FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama
:
Tgl Lahir :
(Pengkajian ini harus di isi max dalam 12 jam setelah pasien masuk rawat inap)
No. RM
L/P*)
:
RUANG : ................................. Tanggal Masuk : ........................................... Cara bayar : ........................................... Penanggung jawab : .....................................
Tanggal Pengkajian : ..........................
Jam : .......................
Hubungan dengan pasien : ....................................
A. KEADAAN UMUM 1. Tanda Vital : Nadi : ………x/menit, TD : ………………….mmHg Pernafasan : …………x/menit Suhu : ………………….o C Nyeri : Ya Tidak Skor Nyeri : ............................(NRS / WBFS / NIPS / Comfort*) (NRS : Numeric Rating Scale; WBFS : Wong Baker Face Scale; NIPS : Neonatus Infant Pain Scale); Comfort (untuk pasien tersedasi) (cantumkan lokasi nyeri pada gambar) (*lanjutkan ke asesmen nyeri)
2. Kesadaran :
Tindak Lanjut : Edukasi Komposmentis Semikoma GCS : E........M...........V........
Lapor DPJP Sopporous Somnolent
Konsultasi Nyeri Letargik Koma
3. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama : .......................................................................................................................................... 2. Riwayat Penyakit sekarang : ........................................................................................................................ 3. Riwayat Kesehatan : -
Pernah dirawat di RS -
Riwayat alergi
-
Riwayat pemakaian obat
4. Riwayat penyakit penyerta
DM Jantung
Ya, penyakit : ............................................... Tidak Ya, sebutkan : ............................................. Tidak Ya, sebutkan : . ............................................. Tidak Hipertensi Kolesterol Kanker Genetik
Beri tanda : -
( √ ) di area yang NYERI ( ○ ) di area yang terdapat CTT ( × ) di area yang terdapat LUKA ( + ) di area yang terdapat KREPITASI
RM.RI.04/13 Rev 02
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN (Pengkajian ini harus di isi max dalam 12 jam setelah pasien masuk rawat inap)
:
Tgl Lahir : No. RM
L/P*)
:
PENGKAJIAN SISTEM
MEN
HYGI SISTEM ENE INTEGU
SISTEM UROGENITAL
NEU RO LOGI
MUSKU LO SKELE TAL
SISTEM GASTROINTESTIAL
SISTEM KARDIOVASKULER
SISTEM RESPIRASI DAN OKSIGENASI
B.
Nama
PENGKAJIAN - Obstruksi saluran napas atas : ada tidak - Sesak nafas (dyspnea) : ada tidak - Pemakaian alat bantu nafas: BC/ SM/ RM/ NRM/ ETT/TC/VENTILATOR*) Oksigen ...... lpm (jika menggunakan ventilator, lanjutkan ke chart ventilator) - Batuk : tidak ada - Sputum : tidak ada, warna : ................... - Bunyi nafas : normal abnormal : (Wheezing/ Rales/Ronchi)* - Thorax : simetris tidak - Krepitasi : tidak ya, area : ........................ - CTT : tidak ya, (lanjutkan ke chart CTT) - Nadi : ........ X/mnt ( Reguler/Irreguler * ) - Konjungtiva : pucat merah muda - Riwayat pemasangan alat : tidak ada , (pace maker /ring*) - Kulit : pucat cyanosis hiperemis ekimosis - Temperatur : hangat dingin diaphoresis (berkeringat) - Bunyi jantung : normal abnormal (Murmur/ Gallop/ ...............) - Ekstremitas : CRT...... detik - Terpasang Nichiban/TR band Tidak Ya, Area : .................. - Edema : tidak ada, area .............................................................derajat 1/2/3/4* - Makan : Frekuensi : .................x/hari, jumlah ....................porsi - Mual : tidak ya - Muntah : tidak ya, warna...................... - BAB : ............x/hari, warna: .......................konsistensi:......................... - Sklera : ikterik tidak - Mulut & pharyng: Mukosa : lembab kering lesi nodul Lidah : warna :.................. , ulkus ada tidak - Refleks menelan : Dapat Tidak - Refleks mengunyah : Dapat Tidak - Alat bantu : Tidak Ya, (NGT/OGT*) - Abdomen : bising usus ......x/mnt, bentuk : Kembung Datar - Stoma : Tidak Ya , (lanjutkan ke pengkajian stoma) - Drain : Tidak Ya, (Silicon/T-Tube/Penrose*) - Fraktur : tidak ada (lanjutkan ke chart muskuloskeletal) - Mobilitas : mandiri dibantu, alat bantu : ............................ -
