DIAPER RASH
A. Definisi
Diaper rash (napkin dermatitis) dermatitis) menunjukkan adanya erupsi inflamasi kulit pada area popok. Erupsi seperti ini mempunyai banyak penyebab, sehingga istilah diaper rash sebaiknya dihindari dan hanya dipakai untuk pengertian yang lebih umum. Istilah dermatitis popok iritan primer lebih tepat dipakai pada keadaan dimana erupsi yang terjadi akibat kontak iritan, meskipun etiologi belum (1)
diketahui pasti.
B. Epidemiologi
Diaper rash adalah salah satu gangguan kulit yang paling umum pada masa anak-anak, tercatat hampir 1 juta anak berobat jalan tiap tahunnya. Dalam suatu survei pada 1.089 bayi, 50% di antaranya mengalami diaper rash, rash, namun hanya 5% yang memiliki ruam parah. Puncak kejadian diaper rash yaitu antara usia 9 sampai 12 bulan. Hubungan antara usia dan frekuensi diaper rash dapat disebabkan oleh beberapa faktor, termasuk perubahan pola makan dari ASI ke susu formula dan makanan padat selama 12 bulan pertama kehidupan. Bayi yang diberi ASI lebih jarang mengalami diaper rash daripada bayi yang diberi susu formula. ASI mengandung sel darah putih yang aktif melawan infeksi dan bahan kimia alami yang sekaligus memberikan peningkatan perlindungan terhadap infeksi pada bulan-bulan pertama. Insidensi diaper rash 3 sampai 4 kali lebih (2)
tinggi pada bayi yang mengalami diare.
Frekuensi dan tingkat keparahan diaper rash lebih rendah jika jumlah rata-rata penggantian popok per hari sebanyak delapan kali atau lebih, terlepas dari jenis popok yang digunakan. Bayi yang menggunakan popok sekali pakai yang superabsorbent yang superabsorbent memiliki memiliki frekuensi dan tingkat keparahan ruam popok yang jauh lebih rendah bila dibandingkan dengan bayi yang menggunakan popok (2)
kain.
1
Pada populasi di inggris dilaporkan 25% bayi mengalami diaper rash selama 4 minggu pertama kehidupan. Pada penelitian lain menunjukan 52% anak mulai dari masa bayi hingga usia <24 bulan dapat mengalami diaper rash. Meskipun jarang menimbulkan efek samping yang dapat mengancam kehidupan, (3)
namun diaper rash dapat menyebabkan perasaan tidak nyaman pada anak-anak.
C. Etiologi
Penyebab
dermatitis
popok
adalah
multifaktorial.
Faktor-faktor
pemicunya adalah kelembaban yang berkepanjangan, urin dan feses. Hal ini dapat membuat kulit mudah rusak akibat gesekan, menurunkan fungsi sawar, dan membuat kulit menjadi mudah terkena iritasi.
(1)
Faktor-faktor berikut perlu dipertimbangkan sebagai etiologi dermatitis popok iritan primer.
(1)
1. Maserasi oleh air. Stratum korneum yang berfungsi sebagai sawar air pada epidermis yang mengandung sel-sel yang terus diperbarui selama 12-24 hari. Sifat matriks ekstraselular yang hidrofobik berfungsi sebagai sawar air, mencegah hilangnya air dari tubuh, dan masuknya air serta zat hidrofilik lainnya. Sedangkan sel hidrofilik dari stratum korneum ('corneocytes') memberikan (1)
perlindungan mekanik dari lingkungan eksternal dalam bentuk lapisan lilin.
Kelembaban yang berlebihan memiliki beberapa efek pada stratum korneum. Kelembaban membuat permukaan kulit menjadi lebih rapuh sehingga kulit lebih sensitif terhadap kerusakan akibat gesekan. Selain itu, juga dapat mengganggu fungsi sawar protektif sehingga zat iritan dan mikroorganisme mudah masuk ke lapisan kulit yang lebih dalam.
