Hubungan antara Struktur Organisasi dan Pengendalian Manajemen di Rumah Sakit: Sebuah Elaborasi dan Uji Mintzberg Profesional Birokrasi Model
Margaret Margaret A. Abernethy Monash University University dan Monash Medical Centre, Australia, Australia, dan Johannes U. Stoelwinder Monash Medical Centre, Australia Australia Keterlibat Keterlibatan an profesional profesional perawatan kesehatan, kesehatan, khususnya khususnya dokter, dokter, di kontrol kontrol manajemen manajemen rumah sakit telah diakui sebagai pusat efektivitas rumah sakit (Young dan Saltman, 198! "illman et al, 198#$%$ Sayangnya, struktur organisasi rumah sakit tidak memfasilitasi kontrol manajemen dan partisipasi profesional perawatan kesehatan$ &da struktur dual bersejarah di rumah sakit ' satu, administrasi fokus dan berdasarkan prinsip'prinsip kontrol birokrasi, dan struktur staf medis lainnya berdasarkan prinsip kontrol profesional (Smith, 19%$ Kedua struktur ini dan kurangnya orientasi profesional untuk tujuan administrasi enderung bekerja melawan kontrol manajemen yang efektif (&bernethy dan Stoelwinder, 1988%$ )erubahan )erubahan meniptakan meniptakan tekanan pada struktur struktur tradisional tradisional rumah sakit$ )erubahan )erubahan pendanaan pendanaan rumah sakit seperti alon pembayaran berbasis *+ di -S& (.etter dan .reeman, 198#% dan panggilan untuk akuntabilitas yang lebih besar dari hasil klinis (+oper et al$, 1988%, membutuhkan integrasi dokter ke dalam struktur administrasi rumah sakit$ )erubahan lain yang mengarah ke fragmentasi lebih besar dari struktur administrasi$ Salah satu perubahan yang paling diatat adalah profesionalisasi meningkatnya perawat dan profesional kesehatan (/loom et al$, 1909% 1909%$$ Seme Sement ntara ara staf staf ini ini sea seara ra trad tradis isio ional nal menj menjadi adi bagi bagian an dari dari stru strukt ktur ur admin adminis istr tras asi, i, profesionalisme mereka akan terkait dengan denga n tuntutan otonomi yang lebih besar (.reidson, 190%$ 2ni mungki mungkin n bertent bertentanga angan n dengan dengan pengemb pengembanga angan n siste sistem m terpadu terpadu pengend pengendali alian an manajem manajemen en (.ourher dan "oward, 1981%$ Ketegangan antara otonomi profesional dan kontrol birokrasi telah lama dikenal dalam literatur konflik profesional 3 birokrasi (Sott, 19##%$ Kontrol manajemen yang efektif di rumah sakit akan perlu menemukan pemulihan pemulihan hubungan antara prinsip'pr prinsip'prinsi insip p kontrol kontrol profesiona profesionall dan birokrasi$ -ntuk melakukan hal ini suatu )emahaman tentang hubungan antara struktur organisasi dan penggunaan kontrol manajemen sanga sangatt penti penting$ ng$ Sala Salah h satu satu dari dari beber beberap apaa keran kerangka gka kerj kerjaa yang yang ters tersed edia ia di mana mana untu untuk k mempertimbangkan hubungan ini (1909% 4odel birokrasi yang profesional 4int5berg$ 4int5berg 4int5berg )rofesional )rofesional /irokrasi /irokrasi 4odel 4int5berg 4int5berg (1909% mengembangkan mengembangkan model struktural struktural organisasi berdasarkan penelitian sebelumnya$ 2a menganggap struktur sebagai6 7umlah total ara di mana (sebuah organisasi% membagi tenaga kerja ke dalam tugas'tugas yang berbeda dan kemudian menapai koordinasi di antara mereka (4int5berg, 1909, hal %$dari$ 4ekanisme 4ekanisme koordinasi koordinasi yang merupakan bagian analisis analisis struktur struktur 4int5berg 4int5berg didasarkan didasarkan pada karya sebelumnya pada bulan 4aret dan Simon (198% dan albraith (190% dan termasuk saling penyesuaian (pertukaran informasi sederhana antara individu dalam hubungan hubun gan non'hirarkis%, dan standa standaris risasi asi proses proses kerja, kerja, output output kerja kerja dan pekerj pekerjaa :keter :keteramp ampila ilan$ n$ Kelomp Kelompok ok koordi koordinas nasii