Kesulitan bicara : Kelemahan alat gerak : Terpasang EVD : Perubahan pola bak :
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada, (lanjut ke pengkajian persyarafan) Ya, (lanjut ke pengkajian EVD) Ya , (tidak lampias, sensasi terbakar saat miksi,
penurunan pancaran urine*)
- Frekuensi BAK : ......... x/hari; warna urine : ................................. - Alat bantu : Tidak Ya, (DC/Kondom kateter*) - Stoma : Tidak Ya, (urostomy/nefrostomy/cystostomy*) (lanjutkan ke pengkajian stoma)
-
Luka : Tidak Benjolan : Tidak Suhu : Hangat Aktifitas sehari-hari : Penampilan :
Ada (lanjut ke pengkajian & perkembangan luka) Ya, (gunakan gambar untuk menunjukkan lokasi luka/benjolan) Dingin Panas mandiri dibantu bersih kotor
RM.RI.04/13 Rev 02
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
PSIKOSOIAL
No. RM
Cerah Tenang Murung Ketakutan Panik Baik Tidak Dapat berbicara Menyelesaikan Masalah sendiri Selalu dibantu bila ada masalah
- Kemampuan Bicara : - Koping mekanisme :
:
Tgl Lahir :
(Pengkajian ini harus di isi max dalam 12 jam setelah pasien masuk rawat inap)
- Ekpresi Wajah
Nama
:
Cemas Tidak Mau Kontak Mata
PENGKAJIAN Hindu Budha Berhenti Bertambah/meningkat - Respon akibat sakit : Cobaan hidup Menyalahkan Tuhan Tidak bergairah Merasa putus asa - Tanggapan terhadap diri setelah sakit : Merasa tidak berguna - Dukungan dari lingkungan : Sangat mendukung C. PENGKAJIAN RISIKO
SPIRITUAL
L/P*)
- Agama : Islam Kristen - Perubahan pola ibadah setelah sakit :
Lainnya .................... Tidak berubah
Ketidakberdayaan tidak ada dukungan
SKRINING RISIKO JATUH (MORSE FALLS SCALE)
PENGKAJIAN
1
Risiko Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan terahir
2
Diagnosis Medis Sekunder > 1
3
Alat bantu jalan : Bed rest / dibantu perawat Penopang, tongkat/walker Furnitur
Tidak Ya Tidak Ya
Nilai 0 25 0 15 0 15 30
4
Memakai terapi heparin lock/ IV
5
Cara berjalan/ berpindah Normal/bed res/ imobilisasi Lemah Terganggu
0 10 20
Status mental Orientasi sesuai kemampuan diri Lupa keterbatasan diri
0 15
6
Tidak Ya
0 20
Total Pasien tidak berisiko (0-24) / risiko rendah-sedang (25 – 45) / risiko tinggi ( > 45)*
Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko
SKRINING RISIKO DEKUBITUS
1 PERSEPSI- SENSORI KELEMBABAN AKTIVITAS MOBILISASI STATUS NUTRISI FRIKSI/GESEKAN
3
4
Keterbatasan penuh Lembab terus menerus Di tempat tidur
Sangat terbatas
2
Keterbatasan ringan
Sangat lembab
Tidak dpt bergerak Sangat buruk Bermasalah
Pergerakan sangat terbatas Tidak adekuat Potensi bermasalah
Kadangkadang lembab Kadang-kadang berjalan Keterbatasan ringan
Tidak ada keterbatasan Tidak ada lembab Sering berjalan
Diatas kursi
Adekuat Tidak ada masalah
SCORE
Tidak ada keterbatasan Baik sekali TOTAL SCORE
Definisi Risiko : < 10 = risiko sangat tinggi 10-12 = risiko tinggi 13-14 = risiko sedang 15-18 = berisiko 19> = risiko rendah/tidak berisiko *Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko
RM.RI.04/13 Rev 02
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN (Pengkajian ini harus di isi max dalam 12 jam setelah pasien masuk rawat inap)
Nama
:
Tgl Lahir : No. RM
L/P*)
:
PENGKAJIAN No 1
Parameter
Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan ?
