7.4.4. EP 4 Bukti Pelaksanaan Informed Consent Di Rm

PEMERINTAH KABUP KA BUPA ATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KERTOSARI Jalan Ikan Hiu Nomor 41 Banyuwangi 68418 Telepon (0333) 410676 email: pukema!ker"oari#ya$oo%&om wor'pre: pkmker"oariwi%wor'pre pkmker"oariwi%wor'pre%&om %&om

HASIL EVALUASI INFORMED CONSENT (REKAM MEDIK PASIEN) PELAYANAN : No Nama paien

Tin'akan

Inorme' *onen"

+,aluai -e"u.u

/enolak