Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus 1. DEFINISI Luka Luka adala adalah h keadaa keadaan n hilan hilang/t g/terp erputu utusny snya a kontin kontinui uitas tas jaring jaringan an Menur Menurut ut InETNA, luka adalah sebuah injuri pada jaringan yang mengganggu proses selular normal, luka dapat juga dijabarkan dengan adanya kerusakan pada kunt kuntin inui uita tas/ s/ke kesa satu tuan an
jari jaring ngan an
tubu tubuh h
yang yang
bias biasan anya ya
dise diserta rtaii
deng dengan an
kehilangan substansi jaringan (Mansjoer, 2!"
a) Yodium, merupakan Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas dan dalam dalam konsentrasi 2# 2# membunuh membunuh spora dalam dalam 2$% jam
b)
Povidon
Yodium
(&et (&etad adin ine, e,
sept septad adin ine e
dan dan
isod isodin ine" e",,
merupakan kompleks yodium dengan polyvinyl dengan polyvinylpirrolidone pirrolidone yang tidak merangsang, mudah di'u'i karena larut dalam air dan stabil karena tidak menguap sudah jarang jarang digunak digunakan an )engguna )enggunaan an biasany biasanya a c) Yodoform, sudah untuk antiseptik borok
d) Klorhesidin (*ibis'rub, sa+lon, hibitane", merupakan senyaa biguanid dengan si-at bakterisid dan -ungisid, tidak berarna, mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya tidak menusuk hidung
.ksidansia $
aliu alium m perman permangan ganat, at, bersi bersi-at -at bakte bakteris risid id dan dan -unngis -unngisida ida agak agak lemah berdasarkan si-at oksidator
$
)erhidrol
()eroksida
air,
*2.2",
berkhasiat
untuk
mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob
Logam berat dan garamnya $
Merkuri
klorida
(sublimat",
berkhasiat
menghambat
pertumbuhan bakteri dan jamur $
Merk Merkur urok okro rom m (oba (obatt mera merah" h"da dala lam m laru laruta tan n 0$! 0$!# # 1i-a 1i-atn tny ya bakterios bakteriostatik tatik lemah, lemah, memper'e memper'epat pat keringny keringnya a luka dengan dengan 'ara merangsang timbulnya kerak (korts"
Asam
borat, sebagai sebagai bakteriostatik bakteriostatik lemah (konsentrasi (konsentrasi %#"
eri+at -enol Trini Trinitro tro-en -enol ol (asam (asam pikrat pikrat", ", keguna kegunaann annya ya sebag sebagai ai antis antisep eptik tik ajah dan genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar
Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus *eksakloro-an (p*isohe3", berkhasiat untuk men'u'i tangan
&asa &asa ammon ammonium ium kuarte kuartene ner, r, diseb disebut ut juga juga etakri etakridin din (ri+an (ri+anol" ol",, merupaka merupakan n turunan turunan aridin aridin dan berupa berupa serbuk serbuk berarna berarna kuning dam konsentr konsentrasi asi ,!# ,!# egunaa egunaannya nnya sebagai sebagai antisepti antiseptik k borok borok bernanah, kompres dan irigasi luka terin-eksi (Mansjoer, 2!" alam alam proses proses pen'u'ia pen'u'ian/pe n/pember mbersihan sihan luka yang yang perlu perlu
diperhatikan adalah pemilihan 'airan pen'u'i dan teknik pen'u'ian luka ka
)engg ngguna unaan
'ai 'airan ran
pen'u en'u'i 'i
yang ang
tid tidak
tep tepat
akan
menghamb menghambat at pertumbuh pertumbuhan an jaringan jaringan sehingg sehingga a memperla memperlama ma aktu aktu raat dan meningkatkan biaya peraatan )emelihan 'airan dalam pen'u'ian luka harus 'airan yang e-ekti- dan aman terhadap luka 1elain 1elain larutan larutan antisepti antiseptik k yang yang telah telah dijelas dijelaskan kan diatas diatas ada 'airan 'airan pen' pen'u' u'ii luka luka lain lain yang yang saat saat ini ini seri sering ng digu diguna naka kan n yait yaitu u Saline.
