LAPORAN PBL BLOK ENDOCRINE-METABO ENDOCRINE-METABOLISM LISM “DEG-DEG-AN….”
Tutor : dr. Dwi Adi Nugroho Kelompok 4 Anggota: 1.
Isnila F Kelilauw
G1A011007
2.
Lannida
G1A011008
3.
Stefanus Ariyanto W.
G1A011015
4.
Susanti
G1A011036
5.
Mumtaz Maulana H.
G1A011037
6.
Yefta
G1A011066
7.
Prasthiti De Dewi H. H.
G1A011067
8.
Immanuel Je Jeffri P. P. G1A011098
9.
Annisa Fatimah
10. Mulia Sari
G1A011099 G1A011112
11. Tri Ujiana Sejati
G1A011113
JURUSAN KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO 2012
BAB I PENDAHULUAN
A. Lata Latarr Be Belaka lakang ng
Pasien Pasien yang yang datang datang dengan dengan keluha keluhan n dada dada berdeb berdebar-d ar-deba ebarr sejak sejak satu bulan yang lalu, sering gemetar, cepat capek, sulit konsentrasi, sensitiv, sering merasa panas, telapak tangan berkeringat terus, merasa lapar, dan frekuensi buang air besar yang meningkat bisa kita temukan di banyak tempat di Indonesia. Keluhan ini dapat disebabkan oleh berbagai macam penyebab , bisa juga disebabkan oleh respons jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan. Pada Pada peny penyak akit it deng dengan an kelu keluha han n terse tersebu butt dapa dapatt dite ditemu muka kan n adan adanya ya pembengkakan pada bagian leher yang salah satunya dapat disebabkan oleh hipertiroidisme. Pada PBL pertama ini akan dijelaskan seputar organ tiroid dan kasus hipertiroid mulai mulai dari pengertian hingga hingga penatalaksanaan.
B. Kasus 1. Info Inform rmas asii 1 (Tu (Tuto tori rial al 1 ) “DEG-DEG-AN....”
Seor Seoran ang g wani wanita ta usia usia 45 tahu tahun n data datang ng ke prak prakte tek k tempa tempatt anda anda bertugas, dengan keluhan utama dada berdebar-debar. Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, semakin hari semakin berat sehingga mengganggu pekerjaannya. Pasien Pasien mengel mengeluh uh sering sering gemetar gemetar,, cepat cepat capek, capek, sulit sulit konsent konsentrasi rasi pada pekerjaan dan mudah sekali marah. Sering merasa kepanasan, telapak telapak tangannya tangannya juga basah terus. Pasien juga juga mengeluh mengeluh cepat lapar, sehari bisa sampai 5 kali. Defekasi meningkat 2-3 kali/hari tanpa disertai perubahan jumlah serta konsistensinya. Miksi tidak ada perubahan.
Pasien Pasien baru baru pertam pertamaa kali kali merasa merasa seperti seperti ini. ini. Pasien Pasien juga juga tidak tidak punya riwayat sakit berat sebelumnya, apalagi sampai dirawat di rumah sakit. Keluarganya juga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama. Pasi Pasien en adal adalah ah
seor seoran ang g buru buruh h di pabr pabrik ik.. Ting Tingga gall di daer daerah ah
perkotaan, dengan suami dan 2 orang anak. Pasien tidak merokok dan minum minuman beralkohol.
2. Info Inform rmas asii 2 ( Tut Tutor oria iall 1)
Dari pemeriksaan fisik ditemukan hasil : KU
: cemas
Tinggi badan
: 163 cm
Berat badan
: 41 kg
Tekanan darah
: 125/80 mmHg
Denyut nadi
: 122x/menit reguler
Frekuensi na napas
: 20 20x/menit
Temp. axiller
: 37,4’C
Kulit hangat dan lembab Kepala
: tidak anemis diplopia pada saat melirik ke kiri atas eksoftalmus
Leher
: teraba ma massa difus di di leher depan tanpa benjolan diskret dan dapat digerakkan
Thorax Cor
: Konfigurasi dalam batas normal
Pulmo
: Pulmo dalam batas normal
Abdomen
: dalam batas normal
Ekstremitas
: tremor halus (+)
3. Info Inform rmas asii II (Tu (Tuto tori rial al 1) 1)
Dari pemeriksaan penunjang diperoleh hasil : Hb
: 13 g/dl (12-16)
Leukosit
: 9000/μl (4000-10.000)
Trombosit
: 300.000/μl (150.000-450.000)
TSH
: 0,05 mU/L
T3
: 70 mg/dl
T4
: 30 μg/dl
Antibody reseptor TSH (+) Urinalisis Protein (-) Glukosa (-) βHCG (-) EKG : sinus takikardi
BAB II PEMBAHASAN
A. KEJELA KEJELASAN SAN ISTILA ISTILAH H DAN DAN KONSEP KONSEP
NO.
1.
ISTILAH
Dada berdebar
ARTI
SITASI
Dada ber berdebar-debar (pa (palpitasi) adalah jan jantung Davey, 2005 berdebar yang muncul karena adanya kelainan pada denyut jantung walau sebenarnya normal atau karena takiaritmia (denyut jantung abnormal yang cepat; bila lambat disebut bradiaritmia). Dada berdebar atau palpitasi adalah istilah medis Shiel, 2010 untuk denyut jantung tidak teratur, terlalu kuat atau memiliki kecepatan abnormal. Palpitasi adalah sebah tanda umum kegelisahan ??????? (Steve) dan dan keta ketaku kuta tan n sehari sehari-ha -hari ri.. Jant Jantun ung g berd berdet etak ak kencan kencang g dapat dapat menjad menjadii petunj petunjuk uk bahwa bahwa orang orang terse tersebu butt seor seoran ang g pero peroko kok, k, pecan pecandu du alco alcoho hol, l, kafein (Kopi, The, Minuman Cola). Hal ini juga bisa menjadi penanda bahwa telah terjadi penyalahgunaan
kokain,
dan
amfetamin.
