PEMERINTAH KABUPATEN BONE DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KECAMATAN KAJUARA Alamat : Jln.Poros Bone-Sinjai,Kel Awang Tangka Kec.Kajuara,Kab.Bone,Kode Pos 92776 Email : puskesmaskajuara @gmail.com @gmail.com HP. 082 346 875 446
INFORMED CONSENT RAWAT INAP PEMBERIAN INFORMASI Dokter pelaksana tindakan Pemberian informasi Penerima informasi/Pemberi persetujuan No 1
JENIS INFORMASI Diagnosis (WD & DD)
2
Dasar Diagnosis
3
Tindakan Kedokteran
4
Indikasi Tindakan
5
Tata Cara
6
Tujuan
7
Resiko
8
Komplikasi
9
Prognosisi
10
Alternatif & Resiko
11
Lain-lain
: : : ISI INFORMASI
CEK LIST (√)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar, jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi. Dengan ini menyataakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda tangan /paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya
Tanda tangan
Tanda tangan
*Bila pasien tidak kopeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalaah wali saya atau keluarga terdekat
Tanggal,............... Tanggal,............... Pukul ... : ... Yang Menyatakan Saksi 1
= Tidak dapat menjelaskan ulang / mendemostrasikan ulang
CUKUP
= Perlu penjelasan ulang untuk hal tertentu/ arahan minimal dalam demonstrasi
BAIK
= Dapat menjelaskan ulang dgn tepat / mendemonstrasikan ulang dengan tepat
PEMERINTAH KABUPATEN BONE DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KECAMATAN KAJUARA Alamat : Jln.Poros Bone-Sinjai,Kel Awang Tangka Kec.Kajuara,Kab.Bone,Kode Pos 92776 Email : puskesmaskajuara @gmail.com @gmail.com HP. 082 346 875 446
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PEMBERIAN INFORMED CONSENT Unit Layanan Bulan NO
TANGGAL
NAMA PASIEN
: : EVALUASI PEMBERIAN INFORMED CONSENT
TINDAK LANJT
KETERANGAN
Kajuara,............ Kajuara,................. ..... 2017 Kordinator Unit
(--------------------------------)
PEMERINTAH KABUPATEN BONE DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KECAMATAN KAJUARA Alamat : Jln.Poros Bone-Sinjai,Kel Awang Tangka Kec.Kajuara,Kab.Bone,Kode Pos 92776 Email : puskesmaskajuara @gmail.com @gmail.com HP. 082 346 875 446
SURAT PERSETUJUAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN Saya yang bertanda tangn dibawah ini selaku orang tua/ suami/ istri/ anak / wali dari :
Nama pasien Umur
: :
Alamat No. Tlp / Hp
: :
Jenis kelamin
:
No. Rekam medik
:
Menyatakan telah diberi penjelasan oleh tenaga kesehatan mengenai segala sesuatu yang terkait dengan penyakit keluarga kami tersebut diatas, tindakan medis yang akan dilakukan , kemungkinan yang dapat terjadi pasca tindakan dan resiko yang dapat terjadi bila tidak dilakukan tindakan medis. Berdasarkan informasi tersebut kami memutuskan :
No
Tgl/Jam
Jenis Tindakan
Pasien /Keluarga ( Orang tua, suami, istri, anak , wali )