Normal
Norma Normall saline saline atau atau disebu disebutt juga juga Na4l Na4l ,5# ,5# 4aira 4airan n ini ini
merup merupaka akan n 'airan 'airan yang yang bersibersi-at at -isiol -isiologi ogis, s, non non toksik toksik dan tidak tidak mahal mahal Na4l Na4l dalam dalam setiap setiap liternya liternya mempuny mempunyai ai komposis komposisii natrium natrium klorida 5, g dengan osmolaritas %6 m.sm/l setara dengan ion$ion Na7 !08 mE9/l dan 4l $ !08 mE9/l (I1. (I 1. Indonesia,2" Indonesia,2" ! )emb )ember ersi siha han n Luka Luka Tujuan Tujuan dilakukan dilakukannya nya pembersi pembersihan han luka adalah adalah meningka meningkatkan, tkan, memp memper erba baik ikii
dan dan
memp memper er'e 'epa patt
pros proses es
peny penyem embu buha han n
luka luka::
menghind menghindari ari terjadiny terjadinya a in-eksi: in-eksi: membuang membuang jaringa jaringan n nekrosis nekrosis dan debris &eberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu ; i Irigas Irigasii denga dengan n sebany sebanyak$ ak$ban banya yakny knya a denga dengan n tujuan tujuan untuk membuang jaringan mati dan benda asing ii *ilan *ilangka gkan n semua semua benda benda asing dan eksisi eksisi semua semua jarin jaringa gan n mati iii iii &eri &erika kan n ant antis isep epti tik k i+ i+ &ila &ila dipe diperl rluk ukan an tind tindak akan an ini ini dapa dapatt dila dilaku kuka kan n deng dengan an pemberian anastesi lokal + &ila perlu perlu lakuk lakukan an penutupa penutupan n luka luka 2 )enj )enjah ahit itan an luka luka
Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus Luka bersih dan diyakini tidak mengalami in-eksi serta berumur kurang dari 6 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam atau per tertiam % )enutupan Luka Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal 8 )embalutan )ertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada penilaian kondisi luka )embalutan ber-ungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, in-eksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai -iksasi dan e-ek penekanan yang men'egah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom 0 )emberian Antibiotik )rinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik 2. ETIOLOGI a Mekanik &enda tajam • Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi tajam atau run'ing Misalnya luka iris, luka ba'ok, dan luka tusuk &enda tumpul • Ledakan atau tembakan • Misalnya luka karena tembakan senjata api b Non Mekanik • &ahan kimia Terjadi akibat e-ek korosi dari asam kuat atau basa kuat Trauma -isika • Luka akibat suhu tinggi 1uhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion primer, heat exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat cramps. Luka akibat suhu rendah erajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin
•
diantaranya hyperemia, edema dan +esikel, Luka akibat trauma listrik Luka akibat petir Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2!"
Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus 3. Klasifikasi a &erdasarkan derajat kontaminasi • Luka bersih Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat in-lamasi dan in-eksi, yang merupakan luka sayat elekti- dan steril dimana luka tersebut berpotensi untuk terin-eksi Luka tidak ada kontak dengan oro-aring, traktus respiratorius maupun traktus genitourinarius engan demikian kondisi luka tersebut tetap dalam keadaan bersih emungkinan •
terjadinya in-eksi luka sekitar !#$0# Luka bersih terkontaminasi Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran perna-asan, saluran pen'ernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi terkontrol )roses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka tidak menunjukkan tanda in-eksi emungkinan timbulnya in-eksi
•
luka sekitar %# $ !!# Luka terkontaminasi Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terin-eksi spillage saluran perna-asan, saluran pen'ernaan dan saluran kemih Luka menunjukan tanda in-eksi Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka karena trauma atau ke'elakaan (luka laserasi", -raktur terbuka
•
maupun luka penetrasi emungkinan in-eksi luka !# $ !=# Luka kotor Luka kotor adalah luka lama, luka ke'elakaan yang mengandung jaringan mati dan luka dengan tanda in-eksi seperti 'airan purulen Luka
ini
bisa
sebagai
akibat
pembedahan
yang
sangat
terkontaminasi &entuk luka seperti per-orasi +isera, abses dan trauma lama b &erdasarkan penyebab !" Luka akibat kekerasan benda tumpul • Vulnus kontusio/ hematom Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan dalam jaringan baah kulit akibat pe'ahnya kapiler dan +ena yang disebabkan oleh •
kekerasan tumpul Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi) adalah 'edera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan dengan benda berpermukaan kasar atau run'ing Luka ini banyak dijumpai pada kejadian traumatik seperti ke'elakaan lalu lintas, terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun tumpul >alaupun kerusakannya minimal tetapi luka le'et dapat memberikan petunjuk kemungkinan adanya kerusakan hebat pada alat$alat
Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus dalam tubuh 1esuai mekanisme terjadinya luka le'et dibedakan dalam jenis; Luka le'et gores iakibatkan oleh benda run'ing yang menggeser lapisan permukaan kulit Luka le'et serut (grse"/geser (friction abrasion" Adalah luka le'et yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan permukaan badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/ miring terhadap kulit Luka le'et tekan (impression, impact abrasion" Luka le'et yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul •
se'ara tegak lurus terhadap permukaan kulit Vulnus laseratum (luka robek) luka dengan tepi yang tidak beraturan atau 'ompang 'amping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul Luka ini dapat kita jumpai pada kejadian ke'elakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa
menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot 2" Luka akibat kekerasan setengah tajam Vulnus !orsum • Adalah luka karena gigitan binatang Luka gigitan hean memiliki bentuk permukaan
luka yang
mengikuti
gigi hean yang
menggigit engan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan hean tersebut %" Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam • Vulnus scisum (luka sayat atau iris) Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan beraturan Vulnus scissum biasanya dijumpai pada akti-itas sehari$hari seperti terkena pisau dapur, sayatan benda •
tajam ( seng, ka'a ", dimana bentuk luka teratur Vulnus punctum (luka tusuk) Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda run'ing yang biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya Misalnya tusukan pisau yang menembus lapisan otot, tusukan paku dan benda$benda tajam lainnya esemuanya menimbulkan e-ek
tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak begitu lebar 8" ?ulnus s'loperotum (luka tembak" Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api 0" Luka akibat trauma -isika dan kimia • Vulnus combutio Adalah luka karena terbakar oleh api atau 'airan panas maupun sengatan arus listrik Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang
Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus tidak beraturan dengan permukaan luka yang lebar dan arna kulit yang menghitam &iasanya juga disertai bula karena kerusakan epitel kulit dan mukosa 1umber lain menyatakan pembagian umum luka ; a 1imple, bila hanya melibatkan kulit b ompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibaahnya
Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 0 # " misalnya karena tembakan, luka$luka tusuk, trauma ke'elakaan kerja atau ke'elakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya 'idera ; a erajat I adalah robekan ad+iti'ia dan media, tanpa menembus dinding b erajat II adalah robekan +arsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat ' erajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami +asokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya 4. MANIFESTASI KLINIK Menurut bla'k (!55%" mani-estasi +ulnus adalah sebagai berikut; e-ormitas; aya terik kekuatan otot menyebabkan -ragmen tulang • berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan 'ontur •