(1)
Oklusi kulit yang berkepanjangan dapat menimbulkan eritema jika air terpapar dengan permukaan kulit secara terus-menerus. Ada pendapat bahwa hanya dengan kontak yang berkepanjangan dengan air dapat memicu timbulnya dermatitis.
(1)
2
2. Gesekan Gesekan antara kulit dan bahan dari popok juga menjadi faktor penting dalam banyak kasus. Daerah predileksi terjadinya erupsi yaitu area inguinal, alat kelamin, bokong dan pinggang. Kulit yang kering lebih rentan terhadap gesekan, sehingga dapat meningkatkan efek dari trauma mekanis. Gesekan akan mampu menembus stratum korneum dan memungkinkan terjadinya maserasi.
(1)
3. Urin Salah satu penyebab terjadinya dermatitis popok iritan primer yaitu amonia, yang dihasilkan dari degradasi urea b akteri dalam urin.
(1)
4. Feses Telah diketahui selama bertahun-tahun bahwa feses memiliki efek iritasi pada kulit. Feses bayi mengandung sejumlah besar enzim protease dan lipase yang diproduksi dalam usus oleh berbagai bakteri. Enzim-enzim ini merupakan faktor iritasi kulit yang penting. Efek iritasi enzim tersebut dapat meningkat oleh banyak faktor, terutama gangguan fungsi sawar dan pH yang tinggi. Salah satu faktor yang telah terbukti mempengaruhi pH feses adalah pola makan bayi. PH feses lebih tinggi pada bayi yang diberi susu formula.
(1)
D. Patogenesis
Pada awal 1900-an, amonia dianggap sebagai agen penyebab diaper rash. Diaper rash terjadi akibat adanya amonia bebas yang dihasilkan oleh bakteri Brevi bacterium ammoniagenes, sehingga diaper rash disebut juga dermatitis amonia. Teori yang menyatakan amonia sebagai penyebab diaper rash bertahan hingga tahun 1980-an. Penelitian lain menunjukkan bahwa urin yang bercampur dengan tinja yang mengandung urease dapat meningkatkan pH pada area popok. Peningkatan pH ini terjadi karena adanya amonia yang meningkatkan aktivasi enzim feses lainnya, yaitu lipase dan protease. Popok yang lembab dapat meningkatkan kelembaban kulit dan meningkatkan kerentanan terhadap abrasi. 3
Infeksi sekunder oleh Candida albicans dapat terjadi dan akan menimbulkan lesi (2)
satelit yang eritema atau pustul pada daerah perifer.
Terdapat beberapa mekanisme dari berbagai keadaan popok yang mempengaruhi struktur sawar kulit. Lingkungan yang lembab menyebabkan overhidrasi stratum korneum. Hal ini akan menyebabkan gangguan struktur membran lipid bilayer. Jika integritas stratum korneum rusak, terjadi penetrasi (2),(6)
zat-zat iritan dan mikroorganisme.
E. Diagnosis
Bentuk yang paling umum dari diaper dermatitis adalah eritema pada permukaan kulit. Terjadi pada daerah yang kontak dengan popok, yaitu bokong, alat kelamin, perut bagian bawah, daerah kemaluan, dan paha atas. Bagian-bagian yang lebih dalam dari lipatan inguinal jarang terkena. Pola khas lain yang baru baru ini diketahui adalah erosi yang terlokalisir di lateral paha atas dan bokong, permukaan
(1)
kulit dalam kontak terdekat dengan popok basah atau kotor.