Palp Palpit itasi asi juga juga bisa bisa menj menjad adii sebu sebuah ah pena penand ndaa reaksi tubuh terhadap terhadap obat, seperti dekongestan dekongestan,, anti anti depress depressan, an, asma, asma, dan pengob pengobata atan n tiroid tiroid.. Selain Selain itu, itu, beberap beberapaa suplem suplemen en herbal herbal,, sepert sepertii ginseng,
guarana,
dan
ephedra
dapat
menyebabka menyebabkan n palpitasi. palpitasi. Palpitasi Palpitasi bisa menjadi menjadi sebuah
tanda
bahw ahwa
telah
pletplethoraalah-masalah
terjad jadi
medis,
sua suatu
misalnya
demam, anemia, hipoglikemia, hipokalemia, atau hipertiroidisme. Palpit Palpitasi asi atau debaran debaran jantun jantung g yang yang keras keras dan Widyatama, cepat, dapat teratur atau tidak teratur 2.
Gemetar tremor
atau Disebut
juga
Tremor,
adalah
2011 gerakan Shiel, 2010
berguncang tubuh yang abnormal dan berulangulang, ulang, disebabkan disebabkan oleh banyak hal yang salah satunya penyakit tiroid. Gemetar Gemetar atau tremor fisiologis fisiologis adalah tremor tremor Muttaqin,2008 atau gerakan involunter yang bersifat halus dan menghebat pada keadaan ketegangan, keletihan, ketakutan/kegelisahan. Tremor halus
Gerakan involunter bolak-balik
pada anggota tubuh. Biasanya tidak terlihat secara secara kasat kasat mata. mata. Dapa Dapatt dipe diperi riksa ksa deng dengan an pemeriksaan tremor halus menggunakan kertas. Jenis-jenis tremor :
B. Menetapkan definisi dan batasan permasalahan yang tepat
1.
Informasi penting
a. Anam namnesis esis awal awal 1) Jenis Kelamin
: wanita
2) Umur
: 45 tahun
3) Stat Status us perk perkaw awin inan an
: men menik ikah ah
4) Pekerjaan
: buruh pabrik
5) Tempat ti tinggal
: da daerah pe perkotaan
6) Pasien Pasien tidak tidak mero merokok kok dan dan minum minum alkoh alkohol ol b. Keluhan utama 1) Berupa
: da dada berdebar-debar
2) Onset
: 1 bulan
3) Progresivi Progresivitas tas : memberat memberat
c. Riwa Riwaya yatt Peny Penyak akit it Sek Sekar aran ang g 1) Kualitas Kualitas : Mengganggu Mengganggu pekerjaannya pekerjaannya.. 2) Kuanti Kuantitas tas : Semak Semakin in hari hari semakin semakin berat berat
3) Geja Gejala la peny penyer erta ta a) Seri Sering ng gemet emetar ar b) Badan mudah lelah c) Seri Sering ng mera merasa sa kep kepan anasa asan n d) Gelisah e) Suli Sulitt berk berkon onsen sentr trasi asi f) Mudah ma marah g) Mudah udah lap lapar h) Nafs Nafsu u maka makan n meni mening ngka katt i) Bera Beratt bad badan an cende cenderu rung ng turu turun n j) Frekuensi buang air besar tinggi 4) Faktor Faktor memper memperber berat at dan mempe mempering ringan an : 5) Kronologi Kronologi : Setiap kali pasien beraktifitas beraktifitas timbul timbul keluhan. keluhan. 6) Loka Lokas si : Di Di Tho Thora rax x
d. Riwa Riwaya yatt Peny Penyak akit it Dah Dahul ulu u
1) Tidak Tidak ada riway riwayat at penya penyakit kit signif signifika ikan n 2) Tidak Tidak seda sedang ng dalam dalam peng pengoba obatan tan 3) Tida Tidak k ada ada riway riwayat at aler alergi gi e. Riwa Riwaya yatt Peny Penyak akit it Kelu Keluarg argaa 1) Tidak ada keluarga keluarga yang yang puny punyaa keluhan keluhan sama sama
B. Ana Analisi lisiss Mas Masala alah
1. Jantun Jantung g berdeb berdebar ar – debar debar : Salah satu efek dari hormon tiroid adalah efek simpatomimetik. Efek Efek simpat simpatomi omimet metik ik ini adalah adalah setiap setiap efek yang yang serupa serupa dengan dengan yang yang ditimbulkan oleh sistem saraf simpatis. Pada efek ini hormon tiroid akan meningkatkan responsitivitas dari setiap sel target terhadap katekolamin (epinefrin dan norepinefrin) dimana katekolamin itu sendiri merupakan pembawa pesan kimiawi yang digunakan oleh sistem saraf simpatis dan medulla medulla adrenal. adrenal. Karena demikian demikian maka hormon tiroid itu akan memiliki efek efek pada pada sistem sistem kardio kardiovas vaskul kular ar melalu melaluii efek efek mening meningkat katkan kan kepeka kepekaan an jantung terhadap katekolamin dalam darah. Sehingga hormon tiroid meningkatkan kecepatan jantung dan kekuatan kontraksi sehingga curah jantung meningkat (Sherwood L,2009). L,2009). 2. Kepana Kepanasan san dan dan Kerin Keringat gat : Hormo Hormon n tiroid tiroid mening meningkat katkan kan laju metabo metabolism lismee basal basal di seluruh seluruh tubuh tubuh . Hormo Hormon n tiroid tiroid ini merupa merupakan kan regula regulator tor terpent terpenting ing dalam dalam laju konsumsi oksigen dan pengeluaran energi tubuh paad keadaan istirahat. Efek metabolik hormon tiroid ini berkaitan dengan efek kalorigenik atau penghasil panas. Peningkatan aktivitas metabolik ini menyebabkan peningkatan produksi panas. Sehingga dengan demikian sebagai respon terhadap beban panas yang dihasilkan oleh efek kalorigenik hormon tiroid, terjadi vaso dilatasi perifer untuk membawa kelebihan panas kepermukaan tubuh untuk dikeluarkan ke lingkungan luar. Agar menjaga homeostasis tubuh maka diproduksilah keringat (Sherwood L,2009).
