1. Form Pemeriksaan Gigi Penjaringan.xlsx

 PENJARINGAN  PENJARING AN KESEHATAN KESEHATAN MURID MURI D SD/MI FORMULIR PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT Kelas : ............................... ...... Nama : .....................................

L/P*

Umur : .............................. .......

Keadaan Rongga Mulut Isi kotak dengan tanda " √" sesuai kondisi rongga mulut  I. Celah bibir/langit-langit* Luka pada sudut mulut Stomas phtosa Lidah kotor Lesi-lesi lain

.

Lokasi : .....................

Kondii Gigi Isi kotak kotak pada diagram gigi dengan simbol sesuai kondisi gigi 

Gigi Suu

Gigi Teta!

 $ C ) +   "  1  " 

Statu Gigi

" % (  ,   2 3

#igi dak ada karies #igi dengan karies &berlubang' #igi ada tambalan dan karies #igi ada tambalan tanpa karies #igi tanggal &hilang' disebabkan karies #igi tanggal &hilang' karena sebab lain #igi dengan 0ssure sealant Protesa 5ekat/crown, abutment, veneer  #igi dak tumbuh )iagram #igi 

,



(

%

%

(



,



%2

%

%,

%,

%

%(

%%

(%

((

(

(,

(

(

(2

,2

,

,

,,

,

,(

,%

%

(



,





2

3

3,

3

3(

3%

2%

2(

2

2,

2

Keadaan gui# $e%e&i'an gigi dan $ondii lainn(a Isilah kotak di bawah dengan tanda " √ " sesuai keadaan yang dilihat  !!!. #usi sehat #usi mudah berdarah #usi bengkak/abses/0stel bengkak/abses/0stel #igi kotor &ada plak 4 sisa makanan' Karang gigi Susunan gigi depan dak teratur teratur

 PE  PENJARINGAN K FORMULIR PEME

ESEHAT ESEHATAN MURID SD/MI IKSAAN GIGI DAN MULUT

PETUNJUK ISTILAH Diag&a) gigi

Si)%ol Kondii Gigi #igi Su Susu

#igi 6e 6etap



"

$

%

C

(

)



+

,

 7



 



 7

2

 7

3

 PENGISIAN DIAGRAM GIGI PADA PENJARINGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PENJELASAN Susunan gigi tetap atau atau gigi susu pada , k8adran rahang rahang &dimulai dari k8adran k8adran ! rahang atas kanan9 k8adran k8adran !! rahang atas kiri9 k8adran k8adran !!! rahang ba8ah kiri dan k8adran k8adran ! rahang ba8ah kanan'. #igi dilambangkan dalam bentuk notasi ;ang terdiri atas ( angka. ngka pertama melambangkan k8adran9 angka kedua posisi gigi dimulai dari garis tengah gigi. K8adran K8adran !9 !!9 !!! dan ! disimbolkan dengan angka %9 (9  dan , untuk gigi permanen dan angka 9 9 29 3 untuk gigi susu.

Status Gigi 

a di mahkota mahkota gigi tersebut. 6ermasuk 6ermasuk kategori ini gigi ;ang di restorasi dengan crown ika terdapat ruang &space)dimana gigi susu sudah dak ada