(pertukaran informasi dalam kelompok baik di pertemuan terjadwal atau tidak terjadwal%, mekanisme keenam, telah ditambahkan oleh peneliti lain (;an de ;enet al$, 190#%$ 4eskipun banyak literatur perilaku organisasi menggunakan koordinasi jangka daripada kontrol, koordinasi melibatkan kontrol sebanyak koordinasi dan dapat dianggap :untuk menjadi sama pada prinsipnya: (4int5berg, 1909, mengutip
orkflow operasi dari produk primer (s%$ ?ergantung pada ukuran dan sifat pekerjaan organisasi komponen struktural akan dikembangkan ke tingkat yang lebih besar atau lebih keil$ 4int5berg menjelaskan lima konfigurasi struktural6 struktur sederhana, birokrasi mesin, birokrasi yang profesional, bentuk divisionalised dan adhokrasi$ )ada artikel ini kita prihatin dengan rumah sakit yang telah dianggap sebagai ontoh arhetypial birokrasi profesional$ /irokrasi profesional ditandai dengan @ore operasi besar yang dikendalikan oleh para profesional$ Standarisasi keterampilan adalah mekanisme kontrol utama$ Atonomi profesional dan dominasi inti operasi membatasi pengaruh komponen administrasi$ "al ini terermin dalam kurangnya tehnostruture dan penekanan terbatas pada garis tengah dan strategispunak (1% 4engamankan input untuk produksi (% 4engubah input menjadi output (% 4endistribusikan output (B% 4emberikan dukungan langsung untuk input, transformasi dan output fungsi$ otonomi profesional di inti operasi berasal dari peran mereka dalam melayani klien$ Camun, sementara inti operasi meliputi sebagian besar profesional perawatan kesehatan, tidak ada perbedaan dibuat antara orang'orang yang bekerja seara langsung dengan klien dan mereka yang tidak$ /eberapa subunit di inti operasi 4int5berg, Seperti laboratorium dan departemen investigasi lainnya, memberikan *ukungan langsung dan melakukan pekerjaan yang sering rutin dan teratur pada lini produksi industri$ *epartemen ini menghasilkan produk antara$ )ekerjaan mereka dihasut oleh, dan output mereka selanjutnya diproses oleh, mereka melakukan tugas transformasi 2nti dari perawatan pasien$ Saling ketergantungan mereka dengan profesional lain dalam pengaturan lingkungan dan klinik berurutan$ Kontrol dari pekerjaan profesional ini mungkin tidak terbatas pada standarisasi keterampilan$ Selanjutnya, sebagai profesional ini tidak memiliki kekuatan yang berasal dari bekerja seara langsung dengan klien, mereka mungkin
tidak mampu melawan dan menolak penggunaan kontrol manajemen formal$ Subunit lain di inti operasi, yang berfungsi untuk mengamankan input (seperti bahan departemen pasokan% atau untuk memberikan dukungan langsung (misalnya, layanan makanan, pembersihan dan atatan medis% tidak memiliki tenaga kerja profesional dan merupakan bagian dari struktur administrasi hirarkis$ Sangat mungkin bahwa penggunaan manajer dari mekanisme kontrol dalam subunit ini akan berkaitan erat dengan yang digunakan oleh manajer dalam komponen pendukung$ )endekatan struktural 4int5berg untuk penggunaan mekanisme kontrol memerlukan /eberapa elaborasi jika memperhitungkan kompleksitas dinaikkan di atas $ tugas bidang Dlaborasi /irokrasi profesional 4odel bidang tugas yang dikembangkan oleh Stoelwinder dan @harns (1981% berguna untuk menganalisis struktur dan sistem kontrol di rumah sakit$ 4odel digambarkan pada ambar 1 mendefinisikan hubungan subunit rumah sakit dalam hal saling ketergantungan mereka dalam proses transformasi$ Komponen struktural pertama, atau :komponen utama:, meliputi orang'orang subunit yang melakukan proses transformasi inti$ *alam hal proses transformasi perawatan pasien, itu termasuk dokter, perawat dan profesional kesehatan lain yang bekerja di bangsal, klinik dan pengaturan lain di mana mereka mengubah pasien yang tidak diobati ke output dari pasien yang diobati$ Sisa dari organisasi dibagi menjadi :sekunder :dan: tersier :komponen$ Komponen sekunder menyediakan produk antara untuk komponen utama$ 2ni termasuk laboratorium dan departemen investigasi lainnya, dukungan departemen klinis seperti ruang operasi dan departemen dukungan "otel$ Komponen tersier menyediakan fungsi pemeliharaan sistem dan termasuk departemen perawatan non'pasien seperti keuangan dan