PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE DINAS KESEHATAN Puskesmas Siloam Tamako Kecamatan Tamako J ln. R aya Pokol Pokol K ecam camatan Tama Tamako 9585 95855 5
BUKTI EVALUASI INFORMED CONSENT
Unit
:
Nama Petugas
:
Tanggal Pelaksanaan :
No 1 2 3
4 5
Langkah Kegiatan Apakah Kepala Puskesmas dan Koordinator pelayanan klinis menentukan standar penilaian inform consent Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi inform consent sesuai standart yang telah ditentukan Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan evaluasi inform consent,
Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian inform consent,
7
Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala Puskesmas Apakah kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi inform consen Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis membuat rencana tindak lanjut,
9
10 11
Tidak
TB
Apakah Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi inform consent kepada seluruh petugas kesehatan Apakah Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian/menganalisa inform consent sesuai dengan form penilaian,
6
8
Ya
Apakah Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan melaksanakan tindak lanjut Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak lanjut yang dilakukan. Jumlah