Bokong, genitalia, perut bagian bawah, dan atas paha biasanya yang paling parah terkena dampak, paling sering unilateral, namun tidak jarang bilateral, dalam posisi yang sesuai ke daerah-daerah di mana kontak langsung dapat terjadi dengan perekat yang kuat pada popok. Biasanya distribusi lesi juga tergantung pada posisi di mana bayi diperbolehkan untuk berbaring. Pada bentuk paling ringan hanya ada eritema, tetapi dengan meningkatnya keparahan, papula, vesikel, erosi kecil, dan ulkus lebih besar dapat terjadi. Pada bentuk kronis, skuama dapat disertai eritema. Skuama biasanya tampak mencolok, terutama dalam tahap penyembuhan. Pada kasus yang parah, dapat erosi superfisial atau bahkan (4)
ulserasi.
4
Gambar 1. Dermatitis popok iritan primer (1)
Pada beberapa bayi, erosi terbatas pada batas daerah yang tertutup popok dan kadang peradangan dapat terlihat pada tepi popok akibat kontak kulit yang lama dengan bagian tepi popok. Gambaran dapat berupa eritema, lembab, dan kadang muncul plak berskuama pada daerah genital dan bokonga. Pada reaksi akut, eritema dapat disertai pengelupasan kulit sedikit demi sedikit. Skuama yang lebih halus lebih sering muncul pada kasus lama. Kadang-kadang, bentuk erosi diaper rash dapat disertai vesikel kecil, dan erosi dapat berkembang menjadi lebih karakteristik, dangkal, bulat, ulkus dengan tepi yang menonjol ( Jacquet dermatitis). Pada bayi laki-laki dapat terjadi iritasi dan krusta di ujung penis. Pada bayi laki-laki dan perempuan, keterlibatan alat kelamin dapat menyebabkan disuria. Jika mengenai glans penis, bayi laki-laki dapat mengalami retensi urin akut.
(1)
F. Diagnosis Banding
Infantile seborrhoeic dermatitis Biasanya erupsi pertama kali terjadi pada usia 2 minggu sampai 6 bulan, Infantile seborrhoeic dermatitis ditandai dengan eritema sirkumskrip dan skuama, dan dapat pula disertai vesikel. Daerah distribusinya mencakup area popok, termasuk pangkal paha. Adanya eritem pada kulit kepala
5
(cradle cap), wajah, aksila, retroaurikuler, dan leher dapat dijadikan petunjuk untuk diagnosis.
Dapat pula ditemukan krusta kekuningan.
Kondisi ini yang biasanya dapat membedakan dengan diaper dermatitis dan kandidiasis (yang biasanya berbentuk pustular).
(5)
Gambar 2. Infantile seborrhoeic dermatitis (5)
Kandidiasis Infeksi primer oleh C. albicans jarang terjadi pada bayi sehat. Hal ini umumnya terjadi akibat komplikasi sekunder dari infantile seborrhoeic eczema atau diaper rash. Lesi dapat berupa eritema, skuama dan pustul. (5)
Seringkali melibatkan daerah fleksura, dan dapat tampak lesi satelit .
Gambar 3. Kandidiasis pada area popok.(6)
6
Psoriasis Psoriasis jarang terjadi pada bayi. Istilah diaper psoriasis sebenarnya merupakan istilah yang tidak cocok, lebih tepatnya disebut psoriasiform napkin dermatitis atau psorisasiform seborrheic dermatitis of infancy. Pada beberapa bayi dengan dermatitis iritan popok primer dan infantile seborrheic dermatitis, erupsi menunjukkan gambaran klinis psoriasiform. Erupsi tersebut biasanya berawal pada usia tiga sampai enam bulan dan terjadi pertama kali di area popok. Beberapa hari kemudian dapat timbul papul-papul merah di badan dan bagian ekstremitas. Lesi pada diaper psoriasis berwarna lebih terang dengan plak berskuama yang berbatas tegas. Adanya riwayat psoriasis pada keluarga juga mendukung diagnosis ini.
