LAPORAN PENDAHULUAN VULNUS LACERATUM
1. Pengerti rtian. Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan. Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu: 1)
Simple, bi bila ha hanya me melibatkan ku kulit.
2)
Komp Kompuk ukat atum um,, bil bilaa mel melib ibat atka kan n kul kulit it dan dan jar jarin inga gan n dib dibaw awah ahny nya. a.
Traum Traumaa arteri arteri umumn umumnya ya dapat dapat diseba disebabka bkan n oleh oleh trauma trauma benda benda tajam tajam ( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera : 1)
Dera Deraja jatt I adal adalah ah rob robek ekan an adv advit itic icia ia dan dan med media ia,, tanp tanpaa mene menem mbus bus dind dindin ing. g.
2)
Dera Deraja jatt II ada adala lah h robe robeka kan n var varsi sial al seh sehin ingg ggaa dind dindin ing g arte arteri ri jug jugaa terl terluk ukaa
dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat. 3)
Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis
menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.
2. Etiologi. Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu: 1)
Trau Trauma ma mek mekan anis is yan yang g dise diseba babk bkan an kar karen enaa terg terges esek ek,, terp terpot oton ong, g, ter terbe bent ntur ur
dan terjepit. 2)
Trau Trauma ma elek elektr tris is dan dan pen peny yebab ebab cide cidera ra kare karena na list listri rik k dan dan peti petir. r.
3)
Traum raumaa ter termi mis, s, diseb isebab abka kan n ole oleh h panas anas dan din dingin gin.
4)
Trum ruma kim kimia, ia, dise diseb babk abkan ole oleh h zat zat kim kimia yan yang g bers bersif ifat at asa asam m dan dan basa basa
serta zat iritif dan berbagai korosif lainnya.
3. Pato Patofi fisi siol olog ogi. i. Jenis-jenis luka dapat dibedakan dua bagian, yaitu luka tertutup dan luka terbuka, luka luka terbuk terbukaa yaitu yaitu dimana dimana terjadi terjadi hubung hubungan an dengan dengan dunia luar, luar, misalny misalnyaa : luka luka lecet lecet ( vulnus excoratiol ), luka sayat ( vulnus invissum ), luka robek ( vulnus laceratum ), luka potong ( vulnus caesum ), luka tusuk ( vulnus iktum ), luka tembak ( vulnus aclepetorum),
luka gigit ( vulnus mossum ), luka tembus ( vulnus penetrosum ), sedangkan luka tertutup yaitu luka tidak terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya luka memar.
4. Tanda dan Gejala. Tanda-tanda umum adalah syok dan syndroma remuk ( cris syndroma ), dan tandatanda lokal adalah biasanya terjadi nyeri dan pendarahan. Syok sering terjadi akibat kegagalan sirkulasi perifer ditandai dengan tekanan darah menurun hingga tidak teraba, keringat dingin dan lemah, kesadaran menurun hingga tidak sadar. Syok dapat terjadi akibat adanya daerah yang hancur misalnya otot-otot pada daerah yang luka, sehingga hemoglobin turut hancur dan menumpuk di ginjal yang mengakibatkan kelainan yang disebut “lower Nepron / Neprosis”, tandanya urine berwarna merah, disuria hingga anuria dan ureum darah meningkat.
5. Pemeriksaan Diagnostik. Pemeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan Hb, Ht, dan leukosit, pada pendarahan Hb dan Ht akan menurun disertai leukositosis, sel darah merah yang banyak dalam sedimen urine menunjukan adanya trauma pada saluran kencing, jika kadar amilase 100 unit dalam 100 mll, cairan intra abdomen, memungkinkan trauma pada pankreas besar sekali.
6. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan. 1) Nyeri B. D adanya luka.
2)
3)
•
Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri.
•
Alihkan persepsi px terhadap rasa nyeri.
•
Monitor TTV.
•
Anjurkan tehnik relaksasi seperti menarik nafas dalam.
Gangguan pola tidur B. D nyeri. •
Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri.
•
Monitor TTV.
•
Atur posisi px senyaman mungkin.
Keterbatasan aktifitas B. D kelemahan otot. •
Monitor TTV.
•
Bantu px untuk melakukan aktifitas.
•
Anjurkan px untuk melakukan latihan ROM.
•
Libatkan keluarga px dalam pemenuhan aktifitas.
7. Daftar Pustaka. ISFI. 2000. ISO Indonesia. Jakarta: Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia. Purnawati, et, all. 1992. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius FKUI Ralami ahmad. 1977. Kamus Kedokteran. Jakarta: Djambatan.
PENGKAJIAN
1. Identitas Klien. a)
Identitas.
