TIVA PADA TINDAKAN KURETASE Pembimbing :
Disusun oleh : Nur Hanifah H anifah Tamad Tamad Egy Jita Pradana Lestari Nur Indriani
PENDAHULUAN Obat anestesi intravena adalah obat anestesi yang diberikan melalui jalur intravena
Setelah berada di dalam pembuluh darah vena, obat – obat ini akan diedarkan ke seluruh jaringan tubuh melalui sirkulasi umum, selanjutnya akan menuju target organ masing –masing
Anestesi yang ideal akan bekerja secara cepat dan baik serta mengembalikan kesadaran dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan.
Pemilihan teknik anestesi merupakan hal yang sangat penting, membutuhkan pertimbangan yang sangat matang
Pemahaman tentang sirkulasi darah sangatlah penting sebelum obat dapat diberikan secara langsung ke dalam aliran darah kedua hal tersebut yang menjadi dasar pemikiran sebelum akhirnya anestesi intravena berhasil ditemukan
TUJUAN
Menelaah tindakan anestesi dengan teknik total intra vena anesthesia (TIVA) dari persiapan, durante hingga post kuretase pada kasus abortus inkomplet.
DEFINISI
Teknik anestesi intra vena (TIVA) merupakan suatu teknik pembiusan dengan memasukkan obat langsung ke dalam pembuluh darah secara parenteral, obat-obat tersebut digunakan untuk premedikasi seperti diazepam dan analgetik narkotik.
SEJARAH
William Morton , tahun 1846 di Boston obat anestesi dietil eter
Di jerman tahun 1909, Ludwig Burkhardt, kloroform dan ether melalui intravena
tujuh tahun kemudian, Elisabeth Brendenfeld dari Swiss melaporkan penggunaan morfin dan skopolamin secara intravena.
Sejak diperkenalkan di klinis pada tahun 1934, Thiopental menjadi “Gold Standard”
INDIKASI
Obat induksi anesthesia umum
Obat tunggal untuk anestesi pembedahan singkat
Tambahan untuk obat inhalasi yang kurang kuat
Obat tambahan anestesi regional Menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan susunan saraf pusat (SSP sedasi)
C ARA PEMBERIAN
Sebagai obat tunggal :
Induksi anestesi
Operasi singkat: cabut gigi
Suntikan berulang :
Sesuai kebutuhan : curetase Diteteskan lewat infus :
Menambah kekuatan anestesi
OBAT YANG BIASA DIGUNAKAN
Penthotal
Ketalar
Atropin
Analgetik
Antiemetik
IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Terakhir Alamat
Agama Suku Bangsa Status Pekerjaan Tanggal masuk RSMS No.CM
: Ny. A : 24 tahun : Perempuan : SMA : Kr.Talun Kidul, Purwojati : Islam : Jawa : Menikah : Ibu Rumah Tangga : 4 Juni 2012 : 744108
PRIMARY SURVEY
Airway
Breathing
Napas spontan, thoraco-abdominal, gerak dada simetris, RR 18x per menit, reguler, tidak terdapat retraksi, trakea terletak di median, tidak terdengar suara ronki dan suara wheezing.
Circulation
Clear, Mallampati 2, tidak terdapat gigi ompong dan tidak terdapat gigi palsu.
Kulit hangat, TD 100/60 mmHg, nadi 88x per menit, reguler, isi dan tegangan cukup.
Disability
Keadaan umum baik, gizi baik, kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6 = 15, pupil bulat, isokor, 3mm/3mm dan reflek cahaya +/+.
KU
RPS
Keluar pendarahan dari jalan lahir sejak 1 minggu sebelum masuk RSMS
Pasien datang ke VK IGD RSMS dengan keluhan keluar pendarahan dari jalan lahir sejak 3 hari sebelum masuk RSMS. Darah yang keluar sedikit, berwarna merah kehitaman, terdapat jaringan yang keluar. Pasien menyangkal lemah, letih, lesu. Telah diketahui bahwa pasien sedang hamil 1 minggu. Pasien telah melakukan tes kehamilan hasil positif. HPHT : 12-3-2012 HPL : 19-12-2012. Usia kehamilan 13 minggu.
