Regional Anestesi Pada Persalinan

REFARAT I

REGIONAL ANESTESI PADA PERSALINAN

Oleh :

dr. Wulan Fadinie NIP: 19850306 201012 2 002

Pembimbing :

dr. Asmin Lubis, DAF, SpAn,KAP,KMN DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SUMATERA UTARA / RSUP. HAJI ADAM MALIK MEDAN – 2013

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ………………………………………………………… 2 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Epidemiologi …………………………………………………………… 3 2.2 Fisiologi Kehamilan …………………………………….……………… 4 2.3 Nyeri 2.3 Nyeri persalinan ………………………………………………………... 6 2.4 Teknik Anestesi …………………………………………………………10 2.4.1

Intratekal…………………………………………………… 11

2.4.2

Epidural …………………………………………………….. 14

2.4.3

Combined Spinal Epidural Anesthesia………………...…… 18

2.5 Obat Anestesi …………………………………………………….…….. 21 2.5.1

Anestesi lokal ………………………………………………. 21 2.5.1.1. Bupivakain ………………………………………… 23 2.5.1.2. Ropivakain ………………………………………… 24 2.5.1.3. Efek Samping Anestesi Lokal …………………..… 25

2.5.2 Opioid …………………………………………………...…… 272.5.2.1.Morfin ………………………………………...… 28 2.5.2.2.Fentanil 2.5.2.2.Fentanil ………………………………………….… 28 2.5.2.3. Efek Samping Opioid……………………………... 29 BAB III KESIMPULAN DAN SARAN …………………………………………… 32 BAB IV DAFTAR PUSTAKA …...………………………………...……………… 33 BAB V DAFTAR GAMBAR &TABEL …….……………………………………. 35


DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ………………………………………………………… 2 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Epidemiologi …………………………………………………………… 3 2.2 Fisiologi Kehamilan …………………………………….……………… 4 2.3 Nyeri 2.3 Nyeri persalinan ………………………………………………………... 6 2.4 Teknik Anestesi …………………………………………………………10 2.4.1

Intratekal…………………………………………………… 11

2.4.2

Epidural …………………………………………………….. 14

2.4.3

Combined Spinal Epidural Anesthesia………………...…… 18

2.5 Obat Anestesi …………………………………………………….…….. 21 2.5.1

Anestesi lokal ………………………………………………. 21 2.5.1.1. Bupivakain ………………………………………… 23 2.5.1.2. Ropivakain ………………………………………… 24 2.5.1.3. Efek Samping Anestesi Lokal …………………..… 25

2.5.2 Opioid …………………………………………………...…… 272.5.2.1.Morfin ………………………………………...… 28 2.5.2.2.Fentanil 2.5.2.2.Fentanil ………………………………………….… 28 2.5.2.3. Efek Samping Opioid……………………………... 29 BAB III KESIMPULAN DAN SARAN …………………………………………… 32 BAB IV DAFTAR PUSTAKA …...………………………………...……………… 33 BAB V DAFTAR GAMBAR &TABEL …….……………………………………. 35


BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG

Persalinan memberikan rasa nyeri yang hebat pada sebagian besar wanita, nyeri persalinan menimbulkan stress fisiologis berat yang menimbulkan asidosis dan ketidakseimbangan hormon pada ibu dan distress pada bayi. Nyeri ini dapat dikoreksi dengan pemberian analgesi pada persalinan, dua dekade terakhir telah menunjukkan perkembangan kemajuan pada teknik analgesi dan anestesi dalam persalinan.1 Dalam suatu penelitian persalinan kala satu di Montreal General Hospital. Kanada, 60% primipara merasakan nyeri hebat atau nyeri sangat hebat, 30% merasakan nyeri sedang, dan hanya 10% yang merasakan nyeri ringan. Sementara pada multipara 45% mengalami nyeri hebat atau sangat hebat, 30% merasakan mera sakan nyeri sedang, dan hanya 25% merasakan nyeri ringan.

1

Pada beberapa penelitian terakhir, lebih dari 50% wanita di Amerika Serikat mendapatkan anestesi regional selama persalinan. Hanya sekitar 10% wanita hamil yang tidak mendapatkan analgesik.

2

Selama 20 tahun terakhir, pemberian anestesi lokal dan/atau opioid melalui teknik epidural telah menjadi suatu pendekatan yang semakin popular untuk mengurangi nyeri persalinan. Laporan penelitian terakhir telah mengklaim bahwa pemberian opioid intratekal dapat mengurangi nyeri persalinan lebih cepat dan 3

efektif.

Banyak penelitian menggunakankombinasi opioid dan anestetik lokal serta efek samping yang ditimbulkannya. Salah satu anestesi lokal yang paling sering digunakan adalah bupivakain.

1,2,3

Pada refarat ini, akan dibahas teknik regional pada analgesi dalam kelahiran. Anestesi epidural berarti menyuntikkan anestesi lokal dan obat tambahan kedalam ruang epidural.Anatesi intratekal berarti menyuntikkan anestesi lokal dengan dan/atau tanpa obat tambahan kedalam ruang subarakhnoid. Combined Spinal Epidural Anesthesia termasuk anestesi yang dimulaikan dengan injeksi intratekal dan

penempatan kateter apidural untuk memfasilitasi penambahan obat. Anestesi neuraksial termasuk intratekal, epidural, dan kombinasi spinal-epidural.

4


BAB II PEMBAHASAN

2.1. EPIDEMIOLOGI Lund dkk menemukan bahwa 77% primipara mengalami nyeri hebat dan tidak dapat ditoleransi lagi. Nettelbladt dkk mendapatkan 35% tidak dapat lagi mentoleransi nyeri, 37% mengalami nyeri hebat dan 28% mengalami nyeri sedang.

1

Bonica dkk mendata pada 121 pusat persalinan di 35 negara dan 6 benua mendapatkan hasil, 15% diantaranya tidak mengalami nyeri atau hanya sedikit, 35% mengalami nyeri sedang, 30% mengalami nyeri berat dan 20% mengalami nyeri sangat berat. Data ini hampir sama dengan yang diobservasi oleh Bonica pada 8000 1

persalinan di Amerika Serikat dalam kurun waktu 40 tahun.

Penggunaan anestesi epidural di Amerika Serikat telah meningkat tiga kali lipat selama 1981 dan 2001, dengan 60% mengunakan teknik ini pada rumah sakit besar.2,3 Pada penelitian terakhir, lebih dari 50% wanita di Amerika Serikat mendapatkan anestesi regional selama persalinan.Sekitar 50% mendapatkan obatobatan melalui jalur intravena, baik sendiri atau sebelum mendapatkan anestesi regional. Hanya sekitar 10% wanita hamil tidak mendapatkan anestesi.

2

Anestesi epidural pertama sekali diperkenalkan di bangsal persalinan di Swedia pada pertengahan 1970-an. Tujuan anestesi epidural adalah untuk penanganan nyeri persalinan dan menolong ibu agar tetap sadar dan kooperatif selama proses persalinan

berlangsung.

Anestesi

epidural

atau

Combined

Spinal

Epidural

Anesthesia pernah diberikan kepada 16% daripada wanita hamil di Amerika Serikat

pada tahun 1981. Angka ini meningkat hingga 33% pada tahun 1992, dan peningkatan 5

ini terus terjadi hingga saat ini.


2.2. FISIOLOGI PERSALINAN Proses persalinan ditandai dengan nyeri kontraksi uterus yang teratur dan meningkat dalam hal frekwensi dan intensitas dan dihubungkan dengan dilatasi dan penipisan serviks yang progresif.6 Proses persalinan dibagi dalam 3 kala, kala pertama diawali dengan perubahan pada serviks sampai pembukaan yang lengkap 10 cm. Kala ini dibagi lagi menjadi 2 fase, yaitu fase laten dan fase akselerasi. Fase laten dapat berlangsung sampai 8 jam tanpa butuh suatu intervensi, sementara fase aktif ditandai dengan pelebaran serviks yang lebih cepat dan biasanya dimulai pada pembukaan 2-4 cm dan durasinya bervariasi antara 2-6 jam. Kala dua berlangsung mulai dari pembukaan lengkap (10cm) sampai bayi lahir. Normalnya berlangsung selama 2 jam pada primipara dan 1 jam pada multipara. Kala 3 terjadi dari lahirnya bayi sampai lahirnya plasenta dan 6,7

membran.

Gambar 1: Tahapan Persalinan, sumber: http://www.indianwomenshealth.com/Labor89.aspx Selama masa kontraksi yang sangat nyeri, volume ventilasi semenit meningkat hingga 300%.Konsumsi oksigen juga meningkat sekitar 60% diatas nilai trimester ketiga.Dengan hiperventilasi yang hebat pada ibu, PaCO2 turun dibawah 20 mmHg.Menyebabkan hipokapni yang dapat mengakibatkan periode hipoventilasi dan


hipoksemia yang bersifat sementara pada ibu dan bayi diantara kontraksi. Hiperventilasi yang hebat pada ibu juga dapat menurunkan aliran darah uterus dan menyebabkan asidosis pada bayi.