Nama
: Tn. S.
Umur
: 75 Th.
Jenis Kelamin
: Laki-laki.
Pekerjaan
: Swasta.
Alamat
: Jl. Soetoyo S Gg serumpun Rt 57 No 28.
Status
: Sudah kawin.
Agama
: Islam.
Suku Bangsa
: Jawa / Indonesia.
No CM
: 34 56 32
Tanggal MRS
: 09 Mei 2004.
Tanggal Pengkajian
: 10 Mei 2004
Dx Medis
: Vulnus Laceratum.
b) Identitas Penanggung Jawab. Nama
: Ny. K.
Umur
: 40 Th.
Jenis Kelamin
: Perempuan.
Pekerjaan
: Swasta.
Hubungan dengan klien : Anak.
2. Riwayat Penyakit. a)
Keluhan Utama. Pada kaki kiri dekat ( parak mata batis ), luka robek akibat diseruduk sapi dan
masih ada nyeri pada kaki kiri tungkai bawah yang dirasakan apabila ditekan, px juga mengatakan daerah luka bengkak dan terdapat nanah pada luka tersebut. b)
Riwayat Penyakit Sekarang. Px mengatakan luka robek pada kaki kiri akibat diseruduk sapi, pada saat ia
mau mengeluarkan sapi dari kandangnya pada waktu pagi hari sekitar pukul 08.00, dan tiba-tiba sapi yang dipeliharanya langsung menyeruduk kaki kirinya hingga px ( Tepelanting ), px jatuh bangun dengan kaki yang berlumuran darah dan langsung dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin pada pukul 09.10 wita.
c)
Riwayat Penyakit Dahulu. Sebelumnya px tidak pernah masuk Rumah Sakit dengan apa yang diderita
sekarang dan juga px tidak pernah menderita penyakit yang lain, dan kalaupun px sakit ia hanya berobat ke Puskesmas. d)
Riwayat Penyakit Keluarga. Px mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada menderita penyakit seperti
darah tinggi, jantung koroner dll, yang sifatnya menurun.
3. Pemeriksaan Fisik. a)
Keadaan Umum. ( 10 Mei 2004. Pukul 11.30 ) Kesadaran px Compos Mentis dengan nilai GCS 15.
TTV : TD : 120/80 mmHg. N : 82 x/m. R : 24 x/m. S : 36,8 ‘C. b)
Kulit. Kebersihan cukup bersih, warna kulit coklat, tidak ada lesi, tekstur kulit kering,
dan kulit sedikit kendur dan berkeriput. c)
Kepala dan Leher. Struktur dan bentuk simetris, tidak ada nyeri, tidak ada trauma kepala dan
keterbatasan gerak, tidak ada kesulitan menelan dan pembesaran kelenjar tyroid d) Penglihatan dan Mata. Struktur dan bentuk simetris, kebersihan cukup baik, kornea jernih, konjunctiva anemis, pergerakan mata baik, tidak ada kelainan dan alat bantu penglihatan. e)
Penciuman dan Hidung. Struktur dan bentuk simetris, kebersihan baik, tidak ada pendarahan dan
peradangan, tidak ada pergerakan cuping hidung. f)
Pendengaran dan Telinga. Struktur simetris, kebersihan baik tidak ada pengerasan serumen, tidak ada
nyeri, tidak ada peradangan dan pendarahan, menggunakan alat bantu pendengaran g)
Gigi dan Mulut. Kebersihan baik, mukosa bibir
berwarna kemerahan, tidak ada stomatitis,
tidak ada peradangan dan pendarahan, dan fungsi mengunyah cukup baik.
h)
Dada, Pernafasan dan Sirkulasi. Struktur simetris, pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada nyeri dan
sesak nafas, tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak ada batuk, sputum dan dahak, tidak ada bunyi jantung tambahan. i)
Abdomen. Struktur simetris, tidak ada asites dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati
dan limpa. j)
Genetalia dan Reproduksi. Tidak ada nyeri pada saat BAB dan BAK.
k)
Ekstrimitas Atas dan Bawah. Struktur simetris, tidak ada kelainan bentuk, tampak adanya keterbatasan gerak
pada ekstrimitas kiri bawah, dan tidak menggunakan alat bantu pergerakan. Skala kekuatan otot: 5
5
5
3
4. Kebutuhan Fisik, Psikososial, dan Spiritual. a)
Aktifitas dan Istirahat.