RPD
Penyakit Jantung, Paru, Kencing Manis, Penyakit Ginjal, Hipertensi , Alergi disangkal
RPK
Penyakit Jantung, Paru, Kencing Manis, Penyakit Ginjal, Hipertensi , Alergi , Riwayat ibu pasien pernah melahirkan postterm disangkal
Riwayat Menstruasi
Lama haid : ± 7 hari Siklus haid : teratur 28 HARI Dismenorrhoe : tidak ada Jumlah darah : normal (sehari ganti pembalut 2 kali)
Riwayat ANC
Pasien kontrol kehamilan teratur ke bidan puskesmas. Pada Trimester I ini, pasien kontrol sebanyak satu kali per bulan,
Riwayat sosial ekonomi
Pasien merupakan ibu rumah tangga dan suaminya bekerja sebagai guru. Kesan sosial ekonomi keluarga adalah golongan menegah. Pasien menggunakan ASKES dalam pembiayaan kesehatan
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :Baik
Kesadaran
:Compos mentis (E4M6V5)
BB
: 50 kg
TB
: 150 cm
Vital Sign
:
Tekanan darah
: 100/60 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respirasi
: 18 x/menit
Suhu
: 37,8 °C
Kulit : Warna sawo matang
Kepala : mesocephal Mata : CA-/-, SI-/T-H-T – Leher : DBN Thorax : Mamae
Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi
: Puting susu normal,pus - , massa -
Paru
: SD vesikuler, ST –
Cor
: S1>S2, regular, M-, G-
: datar : bising usus DBN : tympani, undulasi (-) : TFU berada di simfisis, DJJ tidak bisa dinilai
Ekstrimitas Superior Edema -/-, Akral dingin -/sianosis -/-, RF +/+, RP -/Inferior Edema +/+, Akral dingin -/-, sianosis -/-, RF +/+, RP -/-
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit PT APTT Kimia Klinik SGOT SGPT Ureum Creatinin GDS Natrium Kalium Klorida
4-6-2012
10.8 12.000 37 4,2 juta 396.000 79.0 29.0 34.5 13 8.4
Nilai normal
12,0-16,0 g/dL 4800-10800/ L 37-47% 4,2-5,4x106 / 150000-450000/ L 79,0-99,0 fl 27,0-31,0 pg 33,0-37,0 % 11,5-14,5 % 7,2-11,1 fl
0.1 2.5 1 82 20 5 13 30
0,0-1,0 % 2,0-4,0% 2,0-5,0% 40,0-70,0% 25,0-40,0% 2,0-8,0% 11,5-15,5 detik 25-35 detik
29 41 38 0.8 96 142 5.1 101
15-37 U/L 30-65 U/L 14,98-38,52 mg/dL 0,60-1,00 mg/dL ≤ 200 mg/dL 136-148 mmol/L 3,5-8,1 mmol/L 98-107 mmol/L
Pemeriksaan USG (4 Juni 2012)
Gestational Sact (+)
Kesan : Abortus inkomplit
DIAGNOSIS
G0P0A1, 24 tahun dengan Abortus Inkomplit
PENATALAKSANAAN
Dokter Sp.OG IVFD RL 20 tpm loading Cefotaxim 2 x 1 gram Ranitidine 2 x 1 ampul Konsul ke Bagian Anestesi untuk acc kuretase
Anestesi Informed consent pembiusan Puasa 8 jam sebelum operasi Dilakukan operasi dengan anestesi umum dengan status ASA II dengan diagnosis pasca bedah sesuai dengan diagnosis awal
LAPORAN ANESTESI
Diagnosis Pra Bedah G0P0A1, 24 tahun dengan Abortus Inkomplit
Penatalaksanaan Preoperasi
Balance cairan
Maintenance = 100 cc
Pengganti puasa = 600 cc
Stress operasi = 200 cc
EBV = 3250 cc
ABL = 650 ccc
C ONTINUE .. Jenis Pembedahan : Kuretase Jenis Anestesi : GA Teknik Anestesi : TIVA Mulai Anestesi : 5 Juni 2012 pukul 09.00 WIB Mulai Operasi : 5 Juni 2012 pukul 09.05 WIB Premedikasi : Ondansentron 4 m Sulfas Atropin 0,5 mg Medikasi : Ketamin 50 mg Post operasi : Ketorolac 30 mg Posisi : Litotomi
DURANTE OPERASI Waktu 09.00 WIB
Hasil Pantauan TD 110/70 mmHg HR 88x/m
09.05 WIB
TD 110/70 mmHg HR 88x/m TD110/70 mmHg HR 80x/m TD 110/70 mmHg HR 80x/m
09.10 WIB 09.15 WIB
09.20 WIB
TD 110/70 mmHg HR 90 x/m
Tindakan Pasien masuk ke ruang kuretase VK Infus RL terpasang pada tangan kanan. Premedikasi : Ondansetron 4mg. Sulfas Atropin 0.5 mg Mulai anestesi dengan GA TIVA , Ketamine 50 mg Dimulai kuretase Ketorolac 30 mg Kuretase selesai
Anestesi selesai Pasien distabilkan BANGSAL
kemudian
dikirim
ke
POST OPERASI
Diagnosis Pasca Bedah Post kuretase atas indikasi Abortus Inkomplet Pengawasan
Aldrette Score bernilai 8, dengan rincian sebagai berikut:
Warna kulit merah muda (nilai 2) Pasien dapat bernapas dalam dan teratur (nilai 2) Tekanan darah + 20 % dari tekanan darah praanestesi (nilai 2) Pasien bangun bila dipanggil (nilai 1) Ekstremitas atas dapat digerakkan (nilai 1)
Program pasca operasi Setelah pasien memiliki Aldrette Score > 8, pasien dikirim ke Bangsal: Awasi tanda vital secara ketat Awasi kesadaran Infus cairan Ringer Laktat 20 tpm
Terapi lain sesuai dengan bagian obsgyn
PEMBAHASAN
Preoperatif
ASA II yaitu pasien dengan kelainan sistemik ringansedang.