C. Diag Diagno nosi siss Ban Bandi ding ng
1. Grav Graves es Disea Disease se a. Defi Defini nisi si Graves Disease adalah penyakit autoimun yang dimana tubuh secara salah menghasilkan Long-Acting Thyroid Stimulator (LATS) yaitu suatu antibodi yang sasarannya adalah reseptor TSH di sel tiroid (Sherwood L,2009). b. Manifestasi Klinik 1) Manifestasikli Manifestasiklinis nis yang yang paling sering a) Umum : BB turun turun , keletihan , apatis apatis , berkeringat berkeringat , tidak tahan tahan panas b) Kardiovaskuler : palpitasi c) Neuromusku Neuromuskular lar : gugup gugup , agitasi agitasi , tremor tremor 2) Manifestasikli Manifestasiklinis nis yang hanya hanya terdapat terdapat pada
penyakit penyakit gravis
a) Neuromusku Neuromuskular lar : miastenia miastenia gravis gravis b) Kulit : miksedema pretibial c) Struma Struma : difusden difusdengan/ta gan/tanpa npa bising bising d) Mata Mata
:
lakr lakrim imas asim imen enin ingk gkat at,,
edem edemaa
konj konjun ungt gtiv iva/ a/ke kemo mosi sis, s,
proptosis, ulserasi ulseras i kornea, oftalmoplegia, diplopia, edema papil, penglihatan kabur c. Pemerik Pemeriksaan saan Penunj Penunjang ang Dilakukan Dilakukan pemeriksaan pemeriksaan hormon tiroid (T 3 dan T4) dan TSH. Dima Dimana na hasil hasil peme pemerik riksaa saan n horm hormon on T3 dan T4 akan akan mening meningkat kat sedangkan TSH akan menurun(Mansjoer A,2007).
2. Strum Strumaa Nodul Nodul Toksi Toksik k a. Defi Defini nisi si
Struma Struma nodul nodul toksik merupakan merupakan peningkatan peningkatan ukuran kelenjar kelenjar tiroid akibat peningkatan kebutuhan akan hormon tiroid yang bias anya diderita pada usia 40-65 tahun (Corwin, 2009).
b. Etiologi Peny Penyeb ebab ab yang ang pali paling ng seri sering ng pada pada peny penyak akit it ini ini adal adalah ah kekurangan yodium (Corwin, 2009). c. Tand Tandaa dan dan gejal gejalaa 1) Kelainan Kelainan berupa berupa nodul. nodul. 2) Tidak ada eksoptalmu eksoptalmus. s. 3) Napsu makan makan meningkat, meningkat, namun berat badan menurun menurun.. 4) Defekasi Defekasi meningkat, meningkat, sering sering terjadi diare. diare. 5) Sesak Sesak nap napas. as. 6) Palpit Palpitasi, asi, takikard takikardi. i. 7) Trem Tremor or.. 8) Lid lag .
9) Berkeringat, Berkeringat, tidak tidak tahan tahan panas. panas. 10) 10)
Kele Kelem mahan ahan otot, otot, sehin sehingg ggaa gamp gampan ang g kele kelela laha han n (Gre (Green enst stei ein n
& Wood, 2010). d. Pemerik Pemeriksaan saan penun penunjang jang 1) Pemeriksaan Pemeriksaan laboratoriu laboratorium m Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan jumlah TSH di bawah normal, normal, sedangkan sedangkan jumlah T3 dan T4 meningkat meningkat atau tidak jarang jumlahnya normal. 2) Pemeriksaan Pemeriksaan BAJAH BAJAH (Biopsi Aspirasi Aspirasi Jarum Halus) Halus) Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat ada atau tidaknya nodul pada kelenjar tiroid (Corwin, 2009).
Pada informasi II, disebutkan bahwa pada leher wanita tersebut teraba adanya diffuse dan mata mata dalam dalam keadaa keadaan n eksopta eksoptalmu lmus. s. Pada Pada inform informasi asi III, disebutkan bahwa ada antibodi reseptor TSH. Hal ini tidak sesuai dengan
diagnosis penyakit struma nodul toksik. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa pasien tersebut terkena Grave’s Disease. Disease.
D. Sasa Sasara ran n Bela Belaja jarr 1. Anat Anato omi Tir Tiro oid
a. Terle erleta tak k
pada ada
leh leher
bag bagian ian
depan epan,,terd terdap apat at
dib dibawah awah
krikoid,,disampin dari ganglia g kanan dan kiri trachea. b. Terdiri dari 2lobus yang dipisahkan oleh isthmus isthmus
karti artila lago go
c. Vaskularisasi Vaskularisasi kelenjar kelenjar tiroid, tiroid, arteri arteri utama utama meliputi meliputi 1. arteri tiroidea tiroidea superior superior (cab.A.car (cab.A.carotis otis eksterna) eksterna) 2. arteri tiroid tiroidea ea inferior inferior (cab.A.bra (cab.A.brachiali chialis) s) d.
