VULNUS LASERATUM A. Pengertian. Dari beberapa reverensi yang memuat tentang vulnus laseratum di antara reverensi yanhg penulis temukan adalah: 1. Chada (1995) menyatakan “Vulnus (luka) adalah satu keadaan dimana terputusnya kontinutas jaringan tubuh”. (p.66). 2. Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit at au otot”. (p.219). 3. Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti patah tulang. (http://one.indoskripsi.com) Dari pengertian di atas penulis menyimpulkan bahwa vulnus laseratum adalaah luka robek yang tidak beraturan yang terjadi akibat kekerasan benda tumpul sering diikuti alat dalam seperti patah tulang. B. Penyebab. Chada 1995 menyatakan “Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya : 1. Alat yang tumpul. 2. Jatuh ke benda tajam dan keras. 3. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api. 4. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan”. (p.73) C. Anatomi dan Pathofisiologi. 1. Kulit. Price 2005 menyatakan “Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan epidermis, dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma dan merupakan benang pertahanan terhadap bakteri virus dan jamur. Kulit juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat jahitan ujung syaraf yang saling bertautan”. (p.1260). a. Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu : 1) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak ber inti dan bertanduk. 2) Lapisan dalam ( stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan bertanduk setelah mengalami proses di ferensiasi . b. Dermis Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut kolagen elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar. Matrik kulit mengandung pembuluh pembuluh darah dan syaraf yang menyokong nutrisi pada epidermis. Disekitar pembuluh darah yang kecil terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan leukosit yang melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi dan instansi benda-benda asing. Serabut-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel basal epidermis pada dermis. c. Lemak Subkutan Price (2005) menyatakan “Lemak “Lemak subkutan merupakan lapisan kulit ketiga yang terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan untuk k ulit isolasi untuk mempertahankan daya tarik seksual pada kedua jenis kelamin”. (p.1265) 2. Jaringan Otot Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu berkontraksi dengan sedemikian
maka pergerakan terlaksana. Otot terdiri dari serabut silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan lain.semua sel di ikat menjadi berkas-berkas serabut kecil oleh sejenis jaringan ikat yang mengandung unsur kontaktil. 3. Jaringan Saraf Menurut Jungviera, LC (1998:p.157) Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur: a. Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf. b. Unsur putih serabut saraf. c. “Neuroclea, sejenis sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan yang menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap sel saraf dan prosesnya di sebut neuron. S el saraf terdiri atas protoplasma yang berbutir khusus dengan nukleus besar dan berdinding sel lainnya.berbagai juluran timbul (prosesus) timbul dari sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan rangsangan saraf kepada dan dari sel saraf. D. Tipe Penyembuhan luka Menurut Mansjoer (2000:p.397) Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang. Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yai tu penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan. Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka. Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah diyakini bersih, t epi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir. E. Pathofisiologi Menurut Price (2006:p.36) Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, go resan, jatuh, kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. R eaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan hidup. Menurut Buyton & hal (1997:p.762) Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban
gerak.
F. Pathway
Modifikasi : (Chada 1995, Carpenito 2000, Doenges 2000, Guiton & Hall 1997 , Price 2005) G. Manifestasi klinis dan pemeriksaan penunjang 1. Mansjoer (2000) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah: a. Luka tidak teratur b. Jaringan rusak c. Bengkak d. Pendarahan e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut f. Tampak lecet atau memer di setiap luka”. (p.219) 2. Pemeriksaan diagnostik vulnus laseratum adalah a. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap.tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium. b. Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi. c. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap. d. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi. e. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus
H. Fokus Pengkajian Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan vulnus laseratum di perlukan data-data sebagai berikut: 1. Aktifitas atau istirahat Gejala : merasa lemah, lelah. Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang gerak, perubahan aktifitas. 2. Sirkulasi Gejala : perubahan tekanan darah atau normal. Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi. 3. Integritas ego Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian. Tanda : ketakutan, cemas, gelisah. 4. Eliminasi Gejala : konstipasi, retensi urin. Tanda : belum buang air besar selama 2 hari. 5. Neurosensori Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah cidera , kemerahmerahan. 6. Nyeri / kenyamanan Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan. Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa tidur. 7. Kulit Gejala : nyeri, panas. Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema. I. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d diskontuinitas jaringan. 2. Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri. 3. Gangguan eliminasi BAB b/d kelemahan fisik. 4. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot. 5. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan. 6. Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka tidak efektif. 7. Resti kekurangan volume cairan b/d pendarahan. J. Fokus intervensi Fokus intervensi di dasarkan oleh diagnosa keperawatan yang muncul pada teori. 1. Carpenito L (2000) menyatakan “Gangguan rasa nyaman nyeri adalah bedaan dimana indifidu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespon terhadap suatu rangsangan yang berbahaya”. (p.42) Menurut Doenges (2000:p.915) Gangguan rasa nyaman nyeri muncul akibat jaringan kulit , jaringan otot, jaringan saraf terinfeksi oleh bakteri pathogen. Penggandaan zat-zat rac unnya sehingga mengakibatkan perubahan neurologis yanng sangat besar. Tujuan : nyeri hilang / berkurang. KH : • pasien melaporkan reduksi nyeri dan hilangnya nyeri setelah tindakan penghilang nyeri. • Pasien rileks. • Dapat istirahat / tidur dan ikut serta dalam aktifitas sesuai kemampuan. Intervensi : • Kaji tanda tada vital. • Lakukan ambulasi diri. • Ajarkan teknik distraksi dann relaksasi misalnya nafas dalam. • Berikan obat sesuai petunjuk. 2. Menurut Doenges (2000:p.234) Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri. Gangguan kebutuhan istirahat dan tidur adalah gangguan jumlah kualitas tidur. Tujuan : gangguan istirahat tidur tetasi KH : • Mengatakan peningkatan rasa segar, tidak pucat, tidak ada lingkar hitam pada mata. • Melaporkan perbaikan dalam pola tidur.
Intervensi : • Kaji penyebab nyeri / gangguan tidur. • Berikan posisi nyaman pada klien. • Anjurkan minum hangat. • Kolabirasi dengan keluarga untuk menciptakan lingkungan tenang. 3. Menurut Doenges, (2000:p.234) Gangguan eliminasi BAB / konstipasi b/d penurunan mobilitas usus aadalah suatu penurunan frekwensi defekasi yag normal pada seseorang, di sertai gangguan kesulitan keluarnya feses yang tidak lengkap atau keluarnya feses yang sangat keras dan kering. Tujuan : tidak terjadi konstipasi. KH : • pasien mempertahankan / menetapkan pola nominal fungsi usus. • Konsistensi feses normal. • Perut tidak kembung. Intervensi : • Catat adanya distensi abdomen dan auskultasi peristaltik usus. • Anjurkan untuk ambulasi sesuai kemampuan. • Berikan obat laksatif pelembek feses bila di perlukan. 4. Menurut Doenges (2000:p.930-931) Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot Gangguan mobilitas fisik adalah keadaan di mana seorang individu mengalami atau beresiko keterbatasan gerak fisik tetapi bukan imobilisasi. (carpenito L J, 2000:43) Tujuan : mempertahankan mobilitas fisik KH : • mempertahankan meningkatkan kekuatan dan fungsi at au bagian tubuh yang terkena. • Mendemonstrasikan teknik atau perilaku yang di ajarkan. • Kemungkinan melakukan aktifitas. Intervensi : • Kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan awal. • Bantu dalam aktifitas perawatan diri. • Pantau respon pasien terhadap aktivitas. (doenges, 2000: 930-931)
5. Menurut Willson J.M (2007:p.466) Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan. Kerusakan integritas kulit adalah suatu kondisi individu yang mengalami perubahan dermis dan atau epidermis . Tujuan : tidak terjadi gangguan integritas kulit. KH : • Bebas tanda tanda infeksi. • Mencapai penyembuhan luka tepat waktu Intervensi :
• Kaji / catat ukuran, warna keadaan luka, perhatikan daerah sekitar luka. • Ajarkan pemeliharaan luka secara aseptik. • Observasi tanda-tanda infeksi. 6. Menurut Willson J.M (2007:p.261) Resiko infeksi sekunder b/d perawatan luka tidak efektif. Resiko infeksi adalah suatu kondisi yang beresiko mengalami peningkatan terserang organisme pathogenik. Tujuan : tidak terjadi infeksi lebih lanjut. KH : • Tidak terdapat tanda tanda infeksi lebih lanjut dengan luka bersih tidak ada pus. Intervensi : • Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan. • Pantau ssuhu tubuh secara teratur. • Berikan antibiotik secara teratur. 7. Menurut Doenges (2000 : p.913) bahwa : Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d pendarahan. Tujuan : Volume cairan terpenuhi KH : • Keseimbangan cairan yang adekuat ditandai dengan TTV yang stabil , turgor, kulit normal, membran rukosa lembab, pengeluaran urine yang sesuai. Intervensi : • Kaji pengeluaran dan pemasukan cairan. • Pantau tanda-tanda vital. • Catat munculnya mual muntah. • Berikan cairan parenteral sesuai indikasi. • Pantau suhu kulit, palpasi, denyut perifer. Daftar Pustaka
Carpenito L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis. (terjemahan) Edisi 6. EGC: Jakarta. Chada, P.V. 1993. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan). Widya Medika: Jakarta. Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC: Jakarta. Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta. Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius FKUI: Jakarta. Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta. Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta. Tucker.S.M. 1998. Standar Keperawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa dan Evaluasi (Terjemahan). Volume 2. Edisi 2. EGC: Jakarta.
BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Asuhan Keperawatan pada Tuan K di ruang perawatan Bugenville RSU Dr.R.Soetrasno Rembang. Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 23 Juni 2009 dengan cara autoanamese, alloanamese, pemeriksaan fisik dan status pasien didapatkan dari data nama Tuan H, umur 20 tahun, jenis kelamin laki-laki, status belum kawin, agama Islam, pekerjaan Pelajar, alamat Soditan-Lasem, sebagai penanggung jawab Tuan S, umur 58 tahun, alamat sama dengan pasien, hubungan dengan pasien adalah ayah. Pasien masuk RS tanggal 16 Juni 2009, no.CM 162641, diagnosa Vulnus laseratum. Pada saat pengkajian ditemukan keluhan nyeri pada kak i sebelah kiri yaitu P :Nyeri bertambah saat digunakan untuk bergerak, Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk, R : Pada paha kanan, S : Skala nyeri 6, T : Hilang timbul. Dari riwayat kesehatan sekarang diperoleh data pasien adalah korban kecelakaan lalu lintas dan pasien datang di ruang IGD tanggal 16 Juni 2009 jam 18.30, sebelumnya pasien kecelakaan menabrak sepeda dan terjatuh, kaki kirinya tertusuk bambu. Di IGD didapatkan data sebagai berikut :KU : Somnolen, terdapat luka sepanjang ± 15cm, TTV : N : 72x/menit, S : 362 o C, RR : 16x/menit, TD : 90/palpasi. Di IGD mendapatkan terapi O2 3 liter/menit, i nfus RL 2 jalur, injeksi kalnek 1gr ekstra, perawatan luka heting ± 20 jahitan, kemudian pasien dipindahkan ke ruang operasi untuk dilakukan perawatan medis selanjutnya. Kemudian pasien dibawa ke ruang ICU selama 2 hari untuk diobservasi keadaannya, kemudian pada tanggal 18 Juni 2009 jam 12.30 pasien dipindahkan ke ruang Bogenvile untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Riwayat penyakit dahulu pasien mengatakan belum pernah diopname di Rumah Sakit dan tidak memiliki Penyakit keturunan atau menular. Pola nutrisi adalah. Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu diit Rumah Sakit dengan menu,nasi, sayur, lauk habis ½ porsi, mi num ± 3 gelas/hari. Pola eliminasi, pasien mengatakan BAB 1x2 hari dengan warna kuning bau khas dan BAK 3-4x/hari. Pola ADL: Kemampuan perawatan diri pasien, mandi, toileting, berpakaian,berpindah, ambulasi/ROM di bantu orang lain. Dan untuk kebutuhan makan/minum, dan mobilitas di tempat tidur pasien lakukan secara mandiri. Pola tidur dan istirahat pasien mengatakan tidur sehari selama 5-6 jam sehari dan sering terbangun karena nyeri yang dirasakannya. Data penunjang pada tanggal 20 Juni 2009 yaitu Foto Thorax : 5 kelet dan soft tissue tampak normal, Trachea/mediastinum tak tampak devlasi : Cor : Apeks ke laterokavdal, Pulmo : gerakan vaskular normal dan Hilus tak melebar, Diafragma : sinus kostorremikus. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 17 Juni 2009 yaitu Hemoglobin 8,5 P12 –P16/L14-L18 g/ 100ml. Program terapi tanggal 21 Juni 2009 yaitu Ceftriaxon 1x1 1gram, Keterolak 3x1 25mlgram. B. Analisa Data. 1. Analisa data yang pertama yaitu pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kiri P :Nyeri bertambah saat digunakan untuk bergerak, Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk, R : Pada paha kanan, S : Skala nyeri 6, T : Hilang timbul. Dan data objektif terdapat vulnus laseratum sepanjang 15 cm dan 20 jahitan, TTV : N : 72x/menit, S : 367 o C, RR : 20x/menit, TD : 110/60mmHg. Sehingga muncul diagnosa yang pertama yaitu nyeri berhubungan dengan diskontuinitas jaringan.