7

Setiap kontraksi memberi beban tambahan pada jantung dengan menambah sekitar 300 – 500 mL darah dari uterus ke sirkulasi sentral (secara analog ke autotranfusi).Curah jantung meningkat 45% diatas nilai trimester ketiga.Beban terberat dari jantung, bagaimanapun juga, timbul sesaat setelahpersalinan, ketika kontraksi uterus yang terus menerus dan kembali keukuran semula secara tiba-tiba melonggarkan obstruksi vena kava dan meningkatkan curah jantung sebesar 80% diatas nilai sebelum persalinan.7

Gambar 2: Nyeri Persalinan Selama Beberapa Kala Persalinan, Sumber: Eltzschig, Lieberman,

Camann,

NEJM

348;

319:2003, http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra021276 Anestesi obstetri adalah subspesialis dari bagian anestesi yang menuntut perhatian khusus, pengunaan yang sangat luas dan penggunaan dari anestesi regional untuk persalinan telah membuat anestesi obstetri sebagai bagian utama dari 5

kebanyakan praktisi anestesi.


2.3. NYERI PERSALINAN Rasa nyeri persalinan secara primer berasal dari nosiseptor di uterus dan struktur perineum.Serat saraf yang membawa sensasi selama stadium kala I persalinan berjalan pada serat simpatis dan masuk ke neuroaksis pada thorakal 10,11,12 dan segmen lumbal 1. Serat-serat saraf ini saling bersinaps dan berhubungan satu sama lain dengan saraf ascenden dan descenden pada cornu posterior terutama pada lamina V. pada akhir kala I dan kala II persalinan, impuls nyeri meningkat berasal dari area peka nyeri di perineum dan berjalan melalui nervus pudendalis masuk ke neuroaksis pada segmen sakral.1,7,8,9, Nyeri pada persalinan bersifat akut dengan komponen nyeri viseral dan somatik.Pada kala pertama persalinan terjadi nyeri tipe viseral dan timbul karena adanya kombinasi dari nyeri yang diakibatkan oleh kontraksi uterus dan dilatasi endoserviks.Walaupun kontraksi uterus dapat menyebabkan iskemik miometrium yang mengakibatkan keluarnya bradikinin, serotonin, histamine, dan mediator lainnya, mekanoreseptor juga distimulasi oleh peregangan dan distensi dari segmen bawah rahim dan servik.Rangsangan noksius lalu mengikuti persarafan sensorik bersama dengan ujung saraf simpatik, berjalan melalui regio paraservikal. Serabut nosiseptif viseral mengtransmisikan impuls ini kemedula spinalis melalui cabang saraf posterior dari T10-L1.10,11,12 Pada kala kedua, nyeri persalinan bersifat somatik dan viseral.Dimulai dari turunnya janin, nyeri timbul karena penekanan dan iskemik yang bersifat sementara dari mulut vagina, vulva dan perineum.Impuls nyeri somatik ini ditransmisikan oleh saraf aferen dari saraf pudendal (S2-4) untuk diteruskan kemedula spinalis. 10,11,12 Telah lama diketahui bahwa nyeri persalinan adalah nyeri paling berat yang akan dijalani seorang ibu selama hidupnya, terutama pada ibu yang baru pertama kali melahirkan. Tantangan spesifik untuk mengatur nyeri persalinan berhubungan dengan kenyataan bahwa kebutuhan analgesia yang efektif harus berimbang dengan kebutuhan ibu untuk dapat secara aktif mendorong dan melahirkan bayi mereka. Analgesi sakral yang adekuat secara bertahap membutuhkan obat anestesi lokal yang lebih pekat daripada saat kala pertama, dikarenakan serabut saraf yang lebih tebal yang harus di blok, sehingga dokter kandungan dan ibu khawatir bahwa sang ibu dapat kehilangan kemampuan untuk mendorong dan dapat menyebabkan blok motoris


yang dapat menghambat persalinan spontan pervaginam. Ahli anestesi obstetri memahami bahwa yang optimal saat ini untuk analgesi persalinan membutuhkan blok sensori yang efektif dengan jumlah lokal anestesi yang sedikit dengan opioid yang minimal, sementara pada saat yang sama menyebabkan analgesi pada sakral.8,9,10

Gambar 3: Jaras Nyeri Persalinan, Sumber: Eltzschig, Lieberman, Camann, NEJM 348; 319:2003,http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra021276 Efek nyeri persalinan terhadap ibu Perubahan fisiologis ibu hamil berpengaruh pada nyeri persalinan yang dapat berakibat pada kesehatan ibu hamil dan janin dan mempengaruhi proses persalinan. Peningkatan sistem saraf simpatis akibat rangsang nyeri ditandai dengan peningkatan sirkulasi katekolamin, seperti norepinefrin dan epinefrin.Pelepasan katekolaminergik pada ibu hamil ini menghasilkan pada peningkatan curah jantung ibu hamil, resistensi pembuluh darah vascular dan konsumsi oksigen.Pada ibu hamil dengan penyakit gangguan jantung atau pernafasan sebelumnya, peningkatan seperti ini mungkin sulit untuk mempertahankannya pada kondisi normal.Peningkatan pada curah jantung dan


resistensi pembuluh darah dapat meningkatkan tekanan darah ibu hamil.Nyeri, stress, dan kecemasan dapat menyebabkan pelepasan dari hormon stress seperti kortisol seperti halnya juga endorphin beta. Analgesi yang efektif menghambat atau menghilangkan respon ini. 11,12

Gambar 4: Jaras Nyeri Selama Persalinan; kuning (kala 1), biru (fase transisional), merah (kala2), Sumber: Dexeus-Departement d’anestesiologia, reanimacio I tractment del color ;http://www.anestesiabcn.com/ENG/pacientes-f1-5.html Pemberian analgetik dapat menurunkan kadar konsentrasi epinefrin plasma dan efek tokolitik pada myometrium. Sebagai tambahan, penurunan konsentrasi epinefrin plasma yang disebabkan oleh pemberian analgetik opioid intratekal


mengakibatkan penurunan efek tokolitik beta adrenergik dan periode hiperstimulasi uterus, yang pada beberapa kasus menyebabkan stress pada janin dan bradikardia. Analgesi yang efektif (pemberian anestesi lokal epidural dan opioid intratekal) dapat menurunkan konsentrasi katekolamin sebesar 50% pada darah ibu, sebaliknya teknik anestesi regional tidak menurunkan konsentrasi katekolamin pada neonatus, yang mana hal ini sangat penting bagi kehidupan bayi diluar uterus. 8,9 Persalinan yang lama dan nyeri yang hebat menyebabkan ibu kecapaian, ketakutan dan histeris sehingga tidak mampu membuat keputusan. Suatu persalinan yang traumatik, dalam keadaan ekstrim menimbulkan sindroma stress pasca trauma. Nyeri mengganggu aliran darah plasenta dan menyebabkan kontraksi uterus kurang efektif. Peningkatan sekresi katekolamin menghasilkan peningkatan kerja jantung dan tekanan arteri dan dapat mengganggu aliran darah ke plasenta melalui vasokonstriksi perifer.

6,7,8

Efek nyeri persalinan terhadap janin Nyeri persalinan itu sendiri tidak mempunyai efek langsung terhadap janin karena tidak ada hubungan saraf langsung antara ibu dan janin. Begitupun nyeri persalinan dapat mempengaruhi banyak sistem organ akibat penurunan perfusi uteroplasental:1 1. perubahan intensitas dan frekwensi kontraksi uterus akibat pelepasan oksitosin dan epinefrin 2. vasokonstriksi arteri uterine akibat pelepasan norepinefrin dan epinefrin 3. desaturasi oksihemoglobin ibu sebagai hasil dari hiperventilasi intermitten yang diikuti keadaan hipoventilasi Efek ini dalam kondisi normal dapat ditoleransi dengan baik dan secara efektif 1,8,9

dapat diatasi dengan pemberian analgesik.


Gambar 5: Konsekuensi dari nyeri persalinan yang tak tertangani, sumber: Pain Relief In Labor ,http://www.obgyncanada.com/pain.html

2.4. TEKNIK ANESTESI Teknik regional anestesi termasuk epidural atau intratekal, tunggal atau kombinasi, saat ini merupakan metode yang paling popular untuk menghilangkan nyeri selama persalinan dan kelahiran. Teknik ini dapat menyediakan penghilang nyeri yang sempurna, tetapi tetap dapat membiarkan ibu tetap sadar dan bekerjasama selama persalinan. Walaupun intratekal opioid atau anestesi lokal saja dapat menyediakan kepuasan dalam analgesia, teknik mengkombinasikan keduanya terbukti untuk menjadi yang paling baik pada kebanyakan wanita hamil. Terlebih lagi, efek sinergisme antara kedua jenis obat ini menurunkan kebutuhan dosis dan menyediakan analgesia yang sempurna dengan sedikit efek kepada ibu dan sedikit atau tidak ada 4,7

depresi neonatus.


