1
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Vulnus Laceratum (vulnus laceratum) sering disertai luka lecet (excoriasis), yakni luka atau rusaknya jaringan kulit luar, akibat benturan dengan benda keras, seperti aspal jalan, bebatuan atau benda kasar lainnya. Sementara luka tusuk (vulnus functum), yakni luka yang disebabkan benda tajam seperti pisau, paku dan sebagainya. Biasanya pada luka tusuk, darah tidak keluar (keluar sedikit) kecuali benda penusuknya dicabut. Luka tusuk sangat berbahaya bila mengenai organ vital seperti paru, jantung, ginjal maupu abdomen. Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi bentuk luka tusuk, salah satunya adalah reaksi korban saat ditusuk atau saat pisau keluar, hal tersebut dapat menyebabkan lukanya menjadi tidak begitu khas. Atau manipulasi yang dilakukan pada saat penusukan juga akan mempengaruhi. Penyembuhan luka yang normal memerlukan suatu rangkaian peristiwa yang kompleks yang terjadi secara simultan pada jaringan epidermis, dermis dan subkutis, itu suatu yang mudah membedakan penyembuhan pada epidermis dengan penyembuhan pada dermis dan perlu diingat bahwa peristiwa itu terjadi pada saat yang bersamaan. Proses yang kemudian terjadi pada jaringan yang rusak ini ialah penyembuhan luka yang dibagi dalam tiga fase yaitu fase inflamasi, fase proliferasi dan fase remodelling jaringan yang bertujuan untuk menggabungkan bagian luka dan mengembalikan fungsinya. Peran perawat tentunya sangat penting dalam memberikan perawatan luka robek agar proses penyembuhan luka dapat lebih cepat dan pulih. Data yang diperoleh dari medikal record Rumah Sakit Myria menunjukkan bahwa jumlah penderita Vulnus Laceratum yang dirawat pada bulan Maret
2
sampai dengan Desember 2009 berjumlah 22 orang, sedangkan pada bulan Januari sampai Maret 2010 sebanyak 17 orang. Berdasarkan dari latar belakang diatas maka penulis mencoba untuk 1 mengangkat kasus pada pasien Tn. “S” dengan gangguan system integumen; vulnus laceratum yang dirawat di IGD Rumah Sakit Myria Palembang. B. Tujuan Penulisan 1.
Tujuan Umum Penulis dapat melakukan tindakan keperawatan Gawat Darurat terhadap pasien dengan Gangguan Sistem Integumen; Vulnus Laceratum secara langsung dan cepat.
2.
Tujuan Khusus Penulis mampu : a.
Mengkaji klien dengan Gangguan Sistem Integumen; Vulnus Laceratum.
b.
Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan Gangguan Sistem Integumen; Vulnus Laceratum.
c.
Menentukan tujuan dan rencana tindakan keperawatan pada klien dengan Gangguan Sistem Integumen; Vulnus Laceratum.
d.
Mengimplementasikan rencana yang telah disusun dalam bentuk pelaksanaan tindakan keperawatan pada klien dengan Gangguan Sistem Integumen; Vulnus Laceratum.
e.
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan pada klien dengan Gangguan Sistem Integumen; Vulnus Laceratum.
f.
Menyusun
laporan
hasil
pengamatan
dan
Asuhan
Keperawatan kasus dalam bentuk Asuhan Keperawatan dengan pedoman yang telah ditetapkan.
3
C. Metode Penulisan Metode Penulisan yang digunakan dalam menyusun Asuhan Keperawatan ini adalah metode deskriptif yaitu metode yang bersifat menggambarkan suatu keadaan dengan objektif selama mengamati klien, mulai dari pengumpulan data sampai melakukan evaluasi yang disajikan dalam bentuk naratif. Untuk mendapatkan data yang diperlukan dalam Asuhan Keperawatan ini Penulis menggunakan metode pengumpulan data sebagai berikut : 1. Wawancara Wawancara dilakukan secara allo anamnese dengan teman klien untuk memperoleh data yang diharapkan. 2.
Observasi Penulis mengadakan pengamatan langsung pada klien sehingga Penulis dapat menyimpulkan data dengan tepat.
