PEMERINTAH KABUPA K ABUPATEN TEN INDRAMAYU DINAS KESEHAT K ESEHATAN AN
UPTD PUSKESMAS HAURGEULIS Jl.Raya Gantar KM 01, Desa Haurgeulis Kecamatan Haurgeulis-Indramayu Haurgeulis-Indramayu 4524 !mail" puskesmashaurgeul !mail"
[email protected] [email protected]
BUKTI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT RUJUKAN
Yang bertandatangan di d i bawah ini, Nama : Alamat : Umur : Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya sendiri/orang tua/ anak/………… kami, Nama Alamat Umur
: : :
Kami Kami telah telah mendapa mendapatka tkan n penjel penjelasa asan n dan telah telah menger mengerti ti mengen mengenai ai alasan alasan dilakuk dilakukan an rujukan rujukan,, kemungkinan kemungkinan yang terjadi selama selama rujukan dan resiko jika jika rujukan rujukan tidak dilakukan dilakukan Demikian Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar ! benarnya tanpa paksaan dari siapapun
"aurgeulis,…#$%&
'etugas
Yang (embuat 'ernyataan
………………………
…………………………
)aksi/ Keluarga