terjadi seperti; rotasi pemendekan tulang, penekanan tulang &engkak; edema mun'ul se'ara 'epat dari lokasi dan ekstra+aksasi
•
darah dalam jaringan yang berdekatan dengan -raktur E'humosis dari )erdarahan 1ub'ulaneous 1pasme otot spasme in+olunters dekat -raktur Tenderness/keempukan Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari
•
tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan ehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya
• • •
• •
sara-/perdarahan" )ergerakan abnormal repitasi (&la'k, !55%"
a ?ulnus kontusio
Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus
• •
Luka Memar )endarahan tepi ; pendarahan tidak diumpai pada lokasi yang bertekanan, tetapi pendarahan akan menepi sehingga bentuk pendarahan akan menepi sesuai dengan bentuk 'elah antara kedua
•
kembang yang berdekatan ilihat dari permukaan kulit tampak darah berarna hitam kebiruan, setelah sekitar dua hari terjadi perubahan pigmen darah menjadi
arna kuning b ?ulnus eksoriasi
• •
Luka le'et *ilangnya epitel
dan
lapisan
dermis
atau
subkutan
hal
ini
menyebabkan luka tampak kuning, putih, merah muda atau berdarah tergantung pada jaringan yang terekspos / rusak ' ?ulnus laseratum
•
?ulnus la'eratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan
• • •
• •
&entuk luka tidak beraturan Tepi tidak rata Akar rambut tampak han'ur atau ter'abut bila kekerasannya di daerah yang berambut 1ering tampak luka le'et Memar disekitar luka
d ?ulnus morsum
Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus
•
Luka mempunyai tepi rata apat berbentuk luka le'et tekan berbentuk garis terputus$putus
•
,hematoma atau luka robek dengan tepi rata Luka gigitan masih baik strukturnya sampai % jam pas'a trauma,
•
setelah itu dapat berubah bentuk akibat elastisitas kulit ?ulnus morsum merupakan luka yang ter'abik$'abik yang dapat
•
berupa memar yang disebabkan oleh gigitan binatang atau manusia e ?ulnus s'isum
• •
Luka sayat lebar tapi dangkal Luka menembus lapisan atas kulit atau lapisan dermis ke struktur yang lebih dalam (artikaati, 2!!"
-
?ulnus pun'tum
edalaman luka melebihi panjang luka • erusakan pembuluh darah tepi g ?ulnus s'lerotum •
•
Luka tembak menimbulkan kerusakan jaringan pada organ yang
•
berada dibaahnya )eluru dapat menghan'urkan tulang dan menyebabkan 'idera lebih
lanjut • )eluru dari senapan menyebabkan kerusakan lebih besar h ?ulnus 'ombutio •
Luka bakar derajat !
Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus erusakan pada epidermis, kulit kering, kemerahan, nyeri sekali, sembuh, dalam %$= dan tidak ada jaringan parut •
Luka bakar derajat 2 erusakan pada epidermis dan dermis, terdapat +esikel dan edema, subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam, 26 hari tergantung komplikasi in-eksi
•
Luka bakar derajat % erusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah keputih$putihan, dan hitam keabu$abuan, tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri maka perlu "kin graff.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG •
)emeriksaan serum; hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan +olume
•
)emeriksaan darah ; misal pada pasien dengan luka gigitan dapat dijumpai hipoprototrombinemia, trombositopenia, hipo-ibrinogemia, dan anemia
Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus •
)emeriksaan elektrolit ; pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan +olume 'airan dan gangguan Na$ pump
•
Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar
terjadi asidosis
metabolisme dan kehilanga protein •
@aal hati dan ginjal
•
4&4 mengidenti-ikasikan jumlah darah yang
ke dalam 'airan,
penuruan *4T dan <&4, trombositopenia lokal, leukositosis, <&4 yang rusak •
Elektolit terjadi penurunan 'alsium dan serum, peningkatan alkali phosphate
•
1erum albumin ; total protein menurun, hiponatremia
•
•
E4 ; untuk mengetahui adanya aritmia
6. PATOFISIOLOGI Menurut 1oejarto
Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus baru; membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut jaringan granulasi Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah menututpi dasar luka )roses migrasi epitel hanya berjalan kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan mulailah proses pendeasaan penyembuhan luka %" @ase BremodelingB -ase ini dapat berlangsung berbulan$bulan ikatakan berakhir bila tanda$tanda radang sudah hilang )arut dan sekitarnya berarna pu'at, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal
Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus !" #f $a%&i#'
"tiolo!i vulnus
#ekanik $ benda ta%am& benda tumpul& tembakan/ledakan& !i!itan binatan!