personil$ 2ni menyediakan infrastruktur yang diperlukan untuk komponen primer dan sekunder berfungsi$ komponen utama menggabungkan mereka subunit di inti operasi 4int5berg yang bertanggung jawab untuk mengubah input menjadi output$ Komponen sekunder terdiri orang'subunit bertanggung jawab untuk memberikan dukungan langsung untuk perawatan pasien$ Komponen tersier menggabungkan 4int5berg komponen staf, subunit bertanggung jawab untuk mengamankan input dan tehnostruture dasar rumah sakit$ Dlaborasi ini dari model birokrasi profesional menyediakan kelompok yang lebih homogen sehubungan dengan tugas'tugas yang berkaitan dengan memproduksi perawatan pasien$ *engan analisis memperluas 4int5berg beberapa prediksi dapat dibuat tentang penggunaan mekanisme kontrol oleh manajer dalam berbagai komponen$ Komponen utama meliputi orang'orang profesional yang mengelola subunit memberikan pelayanan kepada pasien individu$ Konsisten dengan 4int5berg hipotesis mengenai profesional diharapkan standarisasi keterampilan akan menjadi mekanisme kontrol utama dan manajer profesional tidak akan bergantung pada penggunaan kontrol manajemen formal ke sebagian besar$ "al ini juga diharapkan bahwa profesional dengan tanggung jawab manajerial akan menggunakan mekanisme umpan balik yang melibatkan saling penyesuaian dan kelompok koordinasi$ 4anajer dalam komponen tersier dapat diharapkan untuk menggunakan kontrol manajemen formal$ )engawasan, SA), S)+s dan
penganggaran diperkirakan menjadi penting$ Komponen sekunder menakup beberapa departemen dengan tenaga kerja profesional dan orang lain tanpa$ Camun, semua bagian harus saling ketergantungan berurutan dengan komponen utama dan menghasilkan jelas produk antara (misalnya, tes, makanan, dll%$ Sejumlah peneliti berpendapat bahwa mekanisme formal adalah ara yang paling efisien kontrol ketika output dapat didefinisikan dan diukur ("ofstede, 1981! 4int5berg, 1909! Atley dan /erry, 198%$ Aleh karena itu diharapkan bahwa manajer subunit dalam komponen ini akan sama dengan yang di komponen tersier dalam penggunaan mekanisme kontrol manajemen formal$ Singkatnya, rumah sakit, di mana inti operasi didominasi oleh para profesional, telah mengembangkan struktur yang mengakomodasi relatif otonomi staf profesional mereka$ Standarisasi keterampilan adalah mekanisme kontrol utama$ )enolakan kontrol manajemen formal dalam inti operasi konsisten dengan pemeliharaan otonomi profesional$ Struktur ini merupakan sumber keprihatinan bagi pemangku kepentingan eksternal yang menyerukan kontrol manajemen yang lebih besar melalui pengawasan dan standarisasi kerja dan output$ +umah sakit menanggapi tekanan ini penting untuk memahami bagaimana kontrol manajemen yang digunakan dalam konteks ini$ *alam penelitian ini, analisis 4int5berg telah diuraikan dan penggunaan mekanisme kontrol manajemen seara empiris dinilai$ 4etode )engumpulan *ata *ata dikumpulkan dengan kuesioner dari manajer subunit dalam waktu empat rumah sakit pendidikan yang besar &ustralia (C.)%$ -ntuk memastikan tingkat respon yang tinggi (terutama dari dokter% sejumlah besar kuesioner dibagikan berikut wawanara dengan responden$ ?ujuan dari wawanara adalah untuk menjelaskan sifat dari penelitian dan untuk memperoleh dukungan dan kerjasama$ 4etode ini distribusi, serta studi perontohan yang luas, memungkinkan peneliti untuk mendapatkan pemahaman yang ukup dari lingkungan operasi dari mana sampel tersebut diambil$ *ata kualitatif dikumpulkan dilaporkan di tempat lain (&bernethy, 1988%$ +umah sakit dari mana sampel terpilih berkisar dalam ukuran B#'#1 tempat tidur$ +umah sakit ini dipilih karena sifat homogen relatif mereka dalam hal ukuran dan daerah operasi$ +umah sakit memiliki struktur fungsional dan masing'masing subunit adalah pusat biaya$ 4anajer dipilih di setiap rumah sakit dengan bantuan dari pejabat eksekutif kepala masing ' sebagai wakil dari penampang medis, keperawatan bersekutu subunit kesehatan dan subunit administrasi$