2.4.1. ANESTESI INTRATEKAL Berbagai jenis obat dan meknisme kerja obat dapat digunakan dalam persalinan intratekal analgesia. Pada umumnya dipakai obat-obatan, dan yang paling popular adalah kombinasi antara anestesi lokal dan opioid.13 Analgesia persalinan di Indonesia yang ideal haruslah memenuhi kriteria 1

sebagai berikut: -

analgesia adekuat

-

aman untuk ibu dan bayi

-

mudah diberikan

-

tidak terlalu banyak memakan biaya

-

tidak mempengaruh kontraksi rahim, bahkan harus sebaliknya yaitu dapat memperbaikinya

- pemantauan dokter spesialis anestesi tidak harus sampai bayi lahir -

efek samping yang timbul tidak potensial membahayakan ibu dan bayi

Anestesi intratekal yang diberikan sesaat sebelum kelahiran terjadi, dikenal juga dengan blok Saddle,menyediakan anestesi yang cukup baik untuk persalinan spontan pervaginam. 500 mL – 1000 mL cairan diberikan secara bolus intravena sebelum dilakukannya

tindakan,

yang

dilakukan

dengan

pasien

pada

posisi

duduk.Menggunakan jarum spinal yang kecil untuk mengurangi kemungkinan terjadinya PDPH.Tetrakain hiperbarik (3-4 mg), bupivacaine (6-7 mg), atau lidocain (20-40 mg) biasanya menyediakan anastesi perineal yang sempurna.Blok sensorik hingga level T10 dapat dicapai dengan dosis anestesi yang sedikit lebih besar.Suntikan intratekal harus diberikan secara perlahan lebih dari 30 detik dan diantara kontraksi untuk meminimalkan penyebaran yang hebat kearah kepala. Tiga menit setelah suntikan, pasien diposisikan litotomi dengan uterus kearah kiri. 4,7


Opioid intratekal Pada daerah perkotaan yang tidak dapat dilakukan anestesi epidural untuk wanita hamil, sebagai alternatif pemberian opioid intratekal menggunakan teknik punksi lumbal telah menunjukkan untuk menyediakan anestesia yang baik dengan efek samping yang sedikit untuk sekitar 4 jam. 4,7 Penggunaan opioid intratekal telah memberikan keuntungan dengan tidak mengganggu dengan rawat jalan dan menghasilkan percepatan kala pertama 2

persalinan.

Morfin intratekal pada dosis 0,25-0,5 mg dapat menghasilkan analgesia yang memuaskan dan memanjang (4-6 jam) selama kala pertama persalinan.Sayangnya, onset dari analgesinya lambat (45-60 menit), dan dosis ini tidak cukup baik pada banyak pasien.Dosis yang lebih tinggi sering dihubungkan dengan kemungkinan terjadinya insiden efek samping yang tinggi juga.Oleh karena itu, morfin jarang digunakan sebagai obat tunggal.Kombinasi dari morfin 0,25 mg dan fentanyl 12,5 μg (atau sufentanil 5 μg) dapat menghasilkan onset analgesia yang lebih cepat. Bolus secara berkesinambungan dari 10-15 mg meperidine, 12,5-25 dari fentanyl, atau 3-10 μg dari sufentanil melalui kateter intratekal dapat juga menyediakan kepuasan analgesia untuk persalinan. Laporan awal mengenai bradikardi pada janin karena suntikan opioid intratekal belum didukung oleh penelitian yang cukup.Spinal dengan meperidine mempunyai efek anestesi lokal yang lemah sehingga dapat meningkatkan tekanan darah. Hipotensi yang terjadi karena pemberian sufentanil untuk persalinan dikarenakan analgesia dan penurunan kadar katekolamin dalam sirkulasi.

2,4,7,13

Opioid bebas pengawet dapat diberikan secara intraspinal sebagai suntikan tunggal atau berkesinambungan melalui kateter epidural atau kateter intratekal.Dosis yang relatif lebih tinggi dibutuhkan untuk anelagesia selama persalinan ketika opioid spinal digunakan tunggal.Dosis yang lebih tinggi berhubungan dengan efek samping yang lebih besar, yang terpenting pada depresi pernafasan.Atas alasan itulah kombinasi dari anestesi lokal dan opioid paling sering digunakan. Opioid spinal tidak menghasilkan blok motorik atau hipotensi pada ibu. Yang mana berarti hal ini tidak mengganggu kemampuan wanita hamil untuk mendorongbayinya lahir. Kerugian termasuk analgesia yang kurang sempurna, kurangnya relaksasi perineal, dan efek samping seperti gatal, mual, muntah, sedasi dan deperesi pernafasan.1,4,7,13


Intratekal analgesia pada persalinan telah menjadi teknik yang banyak digunakan, dengan variasi obat anestesi lokal dan opioid baik digunakan secara tunggal maupun kombinasi.Dosis kombinasi yang populer dari bupivakain 2,5 mg dengan fentanil 25 μg sering dihubungkan dengan angka keberhasilan yang tinggi pada analgesi. Tetapi penelitian terakhir menyebutkan bahwa analgesi yang efektif masih dapat diperoleh dengan dosis yang lebih rendah, sejalan dengan pemendekan 15

waktu mula kerja.

Penelitian Stock G.M. dkk, penambahan intratekal fentanil 5μg pada bupivakain memberikan efek penambahan yang sama seperti 15 dan 25 μg fentanil dengan mula kerja yang lebih cepat dan efek samping pruritus yang lebih sedikit. 16 Continuous Spinal Anestesia (CSA)

10,16

Baik diberikan secara sengaja atau tidak sengaja karena puncture dura, analgesia untuk persalinan dan kelahiran pervaginam dapat diberikan secara baik melalui infus intratekal berkesinambungan. Dosis standar CSA

dimulai dengan

bupivakain 0.125% dan fentanil 2 μg/mL untuk dijalankan dengan kecepatan 1.5 mL/jam, kerugian CSA antara lain: resiko infeksi, trauma saraf dan PDPH.

2.4.2. ANESTESI EPIDURAL Analgesia dengan epidural sebaiknya dimulai secara keseluruhan ketika ibu hamil menginginkannya dan ahli kandungan menyetujuinya. Pendekatan yang lebih konservatif adalah untuk menunggu hingga proses persalinan terjadi. Walaupun 4,6,11

kriteria pastinya bervariasi, biasanya kriteria konservatif yang diterima termasuk: -

tidak ada gawat janin

-

kontraksi yang baik berjarak 3-4 menit dan bertahan sekitar satu menit

- pembukaan servik yang adekuat, misalnya 3-4 cm -

dan terjadinya penurunan kepala bayi

Bahkan dengan pendekatan konservatif, anestesi epidural sering diberikan lebih awal pada ibu hamil yang berkeras dengan persalinan. Misalnya: ruptur membran dan menerima infus oksitosin ketika pola kontraksi yang baik sudah tercapai.

7,9


Ibu hamil dapat diposisikan pada posisi miring atau pada posisi duduk untuk bloknya.Posisi duduk sering lebih bermanfaat untuk mengidentifikasi garis tengah daripada pasien obese. Ketika epidural anestesi dilakukan untuk persalinan pervaginam (kala dua), posisi duduk membantu memastikan penyebaran sakral yang baik.6,7 Karena tekanan ruang epidural dapat positif pada beberapa ibu hamil, identifikasi yang tepat dari ruang epidural dapat sulit dilakukan, dan bocornya dura yang tidak diinginkan dapat segera terjadi.Beberapa klinisi memilih pendekatan midline dimana sebagian yang lainnya memilih pendekatan paramedian.Jika udara

digunakan untuk mendeteksi loss of resistance, jumlah yang diinjeksikan sebaiknya dibatasi sesedikit mungkin. Injeksi jumlah udara yang banyak ( > 2-3 mL) di ruang epidural pada pasien kandungan sering dihubungkan dengan patchy atau analgesia unilateral dan sakit kepala. Kedalaman dari ruang epidural pada wanita hamil dilaporkan sekitar 5 cm dari permukaan kulit. Penempatan kateter epidural pada jarak antara L3-4 atau L4-5 secara umum memberikan hasil yang optimal untuk mencapai blockade neural T10-S5. Jika bocornya dura yang tidak disengaja terjadi, ahli anestesi mempunyai dua pilihan: (1) tempatkan kateter epidural pada ruang subarachnoid untuk anestesi dan analgesia spinal berkesinambungan, atau (2) keluarkan jarumnya dan coba pada level spinal yang lebih tinggi. 6,7,8 Banyak klinisi yang memilih kateter dengan banyak lubang daripada kateter satu lubang untuk anestesi obstetrik. Kegunaan daripada kateter dengan banyak lubang tampaknya sering dihubungkan dengan sedikitnya blok unilateral yang terjadi, dan secara hebat menurunkan insiden dari aspirasi negatif-palsu pada penempatan kateter di intravaskular. Meletakkan kateter dengan dengan banyak lubang sedalam 78 cm kedalam ruang epidural tampaknya memberikan level blok sensorik yang optimal. Kateter epidural dengan satu lubang hanya perlu dimasukkan sedalam 3-5 cm kedalam ruang epidural, kedalaman insersi yang lebih pendek (< 5cm), bagaimanapun, dapat mengakibatkan terjadinya perubahan posisikateter epidural keluar dari ruang epidural pada pasien obese mengikuti pergerakan fleksi ataupun ekstensi dari pada tulang belakang.