'on mekanik$ bahan kimia& suhu tin!!i& radiasi
Kerusakan integritas jaringan Kerusakan intergritas kulit
raumatic %arin!an (erusakan pembuluh erputusnya kontinuitas
Rusaknya barrier
darah
%arin!an
pertahanan primer ,endarahan berlebih (erusakan syara perier erpapar lin!kun!an
Resiko tinggi infeksi
(eluarnya cairan tubuh *timulasi neurotransmitter +histamine& prosta!landin& bradikinin& prosta!ladin)
Hipotensi& hipovolemi& hipoksia& hiposemi Resiko syok :hipovolomik
Nyeri akut ansietas
,er!erakan terbaras
Gangguan pola tidur
Gangguan mobilitas fisik (. KOMPLIKASI • erusakan arteri; )e'ahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, 4
dingin pada ekstrimitas
yang disebabkan oleh tindakan
Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan •
reduksi, dan pembedahan ompartement 1yndrom ompartement 1yndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, sara-, dan pembuluh darah dalam jaringan parut Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang
• •
• •
menekan otot, sara-, dan pembuluh darah In-eksi 1ho'k 1ho'k terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi ontraktur *ipertropi jaringan parut
). PEN*EM+U,AN LUKA b Tipe )enyembuhan luka Terdapat % ma'am tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang #)
$rimary
%ntention
&ealing (penyembuhan
luka
primer"
yaitu
penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan ')
"econdary %ntention &ealing (penyembuhan luka sekunder" yaitu luka
yang
tidak
mengalami
penyembuhan
primer
Tipe
ini
dikarakteristikkan oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar )roses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama Luka jenis ini biasanya tetap terbuka )
ertiary %ntention &ealing (penyembuhan luka tertier" yaitu luka yang dibiarkan
terbuka
selama
beberapa
hari
setelah
tindakan
debridement 1etelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (8$= hari" Luka
ini
merupakan
tipe
penyembuhan
luka
yang
terakhir
(Mansjoer,2!" ' @ase )enyembuhan Luka )roses penyembuhan luka memiliki % -ase yaitu -ase in-lamasi, proli-erasi dan maturasi Antara satu -ase dengan -ase yang lain merupakan suatu kesinambungan yang tidak dapat dipisahkan $
@ase In-lamasi Tahap ini mun'ul segera setelah injuri dan dapat berlanjut sampai 0 hari In-lamasi ber-ungsi untuk mengontrol perdarahan, men'egah in+asi
Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus bakteri,
menghilangkan
debris
dari
jaringan
yang
luka
dan
mempersiapkan proses penyembuhan lanjutan $
@ase )roli-erasi Tahap ini berlangsung dari hari ke C sampai dengan % minggu @ibroblast (sel jaringan penyambung" memiliki peran yang besar dalam -ase proli-erasi
$
@ase Maturasi
Tahap ini berlangsung mulai pada hari ke 2! dan dapat berlangsung sampai berbulan$bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang alam -ase ini terdapat remodeling luka yang merupakan hasil dari peningkatan jaringan kolagen, peme'ahan kolagen yang berlebih dan regresi +askularitas luka (Mansjoer,2!" d @aktor$-aktor Dang Mempengaruhi )enyembuhan Luka )enyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling berkesinambungan )roses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses regenerasi yang bersi-at lokal saja pada luka, namun dipengaruhi pula oleh -aktor intrinsik dan -aktor ekstrinsik $
@aktor Instrinsik adalah -aktor dari penderita yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan meliputi ; usia, status nutrisi dan hidrasi, oksigenasi dan per-usi jaringan, status imunologi, dan penyakit penyerta (hipertensi, M, Arthereos'lerosis"
$
@aktor Ekstrinsik adalah -aktor yang didapat dari luar penderita yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi ; pengobatan, radiasi, stres psikologis, in-eksi, iskemia dan trauma jaringan
e omplikasi )enyembuhan Luka omplikasi dan penyembuhan luka timbul dalam mani-estasi yang berbeda$beda omplikasi yang luas timbul dari pembersihan luka yang tidak adekuat, keterlambatan pembentukan jaringan granulasi, tidak adanya reepitalisasi dan juga akibat komplikasi post operati- dan adanya in-eksi
Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus &eberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah ; hematoma, nekrosis jaringan lunak, dehiscence, keloids, -ormasi hipertropik s'ar dan juga in-eksi luka -
)enatalaksanaan/)eraatan Luka alam manajemen peraatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu e+aluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan C E+aluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan -isik (lokasi dan eksplorasi"
7- Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk membersihkan kulit ntuk melakukan pen'u'ian/pembersihan luka biasanya digunakan 'airan atau larutan antiseptik seperti; Alkohol,
si-atnya bakterisida kuat dan 'epat (e-ekti- dalam 2
menit" *alogen dan senyaanya
-. MASALA, KEPERAATAN Da&a 1; ien mengatakan nyeri .; Terdapat • pada • •
luka
bagian
tubuh rima'e )eningkatan << F *<
1; lie n melaporkan nyeri pada daerah perlukaan .; erusakan lapisan
E&i#l#i &enda tajam, tumpul, suhu
Masala/ Nyeri akut
tinggi, bahan kimia G )erlukaan pada kulit G )roses in-lamasi G )elepasan substansi kimia (histamine, bradikinin" G 1timulasi ujung sara- G nyeri &enda tajam, tumpul, suhu tinggi, bahan kimia G Traumati' jaringan G erusakan integritas jaringan
erusakan jaringan
dermis &enda tajam, tumpul, suhu tinggi, bahan kimia
integritas
Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus
1;$ .; Tampak adanya luka pada kulit
G Traumati' jaringan G erusakan pembuluh darah G )erdarahan berlebih G eluarnya 'airan tubuh G
pertahanan primer hilang G Terpapar lingkungan G
DIAGNOSA KEPERAATAN Nyeri akut berhubungan erusakan integritas jaringan
11. TUJUAN DAN INTERENSI KEPERAATAN iagnosa ! nyeri akut Tujuan ; 1etelah dilakukan inter+ensi selama !328 jam nyeri terkontrol *; Melaporkan nyeri terkontrol/ berkurang, ekspresi ajah rileks, mampu menggunakan tehnik relaksasi Inter+ensi aji tanda$tanda +ital (T,suhu,
Nadi,<<" aji keluhan nyeri termasuk lokasi,
suhu,nadi, dan << meningkat )engkajian berkelanjutan membatu
karateristik,
meyakinkan baha penanganan dalam
durasi,
-rekuensi,
dan
identi-ikasi -aktor yang memperberat
memenuhi kebutuhan pasien dalam
dan menurunkan nyeri mengurangi nyeri &erikan tindakan kenyamanan dasar Menurunkan ketegangan otot (mis pijatan pada erea yang tidak sakit" Ajarkan tehnik relaksasi (mis na-as
Mem-okuskan kembali perhatian,
dalam"
meningkatkan relaksasi, dan meningkatkan rasa 'ontrol yang dapat menurunkan ketergantungan -armakologis
Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus &erikan obat analgesik sesuai indikasi
Membantu menurunkan intensitas
)antau
nyeri ntuk menentukan kee-ekti-an
adanya
reaksi
yang
tidk
diinginkan terhadap obat
obat
iagnos 2 ; kerusakan integritas jaringan Tujuan; setelah dilakukan tindakan keperaatan selama !328 jam kerusakan integritas jaringan pasien teratasi *; •
)er-usi jaringan normal
•
Tidak ada tanda$tanda in-eksi
•
etebalan dan tekstur jaringan normal
•
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan men'egah terjadinya 'idera berulang
•
Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
I'&!!'si Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien"
Rasi#'al
setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan
Memeriksa adanya kemungkinan
Monitor akti+itas dan mobilitas klien
in-eksi berlanjut Mobilitas yang terlalu berlebihan akan
.bser+asi luka ; lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,arna 'airan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda$tanda in-eksi lokal, -ormasi traktus )eriksa luka se'ara teratur, 'atat
menghambat penyembuhan luka Menunjukkan perkembangan luka dan kee-ekti-an terapi serta kemungkinan in-eksi berlanjut )engenalan
akan
adanya
penyembhan
proses
karateristiknya
kegagalan
&erikan penguatan pada balutan aal/
perkembangannya Melindungi luka dari perlukaan mekanis
penggantian sesuai indikasi )astikan daerah luka kering dan bersih
dan kontaminasi Merangsang proses penyembuhan luka
dan berikan rangsangan peningkatan
se'ara alami
sirkulsi ke daerah sekitar luka Tingkatkan hidrasi adekuat