Kelenj Kelenjar ar tiroid tiroid mempun mempunyai yai 3 pasan pasang g vena vena utama: utama:
1. V. thyroidea thyroidea superior superior (bermuara (bermuara di V. jugularis jugularis interna). interna). 2. V. thyroidea thyroidea medialis medialis (bermuara (bermuara di V. jugularis jugularis interna). 3. V. thyroidea thyroidea inferior inferior (bermuara (bermuara di V. anonyma anonyma kiri). kiri). e. Aliran limfe terdiri dari 2 jalinan: jalinan: 1. Jalinan kelenjar kelenjar getah getah bening bening intraglandu intraglandularis laris 2. Jalinan kelenjar kelenjar getah getah bening bening extraglandu extraglandularis laris Kedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli l imfonoduli pretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam sekitar V. jugularis. Dari sekitar V. jugularis ini diteruskan ke limfonoduli mediastinum superior . f. Persara Persarafan fan kelenj kelenjar ar tiro tiroid: id: 1. Ganglion Ganglion simpatis simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis media dan
inferior 2. Parasimpatis, Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens
(cabang N.vagus) N. laryngea superior dan inferior sering cedera waktu operasi, akibatnya pita suara terganggu ( stridor stridor /serak). /serak). 2. Hist Histol olog ogii Tir Tiroi oid d
Secara histologi, parenkim kelenjar ini terdiri atas: a. Folike Folikel-fo l-folik likel el
dengan dengan
epit epithe hetl tliu ium m
simp simple lexx
kubo kuboid ideu eum m
yang
mengelilingi suatu massa koloid . Sel epitel tersebut akan berkembang menja enjadi di
ben bentuk tuk
kolu kolum mner
katik atikaa
foli folik kel
lebi lebih h
akti aktiff
(sep (seper erti ti
perkembangan otot yang terus dilatih). b. Cellula perifolliculares (sel C) yang terletak di antara beberapa folikel
yang berjauhan.
3. Fisi Fisiol olog ogii Tir Tiroi oid d
Glandu Glandula la tiroid tiroid mengha menghasilk silkan an beberap beberapaa hormo hormon, n, yaitu yaitu T3 dan T4 yang yang berperan dalam sistem metabolisme dalam tubuh, dan kalsitonin yang berfungsi untuk untuk menuru menurunka nkan n kadar kadar kalsiu kalsium m dalam dalam plasma plasma darah. darah. Proses Proses pemben pembentuk tukan an hormon T3 dan T4 terjadi di dalam folikel yang dirangsang oleh hipotalamus, kemudian hipofisis (Guyton & Hall, 2006). Hipo Hipota tala lam mus
meng mengel elua uark rkan an
horm hormon on
TRH TRH
( Thyrot Thyrotrop ropin in
Releas Releasing ing
Hormone) Hormone) yang berfungsi merangsang hipofisis untuk mengeluarkan hormon TSH (Thyroid ). Hormon TSH akan beredar ke seluruh tubuh Thyroid Stimulatin Stimulating g Hormone Hormone). untuk mencari reseptornya. Reseptor hormon TSH yaitu ada di glandula tiroid. Setelah TSH menempel pada reseptornya, hormon ini merangsang iodida yang ada di sirkulasi tubuh untuk masuk ke dalam sel folikuler dengan bantuan NIS ( Natrium Natrium Iodide Symport ). ). Setelah itu, iodida akan dioksidasi menjadi iodin dan akan berikatan dengan tirosin dari tiroglobulin membentuk T3 dan T4. Sebelum beredar ke sirkulasi darah, hormon T3 dan T4 akan berikatan dengan protein plasma (albumin, TBG, atau TBPA) (Guyton (Guyton & Hall, 2006).
Hormon T3 dan T4 yang beredar ke seluruh tubuh akan mencari organ target yang memiliki reseptor T3 dan T4. Jika hormon T3 dan T4 yang diproduksi oleh tiroid berlebihan, maka tiroid akan memberi memberi rangsangan rangsangan kepada kepada hipotalamu hipotalamuss untuk untuk mengurangi produksi TRH, atau ke hipofisis untuk mengurangi produksi TSH hingga akhirnya terjadi proses homeostasis (Guyton & Hall, 2006). Hormon T3 dan T4 yang beredar ke seluruh tub tubuh
akan akan
menca encap pai
org organ
targ target etny nyaa
dan dan
mengakibatkan efek-efek sebagai berikut:
a. Pertum Pertumbuh buhan, an, seperti seperti tulang tulang dan otak. otak. b. Meningkatkan glikolisis, glikogenolisis, absorpsi saluran cerna, dan sekresi insulin untuk metabolisme karbohidrat. c. Mening Meningkat katkan kan metabo metabolism lismee lemak. lemak. d. Menurunkan Menurunkan kadar kolesterol, kolesterol, fosfolipid, fosfolipid, dan triglise trigliserid rid darah. darah. e. Meningkatk Meningkatkan an kebutuha kebutuhan n vitamin vitamin karena karena hormon hormon tiroid tiroid mening meningkatkan katkan jumlah enzim. f.
Meningkatkan Basal Meningkatkan Basal Metabolic Rate (BMR).
g. Semakin Semakin banyak banyak hormo hormon, n, maka maka berat berat badan badan semakin semakin berkur berkurang. ang. h. Vasodil Vasodilata atasi si pembuluh pembuluh darah darah yang mengaki mengakibat batkan kan aliran aliran darah dan curah jantung menigkat. i.
Mening Meningkat katkan kan peng penggun gunaan aan oksi oksigen gen untu untuk k respiras respirasi. i.
j.
Meningkatkan sekresi
getah,
absorpsi,
dan
pergerakan
sistem
pencernaan. k. Mening Meningkat katkan kan kecepa kecepatan tan berpik berpikir. ir. l.