4,7


Sebelumnya telah disarankan oleh para klinisi penundaan pemberian epidural pada nulipara hingga mencapai pembukaan servikal 4-5 cm untuk menghindari persalinan yang memanjang dan menurunkan resiko kemungkinan membutuhkan operasi sesar. Bagaimanapun juga, yang terbaru dari Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia menyatakan bahwa epidural analgesi tidak seharusnya ditunda dengan

dasar untuk mencapai pembukaan sevikal tertentu dan seharuskan diberikan sesuai dengan kebutuhan individu.

15,16

Pemberian epidural analgesia secara dini mempercepat fase aktif pada kala pertama untuk wanita hamil yang melahirkan pervaginam, hal ini harus didiskusikan pada pasien untuk membuat keputusan.4

4,7

Epidural pada kala satu persalinan

Injeksi epidural dapat dilakukan baik saat sebelum atau sesudah kateter epidural dipasang.Pemberian melalui jarum dapat memfasilitasi pemasangan kateter, dimana pemberian injeksi melalui kateter memastikan fungsi yang tepat dari kateternya. Tahapan-tahapan berikut disarankan untuk memulai injeksi pada epidural: - berikan 500 – 1000 mL cairan Ringer Laktat bolus intravena sementara dilakukan pemasangan epidural kateter. -

Dilakukantest dose untuk masuknya kateter epidural yang tidak diinginkan pada ruang subarakhnoid atau intravaskular dengan 3 mL dari anestesi lokal dan 1:200.000 epinefrin. Banyak klinisi yang melakukan tes dengan lidokain 1,5% karena kurangnya efek toksik. Test dose harus dilakukan diantara kontraksi untuk membantu menurunkan tanda positif palsu dari injeksi intravaskular.

-

Setelah 5 menit tanda dari injeksi intravaskular dan intratekal tidak dijumpai, dengan pasien supine dan posisi miring kekiri, berikan 10 mL dari campuran opioid-anestesi lokal 5 mL dosis incremental, tunggu 1-2 menit antara kedua dosis, untuk mencapai level blok sensorik T10-L1. Bolus dosis awal biasanya 0.1-0.2% dari ropivakain atau 0.0625-0.125% bupivakain dikombinasikan antara 50-100 μg dari fentanil atau 10-20 μg dari sufentanil.


-

Monitoring dengan pengukuran tekanan darah secara berkala untuk 20-30 menit atau sampai pasien stabil. Pulse oximetry juga harus digunakan. Oksigen diberikan melalui sungkup bila dijumpai penurunan bermakna pada tekanan darah atau pembacaan saturasi oksigen.

-

Ulangi tahap 3 dan 4 ketika nyeri terjadi kembali hingga kala satu selesai. Pilihan lainnya, teknik infus epidural berkelanjutan dapat digunakan menggunakan bupivakain atau ropivakain dengan konsentrasi 0.06250.125% baik dengan fentanil 1-5 μg/mL atau dengan 0.2-0.5 μg/mL 10 mL/h, disesuaikan secara berkesinambungan dengan kebutuhan pasien (antara 5-15 mL/h).

Epidural pada kala dua persalinan

4,7

Pemberian injeksi epidural pada kala dua persalinan diperluas hingga blok termasuk pada dermatom S2-4. Baik epidural kateter telah dipasang atau baru dipasang, tahapan-tahapan berikut harus dilakukan: - berikan 500 – 1000 mL Ringer Laktat bolus intravena -

apabila pasien belum dipasang epidural kateter, identifikasi epidural kateter ketika pasien dalam posisi duduk. Pasien yang sudah mempunyai epidural pada tempatnya pada posisi duduk sebelum injeksi.

-

Berikan 3 mL test dosedari anestesi lokal (lidokain 1,5%) dengan 1:200.000 epinefrin.

-

Bila dalam 5 menit tanda intravaskular atau injeksi intratekal tidak dijumpai, berikan 10-15 mL atau tambahan campuran lokal anestesi-opioid dengan kecepatan tidak lebih dari 5 mL setiap 1-2 menit.

-

Oksigen diberikan melalui sungkup bila dijumpai penurunan bermakna pada tekanan darah atau pembacaan saturasi oksigen, dan baringkan pasien dengan posisi supine dan miring kekiri serta monitor tekanan darah setiap 1-2 menit untuk 15 menit pertama, lalu setiap 5 menit setelahnya.

Penambahan opioid pada obat anestesi lokal untuk anestesi epidural telah secara dramatis merubah praktik daripada anestesi obstetri.Sinergisme antara opioid epidural dan obat anestesi lokal tampaknya menunjukkan perbedaan tempat kerjanya, yang dikenal dengan reseptor opioid dan akson neuronal.Ketika keduanya


digabungkan, konsentrasi yang sangat rendah dari kedua anestesi lokal dan opioid dapat digunakan.Yang paling penting insiden dari efek samping, seperti hipotensi dan toksisitas obat dapat dikurangi.Walaupun anestesi lokal dapat digunakan sendiri, sangat jarang ditemukan alasan untuk melakukan hal seperti ini. Apalagi, ketika opioid tidak digunakan, konsentrasi anestesi lokal yang lebih tinggi dibutuhkan (misalnya: bupivacaine 0,25% dan ropivacain 0,2%) dapat mengganggu kemampuan ibu hamil untuk mengedan secara efektif selama proses persalinan berlangsung. Bupivakain atau ropivakain pada konsentrasi 0.0625%-0.125% baik dengan fentanil 2-3 μg/mL atau sufentanil 0.3-0.5 μg/mL paling sering digunakan. Pada umumnya, semakin rendah konsentrasi anestesi lokal semakin tinggi konsentrasi opioid yang diperlukan. Campuran anestesi lokal yang sangat terdilusi (0.0625%) biasanya tidak mengakibatkan blok motorik dan dapat membiarkan beberapa pasien untuk berjalan (“epidural berjalan” atau “mobile epidural”). Durasi kerja yang lama dari bupivakain membuatnya sebagai obat pilihan untuk persalinan. Ropivakain dapat dipilih karena kemungkinan blok motorik yang lebih sedikit dan dapat menurunkan kemungkinanan untuk toksisitas kardio. Absorpsi sistemik dari opioid dapat menurunkan detak 4,7,10,12,14,16

jantung janin karena efek sedasi sementara daripada janin.

Efek daripada obat mengandung epinefrin pada saat persalinan masi kontroversi, banyak klinisi menggunakan obat mengandung epinefrin untuk test dose intravaskular karena kekhawatiran obatnya dapat memperlambat proses persalinan atau mempunyai efek samping pada janin, yang lain hanya menggunakan obat epinefrin yang sudah sangat didilusikan seperti 1:800.000 atau 1:400.000. Penelitian membandingkan banyaknya obat yang digunakan ini untuk menemukan adanya perbedaan adanya apgar skor neonatus, status asam-basa atau evaluasi tingkah laku 4,7,10

neurologis.

Patient Controlled Epidural Analgesia (PCEA)

2,10,16,17

Beberapa penelitian terakhir menemukan penggunaan bupivakain yang lebih sedikit sekitar 30% dibandingkan teknik lain pada Patient Controlled Epidural Analgesia (PCEA) untuk mencapai kontrol nyeri dan ketinggian blok. Dan

pengurangan sumber daya manusia yang dibutuhkan dalam PCEA dengan kepuasan yang sempurna.Pada teknik ini, keuntungan psikologis dari “mengatur” untuk pasien


sepertinya memberikan efek tambahan pada medikasi ini yang menyebabkan penggunaan dosis obat yang lebih sedikit. Persiapan PCEA : pertama, bolus obat epidural untuk mencapai analgesia yang adekuat pada dosis biasa. Konsentrasi 0.125% bupivakain dengan 2 μg/cc fentanil, boluskan 5 cc.Basal: 10 cc/jam dengan batas per jam: 20 cc. Kombinasi dari basal dan dosis inkremental yang mencapai minimum 12 cc/jam tampak sama efektifnya, tetapi volume yang lebih besar hingga 30 cc/jam jg sering digunakan. Pasien persalinan tampak lebih diuntungkan dengan dosis bolus yang besar hingga 12cc/jam, walaupun keamanan masi menjadi masalah.2,10,16 Cairan Anestesi

Infusion Rate (mL/H)

Bolus Dose (mL)

Lockout Hourly Interval (min) Maximum (mL)

Bupivakain 0.125 %

6

5

15

30

Bupivakain 0.125% + Fentanil 2 μg/mL

4-6

5

15

30


10-15

5

10

45


10

5

15

30

Tabel 1: Regimen Anestesi Lokal dan Opioid yang disarankan untuk PCEA

Continuous Epidural Infusion (CEI)

10,16

CEI diberikan melalui infus berkesinambungan dengan dosisi rendah anestesi

dengan atau tanpa opioid. Regimen dosis yang diberikan: bupivakin 0.04% - 0.125% + fentanil 1-2 μg, kecepatan 10-15 mL/jam. Penambahan diperlukan untuk persalinan kala dua, proses kelahiran, perbaikan perineum.