Pada kasus ini, pasien dianjurkan puasa 8 jam sebelum operasi.
Pada pasien hamil, ASA II merupakan hal fisiologis. Pada pasien terdapat anemia, penurunan Hb menjadi 10.8 g/dl. Anemia kehamilan didefinisikan kurang dari 11 mg/dl.
mencegah terjadinya aspirasi isi lambung
Pemeriksaan lab lain dalam batas normal Pasien diberikan premedikasi ondansetron sebagai profilaksis mual dan sulfas atropine untuk mengatasi hipersalivasi akibat penggunaan ketamin
DURANTE OPERASI
Pada pasien ini dilakukan teknik General Anestesi (GA) dengan TIVA.
TIVA adalah teknik anestesi umum dengan hanya menggunakan obat-obat anestesi yang dimasukkan lewat jalur intravena tanpa penggunaan anestesi inhalasi termasuk N2O
CONTINUE..
Pasien diberikan medikasi dengan ketamin sebanyak 50 mg pelan-pelan.
Ketamin merupakan pilihan pada operasi yang singkat.
kelebihan ketamin adalah hal penekanan pusat pernafasan lebih rendah dibandingkan penthotal.
Efek samping berupa sekresi kelenjar ludah dan saluran pernafasan bertambah sehingga perlu diberikan sulfas atropine pre operasi
PEMBERIAN CAIRAN Maintanance
Pengganti Puasa (PP)
Stress Operasi
Jam I
Jam II
Jam III Jam IV
= = = = = = = = = = = = = = = = = = = =
2cc x BB (kg) 2 x 50 100 cc 6 x maintenance 6 x 100 600 cc 4cc/kgBB (Ringan) 4cc x 50 200 cc ½ PP + M + SO 300 + 100 + 200 600 cc ¼ PP + M + SO 150 + 100 + 200 cc 450 cc ¼ PP + M + SO 450 cc M + SO 100+200 300 cc
POST OPERASI
Pasien diberikan ketorolac 30mg iv.
Ketorolac 30mg diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur pembedahan.
Ketorolac adalah anti inflamasi non steroid dengan durasi kerja sedang dengan waktu paruh 4-6 jam sehingga digunakan sebagai analgesik dalam penggunaan intravena bukan sebagai antiinfalamasi.
CONTINUE..
Pemulihan adalah suatu proses yang secara tradisional dibagi atas 3 bagian yang saling tumpang tindih yaitu early recovery, intermediate recovery , dan late recovery.
Aldrete merancang suatu sistem skoring untuk menentukan kapan pasien dapat dipindah dari ruang pengawasan post operasi.
Nilai skoring 0, 1, atau 2 ditujukan untuk aktifitas motorik, respirasi, sirkulasi, kesadaran, dan warna kulit. Total skor maksimal adalah 10
Pada pasien ini didapatkan Aldrete Score 8 sehingga pasien bisa dipindahkan ke bangsal.
KESIMPULAN
TIVA adalah teknik anestesi umum dengan hanya menggunakan obat-obat anestesi yang dimasukkan lewat jalur intravena tanpa penggunaan anestesi inhalasi termasuk N2O. Pada kasus ini, pilihan TIVA sudah tepat karena kuretase merupakan operasi yang singkat. Selain itu pertimbangan penekanan pusat pernapasan yang lebih rendah dibandingkan penthotal.
