LAPORAN KASUS BEDAH SUB BAGIAN ILMU BEDAH PLASTIK
SEORANG LAKI-LAKI 22 TAHUN DENGAN VULNUS SCLOPETORUM REGIO GENU DEXTRA DAN CORPUS ALIENUM REGIO FEMUR DEXTRA DISTAL Diajukan untuk melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Senior di bagian Ilmu Bedah
Disusun oleh : Monica Sari Gunawan 22010113210069
Mentor Senior: Dr. dr. Selamat Budijitno, M.Si.Med, Sp.B, Sp.B(K)Onk
Mentor Residen dr. Dimas Erlangga
BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2014
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama
:
Tn. ZA
Umur
:
22 tahun
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Alamat
:
Mranggen, Demak
Agama
:
Islam
Pekerjaan
:
Belum bekerja
Masuk RSDK
:
11 Maret 2014
No. CM
:
C468126
II. DAFTAR MASALAH
No 1.
Problem Aktif Vulnus sclopetorum
Tanggal
regio patella
11/3/2014
Corpus alienum regio femur dextra
11/3/12014
Problem Pasif
Tanggal
dextra 2.
distal
III. PRIMARY SURVEY
Airway and C-spine Control Clear, gargling (-), snoring (-)
airway
paten
Cedera kepala (-) tanpa cedera c-spine
Breathing RR= 20x/menit, jejas di thorax (-), retraksi (-) breathing adekuat
Circulation N= 82x/menit, isi dan tegangan cukup
Disability GCS = E4M6V5 = 15
Exposure Jejas pada patella dextra (+) , hematom (-), perdarahan aktif (-), rembes (+)
1
IV. SECONDARY SURVEY
Autoanamnesis tanggal 11 Maret 2014 pukul 06.00 WIB. a. Keluhan Utama
Tertembak di lutut kanan b. Riwayat Penyakit Sekarang ± 3 jam sebelum masuk RSDK ketika pasien sedang mengerjakan skripsi sambil
duduk bersila, teman pasien yang sedang menservis senapan anginnya tidak sengaja menarik pelatuk senapan tersebut sehingga mengenai lutut kanan pasien. Pasien tertembak peluru senapan angin dari jarak dekat. Pasien merasa nyeri namun masih dapat berjalan, kaki kanan nyeri bila digerakkan. Kemudian pasien langsung dibawa ke RSUD Ungaran dan dilakukan foto rontgen. Pasien selanjutnya dirujuk ke RSDK. c. Riwayat Penyakit Dahulu
Cacat fisik (-) Alergi obat disangkal d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita alergi, asma (-) e. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta. Ibu sebagai ibu rumah tangga. Menanggung dua orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung pribadi. Kesan sosial ekonomi : cukup
V. PEMERIKSAAN FISIK (11 Maret 2014, pukul 06.15 WIB)
Keadaan umum
: baik, compos mentis
Tanda Vital
: Frekuensi nafas
: 20x/menit
Tekanan darah
: 130/90mmHg
Frekuensi nadi
: 84x/menit
Kesadaran
: compos mentis
Suhu
: afebris
2
Status Generalis Kulit
: kulit sawo matang
Kepala
: mesosefal, jejas (-)
Mata
: konjungtiva palpebra pucat (-/-), pupil isokor Ø 3 mm refleks cahaya (+/+)
Telinga
: jejas (-/-),discharge (-/-)
Hidung
: epistaksis (-/-), discharge (-/-)
Mulut
: perdarahan (-), bibir kering (-)
Leher
: jejas (-), trakhea di tengah
Thorax
: jejas (-)
Pulmo
: Inspeksi
: statis : hemithoraks kanan = kiri dinamis : hemithoraks kanan = kiri
Palpasi
: stem fremitus kanan = kiri
Perkusi
: sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-) Jantung
: Inspeksi Palpasi
: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di SIC V 2cm di medial linea medioclavicularis sinistra
Perkusi
: Batas atas
:SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan
:linea parasternal dekstra
Batas kiri
:2 cm medial linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (-) Abdomen : Inspeksi
: datar, hiperemis (-), venektasi (-)
Auskultasi :
bising usus (+) normal
Perkusi
: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi
: supel (+), nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba
3
Neurologis :
superior
inferior
- Motorik Gerak
+/+
Kekuatan
terbatas karena nyeri / +
555/555
Tonus
terbatas karena nyeri / 555
+/+
+/+
Raba
+/+
+/+
Nyeri
+/+
+/+
Sianosis
-/-
-/-
Oedema
-/-
+/-
Akral dingin
-/-
-/-
- Sensorik:
Capillary refill
< 2 “/< 2 “
< 2 “/< 2 “
Status Lokalis Regio Patela Dextra
Inspeksi : Tampak diskontinuitas jaringan dengan dasar subcutis, jembatan jaringan (+), perdarahan aktif (-)
VI.
Palpasi
: nyeri tekan (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hematologi (12 Maret 2014) Nilai
Rujukan
Interprestasi
Hemoglobin
14,1 gr/dL
13-16
Normal
Leukosit
9,5.10 /mmk
3,8 – 11 . 10
Normal
Trombosit
262.10 /mmk
150-400 . 10
Normal
Hematokrit
40,7 %
40 – 54
Normal
Eritrosit
4,8.10 /mmk
4,4 – 5,9 . 10
Normal
MCH
29,2 pg
27,0 – 32,0
Normal
MCV
84 fL
76,0 – 96,0
Normal
MCHC
34,7 g/dL
29,0 – 36,0
Normal
4
2. Kimia Klinik (12 Maret 2014) Pemeriksaan
Nilai
Rujukan
Interpretasi
Glukosa Sewaktu
124 mg/dL
80-140
Normal
Albumin
4,2 g/dL
3,4-5,0
Normal
Ureum
29 mg/dL
15 – 39
Normal
Kreatinin
0,84 mg/dL
0,5-1,5
Normal
Natrium
141,1 mmol/L
136-145
Normal
Kalium
3,58 mmol/L
3,5-5,1
Normal
Klorida
106 mmol/L
98-107
Normal
3. Koagulasi (12 Maret 2014) PPT
: 11,4 detik (meningkat)
aPTT : 31,9 detik 4. X Foto Patela Dextra AP/Lateral (11 Maret 201 4)
VII.
DIAGNOSIS KERJA
Vulnus sclopetorum regio genu dextra
Corpus alienum regio femur dextra distal
5
VIII. INITIAL PLAN
IpDx : S : O:Ip Rx: Rawat luka Rencanakan eksplorasi dan ekstraksi corpus alienum dengan C-arm Ip Mx : Keadaan umum, kesadaran, tanda vital, tanda infeksi Ip Ex : -
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien tertembak pada lutut kanan dab pelurunya masih tertinggal di dalam jaringan sehingga perlu dilakukan tindakan pembedahan untuk menanganin ya.
-
Untuk penanganan awal, dilakkan perawatan luka bekas tertembak.
-
Menjelaskan pada penderita dan keluarganya mengenai komplikasi yang bisa terjadi serta pengobatan yang akan dilakukan.
6