2.4.3. COMBINED SPINAL EPIDURAL ANESTHESIA4,7,10,16 Teknik terbaru analgesi pada praktik bidang obstetri bertujuan untuk menyedikan

penghilang

nyeri

yang

efektif

dengan

blokade

motorik

yang

minimal.Menurunkan konsentrasi dari bupivakain pada suntikan epidural telah menurunkan kejadian dari blokade motorik tetapi bahkan dengan suntikan bupivakain


yang telah diencerkan blokade motorik sedang hingga berat telah terjadi pada hampir 44% kasus.Blokade motorik telah menurunkan kepuasan persalinan pada analgesi epidural. Usaha

untuk

meningkatkan

analgesi

epidural

membuat

Collis

dkk,

mempopulerkan teknik combined spinal epidural (CSE) untuk analgesia pada persalinan. Teknik

menggunakan

anestesi

dan

Combined

Spinal

Epidural

Anesthesia(CSE) dapat secara khusus memberikan keuntungan pada nyeri hebat

diawal kehamilan dan kepada mereka yang menerima analgesi dan anestesi sesaat sebelum persalinan, opioid intratekal dan anestesi lokal disuntikkan lalu kateter epidural dipasangkan dan ditinggalkan pada tempatnya. Obat intratekal memberikan kontrol nyeri yang hampir segera dan mempunyai efek yang minimal pada tahap awal persalinan,

dimana

epidural

kateter

memberikan

jalur

untuk

analgesia

berkesinambungan untuk persalinan dan kelahiran serta kemungkinan untuk operasi Caesar .Penambahan dosis kecil dari obat anestesi lokal ke injeksi opioid intratekal

berpotensiasi secara baik efek analgesia mereka dan dapat secara bermakna mengurangi kebutuhan opioid.Oleh karena itu, banyak klinisi menginjeksikan 2,5 mg daripada bupivakain bebas pengawet atau 3-4 mg ropivakain dengan opioid intratekal untuk analgesi pada kala satu persalinan.Dosis intratekal untuk CSE adalah fentanil 45 μg atausufentanil 2-3 μg.Penambahan dari 0,1 mg dari epinefrin memperlama efek analgesi dengan campuran obat seperti diatas, tetapi tidak bila hanya opioid intratekal sendiri.Beberapa penelitian menyarankan bahwa teknik CSE sering dihubungkan dengan kepuasan yang hebat dari pasien daripada hanya epidural sendiri. Jarum spinal dan epidural ditempatkan pada tempat yang berbeda, tetapi kebanyakan klinisi melakukan tempat yang sama. Penggunaan daripada saline untuk identifikasi

pada

ruang

epidural

sebaiknya

dihindari

karena

kemungkinan

tercampurnya saline dengan cairan serebrospinal.Dengan teknik needle-throughneedle jarum epidural diletakkan pada ruang epidural dan kemudian jarum spinal

yang

panjang

dimasukkan

melaluinya

dan

lebih

lanjut

kedalam

ruang

subarakhnoid.Sensasi menembus dura dirasakan ketika jarum menembus lapisan dura.Teknik needle-beside-needle biasanya memerlukan desain khusus dari jarum epidural yang mempunyai jalur khusus untuk jarum spinal.Setelah injeksi intratekal dan pengeluaran daripada jarum spinal, kateter epidural dimasukkan pada posisinya


dan jarum epidural dikeluarkan.Resiko untuk terjadi masuknya epidural kateter kedalam lubang pada dura yang disebabkan oleh jarum spinal sangat kecil ketika jarum yang digunakan adalah 25Gauge atau jarum yang le bih kecil digunakan.Kateter epidural, bagaimanapun seharusnya diaspirasi secara hati-hati dan obat anestesi lokal harus selalu diberikan secara perlahan dan pada dosis inkremental yang kecil untuk menghindari injeksi intratekal yang tidak diinginkan.Selanjutnya, obat epidural harus diberikan dan dititrasi secara hati-hati karena lubang dura dapat meningkatkan aliran dari obat epidural kedalam cairan serebrospinal dan meningkatkan efeknya. Beberapa penelitian menyarankan bahwa insiden dari bocornya dura karena jarum epidurallebih sedikit dengan teknik CSE dibandingkan teknik epidural saja.

4,7,10,15,16

Keuntungan daripada teknik regional CSE pada persalinan: 4,7,10,15,16 1. Blok yang terjadi dalam waktu yang singkat, memberikan analgesi yang lengkap, tidak pernah satu sisi, atau spotty dan memberikan penyebaran yang berimbang. 2. Lebih aman, karena dosis yang digunakan pada sub arachnoid lebih sedikit sehingga kemungkinan terjadi keracunan anestesi lokal atau total spinal dapat dihindari tau bahkan tidak dijumpai. 3. Lebih fleksibel, pasien pada fase laten atau persalinan dapat diberikan fentanil intratekal untuk rawat jalan, sementara wanita hamil multipara atau pasien dengan bukaan lebih dari 8 cm dapat diberikan spinal-dosis anestesi lokal sekali beri atau kombinasi opioid untuk penghilang nyeri yang cept dan lengkap selama fase aktif persalinan dan kelahiran. Pilihan obat dan manajemen klinis: 2,10,16 •

Fase laten persalinan (<5cm) : Fentanil 25 μg atau sufentanil 5-10 μg, dipertimbangkan untuk rawat jalan. Dosis epidural dimulai dengan dosis rendah pada 12-15 cc/jam.

•

Fase aktif persalinan (>5cm) : Fentanil 25 μg + 0.5 – 1 cc 0.25% bupivakain (1.25 – 2.5 mg), dapat menggunakan sufentanil 5-10 μg saja bila ingin untuk rawat jalan. Mulai epidural pada dosis 12-15 cc/jam.

•

Kala dua persalinan :sudah dibutuhkan anestesi yang memblok nyeri somatic dengan gabungan anestesi lokal dan opioid seperti pada fase aktif persalinan.


Meperidine 20 mg untuk blok saddle dengan durasi 60-90 menit, mungkin tidak membutuhkan epidural. Walaupun tidak ada data yang menunjukkan akibat dari rawat jalan dengan hasil persalinan,ada hal baik yang secara signifikan diperoleh oleh pasien, dokter kandungan dan bidan ketika kita dapat memberikan analgesi yang efektif dan tetap dapat membuat pasien turun dari tempat tidur dan rawat jalan. Beberapa pusat rujukan telah mengalami ribuan pasien dimana rawat jalan telah dijinkan secara aman ketika mengikuti beberapa peraturan.

2,10,16

2.5. OBAT ANESTESI Pada refarat ini, hanya membahas teknik anestesi regional untuk persalinan pervaginam maka obat yang akan dibahas ter batas pada obat anestesi lokal dan opioid yang sering digunakan dan dapat dijumpai pada praktek sehari-hari kita sebagai dokter anestesi obstetri.

2.5.1. OBAT ANESTESI LOKAL

4,7,10,14,15,16,17,18,19,20

Obat anestesi lokal telah digunakan secara luas pada praktik anestesi obstetri. Obat – obat ini diberikan secara intratekal dan epidurl anestesi, prosedur blok saraf perifer seperti blok saraf pudendal dan secara subcutan. Anestesi lokal mencegah konduksi dan timbulnya impuls saraf, tempat kerjanya terutama di membran sel. Sebagaimana diketahui, potensial aksi saraf terjadi karena meningkatnya permeabilitas membran bagi ion Na akibat depolarisasi ringan pada membran. Proses fundamental inilah yang dipengaruhi anestetik lokal. Dengan bertambahnya efek anestetik lokal ambang rangsang meningkat, eksitabilitas berkurang dan kelancaran hantaran terhambat. Dapatlah dikatakan bahwa cara kerja utama obat anestetik lokal ialah dengan cara bergabung dengan reseptor spesifik yang terdapat pada Na channel, sehingga mengakibatkan terjadinya blockade pada channel

tersebut, dan hal ini akan

mengakibatkan hambatan gerakan ion melalui membran.