Di Rumah : •
Px memelihara sapi sebagai pekerjaan sehari-hari, tidur siang + 2 jam,
tidur malam biasanya mulai pukul 21.00 – 05.00 wita. Px tidak menggunakan obat, dan tidak ada kesulitan menjelang tidur. Di Rumah Sakit : •
Px berbaring ditempat tidur, duduk dan berdiri, beraktifitas yang ringan
saja, tidur siang 1 – 2 jam, dan tidur malam mulai pukul 21.00 – 05.00 dan tidak ada kesulitan menjelang tidur. b)
Personal Hygent.
Di Rumah : •
Mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, potong kuku jika dirasa panjang,
keramas 2x dalam seminggu, ganti baju 2x sehari bahkan lebih jika dirasa kotor.
Di Rumah Sakit : •
Px hanya diseka oleh keluarganya, gosok gigi tidak dilakukan tapi px
sering berkumur-kumur, potong kuku tidak dilakukan, keramas tidak dilakukan, ganti baju + 2 hari sekali. c)
Nutrisi.
Di Rumah : •
Makan 3x sehari, dengan makanan : nasi + lauk pauk + sayur, minum 4
– 5 gelas sehari, tidak ada makanan pantangan dan gangguan. Di Rumah Sakit : •
d)
Makan 3x sehari, dengan diit NB TKTP,minum 4 – 5 gelas sehari.
Eliminasi.
Di Rumah : •
BAB tidak menentu 1 – 2 x sehari dengan warna kuning kecoklatan,
konsistensi padat dan tidak ada nyeri, BAK 2 – 3 x sehari dengan warna kuning seperti air teh, bau pesing, dan tidak ada nyeri. Di Rumah Sakit : •
BAB 1x sehari biasanya pada pagi hari, warna kuning kecoklatan,
konsistensi padat dan tidak ada nyeri. BAK 3 – 4 x sehari dengan warna kuning, bau pesing dan tidak ada nyeri. e)
Sexual. Px sudah kawin dan memiliki 7 orang anak yang terdiri dari: 3 orang laki-laki
dan 4 orang perempuan. f)
Psikososial. Hubungan px dengan keluarga, perawat, tim medis lain maupun dengan
keluarga cukup baik. g)
Spiritual. Selama di rumah sakit tidak melaksanakan shalat, px percaya bahwa ini
merupakan kehendak tuhan yang ada maksudnya. Px juga selalu berdoa untuk kesembuhannya.
5. Pemeriksaan Diagnostik dan Pengobatan. a)
Laboratorium. ( Tanggal 10 Mei 2004 ) •
16 g% )
HB
: 10,0
( L: 14 – 18 g%, P: 12 –
•
Leukosit
: 10.800
( 5000 – 10.000 /mm3 )
•
Massa Pendarahan
: 2’17”
( 1 – 3 menit )
•
Massa Pembekuan
: 5’30”
( 2 – 6 menit )
•
Gula Darah Puasa
: 84
( 70 – 110 mg/dl )
•
Ureum
•
Kreatinin
: 27
( 10 – 50 mg/dl ) : 0,8
( L: 0,6 – 1,1
P: 0,5 –
0,9 mg/dl ) •
SGOT
: 42
( L: up to 25 U/I, suhu 30 ‘C P: up to 21 U/I, suhu 30’C ).
•
SGPT
: 49
( L: up to 29 U/I, suhu 30 ‘C P: up to 22 U/I, suhu 30’C ).
b)
Pengobatan. •
Infus RL 20 tts/m. ( sebagai elektrolit )
•
Standacilin 3x500 mg. ( sebagai anti bioti )
ANALISA DATA
No 1.
Data DO :
Masalah Ganggua
•
Ada nyeri tekan pada daerah luka.
•
Daerah luka tampak bengkak.
•
TTV: TD : 120/80 mmHg.
Etiologi rasa Adanya luka.
nyaman: nyeri.
N : 82 x/m. R : 24 x/m. S : 36,8 ‘C. DS : •
2.
Px mengatakan ada rasa nyeri pada daerah
luka jika didresing. DO : •
Px tampak tenang, aktifitas px hanya di
Gangguan pola Adanya luka. aktifitas.
tempat tidur. •
Skala otot. 5
5
5
3
DS : •
Px mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas yang terlalu berat karena adanya
3.
rasa nyeri pada daerah luka. DO : •
Luka tampak bengkak, basah.
•
Terdapat pus pada luka.
•
Ada nyeri tekan pada daerah luka.
Terjadi infeksi.
Adanya luka.
•
Daerah luka tampak berwarna kemerahan.
DS : •
Px mengeluh nyeri saat didresing.
PROSES KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
No
1.
Ganggua
Perencanaan Tujuan
rasa Rasa
nyaman
nyaman: nyeri B. D
terpenuhi
adanya luka.
hari perawatan.