ntuk men'egah kehilangan 'ariran +ia
Monitor status nutrisi pasien
transepidermal Nutrisi juga menentukan tingkat masa penyembuhan luka
luka/
Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus
kolaborasi : diet TKTP dan pemberian vitamin Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Memper'epat
tingkat
penyembuhan
luka Memandirikan keluarga pasien dalam inter+ensi
keperaatan
pasien
jika
nanti sudah pulang Menghindari komplikasi lebih lanjut
iagnos % ; resiko syok Tujuan; dalam 23C menit resiko syok tidak terjadi *; suhu normal %C,0$%=,0°', tidak terjadi hipotensi akut (T normal", perdarahan berhasil di atasi, pasien mulai tenang I'&!!'si Monitor keadaan umum pasien
Rasi#'al ntuk memantau kondisi pasien selama masa peraatan teruta$ma saat terjadi perdarahan engan memonitor keadaan umum pasien, peraat dapat segera me$ ngetahui jika terjadi tanda$tanda pre syok/syok sehingga dapat se$gera di tangani
.bser+asi tanda$tanda +ital tiap
2
%$ jam
Tanda +ital dalam batas normal menandakan keadaan umum pasien baik, peraat perlu terus mengob$ ser+asi tanda$tanda +ital selama pasien mengalami perdarahan un$tuk
Monitor tanda$tanda perdarahan
memastikan tidak terjadi pre syok/syok )erdarahan yang 'epat diketahui dapat segera diatasi, sehingga pasi$en tidak sampai ke tahap syok hi$po+olemik
Helaskan pada pasien/keluarga tentang tanda$tanda perdarahan yang mungkin dialami pasien
akibat perdarahan he$bat engan memberi penjelasan F me$ libatkan keluarga diharapkan tan$da$ tanda perdarahan dapat diketa$hui lebih 'epat F pasien/ keluarga menjadi
Anjurkan pasien/keluarga untuk se$
kooperati- se$lama pasien di raat eterlibatan keluarga untuk segera
gera melapor jika ada tanda$tanda
melaporkan jika terjadi perdarahan
Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus perdarahan
terhadap pasien sangat membantu tim peraatan untuk segera mela$kukan
)asang in-us, beri terapi 'airan in$
tindakan yang tepat )emberian 'airan intra+ena sangat
tra+ena jika terjadi perdarahan
diperlukan untuk mengatasi kehi$
(kolaborasi dengan dokter"
langan 'airan tubuh yang hebat yai$tu untuk mengatasi syok hipo+o$lemik )emberian in-us dilakukan dengan
4ek *b, *t, trombosit (sito"
kolaborasi dokter ntuk mengetahui tingkat kebo$'oran pembuluh darah yang di alami pasien F untuk a'uan me$lakukan tindakan lebih
)erhatikan keluhan pasien seperti
lanjut terhadap perdarahan tersebut ntuk mengetahui seberapa jauh
mata berkunang$kunang, pusing,
pengaruh perdarahan tersebut pada
lemah, ekstremitas dingin, sesak na-as
pasien sehingga tim kesehatan le$bih
&erikan tran-usi sesuai dengan
aspada ntuk menggantikan +olume darah
program dokter Monitor masukan F keluaran, 'atat F
serta komponen darah yang hilang )engukuran F pen'atatan sangat
ukur perdarahan yang terjadi, produksi
penting untuk mengetahui jumlah
urin
perdarahan yang dialami pasien ntuk mengetahui keseimbangan 'airan tubuh )roduksi urin yang lebih pekat F lebih sedikit dari normal (sangat sedikit" menunjukkan pasien kekurangan 'airan F mengalami syok *ati$hati terha$dap perdarahan di
&erikan obat$obatan untuk me$ngatasi
dalam memandirikan keluarga pasien dalam
perdarahan sesuai dengan program
inter+ensi
dokter &erikan terapi oksigen sesuai dengan
nanti sudah pulang )emberian .2 akan membantu ok$
kebutuhan
sigenasi jaringan, karena dengan
keperaatan
pasien
jika
terjadinya perdarahan hebat maka suplai oksigen ke jaringan terganggu 1egera lapor dokter jika tam$pak
ntuk mendapatkan penanganan lebih
Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus tanda$tanda syok hipo+olemik F
lanjut sesegera mungkin
obser+asi ketat pasien serta per'e$pat tetesan in-us sambil menunggu program dokter selanjutnya 8 resiko in-eksi 1etelah dilakukan tindakan keperaatan selama !3 28 jam, pasien tidak mengalami in-eksi dengan kriteria hasil;
lien bebas dari tanda dan gejala in-eksi
1uhu dalam rentang %C,0$%=,0 4
Menunjukkan kemampuan untuk men'egah timbulnya in-eksi
Humlah leukosit dalam batas normal
eadaan luka bersih I'&!!'si
Rasi#'al
! Monitor tanda dan gejala in-eksi
!