SKRINING NUTIRSI
2
3
Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir) Tidak yakin (tanyakan apakah baju/ celana terasa longgar) Ya, berapa penurunan berat badan tersebut ? o 1 -5 kg o 6 – 10 kg o 11 – 15 kg o > 15 kg o Tidak yakin Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang menurun** ? ( misalnya asupan makan hanya ¾ dari biasanya) Tidak Ya Sakit Berat ***) Tidak Ya Total Skor Kesimpulan dan tindak lanjut: Total skor ≥ 2 , rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi Total skor < 2, skirining ulang 7 hari
0 2 1 2 3 4 2
0 1 0 2
Keterangan : Total skor ≥ 2 : risiko malnutrisi * Malnutrisi yang dimaksud dalam hal ini adalah kurang gizi. **Asupan makan yang buruk dapat juga terjadi karena gangguan mengunyah atau menelan Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada pasien dengan kelebihan berat atau obes dapat berisiko terjadinya malnutrisi
*** Penyakit yang berisiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ ICU, penurunan kesadaran, kegawatan abdomen ( perdarahan, ileus, peritonitis, asites masif, tumor intrabdomen besar, post operasi), gangguan pernapasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes melitus, atau kondisi sakit berat lain.
AKTIFITAS
STATUS FUNGSIONAL
MANDI
MEMAKAI BAJU
TOILETING
BERPINDAH TEMPAT KONTINENSIA
MAKAN
MANDIRI (1 POIN) Tidak perlu supervise, arahan atau bantuan personal Mandiri secara penuh Memerlukan bantuan hanya pada satu bagian tubuh misal : punggung, area genital atau ekstremitas yang terkena
KETERGANTUNGAN (POIN 0) Memerlukan supervise, arahan, bantuan personal atau asuhan penuh Perlu bantuan mandi pada lebih dari 1 bagian tubuh Bantuan saat masuk dan keluar kamar mandi atau shower Mandi dilakukan oleh orang lain
Dapat mengambil pakaian dari lemari baju dan laci Memakai baju dan pakaian lain secara lengkap Memerlukan bantuan mengikat tali sepatu Dapat pergi ke kamar kecil Dapat naik dan turun dari toilet Dapat merapihkan baju Dapat membersihkan area genital tanpa dibantu Dapat berpindah dari dan ke tempat tidur atau kursi tanpa bantuan
Perlu bantuan memakai baju sendiri Perlu bantuan dipakaikan baju secara komplit
Dapat mengendalikan dan menahan rasa ingin buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB) Dapat mengambil makanan dari piring ke mulut tanpa bantuan Persiapan makan dapat dilakukan oleh orang lain
SKOR
Perlu bantuan penuh untuk berpindah ke toilet Dapat membersihkan diri Memerlukan pispot atau popok
Memerlukan bantuan berpindah dari tempat tidur atau kursi Memerlukan bantuan berpindah secara penuh Inkontensia BAK atau BAK sebagian atau total
Memerlukan bantuan sebagain atau total saat proses makan Memerlukan metode prenteral
TOTAL SKOR Keterangan : * Lakukan bantuan ADL sesuai dengan tingkat ketergantungan Total skor : 6 = pasien mandiri 4 = pasien ketergantungan sedang 0 = pasien sangat tergantung
RM.RI.04/13 Rev 02
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama
:
Tgl Lahir :
(Pengkajian ini harus di isi max dalam 12 jam setelah pasien masuk rawat inap)
No. RM
L/P*)
:
D. DATA DIAGNOSTIK (LAB, RADIOLOGI, DLL) Laboratorium :
............................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................
Radiologi
:
............................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................
EKG
:
............................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................
E.
KEBUTUHAN EDUKASI 1. Apa yang saudara ketahui tentang penyakit saudara : ............................................................................ ................................................................................................................................................................. 2. Informasi apa yang ingin saudara ketahui / yang diperlukan : ................................................................ ................................................................................................................................................................. 3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya : ...........................................
F.
PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
NO 1 Usia di atas 70 tahun
KRITERIA PASIEN
YA
2
Kesulitan mobilitas gerak
3
Kebutuhan pelayanan medis
4
Kebutuhan pelayanan keperawatan
5
Bantuan dalam kehidupan sehari-hari
6
Keterbatasan kemampuan merawat diri
7
Riwayat sering menggunakan fasilitas emergensi seperti asma, alergi
TIDAK
KET.
Kesimpulan : Membutuhkan edukasi perencanaan pulang Ket : Jika ‘Ya’, rujuk ke formulir edukasi
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN SKALA PRIORITAS 1.
.........................................................................................................................................................
2.
.........................................................................................................................................................
3.
.........................................................................................................................................................
4.
.........................................................................................................................................................
5.
......................................................................................................................................................... Perawat yang mengkaji (……………………….) Tanda Tangan dan Nama Jelas
RM.RI.04/13 Rev 02
