PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA III Br. Iseh, Desa Klumpu, Kec. Nusa Penida !"##$% Bali Telp. "!$$&!"""'' E-mail:
[email protected]
BUKTI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT
NO
TGL
NO R.M
NAMA PASIEN
DIAGNOSA
NAMA PETUGAS
NAMA PENERIMA
HUBUNGAN
KETERANGA
INF.KON
DGN PASIEN
N
TTD