Meni Mening ngka katk tkan an kont kontra raks ksii oto otot. t.
m. Trem Tremor or halu halus. s. n. Merangsang Merangsang kelenjar kelenjar endok endokrin rin lain lain untuk untuk mengeluark mengeluarkan an hormon. hormon. o. Berp Berpen enga garu ruh h pada pada fung fungsi si seks seksua ual, l, teta tetapi pi tida tidak k mutl mutlak ak kare karena na dapa dapatt dipe dipeng ngaru aruhi hi oleh oleh horm hormon on-h -hor ormo mon n seksu seksual al yang dipr diprod oduk uksi si oleh oleh
hipofisis (Guyton & Hall, 2006).
4. Biok Biokim imia ia Tiro Tiroid id
ProsesProses-pro proses ses biokim biokimia ia dari dari tiroid tiroid melipu meliputi ti biosin biosintesi tesis, s, sirkula sirkulasi, si, dan metabolism hormon tiroid. a. Biosin Biosintesi tesiss Tiro Tiroid id Untuk mensintesis hormon tiroid, dibutuhkan asam amino tirosin, yang disintesis tubuh dalam jumlah yang memadai, dan iodium, yang diperoleh dari dari makan makanan. an. Tubuh Tubuh membut membutuhk uhkan an iodium iodium
kira-k kira-kira ira 1 mg/min mg/minggu ggu..
Namun, dari seluruh iodium yang masuk ke tubuh melalui makanan, hanya 1/5 yang benar-benar digunakan untuk sintesis tiroid, sisanya akan dieksk diekskresi resikan kan melalu melaluii ginjal. ginjal. Beriku Berikutt ini adalah adalah proses proses pemben pembentuk tukan an hormon tiroid : 1). Tiroglobulin dihasilkan oleh kompleks Golgi / RE sel folikel tiroid. Tirosin
menyatu dengan tiroglobulin saat diproduksi. Tiroglobulin yang
mengandung tirosin. Kemudian, dikeluarkan dari sel folikuler ke dalam kolid lewat eksositosis. 2). Penangkapan iodium dari darah dan dipindahkan ke koloid melalui suatu pompa iodium yang sangat aktif. Laju iodide trapping dipengaruhi kadar TSH. 3). Oksidasi ion iodium oleh hidrogen peroksidase dan enzim peroksidase. Ion iodium teroksidasi akan cepat melekat ke sebuah tirosin di dalam tiro tirogl glo obuli bulin, n,
denga engan n
ban bantuan tuan
enzi enzim m
iod iodinas inase. e.
Hasi Hasiln lny ya
adal adalah ah
Monoiodotirosin (MIT) dan Diiodotirosin (DIT). a). Penggabung Penggabungan an (Coupling) (Coupling) molekul tirosin beriodium beriodium (MIT / DIT) menjadi tiroid.
-
MIT + DIT = T3 (Triiodotironin)
-
DIT + DIT = T4 (Tiroksin)
b). Sirkulasi Tiroid •
Tiroid yang tersirkulasi di dalam plasma terikat pada protein plasma, yaitu : 1. Tiroxine Binding Globulin (TBG) 2. Tiroxine Binding Pre Albumin (TBPA) 3. Tiroxine Binding Albumin (TBA)
•
Hany Hanyaa <0,0 <0,05% 5% yang yang meru merupa paka kan n frak fraksi si beba bebass (tak (tak terik terikat at protein plasma)
•
Hormo Hormon n yang yang bebas bebas (tak terika terikatt protei protein n plasma plasma)) merupa merupakan kan fraksi yang aktif secara metabolik.
•
Hormon tiroksin (T4) memiliki afinitas yang lebih tinggi pada protein plasma dibandingkan hormone triiodotironin (T 3). Oleh karena karena itu, itu, walaup walaupun un hormo hormone ne T 4 jumlahny jumlahnyaa lebih banyak banyak diband dibanding ing hormo hormon n T 3, horm ormon T 3 jauh jauh lebi lebih h akti aktiff secar secaraa metabolic karena hormone T3 yang lebih banyak tersirkulasi dalam fraksi bebas.
c). Metabolisme Tiroid •
Tiroid mengalami perubahan sebelum diekskresikan dari tubuh.
•
70% akibat proses deiodinasi, 30% 30% hilang dalam feses melalui eksk ekskre resi si empe empedu du sebag sebagai ai gluk glukor oron onid idaa atau atau perse perseny nyawa awaan an sulfat.
•
Akibat Akibat proses proses deiodi deiodinas nasi, i, 80% T4 diubah diubah menjadi menjadi 3,5,3’ 3,5,3’– – triiod triiodoti otiron ronin, in, 20% sisany sisanyaa diubah diubah menjad menjadii reverse reverse 3,3’,5 3,3’,5’’triiodotironin (rT3).
5. Defi Defini nisi si dan dan Eti Etiol olog ogii
a. Defin Definis isii Penyak Penyakit it Grav Graves es Penyakit Graves yang juga dikenal dengan penyakit Parry atau atau Basedo Basedow w adalah adalah penyak penyakit it autoim autoimun un yang yang berhub berhubung ungan an dengan hiperfungsi dan produksi hormone tiroid yang berlebihan dengan dengan tiga tiga manifes manifestas tasii utama utama yaitu yaitu hipert hipertiro iroidis idisme me dengan dengan struma difusa, oftalmopati, dan dermopati (Wartofsky, 2000). b. Etiolo Etiologi gi Penyakit Penyakit Graves Graves Penyeba ebab
dari
peny enyakit
graves
tida idak
diket ketahui.