instrumen ini puas keandalan dan validitas kriteria$ 2nstrumen yang digunakan dalam penelitian ini meliputi lima item6 dua mengukur sejauh mana SA) dikodifikasikan dan ditetapkan seara rini! dua berkaitan dengan sejauh mana SA) benar'benar digunakan dalam melaksanakan tugas subunit, dan satu item yang berkaitan dengan kualitas SA)$ +esponden diminta untuk menunjukkan respon mereka terhadap barang'barang tersebut pada skala aterhouse (190%, dan 4erhant (1981, 198B%$ ?he 4ilani (190% instrumen telah digunakan berulang kali oleh /rownwell (1981, 198, 198%$ 2nstrumen yang digunakan dalam penelitian ini meliputi B item dan diukur lima dimensi perilaku penganggaran$ *elapan item yang terkait dengan partisipasi dalam proses penganggaran dan sisanya terkait dengan manajer seperti :subunit manajer penggunaan anggaran untuk perenanaan, monitoring, evaluasi dan kegiatan subunit koordinasi$ 4anajer ini diminta untuk menunjukkan sejauh mana setiap item terermin perilaku penganggaran mereka pada skala
menunjukkan pentingnya ditempatkan pada setiap jenis informasi untuk setiap fungsi pada skala
198B% digunakan untuk menguji signifikansi perbedaan antara manajer primer dan tersier$ "asil penelitian menunjukkan bahwa perbedaan tersebut signifikan untuk kedua S)+s (. E ,1, p F,1% dan saling penyesuaian (. E ,#, p F,1%$ )erbedaan antara manajer sekunder dan tersier tidak signifikan terhadap strategi ini$ ?abel 2; menunjukkan bahwa penganggaran digunakan seara lebih luas oleh para manajer subunit dalam komponen sekunder untuk perenanaan, evaluasi dan mengelola dan &nalisis ;ariansi dari rup Sarana sejauh terbesar, dalam komponen tersier untuk kegiatan koordinasi$ 4anajer subunit dalam komponen tersier juga tampak ikut serta dalam proses anggaran untuk tingkat yang lebih besar dari salah satu manajer subunit primer atau sekunder$ .isher tes
hasil penelitian menunjukkan bahwa ada perbedaan dalam penggunaan mekanisme kontrol oleh manajer dalam komponen yang berbeda dari birokrasi profesional$ )enggunaan mekanisme tidak, dalam beberapa kasus, mengikuti pola yang disarankan oleh model yang 4int5berg$ "asil yang berkaitan dengan penggunaan S)+s, didefinisikan sebagai kontrol manajemen formal, bertentangan dengan yang diharapkan$ 4anajer profesional dalam komponen utama menggunakan mekanisme ini untuk mengendalikan kegiatan untuk tingkat yang lebih besar daripada baik manajer subunit sekunder atau tersier$ Satu penjelasan yang mungkin adalah bahwa komponen utama mungkin menganggap ini menjadi lebih penting karena volume dan frekuensi yang laporan ini dihasilkan dan juga karena masukan mereka ke dalam pengembangan laporan ini$ S)+s adalah subunit'spesifik dan menakup laporan seperti statistik terkait pasien, statistik jaminan kualitas dan statistik staf manajemen$ 4eskipun 4aintosh dan *aft (1980% menggambarkan S)+s sebagai mekanisme kontrol manajemen, di rumah sakit, laporan ini memberikan informasi lebih untuk koordinasi kegiatan klinis daripada kontrol manajemen$ )enggunaan S)+s, oleh karena itu, mungkin merupakan fungsi dari relevansi informasi dalam mengelola proses perawatan pasien$ "asil yang berkaitan dengan penggunaan anggaran yang seperti yang diperkirakan untuk manajer subunit utama dan mendukung gagasan bahwa perenanaan dan pengendalian mekanisme formal menimpa pada otonomi diari oleh para profesional (Sott, 19##%$ "asil ini juga memberikan dukungan untuk proposisi 4int5berg bahwa perenanaan dan pengendalian resmi mekanisme seperti anggaran tidak efektif untuk mengendalikan Kerja profesional karena kompleksitas dalam tugas'tugas yang dilakukan dan kesulitan yang melekat mengukur hubungan input 3 output untuk tujuan anggaran$ /ourn dan
