FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS GADJAH MADA
PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER PROFESI PSIKOLOGI Bulaksumur, Yogyakarta 55281 Telp. (0274) 550435, 901453 Fax. 550453 Email:
[email protected]
LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)
Berkaitan dengan kegiatan Praktikum Psikodiagnostika yang diselenggarakan oleh Program Magister Profesi Psikologi Universitas Gadjah Mada (selanjutnya disingkat UGM), maka: Nama : NIM
:
Akan Akan melaku melakukan kan kegiat kegiatan an Prakti Praktikum kum Psikod Psikodiag iagnos nostik tika a terhad terhadap ap klien klien (murid) (murid) bernama ……………………………………. di Fakultas Psikologi UGM pada tanggal 15 Oktober 2010. Klien (murid) tersebut akan mendapatkan mendapatkan pemeriksaan atas kondisi psikologisnya. Adapun kegiatan kegiatan yang akan akan dilakukan meliputi meliputi . 1. Penget Pengetesa esan n psikol psikologi ogis. s.
Demi kelancaran kegiatan tersebut, maka hal-hal yang perlu diperhatikan adalah: 1. Jika selama selama proses proses berjalan berjalan terdapat terdapat permasala permasalahan han maka hal tersebut tersebut akan diselesaikan oleh kedua belah pihak. 2. Seluruh Seluruh kegiatan kegiatan yang dilakukan dilakukan oleh oleh mahasiswa mahasiswa yang sedang sedang melaksanaka melaksanakan n Praktikum Praktikum Psikodiagno Psikodiagnostika stika berada berada di bawah bimbingan bimbingan / supervisi dosen pembimbing dari Fakultas Psikologi UGM.
3. Kerahasiaan data yang diperoleh selama praktikum menjadi tanggung jawab mahasiswa yang bersangkutan. 4. Jika salah satu pihak, baik klien maupun mahasiswa praktikum merasa keberatan dengan proses pemeriksaan psikologis yang sedang berlangsung, maka dapat mengundurkan diri dengan melakukan pemberitahuan sebelumnya.
5. Dimohon membaca kembali dengan teliti isi penjelasan tersebut di atas, jika setuju dengan isi dalam penjelasan tersebut harap menandatangani sebagai bentuk persetujuan untuk mengikuti kegiatan tersebut. Yogyakarta, ………………..………………
1. Mahasiwa/ praktikan …………………………………………….
1.
( nama terang ) Menyetujui,
2. Orang tua Murid …………………………………………….
2.
( nama terang ) Mengetahui,
3. Supervisor Fakultas Psikologi UGM …………………………………………….
3.
( nama terang ) 4. Kepala Bidang Psikologi Klinis Magister Profesi Psikologi UGM …………………………………………….
4.
( Dr. Kwartarini W. Yuniarti, M.Med., Psi)