2. Analisa data yang kedua yaitu data subjektif pasien mengatakan l emas dan data objektifnya 44 52 TTV : N : 72x/menit, S : 367 o C, RR : 20x/menit, TD : 110/60mmHg. Dari data tersebut diambil diagnosa intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik. 3. Analisa data yang ketiga yaitu pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kirinya dan data objektif terdapat vulnus laseratum sepanjang ± 15 cm dan ± 20 jahitan, luka kering, tidak ada darah, tidak ada pus. Dari data tersebut diambil diagnosa resiko tinggi infeksi berhubungan dengan perawatan luka. C. Rencana Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi Diagnosa yang muncul menurut prioritas adalah : 1. Nyeri berhubungan dengan diskontuinitas jaringan. Tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan Kriteria hasil : nyeri berkurang, skala nyeri 4-5, pasien tampak rileks. Intervensi yang penulis lakukan antara lain : kaji intensitas, skala dan karakteristik nyeri, monitor TTV, ajarkan teknik distraksi dan relaksasi, kolaborasi pemberian obat analgetik dan antibiotik. Implementasi dilakukan pada tanggal 23 Juni 2009 pukul 08.00 mengukur TTV, mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi, mengkaji intensitas skala nyeri. Responnya pasien tampak meringis menahan nyeri. Evaluasi dilakukan pada tanggal 23 Juni 2009 pukul 13.00 WIB dengan SOAP yaitu S : pasien mengatakan nyeri pada daerah yang luka, P : nyeri bertambah saat dilakukan untuk bergerak, Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, R : pada paha kiri, S : skala nyeri 6, T : hilang timbul, O : TD : 100/60mmHg, N : 72x/menit, S : 367oC, RR : 20x/menit, terdapat VL sepanjang ± 15cm dan ± 20 jahitan, luka kering tidak ada darah dan pus, A : masalah nyeri belum teratasi, P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4. 2. Gangguan intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik. Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan intoleransi aktivitas teratasi, ADL terpenuhi. Intervensi yang penulis buat antara lain :catat aktivitas pasien sehari-hari, batasi aktivitas pasien yang berat, anjurkan pasien untuk melakukan pergerakan tubuh yang tepat, anjurkan ambulasi di ni, anjurkan orang terdekat untuk membantu pemenuhan ADL. Implementasi yang dilakukan pada tanggal 24 Juni 2009 menganjurkan pasien untuk beraktivitas semampunya dan menganjurkan pasien untuk melakukan pergerakan yang ringan. Evaluasi dilakukan pada tanggal 24 Juni 2009 dengan S : pasien mengatakan sudah bisa duduk walaupun masih dengan bantuan keluarga, O : pasien tampak duduk di tempat tidur, A : masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian, P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6. 3. Resiko infeksi berhubungan dengan perawatan luka yang tidak efektif. Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan resiko tinggi infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil tidak ada tanda-tanda infeksi (kolor, rubor, disfungsi laesa). Intervensi yang penulis buat adalah kaji tanda-tanda infeksi, lakukan ganti balut, kolaborasi pemberian anti biotik, memonitor TTV. Implementasi dilakukan pada tanggal 24 Juni 2009 antara lain melakukan perawatan luka ganti balut dengan teknik aseptik, mengukur TTV jam 12.30. Evaluasi dilakukan tanggal 24 Juni 2009 dengan SOAP yaitu S : pasien mengatakan masih panas dan
pasien mengatakan lemas, O : KU : lemah, TD : 120/60 mmHg, N : 80 x/menit, R : 24 x/menit, S : 37oC, A : masalah resiko tinggi infeksi teratasi, P : pertahankan intervensi 1,2,3,4.