Bila anestetik lokal dikarenakan pada saraf sensorik maka yang hilang berturut-turut ialah modalitas nyeri, dingin, panas, dan tekanan dalam.Sebaliknya anestesi akibat penekanan serabut saraf, pertama-tama ditandai oleh menghilangnya rasa raba dan modalitas nyeri hilang paling aktif.Diduga bahwa impuls rasa raba dihantarkan oleh serabut yang lebih besar sedangkan nyeri oleh serabut yang lebih kecil. Di Amerika Utara, bupivakain dan ropivakain obat yang paling sering digunakan sebagai analgesi pada persalinan. Walaupun ada beberapa yang menggunakan levobupivakain, terutama di Inggris Raya.Tetapi obat ini sepertinya kurang memberikan keuntungan dibandingkan dengan yang lainnya. Penggunaan bupivakain dan ropivakain pada persalinan telah banyak diteliti belakangan ini, mempertimbangkan dosis yang rendah yang dibutuhkan untuk persalinan, toksisitas jarang dihubungkan dengan kedua obat tersebut.Keduanya merupakan analgesia yang efektif, dengan sedikit perbedaan atau tidak ada pada kepuasan maternal ataupun efek sampingnya terhadap persalinan. 10,16

Dosis anestesi lokal sebagai analgesia persalinan: ANESTESI

DOSIS

DOSIS

DOSIS RUMATAN

LOKAL

AWAL

AWAL

EPIDURAL

SPINAL

EPIDURAL

1-2,5 mg

10-20

BUPIVACAINE

mL

0.0625-0.1%

mL

0.1%

(0.0625%0.125%) ROPIVACAINE

1-2,5 mg

10-15 (0,1%)

Tabel 2: Dosis Anestesi Lokal Sebagai Analgesia Persalinan


2.5.1.1. BUPIVAKAIN

4,7,10,14,15,16,17,18,19

Bupivakain merupakan obat anestesi lokal golongan amida dan telah menjadi anestesi lokal yang paling sering digunakan untuk persalinan dengan analgesi epidural.Bupivakain menunjukkan perbedaan yang baik antara efek motorik dan sensorik pada konsentrasi rendah.Efek kerja analgesia bupivakain lebih panjang dua sampai tiga kali lebih panjang dari lidokain dan mepivakain, dibandingkan dengan obat anestesi lokal yang lainnya.Dosis sekali suntik pada epidural dengan bupivakain 0,25% (8-10 mL) dapat memberikan efek analgesi setidaknya 120 menit.Karena meningkatkan masa mula kerja bupivakain menurunkan angka kejadian takifilaksis dan menurunkan intensitas dari blokade motorik ekstremitas bawah, sehingga bupivakain dapat diberikan secara berkesinambungan dan pemberian dosis berulang pada patient-controlled epidural analgesia (PCEA) dan untuk persalinan rawat jalan.Dengan kelebihannya tersebut, bupivakain telah digunakan secara luas sebagai obat anestesi lokal.Bupivakain larutan 0.25% dan 0.5% adalah yang paling sering digunakan pada anestesi regional. Metabolisme bupivakain termasuk hidroksilasi aromatik, N-Dealkilasi, hidrolisis amida, dan konjugasi. Sekresi melalui urin dan terikat pada serum plasma sekitar 96%, walaupun bupivakain diserap dengan baik dari tempat injeksinya, ikatan bupivakain yang kuat dengan jaringan menyebabkan tidak segera tercapainya kadar puncak dalam darah dan durasi kerja yang panjang. Durasi kerja pada ruang epidural kira-kira dua sampai 3 jam dan bupivakain tidak tidak menembus sawar plasenta. Waktu mula kerja untuk mencapai efek analgesi yang membutuhkan hingga 20 menit, menggabungkan volume yang banyak dari bupivakain yang diencerkan dengan opioid yang larut dalam lemak memberikan percepatan onset yang dapat diterima. Analgesi pada persalinan biasanya dimulai dengan bolus inkremental dari bupivakain 0,0625% - 0,125% (volume total = 12-20 mL). Konsentrasi serendah 0,04% efektif bila dikombinasikan dengan fentanil dan epinefrin untuk kala pertama persalinan, konsentrasi hingga 0,25% (volume total 12 mL) terkadang diberikan walaupun volume tinggi dengan konsentrasi rendah lebih direkomendasikan.

2.5.1.2. ROPIVAKAIN

4,7,10,14,15,16,17,18,19,20


Ropivakain adalah lokal anestesi golongan amida yang masa kerjanya panjang yang dibentuk sebagai antiomer murni. Ropivakain mempunyai efek anestesi dan analgetik, pada dosis tinggi dia mempunyai efek anastesi untuk pembedahan sedangkan pada dosis rendah dia menghasilkan blok sensorik (analgesia) dengan efek blok motorik yang terbatas dan non progresif. Ropivakain adalah anestesi lokal terbaru yang dapat menyebabkan kelemahan motorik yang lebih sedikit melalui epidural tetapi tetap memberikan analgesi yang efektif pada dosis 15 dan 22,5 mg tanpa efek samping yang bermakna. Belakangan ini, ropivakain intratekal telah digunakan untuk memberikan analgesi pada persalinan sebagai bagian dari teknik combined spinal epidural Ropivakain seperti anestesi lokal lainnya menyebabkan blokade impuls yang reversible sepanjang serabut saraf dengan mencegah masuknya natrium ke dalam membran sel serabut saraf. Anestesi lokal juga mempunyai efek yang sama pada membran yang lain seperti di otak dan jantung, jika jumlah dosis obat yang besar mencapai sirkulasi sistemik dengan cepat maka akan terjadi gejala dan tanda toksisitas. Konsentrasi plasma ropivakain tergantung pada dosis, rute pemberian, dan vaskularisasi daerah suntikan injeksi.Ropivakain dapat menembus sawar plasenta dan mencapai titik konsentrasi yang seimbang dengan cepat. Jumlah plasma protein yang terikat pada janin lebih kecil dibandingkan pada ibu, sehingga konsentrasi total diplasma lebih kecil pada janin daripada ibunya. Ropivakain terikat dengan sangat kuat (sekitar 92%) kepada serum protein , ropivakain dimetabolisme oleh mikrosomal hepatik sitokrom P450. Metabolit utama adalah 2,6 pipecolyxylidide dan metabolit minor adalah 3’ dan 4’ hidroxyropivakain.Ropivakain yang diekskresikan melalui urin, sebagian besar dalam bentuk terkonjugasi. Ropivakain telah dilaporkan untuk menurunkan kemungkinan untuk terjadinya toksisitas pada sistem saraf pusat, kardiotoksisitas dan depresi neonatus serta menghasilkan blok motorik yang lebih minimal di bandingkan bupivakain. 2.5.1.3. EFEK SAMPING ANETESI LOKAL

4,7,10,14,15,16,17,18,19,20


Karena blokade dari channel natrium mempengaruhi potensial aksi dari propagasi pada seluruh tubuh, tidak mengejutkan bahwa anestesi lokal mempunyai kemampuan untuk toksisitas sistemik.Toksisitas sering dihubungkan langsung kepada potensinya.Obat anestesi lokal campuran harus dipertimbangkan untuk mempunyai efek toksik yang secara kasar lebih adiktif. Sebuah larutan mengandung 50% dari dosis toksik lidokain dan 50% dosis toksik dari bupivakain akan mempunyai kira-kira 100% efek toksik dari masing-masing obat. Efek toksik neurologik Sistem saraf pusat sebagian sangat peka dengan toksisitas obat anestesi lokal dan menjadi penanda utama dari kelebihan dosis pada pasien sadar.Gejala awal adalah mati rasa pada daerah bibir, lidah yang kelu, dan pusing.Tanda eksitatori (misalnya: lelah,agitasi,gugup dan paranoia) sering disebabkan oleh depresi susunan saraf pusat (misalnya: bicara yang tidak jelas, pusing dan tidak sadar).Kedutan otot merupakan

awal

dari

mulainya

kejang

tonik

klonik.Gagal

nafas

menjadi

ikutannya.Reaksi eksitatori adalah sebuah hasil dari blokade selektif pada jalur inhibisi.Obat anestesi lokal yang poten, highly lipid soluble menghasilkan kejang pada konsentrasi darah yang rendah dibandingkan dengan obat anestesi lokal yang kurang poten.Dengan meningkatkan aliran darah keotak dan paparan obat, benzodiazepine dan hiperventilasi meningkatkan ambang batas dari kejang yang disebabkan oleh obat anestesi lokal.Thiopental (1-2 mg/kg) secara cepat dapat diandalkan untuk menghilangkan aktifitas kejang.Ventilasi dan oksigenasi yang adekuat harus dijaga selama berlangsungnya kejang. Efek toksik kardiovaskular Pada umumnya, semua lokal anestesi mendepresi automatisasi otot jantung dan menurunkan durasi daripada periode refraktori.Kontraktilitas otot jantung dan velositas konduksi juga ditekan pada dosis yang lebih tinggi.Efek ini merupakan hasil dari perubahan langsung pada membran otot jantung (misalnya: blokade channel natrium jantung) dan menghambat sistem saraf autonom.Semua obat anestesi lokal selain kokain menghasilkan relaksasi otot polos, yang mana menyebabkan beberapa perubahan pada vasodilatsi arteri. Hal ini dikombinasikan dengan bradikardi, blok jantung, dan hipotensi dapat menyebabkan terjadinya gagal jantung. Toksisitas kardiovaskular utamanya membutuhkan sekitar tiga kali dari konsentrasi pada darah


yang dapat menyebabkan kejang.Aritmia jantung atau gagal sirkulasi menjadi penanda awal pada overdosis anestesi lokal.Stimulasi kardiovaskular yang sementara (takikardi dan hipertensi) dapat timbul lebih awal dan menunjukkan eksitasi sisitem saraf pusat. Suntikan bupivakain yang tidak disengaja kedalam intravaskular selama anestesi regional menghasilkan reaksi toksik kardio yang berat, termasuk hipotensi, blok jantung atrioventrikuler, irama idioventrikuler, dan aritmia yang mengancam nyawa sepertitakikardi ventrikular dan fibrilasi. Kehamilan, hipoksemia, dam asidosis respiratorik

merupakan

faktor

predisposisi.

