala klinis neuropati otonom antara lain= '. antung dan *istem *irkulator antung dan sistem sirkulator adalah sistem dari kardio!askuler, yang mengontrol sirkulasi darah. #erusakan di sistem kardio!askuler mengganggu kemampuan badan untuk mengatur tekanan darah dan denyut jantung sehingga tekanan darah dapat turun dengan mendadak setelah duduk atau berdiri dan menyebabkan penderita merasakan kepala yang enteng atau malahan pingsan

:G

selain itu pasien juga dapat mengalami misalnya pandangan kabur, fatig, mual, nyeri leher dan kepala. #erusakan pada saraf yang mengatur denyut jantung dapat menyebabkan denyut yang lebih tinggi (tidak naik dan turun) sebagai respon terhadap fungsi badan yang normal dan pada latihan. :. *istem encernaan #erusakan pada saraf saluran pencernaan biasanya menyebabkan konstipasi. *elain itu bisa juga menyebabkan pengosongan lambung yang terlalu lambat sehingga bisa menyebabkan gasttroparesis. &astroparesis yang berat menyebabkan nausea dan muntah yang persisten dan tidak nafsu makan. &astroparesis juga bisa menyebabkan fluktuasi gula darah, disebabkan  pencernaan makanan yang abnormal. #erusakan oesophagus bisa menyebabkan kesukaran menelan, sedangkan kerusakan pada usus menyebabkan konstipasi bergantian dengan diare yang sering dan tidak  terkontrol pada malam hari dan problema-problema ini dapat menyebabkan  penurunan berat badan. 2. *istem 7rinarius dan @rgan *eks  europati otonom sering kali mempengaruhi organ-organ yang mengontrol miksio dan fungsi seksual. kerusakan saraf menghalangi pengosongan sempurna dari kandung kemih sehingga bakteri dapat tumbuh di dalam kandung kemih dan ginjal sehingga dapat menyebabkan infeksi pada traktus urinarius. Bila saraf yang mengurus kandung kemih terganggu dapat terjadi inkotinesia urin karena tidak merasakan kapan kandung kemih penuh atau tidak   bisa mengontrol otot-otot yang melepaskan urin. 2  Bila saraf yang mengurus organ seksual mengalami gangguan maka akan menyebabkan terjadinya impotensi pada laki-laki. >. #elenjar #eringat  europati otonom dapat mengenai saraf-saraf yang mengurus keringat. #erusakan saraf mencegah bekerjanya kelenjar keringat dengan baik, sehingga  badan tidak dapat mengatur suhu tubuh dengan baik dan ini bisa menyebabkan keringat berlebihan pada malam hari atau se"aktu makan.

NEUROPATI OTONO- PADA DIABETES -ELLITUS

$isfungsi otonom paling umum dikenal pada penderita diabetes adalah hipotensi ortostatik, atau pingsan saat berdiri. $alam kasus neuropati otonom diabetes, terjadi akibat kegagalan jantung dan arteri untuk tepat menyesuaikan nada denyut jantung dan pembuluh darah untuk menjaga darah terus-menerus dan sepenuhnya mengalir ke otak. $isfungsi otonom yang paling umum dikenal dengan hipotensi ortostatik. ;ipotensi ortostatik berdasarkan The Consensus Committee of the American  Autonomic Society and American Academy of &eurology merupakan penurunan tekanan darah sistolik U :3 mm;g atau penurunan tekanan darah diastolic U '3 mm;g dari posisi berbaring ke posisi duduk atau berdiri. enurunan harus ada dalam "aktu 2 menit setelah perubahan posisi. *aat kita berdiri, darah akan keba"ah dari dada ke distensible !enous capacitance system diba"ah diafragma.

:?

erpindahan cairan ini menyebabkan penurunan !enous return, !entricular filling, cardiac output, dan tekanan darah. $iinduksi gra!itas akan menurunkan tekanan darah, dideteksi melalui baroreseptor arterial dalam arcus aorta dan sinus karotis, memicu refleksi kompensatory takikardia dan !asokonstriksi yang mengembalikan normotensi dalam posisi tegak lurus. Mekanisme kompensasi ini disebut barorefle mekanisme ini dimediasi oleh sistem saraf otonom afferent dan efferent dan terintegrasi dalam pusat otonomik di batang otak. Toroto C&iica& Scori! System 2TCSS3 +atar belakang dari pemeriksaan %C** adalah bah"a selama ini belum ada  pemeriksaan klinik yang sederhana untuk menilai ada tidaknya neuropati otonom  pada penderita diabetes (europati $iabetikum atau $). %C** menggunakan sistem skor 3-'F dan telah dilakukan !alidasi antara %C** dengan morfologi saraf  melalui biopsi. %C** sebagai alat skrining maupun diagnosis adanya $ sebelumnya juga telah dilakukan uji diagnostik yaitu dibandingkan dengan 0lektromiografi (0M&) sebagai baku emas, ternyata menghasilkan sensiti!itas dan spesifitas yang cukup tinggi. emeriksaan yang dilakukan meliputi= '. &ejala

&ejala pada kaki berupa nyeri, rasa tebal, kesemutan dan kelemahan. &ejala adanya ataksia serta gejala pada lengan. *istem skornya adalah= ada gejala skor ', tidak ada gejala skor 3. :. emeriksaan reflek  emeriksaan reflek dilakukan pada kaki kiri dan kanan untuk reflek patella dan achilles. *istem skornya adalah= tidak ada reflek skor :, reflek menurun skor ' dan reflek normal skor 3. 2. emeriksaa sensorik  emeriksaan meliputi nyeri tusuk, suhu, raba halus, !ibrasi dan posisi. *istem skornya adalah= sensorik abnormal skor ' dan sensorik normal skor 3. %otal skor keseluruhan adalah 'F. ;asilnya adalah skor klinik untuk  neuropati diabetika dengan rentang 3-'F terdiri atas nilai < untuk gejala, nilai ? untuk reflek tungkai dan nilai 8 untuk sensoris ibu jari.

