DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KOTA SERANG UPT PUSKESMAS DTP KASEMEN 3l! .aya Banten *ama "p! Sukadiri "el! "asunyatan "e2! "asemen "ode Pos (&%4%
INFORMED CONSENT Sesuai dengan penjelasan yang di berikan oleh Dokter/Bidan/Perawat ______________________________, _________________ _____________, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : _______________________________ _______________ _______________________________ _______________ Umur : ______________________________________________ lamat amat : ___ ______ ______ _______ _____ ____ ______ _______ _____ ____ ______ _______ _____ ____ ______ ______ ____ ______________________________________________ No! "artu #dentitas : _______________________________ ______________ ________________________________ _______________ $ubungan dengan pasien : %! Diri Sendiri &! Suami/#stri Suami/#stri '! nak (! yah/ibu )! *ain+lain _______________________ enyat enyatakan akan B-.S-D# B-.S-D#/ /-N -N*" *" untuk untuk di lakukan lakukan tindaka tindakan n kedokte kedokteran ran/ke /kepera perawat watan an berupa ____________________________ ____________ _________________________________ __________________________________ _____________________ ____
0erhadap penderitaan/pasien pen deritaan/pasien : Nama : _______________________________ _______________ _______________________________ _______________ Umur : ______________________________________________ lamat amat : _____ _____ ____ ______ ______ _______ _____ ____ ______ _______ _____ ____ ______ ______ _______ _____ __ ______________________________________________ No! "artu #dentitas : _______________________________ ______________ _________________________________ ________________ Saya menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa : %! Saya Saya tela telah h mener menerim imaa in1o in1orm rmas asii denga dengan n lengk lengkap ap dan dan saya saya mema memaham hamii sepe sepenuh nuhnya nya penjelasan yang diberikan oleh Dokter/Perawat/0enaga Dokter/Perawat/0enaga kesehatan lainnya, mengenai diagnos diagnosee dan perlun perlunya ya tindaka tindakan n kedokte kedokteran/ ran/kepe keperawa rawatan tan,, tata2ar tata2araa yang dilaku dilakukan, kan, penjelasan akan masalah dan komplikasi yang akan ditimbulkannya serta kemungkinan keberhasilan dan kemungkinan apabila tindakan tersebut tidak dilakukan! &! Saya Saya mema memaham hamii dan dan berta bertangg nggung ung jawa jawab b atas atas resi resiko ko tinda tindakan kan yang yang dian dianju jurk rkan an oleh oleh Dokter/Perawat/0enaga Dokter/Perawat/0enaga kesehatan lainnya! 3. Berdasarkan hal+hal di atas saya, menjamin sepenuhnya bahwa tindakan di atas adalah untuk mewakili kepentingan keluarga pasien, dan saya bertanggung jawab sepenuhnya apabila terdapat pihak yang keberatan atas persetujuan ini! Dokter/Petugas