Penelitian

elektrofisiologis

telah

menunjukkan bahwa bupivakain dihubungkan dengan perubahan yang bermakna pada depolarisasi dibandingkan lidokain.Isomer R (+) pada bupivakain secara cepat memblok channel natrium dan berdisosiasi dengan sangat lambat.Pada dosis tinggi channel

kalsium

dan

kalium

juga

dapat

diblok.Resusitasi

dari

toksisitas

kardiovaskular yang disebabkan oleh bupivakain sering membutuhkan dosis vasopressor yang lebih tinggi seperti epinefrin, norepinefrin dan vasopressin serta terapi

yang

lebih

lama.Amiodaron

dan

kemungkinan

bretylium

harus

dipertimbangkan sebagai alternatif pilihan daripada lidokain untuk menangani ventricular takiaritmia karena toksisitas anestesi lokal.Isoproterenol dapat secara efektif membalikkan beberapa perubahan karakter elektrofisiologis yang abnormal dari toksisitas bupivakain. Hipotensi yang terjadi sering didefinisikan sebagai penurunan sebesar 20-30% pada tekanan darah sistolik (dibandingkan dengan tekanan darah basal) atau tekanan darah sistolik kurang dari 100 mmHg.Karena aliran dara uterus dan oksigenasi janin berhubungan langsung dengan tekanan arteri ibu hamil, hipotensi menjadi efek samping yang harus segera ditangani.Kejadian hipotensi dapat segera ditangani dengan penganjalan uterus, penambahan volum eintravaskular dan pada beberapa kasus penggunaan vasopressor.Penangan harus lebih agresif bila berkenaan dengan pola nadi janin dan bila ibu menunjukkan gejala.

Ropivakain, anestesi lokal golongan amida yang termasuk relatif baru, memiliki efek fisiokimiawi yang sama seperti bupivakain, kecuali bahwa ropivakain lebih sedikit larut dalam lemak sehingga mempunyai toleransi susunan saraf


pusatyang lebih baik. Waktu mulai dan durasi aksi sama tetapi ropivakain menyebabkan blok motorik yang lebih sedikit, yang mana menunjukkan potensi secara keseluruhan yang lebih rendah seperti yang ditemukan pada beberapa penelitian. Yang paling penting untuk diketahui, ropivakain memiliki angka terapeutik lebih besar karena kurang dari 70% dapat menyebabkan aritmia jantung yang berat daripada bupivakain.

2.5.2. OPIOID

4,7,10,12,14,15,16,17,18,19

Perpindahan obat setelah penyuntikan intratekal bervariasi bergantung pada masing-masing obat dan yang paling banyak dipelajari adalah pemberian analgesik opioid.Opioid setelah penyuntikan intratekal sangat komplek, opioid intratekal memasuki medulla spinalis dan durameter untuk memasuki ruang epidural. Dalam medulla spinalis mereka berikatan dengan reseptor non spesifik yang berada dalam white matter seperti halnya mereka berikatan dengan reseptor spesifik pada dorsal horn. Obat yang berada pada medulla spinalis akan mencapai kompartemen plasma

melalui absorpsi pada vena. Obat yang diberikan intratekal didistribusikan secara cepat kedalam cairan likuor.Penyebaran opioid didalam cairan serebrospinal dan distribusinya yang cepat inilah yang menyebabkan insiden depresi pernafasan jumlah pasien yang sangat kecil tapi bermakna segera setelah pemberian intratekal melalui lumbal. Pada rongga epidural opioid akan melarut dalam lemak dan mencapai kompartemen plasma melalui absorpsi pada vena. Obat yang bersifat lipofilik dengan cepat berpindah kedurameter dan tersebar kedalam lemak pada ruang epidural lalu memasuki sistem sistemik, mereka juga dengan cepat masuk kedalam sum-sum tulang belakang dimana mereka berikatan pada kedua reseptor non spesifik didalam substansia alba dan reseptor dorsal horn dan pada akhirnya memasuki sirkulasi

sistemik lalu menghilang dari sumsum tulang belakang, perpindahan yang cepat dari cairan serebrospinalis kedalam medulla spinalis dan lemak pada epidural menentukan kecepatan onset dan pengurangan dari kadar opioid di dalam cairan serebrospinal, penyerapan dari vaskular menyebabkan pembatasan durasi dari analgetik yang bersifat larut dalam lemak.


2.5.2.1. MORFIN

4,7,10,12,14,15,16,17,18,19

Morfin merupakan opioid pertama yang digunakan sebagai analgesi pada persalinan, penambahan dosis morfin inratekal berkisar pada 0,1 – 0,2 mg sedangkan untuk epidural 2 – 3 mg. Morfin merupakan agonis prototype opioid bila dibandingkan dengan opioid yang lain. Pada manusia, morfin menghasilkan analgesi, sedasi, dan kehilangan kemampuan untuk berkonsentrasi. Hal yang lain termasuk mual, merasa badan agak hangat, berat pada ekstremitas, kering pada mulut, dan gatal terutama pada daerah kutaneus sekitar pada hidung. Penyebab nyeri tetap bertahan, tetapi bahkan dosis rendah daripada morfin menyebabkan batas ambang terhadap nyeri dan merubah persepsi dari rangsangan noksius sehingga tidak lagi dialami sebagai nyeri.Dengan tidak adanya nyeri, bagaimanapun morfin menyebabkan disforia dibandingkan euphoria. Efek puncak morfin agak lama, sekitar 15-30 menit.Hanya sebagian kecil dari morfin yang diberikan menembus sawar otak dan dapat mempengaruhi susunan saraf pusat. Metabolism morfin melalui proses konjugasi pada asam glukorinik di hati dan diluar hati, terutama pada ginjal. Metabolisme ginjal membuat kontribusi yang bermakna pada keseluruhan metabolisme morfin, yang menjelaskan eliminasi glukorinik

morfin

dapat

terganggu

pada

pasien

dengan

gangguan

ginjal,

menyebabkan akumulasi dari metabolit dan depresi pernafasan yang tidak diharapkan bahkan pada jumlah kecil morfin.

2.5.2.2. FENTANIL 4,7,10,12,14,15,16,17,18,19 Fentanil adalah turunan phenil piperidine turunan sintetik agonis opioid yang secara struktur berhubungan dengan meperidine, sebagai analgesi fentanil 75-125 kali lebih poten daripada morfin. Fentanil dosis tunggal diberikan secara intravena mempunyai mula kerja yang lebih cepat dengan durasi yang lebih singkat daripada morfin.Fentanil adalah obat terbaik yang pernah diteliti dan obat lipofilik yang tersaring digunakan secara


intratekal. Dua alasan dalam penggunaan obat ini sebagai analgesik telah berkembang beberapa tahun ini: 1. Definisi yang lebih dekat dalam penggunaannya sebagai analgesik dalam partus spontan dan partus sesar. 2. Pengenalan bahwa penambahan dosis yang kecil dari opioid lipofilik selama anestesi spinal untuk prosedur rawat jalan dapat menciptakan onset yang lebih cepat dan kualitas blok bedah yang lebih baik dan membuat perbaikan yang lebih cepat dari fungsi motorik dan memungkinkan pasien lebih cepat keluar rumah sakit setelah operasi. Fentanil memiliki mula kerja analgesia yang cepat (10-15 menit) dengan durasi aksi yang singkat (2-5 jam), jika fentanil diinjeksikan ke rongga subarakhnoid maka obat ini akan larut dengan cepat dalam substansia alba yang kaya myelin yang mengelilingi medulla spinalis dan kemudian mereka berikatan dengan reseptor opioid di substansia grisea pada dorsal horn. Penambahan 10-25μg fentanil terhadap anestetik lokal intratekal mempercepat mula kerja anestesi, mengurangi dosis analgesik intra operatif, dan menghasilkan efek analgesik post operatif selama beberapa jam tanpa pemanjangan blok motorik dan penundaan pemulangan pasien.Sedangkan pada epidural diberikan penambahan dosis 50 – 100 μg.