(1)
Gambar 4. Diaper psoriasis di area popok. Selain itu, tampak skuama halus dan plak eritema (1)
Akrodermatitis enteropatika (defisiensi zink) Diagnosis defisiensi zink hendaknya menjadi pertimbangan pada bayi bayi dengan diaper rash yang gagal terapi. Riwayat prematur hendaknya dicurigai. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan memeriksa kadar zink dalam serum, yaitu kurang dari 50 mcg/dL. Bayi-bayi dengan erupsi di area popok karena defisiensi zink biasanya juga mengalami dermatitis
7
fasialis yang meluas dari perioral, paronikia erosif dan lesi erosif di lipatan telapak tangan.
(1),(2)
Gambar 5. Akrodermatitis enteropatika. A. Tampak makula eritema, skuama, dan krusta pada daerah genital, gluteal, dan lipatan inguinal. Gambaran klinis pada bayi ini membaik setelah 2 minggu pemberian suplemen zink. B. Tampak skuama, krusta, erosi, dan erupsi yang b erbatas tegas.(7)
Histiositosis sel Langerhans ( Histiositosis-X disease) Penyakit ini merupakan kondisi reaktif histiositosis yang didominasi oleh fenotip sel langerhans yang berakumulasi di berbagai jaringan dan mengakibatkan kerusakan. Kerusakan jaringan diakibatkan oleh adanya pelepasan sitokin. Histiositosis-X dapat terjadi di area popok, tetapi biasanya juga terjadi di daerah kulit kepala dan area lipatan leher. Awalnya muncul ruam kecil, papul yang bersisik dan pustul yang memiliki dasar cokelat, merah atau ungu yang mengindikasikan adanya perdarahan. Seringkali lesi ini pecah dan menjadi ulkus dalam berbagai ukuran, dan biasanya purulen. Anamnesis dan pemeriksaan fisis lengkap biasanya mengindikasikan bahwa ini bukanlah ruam popok biasa — biopsi (1)
diperlukan untuk diagnosis.
8
Gambar 6. Histiositosis sel Langerhans menunjukkan adanya erupsi di perut dan area popok. Tampak makula eritema dan papul yang tersebar di bagian genitalia, perut bagian bawah, p inggang, dan lipatan inguinal. Gambaran ini menyerupai dermatitis seboroik dan erupsi popok (diaper rash)(8) .
G. Penatalaksanaan
Tujuan dari terapi diaper rash yaitu: (1) memperbaiki kerusakan kulit, dan (2) mencegah rekurensi. Prinsip terapi yaitu menjaga area popok tetap bersih dan kering, meskipun hal ini tidak mudah. Popok tipe superabsorbent (berdaya serap tinggi) merupakan jenis popok yang paling bagus, dan sebaiknya diganti secara teratur, terutama di malam hari. Jika menggunakan popok kain, sebaiknya dicuci secara menyeluruh dengan bersih dan juga diganti secara teratur. Area yang bersentuhan dengan popok sebaiknya dibersihkan dengan air, dan aqueous cream setiap kali pergantian popok. Ointment protektif, seperti zink, dan ointment silikon protektif, seringkali berguna. Steroid poten sebaiknya tidak digunakan pada kasus-kasus ringan. Penggunaan topikal steroid pada bayi perlu diperhatikan dan dibatasi selama 3 sampai 7 hari, sebab obat ini lebih banyak diabsorbsi perkutaneus pada bayi dibanding pada orang dewasa.
Terapi anti jamur
hendaknya tidak digunakan secara rutin, hanya jika dicurigai adanya infeksi (1),(2),(9),(10)
Candida spp.
9
Keberhasilan terapi mencakup hal-hal sebagai berikut:
Memperhatikan penggunaan popok a) Penggunaan popok sekali pakai Penggunaan popok sekali pakai yang berkualitas baik, terutama yang mengandung bahan gel absorbent (popok sekali pakai berdaya serap tinggi), dapat mengurangi kejadian diaper rash dengan tingkat keparahan yang cukup ringan dibandingkan popok kain yang dapat dicuci. Gel yang terdapat pada popok sekali pakai dapat mengabsorbsi sekitar 80 kali lipat dari total beratnya, sehingga dapat mengurangi kelembaban, dan akhirnya mencegah terjadi maserasi kulit. Penggunaan popok jenis ini juga (1)
berhubungan dengan pH normal kulit.