Mani Manife fest stas asii yang yang berva bervaria riasi si dan dan perja perjala lana nan n peny penyak akit it yang yang berbeda, merupakan hal yang memungkinkan bahwa tidak ada fakt faktor or
tung tungga gall
yang yang
berp berpen enga garu ruh h
terh terhad adap ap
kese keselu luru ruha han n
sindroma. sindroma. Adanya aktivator aktivator tiroid yang bukan TSH, aktivator ini merupa merupakan kan antibo antibodi di resept reseptor or TSH yang yang sering sering dis disebu ebutt Tiroid Tiroid Stimulating Immunoglobin (TSI). Antibodi reseptor TSH ini diduga merupakan salah satu faktor yang menyebabkan autoimun pada penyakit graves (Wartofsky, 2000). Faktor Faktor geneti genetik k pun memaink memainkan an perana peranan n yang yang pentin penting g pada penyakit graves, terdapat peningkatan frekuensi haplotipe HLA-B8 HLA-B8 dan HLA-DR HLA-DRw3 w3 pada pada orang orang kaukas kaukasia, ia, HLA-Bw HLA-Bw36 36 pada pada orang jepang, dan HLA-Bw46 pada orang cina dengan penyakit ini. ini. Fakt Faktor or lingk lingkun unga gan n sepe sepert rtii infe infeks ksii atau atau stre stres s pun pun didu diduga ga menjadi faktor penyebab dari penyakit ini (Wartofsky, 2000).
6. Epidem Epidemiol iologi ogi Gr Grave avess Dise Disease ase
Amerika Amerika,, studi studi di Olmstea Olmstead d County County,, Minnes Minnesota ota didapa didapatt 30 kasus kasus / 100.000 100.000 orang / tahun. tahun. Angka Angka prevalensi prevalensi tirotoksikosis tirotoksikosis ibu pun didapat 1 kasus kasus / 500 500 oran orang. g. Biasa Biasany nyaa pasi pasien en memi memilik likii riway riwayat at kelu keluarg argaa dari dari spektrum yang luas akan penyakit tiroid autoimun seperti Graves Disease, Tiroiditis Tiroiditis Hashimoto, Hashimoto, dan Tiroiditis Tiroiditis Postpartum. Postpartum. Inggris, Inggris, dari hasil studi Wickha Wickham m didapa didapatt 100-20 100-200 0 kasus kasus / 100.00 100.000 0 pendud penduduk uk / tahun. tahun. Angka Angka kejadian pada wanita pun dilaporkan 80 kasus / 100.000 penduduk / tahun. Keti Ketika ka baru baru pert pertam amak akal alii dike diketa tahu huii peny penyaki akitt Grav Graves es Disea Disease se angk angkaa kematian akut hampir 100%. Namun sekarang dengan terapi agresif dan mengetahui penyakit ini sejak dini angka kematian menjadi menjadi sekitar 20 %.
Ibu yang memiliki penyakit Graves dapat menyebabkan hipertiroidisme neonatal melalui transfer transplasenta sekitar 1- 5 %. Seperti kebanyakan penyakit autoimun, kerentanan meningkat pada wanita. Hipertiroidisme akibat penyakit Graves memiliki rasio perempuan berbanding dengan lakilaki sama sama dengan dengan tujuh sampai sampai delapan delapan kasus kasus berbandin berbanding g dengan dengan satu kasus. Khas rentang usia 20-40 tahun. Namun, kebanyakan wanita yang terkena berusia 30-60 tahun (Yeung J, 2011) 7. Patog Patogene enesis sis Gr Grave avess Dise Disease ase
Tubuh Tubuh secarah secarah salah salah mengha menghasilk silkan an Long Acting Thyroid Stimulator (LATS) (LATS).. LATS LATS adalah adalah suatu suatu antibo antibodi di yang yang sasaran sasaranny nyaa adalah adalah resepto reseptorr dari dari hormon hormon TSH pada sel Tiroid. LATS merangsang merangsang sekresi dan pertumbuha pertumbuhan n mirip
dengan yang dilakukan oleh TSH. Namun, berbeda dengan TSH, LATS tidak akan dipengaruhi oleh inhibisi umpan balik hormon tiroid sehingga sekresi dan pertumbuhan tiroid akan berlanjut dan tidak terkendali (Sherwood L,2009).
8.
Patofisiologi Hipertiroid Peny Penyeba ebab b
ters terser ering ing
hipert hipertiro iroid idis isme me
adal adalah ah
peny penyak akit it
Graves. Ini adalah suatu penyakit otoimun dimana tubuh secara salah menghasilkan long-acting thyroid stimulator (LATS), suatu antib antibod odii yang yang sasa sasara rann nnya ya adala adalah h resep resepto torr TSH TSH dise disell tiro tiroid id sehi sehing ngga ga menga mengakib kibat atka kan n peni pening ngka kata tan n kadar kadar horm hormon on tiro tiroid id.. Pasien hipertiroid mengalami peningkatan laju metabolik basal. Meningkatnya produksi panas menyebabkan keringat berlebihan dan dan intol intolera erans nsii pana panas. s. Mesk Meskip ipun un nafs nafsu u maka makan n dan dan asup asupan an makana makanan n mening meningkat kat yang yang terjad terjadii sebaga sebagaii respon respons s terhad terhadap ap meni mening ngka katn tnya ya
kebu kebutu tuha han n
meta metabo boli lik k
namu namun n
bera beratt
tubu tubuh h
biasanya turun karena tubuh menggunakan bahan bakar jauh lebih lebih cepat. cepat. Terjadi Terjadi pengur penguraia aian n netto netto simpan simpanan an karboh karbohidra idrat, t, lemak lemak dan protei protein. n. Berkura Berkurangn ngnya ya protei protein n otot otot menyeba menyebabka bkan n tubu tubuh h
lema lemah. h. Berb Berbag agai ai
kelai kelaina nan n
kardi kardiov ovas askul kular ar
dila dilapo porka rkan n
berkait berkaitan an dengan dengan hipert hipertiro iroidis idisme, me, dis diseba ebabkan bkan baik oleh oleh efek langsung
hormon
tiroid roid
maupun
intera eraksiny inya
dengan
katekolamin. Kecepatan denyut dan kekuatan kontraksi dapat meni mening ngka katt sedem sedemik ikian ian besa besarr sehin sehingg gga a indi indivi vidu du meng mengal alam amii palpit palpitasi asi (jantu (jantung ng berdeba berdebar-de r-debar bar). ). Pada Pada kasus kasus yang yang parah, parah, jantung mungkin tidak sanggup memenuhi kebutuhan metabolik tubuh tubuh meskip meskipun un curah curah jantun jantung g meningk meningkat. at. Efek Efek pada pada sis sistem tem saraf pusat ditandai oleh peningkatan berlebihan kewaspadaan ment mental al hing hingga ga ke titi titik k dima dimana na pasi pasien en muda mudah h ters tersing inggu gung ng,, tegang, cemas, dan sangat emosional (Sherwood, 2011).