D55amel (198#%, menggunakan (1981% tipologi "ofstede untuk kontrol manajemen, juga mendukung argumen bahwa penggunaan yang efektif dari sistem penganggaran akan tergantung pada tingkat ketidakpastian tentang hubungan sebab dan akibat$ Dfektivitas pengendalian manajemen formal mungkin juga tergantung pada pendidikan, pelatihan dan sosialisasi yang diharapkan untuk menggunakannya (&nthony dan Young, 198B! /ourn dan D55amel, 198#%$ )rofesional umumnya ditempatkan di posisi manajerial karena kompetensi mereka dalam melakukan tugas'tugas operasi inti$ )elatihan dan sosialisasi mereka telah terutama profesional dalam orientasi dan tidak manajerial$ "al ini dapat mempengaruhi persepsi profesional manajemen dan pentingnya ditempatkan pada tanggung jawab manajerial vis'a'vis kegiatan' profesional yang terkait lainnya$ "asil yang berkaitan dengan reksa penyesuaian juga mendukung proposisi 4int5berg yang profesional di posisi manajerial menggunakan mekanisme ini untuk mengkoordinasikan dan mengintegrasikan kegiatan organisasi$
sejauh mana manajer subunit dalam komponen primer berorientasi pada model profesional perilaku (Sott, 19##% $ Sebagian besar komponen utama terdiri dari manajer perawat (#1 dari 1#%$ )erawat seara tradisional telah dipandang sangat birokratis dalam orientasi dan, meskipun perawat semakin bergerak menuju model profesional perilaku, ini mungkin tidak terermin dalam perilaku manajerial saat perawat$ /ukti telah disediakan bahwa perawat dalam pengaturan ini lebih birokratis, sebagaimana terermin dalam orientasi mereka terhadap organisasi sebagai sistem (&bernethy dan Stoelwinder, 1988%$ Sebuah studi awal oleh "all (19#0% juga menunjukkan bahwa perawat menggunakan aturan dan spesifikasi prosedural dalam tingkat yang jauh lebih besar daripada kelompok lain $ 4ungkin juga ada perbedaan dalam sifat tugas yang dilakukan dalam komponen utama dan ini mungkin merupakan faktor penting yang mempengaruhi penggunaan SA) dan pengawasan$ )erbedaan dalam orientasi profesional dan tugas mungkin juga ada di antara manajer subunit dalam komponen sekunder, terutama antara subunit melakukan kegiatan yang berhubungan dengan pasien yang seara langsung berhubungan dengan proses transformasi perawatan pasien (laboratorium, penitraan medis% dan mendukung kegiatan non'pasien (makanan jasa, rumah tangga%$ *emikian pula, meskipun manajer tersier yang homogen dalam bahwa mereka melakukan kegiatan dukungan non'pasien terkait, mungkin ada perbedaan dalam sifat tugas yang dilakukan$ "ubungan antara kontrol manajemen, karakteristik tugas dan sejauh mana individu seara profesional daripada birokrasi berorientasi memerlukan penyelidikan lebih lanjut$ Setelah analisis tambahan dari data menggunakan prosedur
posisi manajerial di komponen utama yang berbeda dari yang digunakan oleh manajer komponen sekunder dan tersier$ "asil mendukung proposisi 4int5berg sehubungan dengan penggunaan perenanaan dan pengendalian mekanisme formal seperti penganggaran dan penggunaan saling penyesuaian$ "asil penelitian juga menunjukkan bahwa manajer subunit sekunder dan tersier memiliki orientasi yang sama terhadap mekanisme kontrol formal$ ?emuan ini memiliki implikasi untuk desain dan implementasi sistem pengendalian manajemen formal dalam birokrasi profesional dan memberikan sejumlah daerah berbuah untuk penelitian lebih lanjut$ )enelitian ini dapat diperpanjang dengan memasukkan variabel yang menoba untuk mengukur orientasi profesional dan karakteristik tugas sehingga pentingnya faktor'faktor ini dapat dinilai seara empiris$ Kompleksitas organisasi profesional didominasi juga ook untuk penggunaan metodologi kualitatif$ )enelitian mengadopsi pendekatan ini akan mampu menangkap kompleksitas dan kekayaan lingkungan ini dan menambahkan signifikan terhadap pemahaman kita tentang sistem kontrol dalam pengaturan ini$ )enelitian ini dapat diperpanjang dengan memasukkan variabel yang menoba untuk mengukur orientasi profesional dan karakteristik tugas sehingga pentingnya faktor'faktor ini dapat dinilai seara empiris$ Kompleksitas organisasi profesional didominasi juga ook untuk penggunaan metodologi kualitatif$ )enelitian mengadopsi pendekatan ini akan mampu menangkap kompleksitas dan kekayaan lingkungan ini dan menambahkan signifikan terhadap pemahaman kita tentang sistem kontrol dalam pengaturan ini$