sistemik dan lokal 2 aji
suhu
menentukan inter+ensi yang akan
badan
neutropenia
setiap
pada 8
pasien
jam
dilakukan
dan 2
laporkan jika di atas %6,0 4
keadaan penyakit yang lebih serius
8 &atasi pengunjung bila perlu
%
0 4u'i tangan setiap sebelum dan tindakan
Mengeta hui kenaikan suhu dan men'egah
% )ertahankan teknik asepti-
sesudah
ntuk
keperaatan,
Memperk e'il resiko komplikasi lebih lanjut
8
)engunju
ajarkan dan anjurkan pasien untuk
ng yang keluar masuk mempertinggi
melakukan hal yang sama
transmisi bakteri
C unakan
baju,
sarung
tangan
Men'egah pemasukan bakteri dan
sebagai alat pelindung
in-eksi/sepsis lebih lanjut
= anti letak I? peri-er dan dressing 0 sesuai dengan petunjuk umum
ahankan prinsip steril
6 unakan kateter intermiten dan teknik
steril
Menghilangkan kontak dengan
pemasangannya
kuman penyakit, dan memandirikan
selama peraatan di <1 5 olaborasi terapi antibiotik ! )antau dan laporkan tanda dan gejala I1 (In-eksi 1aluran emih",
Mempert
klien dalam peraatan diri C
ntuk upaya meproteksi diri tenaga kesehatan
Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus lakukan tindakan untuk men'egah
=
I1 !! Inspeksi mukosa
ntuk mengurangi resiko in-eksi lebih
kulit
dan
terhadap
membran
lanjut
kemerahan, 6
panas, drainase
untuk menurunkan in-eksi kandung
!2 Monitor adanya luka
ken'ing, Men'egah pemasukan
!% orong istirahat
bakteri dan in-eksi/sepsis lebih
!8 Ajarkan pasien dan keluarga tanda
lanjut
dan gejala in-eksi
5
untuk mengurangi in-eksi yang terjadi
!
I1
adalah salah satu komplikasi &)* yang perlu ditangani lebih lanjut !!
emerah
an, panas, kondisi drainase adalah indi'ator perkembangan kondisi in-eksi !2
&agi
pasien &)*, luka baik dari pemasangan kateter, tirah baring, pemasanagan I? perlu diperhatikan untuk mengantisipasi komplikasi in-eksi lebih lanjut !%
Istirahat
yang 'ukup akan memper'epat penyembuhan !8
Memandi
rikan klien dan keluarga dalam peraatan diri klien
12.
REFERENSI
oengoes, Marilynn E, Mary @ran'es Moorhouse, F Ali'e 4 Murr 2! *ursing +iagnosis !anual $lanning, %ndividualiing, and +ocumenting -lient -are. )hiladelphia ; @A a+is 4ompany Mansjoer, Ari-,dkk 2! apita 1elekta edokteran @I ; Media Aes'ulapius
Reny Hartikasari/0810720058 Laporan pendahuluan vulnus NANA *anda %nternational *ursing +iagnosis +efinitions and -lassification. >est 1susse3$nited ingdom ; >iley$&la'kell