:F

%abel emeriksaan %C** S)or Gea&a #aki

yeri 5asa tebal #esemutan +emah

taksia &ejala pada lengan Re"&e)  #anan

3 3 3 3 3 3

' ' ' ' ' '

Ketera!a

3V %idak ada kelainan 'V da kelainan

atella 3 ' : 3V ormal chilles 3 ' : 'V Menurun #iri atella 3 ' : :V %idak ada kelainan chilles 3 ' : *ensorik yeri tusuk   3 ' 3V ormal *uhu 3 ' 'V egatif  5aba 3 ' 6ibrasi 3 '  posisi 3 ' enentuan ada tidak dan beratnya $ dengan skor sebagai berikut= 3-> V %idak ada europati diabetikum U8 V da europati diabetikum 8-G = $ ringan ?-'3 = $ sedang ''-'F = $ berat emeriksaan sensorik dan motorik= '. emeriksaan koordinasi gerak  Beberapa tes untuk memeriksa ataksia, misalnya tes tunjuk hidung (tangan menunjuk hidung) dan tes tumit-lutut (tumit ditempatkan pada lutut yang satunya), bila tes tersebut dilakukan dengan mata tertutup merupakan tes rasa gerak dan sikap. 5asa gerak dan rasa sikap dapat pula diperiksa dengan memperhatikan bagaimaa pasien bergerak dan berjalan. *eseorang yang menderita gangguan rasa gerak dan rasa sikap pada ekstremitas ba"ah tidak  mengetahui bagaimana sikap kaki atau badannya. :. enneriksaa rasa raba

23

*ebagai perangsang dapat digunakan sepototng kapas yang ujungnya dipilin sekecil mungkin. ;indarkan adanya tekanan atau pembangkitan rasa nyeri dibandingkan bagian-bagian yang simetris 2. emeriksaa rasa nyeri 5asa nyeri dapat dibagi atas nyeri tusuk da nyeri tumpul atau rasa nyeri cepat dan rasa nyeri lambat. Bila kulit ditusuk dengan arum kita rasakan nyeri yang  bersiat tajam, cepat timbulnya dan cepat hilangnya. yeri serupa ini disebut nyeri tusul. emeriksaan dilakukan dengan menggunakan jarum atau peniti. %usukan dilakukan cukup kuat sehingga betul-betul dirasakan nyeri dan  bukan rasa disentuh atau diraba. Bagian-bagian yang simetris dibandingkan dengan tusukan yang sama kuat. >. 5asa suhu da dua macam rasa suhu, yaitu rasa panas dan rasa dingin. 5angsangan rasa suhu yang berlebihan akan mengakibatkan rasa nyeri. 5asa suhu diperiksa dengan menggunakan tabung reaksi yang diisi dengan air es untuk rasa dingin dan untuk rasa panas dengan air panas. enderita disuruh mengatakan WdinginX atau WpanasX bila dirangsang dengan tabung reaksi yang berisi air  sesuai dengan suhunya. 7ntuk memeriksa rasa dingin digunakan air yang  bersuhu sekitar '3-:3 3C dan untuk rasa panas digunakan air bersuhu >3-83 3C. *uhu yang kurang dari 8 3C dan yang lebih dari 83 3C dapat menimbulkan rasa nyeri. #epekaan bagian-bagian tubuh terhadap rangsangan suhu tidak sama. Bagian dari badan dan bagian proksimal ekstremitas kurang peka terhadap rasa dingin bila dibandingkan dengan bagian distal ekstremitas. 8. emeriksaan rasa gerak dan rasa sikap Biasanya rasa gerak dan rasa sikap atau posisi diperiksa bersamaan. Ini dilakukan dengan mengggunakan jari-jari secara pasif dan menyelidiki apakah pasien dapat merasakan gerakan tersebut dan serta mengetahui arahnya. uga diselidiki derajat gerakan terkecil yang masih dapat dirasakannya. ada orang normal ia sudah merasakan arah gerakan bila sendi interfalang digerakkan sekitar dua derajat atau ' mm. *elain itu juga diselidiki apakah pasien mengetahui posisi dari jari-jarinya. <. emeriksaan rasa getar  emeriksaan rasa getar biasanya dilakukan dengan jalan menempatkan garputala yang sedang bergetar pada ibu jari kaki, maleolus lateral dan medial  pedis, tibia, spina iliaka anterior superior, sacrum, processus stiloideus radii, ulna dan jari-jari. *ebelumnya perlu dijelaskan kepada pasien bah"a kita akan memeriksa rasa getar dan bukan rasa raba yang ditimbulkan oleh ditempatkannya garputala atau bunyi garputala tersebut. Biasanya garputala yang digunakan  berfrekuensi ':? ;D. &arputala kita ketok dengan ditempatkannya pada jari kaki atau tulang maleoulus. asien ditanya apakahh merasa getarannya dan memberitahukan bila ia mulai tidak merasakan getaran lagi. Bila getaran

2'