(b) Pemakaian popok yang mengandung emolien Saat ini tersedia popok sekali pakai yang lapisan teratasnya mengandung emolien, biasanya didominasi oleh white soft paraffin. Penggunaan popok ini dapat mengurangi tingkat keparahan diaper rash. Saat ini, telah tersedia juga jenis popok dengan struktur dasar berkerut yang menahan (1)
feses di inti popok (diaper core). (c) Frekuensi penggantian popok
Popok sebaiknya diganti lebih dari delapan kali sehari dan sesegera mungkin setelah defekasi. Penggantian popok juga sebaiknya dilakukan saat tengah malam agar bayi tidak tidur dengan popok yang basah (1)
sepanjang malam.
Perawatan rutin di area popok Perawatan kulit rutin akan mencegah rekurensi setelah erupsi hilang. Setiap penggantian popok, dapat digunakan emolien seperti white soft paraffin, dan campuran white soft paraffin dan cairan paraffin, zink, (1)
Dexpanthenol ointment .
10
Terapi spesifik Kortikosteroid topikal berguna dan biasanya digunakan kecuali pada kasus-kasus ringan. Namun penggunaannya tidak melebihi hidrokortison 1%. Pendapat lainnya menyatakan dapat digunakan hidrokortison 1 sampai 2,5 % dalam jangka pendek, yaitu 3-7 hari. Obat ini diberikan sebanyak 2 kali sehari setelah mandi, idealnya dalam bentuk ointment. Sebuah studi penelitian menunjukkan bahwa Aloe vera topikal dan Calendula officinalis merupakan (1)
terapi efektif dermatitis popok pada bayi.
H. Prognosis
Diaper rash seringkali berespon baik terhadap terapi. Selain itu, seorang anak akan berhenti mengalami episode diaper rash ketika anak tidak butuh lagi 1,9
memakai popok.
11
Daftar Pustaka
1. Atherton DJ, Gennery AR, Cant AR. The Neonate. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook's Textbook of Dermatology. 7
th
ed.
Massachusetts: Blackwell Science; 2004. p. 17.22-17.26. 2. Singalavanija S, Frieden IJ. Diaper Dermatitis. Pediatrics in Review. 1995;16:p. 142-7. 3. Li CH, Zhu ZH, Dai YH. Diaper Dermatitis: a Survey of Risk Factors for Children Aged 1 – 24 Months in China. Journal of International Medical Research. 2012; 40: 1752 – 1760 4. Philappa KE. Diaper Dermatitis: Differential Diagnosis and Management. Can Fam Physician. 1990;36:p.1569-72. 5. Gawkrodger DJ. Paediatric Dermatology. Dermatology an Illustrated Colour Text . Edinburgh: Churchill Livingstone; 2002. p. 108 6. Habif TP . Clinical dermatology. Edinburgh: Mosby Elsevier; 2010. p. 448. 7. Jen M, Shah KN, Yan AC. Cutaneous Changes in Nutritional Disease. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: Mc Graw Hill; 2008. p. 1215. 8. Chu AC. Histiocytoses. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook’s Textbook of Dermatology. Massachusetts: Blackwell Science; 2004. p. 55.10. 9. Chang MW, Orlow SJ. Neonatal, Pediatric and Adolescent Dermatology. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: Mc Graw Hill; 2008. p. 942-4. 10. Hunter JAA, Savin JA, Dahl MV. Eczema and Dermatitis.Clinical Dermatology. 3rd ed. Massachusetts: Blackwell Science; 2002. p. 92-4
12