9.
Manifestasi Klinis
a. Manifes Manifestasi tasikli klinis nis yang yang pali paling ng serin sering g 1). Umum : BB turun , keletihan , apatis , berkeringat , tidak tahan
panas 2). Kardiovaskuler : palpitasi 3). Neuromuskular : gugup , agitasi , tremor b. Manifestasiklinis yang hanya terdapat pada
penyakit gravis
1). Neuromuskular : miastenia gravis 2). Kulit : miksedema pretibial 3). Struma : difusdengan/tanpa bising 4). Mata : lakrimasimeningkat, edema konjungtiva/kemosis, proptosis, ulserasi ulserasi kornea, kornea, oftalmopleg oftalmoplegia, ia, diplopia, diplopia, edema papil, papil, penglihata penglihatan n kabur
10. Penegaka Penegakan n Diagnosis Diagnosis
a. Anam Anamne nesis sis dan dan Peme Pemeri riks ksaa aan n fisik fisik Dari pemeriksaan fisik, akan didapatkan berbagai tanda dan gejala yang menduk mendukung ung untuk untuk penega penegakan kan diagno diagnosis, sis, dimana dimana gejala gejala gejala gejala tersebu tersebutt dihimpun dalam sebuah indeks deiagnostik bernama Indeks Wayne dan Indeks Newcastle. Indeks wayne paling sering digunakan.
Indeks Wayne
Gejala
yang Ada Tidak
Tanda tanda
timbul Sesak bila bekerja
+1
Kela elanjar jar
Berdebar-debar
+2
Kelelahan
+2
Lebih suka udara
-5
panas
Tidak
tiroi roid +3
-3
teraba
+2
-2
Bisin sing
kelenja enjar r +2
tiroid
+1
Eksoftalmus
Lebih suka udara
+5
Kelopak
dingin Tak
Ada
dipeng dipengaru aruhi hi -
-
mata +4
-2
ketinggalan
+1
Gerakan
+2
-2 -1
suhu
+3
hiperkinetik
+1
Keringat
+2
Tremor halus pada
+4
berlebihan
+3
jari
Keguguran Nafsu
Tangan makan
-3
bertambah Nafsu
panas Tangan
makan
berkurang
-3 +3
yang
-3 0
yang
0
+3
basah Atrium fibrilasi
BB naik
Nadi yang teratur
BB turun
<80/menit 80-90/menit >90/menit
Klinis dianggap ada hipertiroidi bila skor 20 atau lebih. Bila kurang dari 10,dianggap tidak ada hipertiroidi klinis dan 10-19 meragukan b. Pemeriksaan Penunjang Terkadang, tidak semua gejala gejala diatas muncul secara jelas dan signifikan. Maka dari itu, perlu diadakan pemeriksaan lab penunjang. Hal hal yang diperiksa diantaranya adalah 1). TSH level . Pada grave disease, level pada hormon TSH cenderung menurun. 2). Level T4 bebas atau indeks T4 bebas cenderung meningkat, seperti halnya level hormon T3 bebas. 3). Sebaga Sebagaii tambah tambahan, an, Jika Jika hanya hanya nilai nilai T3 yang yang mening meningkat kat,, dapat dapat dikatakan toxicosis. Hal tersebut dapat dihubungkan dengan toxic nodular goiter atau proses ingesti T3. 4). Uji Throtropin-receptor antibodies ( biasanya TSIs) sangat sering positif. 5). TSIs yang terdeteksi positif dapat dibuat sebagai dasar penegakan diagnosis.
(Sai,2012) c. Nilai normal 1). T3 Bebas Dewasa : 260-480 pg/dL, or 4-7.4 pmol/L (Jayita,2012) 2). Total T3 Dewasa : 80-220 ng/dL . Anak anak : 125-250 ng/Dl. (Jayita,2012) (Jayita,2012) 3). T4 Batas bawah : 4.5-5.0 µg/dL. Batas atas : 11.2-12.5 µg/dL. (Judi,2012) (Judi,2012) 4). TSH Batas bawah : 0.3-0.4 mIU/L. Batas atas : 4.0-5.5 mIU/L.. (Judi,2012)
11. Penatalak Penatalaksanaa sanaan n a. Farmakologi :
1). Obat Antitiroid : Memiliki efek menghambat sintesis hormon tiroid dan berefek imu nosupresan (PTU juga menghambat konversi T4 menjadi T3) 2). Propilitiourasil (PTU) 50, 50, 100 mg/hr : Menghambat Menghambat proses proses organifikasi organifikasi dan reaksi autoimun, autoimun, menghamb menghambat at konversi T3 dan T4 diperifer, waktu wa ktu paruhnya 1-2 jam.
Dosis awal : 400 mg/hr 3). Metimazol (MMI) 5, 10, 30 mg/hr Dosis awal : 30 mg/hr 4). Karbimazol (CMZ) 5 mg/hr mg/hr Dosis awal : 30 mg/hr 5). Antagonis adrenergik-β adrenergik-β 40-200 mg/hr Mengurangi gejala dan tanda hipertiroidisme. Pada orang lanjut usia 10mg/6jam. b.