2.5.2.3. EFEK SAMPING OPIOID

1,4,7,10,12,14,15,16,17,18,19

1. Pruritus Pruritus setelah pemberian opioid intratekal lebih sering muncul dibandingkan pemberian intravena.Insiden pruritus bias terjadi 30%-100% setelah pemberian intratekal.Mekanisme kerja yang pasti dari penyebab pruritus ini masih belum jelas.Tetapi kemungkinan disebabkan dengan pelpepasan histamine, antihistamin sering diberikan setelah pemberian opioid neuroaksial sering tidak bermanfaat.Ada bukti peneloitian yang meningkat bahwa opioid neuroaksial menyebabkan pruritus dimediasi melalui reseptor opioid μ. Kemampuan nalokson untuk membalikkan efek pruritus mendukung keberadaan mekanisme sentral dari reseptor opioid.Mekanisme ini tidak ada hubungannya dengan pelepasan histamine.Terapi farmakologi meliputi antihistamin, antagonis reseptor 5-HT3, antagonis opioid, kombinasi agonis-antagonis,


propofol, dan NSAID.Histamin tidak dilepaskan sehingga bukanlah sebagai penyebab terjadinya pruritus. Pemberian sedasi mungkin bias menolong untuk mengurangi siklus rasa gatal dan garukan tetapi tidak menghilangkan sensasi gatal. Dipenhidramin mempunyai efikasi pada pruritus.Ondansentron juga mempunyai efikasi pada pencegahan dan pengobatan pruritus. Opioid antagonis nalokson dan naltrekson, sama juga halnya dengan agonis-antagonis nalbuphine adalah obat yang paling efektif untuk pencegahan pruritus. 2. Retensi urine Retensi urine sering terjadi setelah pemberian opioid intratekal. Efek samping ini dapat diobservasi segera setelah injeksi morfin dan berakhir setelah 14-16 jam bergantung dosis. Insiden terjadinya retensi urine sekitar 35% pada pemakaian morfin, dan pada pemberian intratekal lebih sering terjadi dibandingkan pemberian IM atau IV.Opioid

mempengaruhi

berkemih

melalui

beberapa

mekanisme

termasuk

penurunan tonus otot parasimpatik dan efek analgesik sentral, yang memodifikasi batas ambang kandung kemih dan mempunyai andil dalam terjadinya retensi.Retensi urine yang terjadi setelah pemberian opioid neuroaksial berhubungan dengan reseptor opioid yang berlokasi disakral medulla spinalis.Interaksi ini menyebabkan relaksasi otot destrusor kandung kemih. 3. Mual dan Muntah Semua jenis opioid menyebabkan mual dan muntah pada semua jenis pemberian, insiden terjadinya mual dan muntah pada pemberian intratekal mencapai 30%, tetapi insidennya bervariasi bergantung kepada dosis dan jenis yang diberikan. Morfin intratekal (dosis < 100μg) tidak meningkatkan insiden mual dan muntah setelah operasi besar dibandingkan pemberian sistemik.Sebaliknya fentanil dan sufentanil menyebabkan mual dan muntah pada pemberian dosis tunggal intratekal. Mual dan muntah pada pemberian neuroaksial disebabkan efek sistemik terutama opioid lipofilik, atau karena perpindahan opioid kearah kepala didalam cairan serebrospinal. Dexamethason dan droperidol telah terbukti efektif dalam mencegah mual dan muntah pada pemberian opioid epidural.


4. Depresi Pernafasan Komplikasi yang paling ditakutkan pada pemberian opioid adalah depresi pernafasan.Insiden

sebenarnya

belum

dapat

dipastikan.Pada

epidural

berkesinambungan, sekitar 0.09% - 0.4%, pada pemberian intratekal kurang dari 1%.Deteksi depresi pernafasan yang terjadi mungkin agak sulit.Frekwensi pernafasan dapat normal atau menurun, dan hiperkapni dapat terjadi walaupun frekwensi pernafasan normal, sehingga monitoring yang paling baik dari deperesi pernafasan adalah turunnya kesadaran. Protokol untuk monitoring itu bervariasi, tetapi yang paling umum adalah 18-24 jam setelah pemberian morfin intratekal dan 4-6 jam setelah pemberian fentanil dan sufentanil.


BAB III KESIMPULAN

Pada dua dekade terakhir ini, American Society of Anesthesiologist (ASA) dan American

College

of

Obstetricians

and

Gynecologists

(ACOG)

telah

mensosialisasikan pernyataan bahwa permintaan ibu sendiri sudah merupakan indikasi yang cukup untuk pemberian analgesi. Persalinan menghasilkan nyeri yang sangat hebat untuk banyak wanita, sehingga tidak ada alasan yang dapat diterima untuk seseorang mengalami nyeri hebat yang tidak ditangani. 10,16 Dulu ACOG menyarankan bahwa praktisi menunda melakukan analgesi epidural pada wanita nulipara hingga pembukaan 4 – 5 cm, tetapi sekarang ACOG secara langsung mendukung pemberian analgesi neuraksial tanpa menunggu. Bagaimanapun, semakin banyak penelitian yang menunjukkan bahwa epidural analgesi tidak meningkatkan resiko untuk operasi sesar.

10,16

Ahli anestesi dapat memilih salah satu dari intratekal, epidural ataupun combined spinal epidural yang sesuai dengan kondisi pasien, obat yang digunakan

antara obat anestesi lokal dengan pengenceran dengan atau tanpa opioid (analgesi) dengan obat anestesi lokal dengan konsentrasi tinggi (anestesi). 10,16


BAB IV DAFTAR PUSTAKA 1. Nadeak R.F.,Perbandingan Efek Blokade Sensorik dan Motorik Antara Kombinasi Bupivakain Fentanyl Morfin Dengan Kombinasi Ropivakain Fentanyl Morfin pada Intrathecal Labour Analgesia (Tesis), Departemen Anestesiologi Dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP. H. Adam Malik, Medan, 2009. 2. Hawkins

J.L.,

New

Techniques

fo

Labor

Analgesia,www.childrenscolorado.org/pdf/Labor%20Analgesia.pdf 3. Silva

M,

Halpern

S.H.,

Epidural

Analgesia

for

Labor:

Current

Techniques,Local& Regional Anesthesia, Dove Medical Press Ltd, 2010; 145153.

http://www.dovepress.com/epidural-analgesia-for-labor-current-

techniques-peer-reviewed-article-LRA 4. Morgan G.E,Jr.,MD.,Mikhail M.S., Murray M.J., Clinical Anesthesiology: th

Obstetric Anesthesia. 4 .ed, Mc Graw Hill-Lange, 2006;43:890. 5. Akbas M, Akcan B, Epidural Analgesia and Lactation, The Eurasian Journal of Medicine, 2011,43:45-49, http://www.eajm.org/text.php3?id=383. 6.

Chestnut D, Obstetric Anesthesia: Principle & Practice. 3rd .ed, Elsevier Mosby, 2008;II:2.

7. Morgan G.E,Jr.,MD.,Mikhail M.S., Murray M.J., Clinical Anesthesiology: th

Maternal & Fetal Physiology & Anesthesia. 4 .ed, Mc Graw Hill-Lange, 2006;42:874. rd

8. Chestnut D, Obstetric Anesthesia: Principle & Practice. 3 .ed, Elsevier Mosby, 2008;IV:11-12. rd

9. Chestnut D, Obstetric Anesthesia: Principle & Practice. 3 .ed, Elsevier Mosby, 2008; VI:17-17-21. 10. Suresh M. S., Segal S. B., Preston L. R., Fernando R., Mason L. C., Shnider and Levinson’s: Anesthesia for Obstetric. 5 th.ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;3;104-143. 11. Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L., Hauth J.C., Gilstrap L.C., nd

Wenstrom K.D., Williams Obstetrics:Anatomy& Phisiology, 22 .ed, Mc Graw Hill, 2008;II:2.


12. Stoelting K.R., Millier S.C., Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice: Opioid Agonist & Antagonist,

nd

2 .ed, Lippincott Williams &

Wilkins, 2006;3;83. 13. Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L., Hauth J.C., Gilstrap L.C., Wenstrom K.D., Williams Obstetrics:Labor& Delivery, 22 nd .ed, Mc Graw Hill, 2008;IV:17-19. 14. Stoelting K.R., Millier S.C., Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice: Local Anesthesia,

nd

2 .ed, Lippincott Williams & Wilkins,

2006;7:180. 15. Beilin Y., Nair A., Arnold I., Bernstein H. H., Zahn J., Hossain S., et all, A Comparison of Epidural Infusions in the Combined Spinal/Epidural Technique for Labor Analgesia, International Anesthesia Research Society, Anesth Analg, 2001;

94:927-932.

http://www.anesthesia-

analgesia.org/content/94/4/927.full.pdf 16. Bucklin B. A., Gambling D. R., Wlody D. J., A Practical Approach to obstetric Anesthesia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009;3;143-177. 17. England A.J., Columb M.O., Lyons G., Minimum Local Analgesic Dose of Intratechal Bupivacaine in Labor and the Effect of Intratechal Fentanyl, American Society of Anesthesiologist, Anesthesiologist, 2001;94:593598. http://journals.lww.com/anesthesiology/fulltext/2001/04000/minimum_lo cal_analgesic_dose_of_intrathecal.11.aspx 18. Hill D., Fee J.P.H., British Journal Of Anesthesia: intrathecal ropivacaine or th

bupivacaine with fentanyl for labour, 87 .ed, 2001;733-7. 19. Minty R.G., Kelly L., Minty A., Hammet D. C., Single – dose Intratechal Analgesia to Control Labor Pain, Canadian Family Physician, 2007; 53:437442. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1949078/ 20. Lee H.L., Lo M. L., Chou C. C., Chiang T. Y., Chuah E, C., Timing of Initiating Epidural Analgesia and Mode of Delvery in Nulliparas: A Retrospective Experiene Using ropivacaine, Chang Gung Medicinie Journal, 2008;31(4):395-401. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/18935798/


Regional Anestesi Pada Persalinan

Recommend Documents