DO :
KE :
•
•
•
Intervensi
px 1) Ukur TTV.
setelah
4 2) Kaji status nyeri. 3) Atur posisi.
Ada nyeri tekan 1) TTV normal :
4) Ajarkan
1) Untuk mengetahui perkemba ngan px. 2) Mengetahui
pada daerah luka.
TD: 120/80 mmHg
tehnik
tingkat
Daerah
N : 60 – 84 x/m.
relaksasi.
yang
luka
tampak bengkak.
R : 16 – 24 x/m.
dirasakan
TTV:
S : 36 – 37 ‘C.
sehingga
TD: 120/80 mmHg
2) Px tidak mengeluh
3) Luka
R : 24 x/m.
px
menentukan tidak
intervensi.
bengkak lagi.
S : 36,8 ‘C.
nyeri
mudah
nyeri tekan.
N : 82 x/m.
3) Posisi
yang
nyaman dapat
DS : •
Rasional
Px
mengatakan
mengurangi
ada
rasa
rasa nyeri.
nyeri
4) Agar
pada daerah luka
px
merasa tenang
jika didresing.
dan mengurangi 2.
Gangguan
pola
Aktifitas px kembali 1) Kaji
rasa nyeri. 1) Untuk
aktifitas B. D adanya
normal dalam 4 hari
penyebab
memudahkan
luka.
perawatan.
kelemahan
intervensi
DO :
KE :
aktifitas.
yang tepat.
•
Px tampak tenang, 1) Px
dapat 2) Kaji
2) Mengetahui
aktifitas px hanya
melakukan
di tempat tidur.
aktifitas
sendiri
tidak hanya Diagnosa Keperawatan
No •
5
Tujuan
5 5
Px
3)
5
pergerakan
px.
px.
Rasional
Bantu
px 3) Mempercepat
dalam
proses
beraktifi
penyembuhan
tas.
3 5
DS : •
mobilisasi
Intervensi
2) Skala otot:
5
tingkat
Perencanaan
ditempat tidur.
Skala otot.
tingkat
5
mengatakan 3) Rasa nyeri hilang.
tidak
dapat
melakukan aktifitas
yang
terlalu
berat
karena adanya rasa nyeri pada daerah 3.
luka. Terjadinya
infeksi Infeksi tidak terjadi 1) Bersihkan
B. D adanya luka.
dalam
DO :
perawatan.
•
•
penyebaran
hari.
infeksi.
2) Beri
2) Untuk
tidak
kompres
mengurangi
tidak
hangat.
bengkak
bengkak,
luka.
terdapat pus, tidak 3) Atur posisi.
mengatasi
Ada nyeri tekan
ada kemerahan.
nyeri.
Daerah
luka
tampak
berwarna
kemerahan. DS : •
1) Luka
luka setiap
Terdapat pus pada
pada daerah luka. •
hari
tampak KE :
Luka
bengkak, basah. •
4
1) Mencegah
Px mengeluh nyeri saat didresing.
2) Tidak
mengeluh
nyeri didresing.
saat
Kolaborasi : 1) Beri biotik.
anti 3) Posisi
dan
yang
nyaman dapat mengurangi nyeri. Kolaborasi : 1) Membunuh kuman penyebab
infeksi.
No 1.
Implementasi Tanggal 10 Mei 2004.
Evaluasi Tanggal 10 Mei 2004.
1) Mengukur TTV.
S
2) Mengkaji status nyeri. ( nyeri
•
sedang )
: Px mengatakan lukanya masih nyeri, pada saat didresing atau ditekan.
3) Mengatur posisi.
O
4) Mengajarkan tehnik relaksasi.
•
: Px tampak meringis menahan nyeri dengan skala 2 ( sedang )
2.
1) Mengkaji
penyebab
kelemahan
A
aktifitas. •
2) Mengkaji tingkat mobilisasi px. 3) Membantu px dalam beraktifitas.
Masalah belum teratasi.
P •
3.
:
: Intervensi dilanjutkan.
1) Membersihkan luka setiap hari. 2) Memberi kompres hangat.
S
3) Mengatur posisi.
•
Px
mengatakan
dapat
melakukan
aktifitasnya sendiri.
Kolaborasi : 1) Memberi anti biotik. (Standacillin)
:
O •
: Px tampak tenang.
A •
: Masalah teratasi.
P •
: Intervensi dihentikan.
S •
: Px
mengeluh
lukanya
sakit
saat
didresing. O •
: Luka tampak masih basah, bengkak, terdapat pus, berwarna kemerahan, dan ada nyeri tekan.
A •
: Masalah belum teratasi.
P •
: Intervensi dilanjutkan.