Pengobatan dengan Yodium radioaktif radioaktif Diberikan pada pasien : a. < 35 tahun b. Hipertiroidisme yang kambuh setelah dioperasi c. Gagal mencapai mencapai remisi sesudah sesudah pemberi pemberian an obta obta antitiroid antitiroid d. Tidak mau atau atau tidak tidak mampu mampu dengan dengan pengobatan pengobatan antitiroid antitiroid Meng Menggu guna naka kan n Y131 Y131 5-12 5-12 mCi mCi pero peroral ral.. Dapa Dapatt meng mengen enda dali lika kan n tirotoksikosis dalam 3 bulan. Efek samping : hipotiroidisme. 1. β-Bloker
propanolol hidroklorida : untuk jantung (takikardi) 2. Pemb Pembeda edaha han n Tiroi Tiroide dekt ktom omii
c. Non Non Far Farm makol akolo ogi 1. Air Air mata mata art artif ifisi isial al dan dan sal salep ep 2. Tetes ma mata
3. Kaca Kacam mata ata hit hitam am 4. Mata Mata pada pada mala malam m hari hari ditu ditutu tup p 5. Hind Hindar arii mero meroko kok k 6. Diet : a. tinggi tinggi protein, protein, tinggi tinggi kalori, kalori, tinggi tinggi kalsium kalsium b. Rendah iodium c. Goitro Goitrogen gen : bayam, bayam, kol, kol, kubis kubis d. Tiocianat Tiocianat : tepunt-tepu tepunt-tepungan ngan e. Makanan Makanan perkuat perkuat tulang tulang : Mg, Zn, F
12. Progn Prognosi osiss Umumnya sangat positif dengan pengobatan yang tepat, mesk meskip ipun un bany banyak ak pasi pasien en yang yang haru harus s teta tetap p seum seumur ur hidu hidup p mendapat mendapat terapi tiroid. Jika tidak diobati, diobati, Grave’s Grave’s disease dapat mengakibatka mengakibatkan n komplikasi komplikasi serius serius dan berpotensi berpotensi mengancam mengancam nyawa. Grave’s disease merespon dengan baik untuk berbagai bent bentuk uk
peng pengob obat atan an..
Mesk Meskip ipun un
bany banyak ak
pasi pasien en
meng mengal alam amii
period periode e remisi remisi (gejal (gejala a penghe penghenti ntian) an) selama selama bertah bertahunun-tah tahun un setel setelah ah pera perawa wata tan, n, pent pentin ing g diin diinga gatt bahw bahwa a Grav Grave’ e’s s dise diseas ase e adalah suatu kondisi kronis yang dapat dikelola dengan berbagai pengobatan tetapi belum atau tidak dapat disembuhkan. Pasien biasanya biasanya harus dipantau untuk pengembangan pengembangan hipotiroidis hipotiroidisme me atau atau untu untuk k kekam kekambu buha han n Grav Grave’ e’s s dis disea ease se,, sala salah h satu satu yang yang meme memerl rlu ukan kan
pengo engoba battan
tamb tamba ahan. han.
Pas Pasien ien
yang ang
tela elah
menjalani menjalani tiroidektomi lengkap harus tetap hidup selama terapi penggantian tiroid. Pasien dengan Grave’s disease harus tetap waspada terhadap komplikasi (Eckman, 2011).
DAFTAR PUSTAKA
Arif , Kuspuji , et al. 2001. 2001 . Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Penerbit Penerbit Media Aesculaplus FKUI Corwin, Elizabeth J. 2009. Handbook of Pathophysiology. Jakarta: EGC. Greenstein, Ben & Diana Wood. 2010. At a Glance Sistem Endokrin. Jakarta: Erlangga. Guyton, Arthur C. dan John E. Hall. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC. Davey, Patrick. 2005. At 2005. At a Glance Medicine. Medicine. Jakarta: Erlangga Eckma Eckman, n, Ari Ari S. John John Hopk Hopkin ins, s, Davi David d Zieve Zieve.. 20 2011 11.. Grav Graves es Disea Disease se.. Diakses
dari
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000358.htm
Fawcett, Don W. 2002. Buku Ajar Histologi, Edisi 12. Jakarta: EGC
Lin,Judi.
2012.
Thyroxine. Thyroxine.
Available
at
:
http://emedicine.medscape.com/article/2089576-overview Lin,Ju Lin,Judi. di.
2012. 2012.
Thyroid-Sti Thyroid-Stimulat mulating ing
Hormone Hormone..
Available
at
:
http://emedicine.medscape.com/article/2074091-overview Mansjoer A, Triyanti K, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Ed. 3. Jakarta: Media Aesculapuis. Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika Poduval,
Jayita.
2012.
Triiodothyronin. Triiodothyronin.
available
at
:
http://emedicine.medscape.com/article/2089576-overview Sai-Ching
Jim
Yeung.2012.Graves
Disease.
Available
at
:
http://emedicine.medscape.com/article/120619-overview Sherwood, Lauralee. 2011. Fisiolgi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC Sherwood L. 2009. Fisiologi Manusia Manusia dari Sel ke Jaringan Ed.6. Jakarta : EGC Sudoyo, Aru W. et all. 2009. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: InternaPublishing Wartofsky, Leonard.2000. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam Ed. 13 / editor edisi bahasa inggris, Kurt J. Isselbacher et.all ; editor edisi bahasa Indonesia, Ahmad H. Asdie. Jakarta : EGC.
Widyatama. 2011. Kamus Saku Kedokteran. Jakarta: Widyatamma Yeung,
Jim.
Graves’
disease
overview.
Available
http://emedicine.medscape.com/article/120619overview#a0199§ overview#a0199§. Access in October 12, 2012.
from
:
