7.6.1.8 BUKTI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT.doc

DINAS KESEHATAN KESEHATAN KABUPATEN KABUPATEN KEPULAUAN K EPULAUAN YAPEN PUSKESMAS PERAWATAN DAWAI DISTRIK YAPEN TIMUR JL. PENDIDIKAN – DAWAI EMAIL : puskesmasdawa!"ma#.$%m puskesmasdawa!"ma#.$%m WEBSITE  WEBSITE : &''ps:((puskesmasdawa.w)s'e.$%m(pa"e

LAP*RAN E+ALUASI IN,*RMED -*NSENT PUSKESMAS DAWAI TANAL : ///////.TH 01//

No

Tanggal

Nama Pasien

Jenis Tindakan

Informed Kelengkapan Consent Ya Tidak Ya Tidak

Tindak Lanjut

Dawai, ………………!"… Kepala Puskesmas Dawai

Pem#uat Laporan

Nama $ NIP $

dr %ndi &a'a (arjatno NIP $ )*+))""+!")"" ) "") )