3. Pemeriksaan fisik Sumber data berikut dilakukan pada klien dengan cara : inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi untuk melengkapi data. 4. Studi Keperawatan Untuk melengkapi data, Penulis menggunakan catatan status klien, catatan keperawatan klien, data-data medik dan pemeriksaan diagnosa. 5. Studi Dokumentasi Penulis dalam menyusun asuhan keperawatan serta konsep dasar tentang Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Integumen; Vulnus Laceratum adalah dari beberapa buku sumber.
4
D. Sistematika Penulisan Adapun sistematika Penulisan asuhan keperawatan ini terdiri dari lima bab yaitu: BAB I
: PENDAHULUAN Dalam bab ini Penulis menjelaskan tentang latar belakang masalah, ruang lingkup Penulisan, tujuan Penulisan, metode Penulisan dan sistematika Penulisan.
BAB II
: TINJAUAN TEORI Bab ini menjelaskan tentang : konsep dasar medis yaitu pengertian, anatomi fisiologi, etiologi, klasifikasi penyakit, manifestasi klinik, komplikasi, pemeriksaan diagnostik, dan penatalaksanaan medik,
BAB III
: PENUTUP Bab ini merupakan penerapan asuhan keperawatan secara langsung pada klien dengan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian, daftar diagnosa keperawatan, rencana tindakan, catatan keperawatan, dan catatan perkembangan.
DAFTAR PUSTAKA
5
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Konsep Dasar Medis 1. Pengertian. Dari beberapa reverensi yang memuat tentang vulnus laceratum di antara reverensi yang penulis temukan adalah: a. Chada (1995) menyatakan “Vulnus (luka) adalah satu keadaan dimana terputusnya kontinuitas jaringan tubuh”. b. Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laceratum merupakan luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot”. c. Vulnus Laceratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti patah tulang. (http://one.indoskripsi.com) 2. Etiologi Chada 1995 menyatakan Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya : a. b. c. d.
Alat yang tumpul. Jatuh ke benda tajam dan keras. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan
6
3. Anatomi
5
a. Kulit. Price 2005 menyatakan “Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan epidermis, dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma dan merupakan benang pertahanan terhadap bakteri virus dan jamur. Kulit juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat jahitan ujung syaraf yang saling bertautan”. 1) Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu : (a) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak ber inti dan bertanduk. (b) Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan bertanduk setelah mengalami proses di ferensiasi . 2) Dermis
7
Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut kolagen elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar. Matrik kulit mengandung pembuluh pembuluh darah dan syaraf yang menyokong nutrisi pada epidermis. Disekitar pembuluh darah yang kecil terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan leukosit yang melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi dan instansi benda-benda asing. Serabut-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel basal epidermis pada dermis. 3) Lemak Subkutan Price (2005) menyatakan “Lemak subkutan merupakan lapisan kulit ketiga yang terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan untuk kulit isolasi untuk mempertahankan daya tarik seksual pada kedua kelamin”. b. Jaringan Otot Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu berkontraksi dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot terdiri dari serabut silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan lain.semua sel di ikat menjadi berkas-berkas serabut kecil jaringan ikat yang mengandung unsur kontaktil. c. Jaringan Saraf Menurut Jungviera, LC (1998) Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur: (a) Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf. (b) Unsur putih serabut saraf. (c) “Neuroclea, sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan yang menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap sel saraf dan prosesnya di sebut neuron. Sel saraf terdiri atas protoplasma yang berbutir khusus dengan nukleus besar dan berdinding sel lainnya.berbagai juluran timbul (prosesus) timbul dari
8
sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan rangsangan saraf kepada dan dari sel saraf. 4. Patofisiologi Menurut Price (2006), Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan hidup. Menurut Buyton & hal (1997) Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.
5. Tipe Penyembuhan luka
9
Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang. a. Primary
Intention
Healing
(penyembuhan
luka
primer)
yaitu
penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan. b. Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jWidiyas ini biasanya tetap terbuka. c. Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir (Mansjoer,2000:397) 6. Manifestasi klinis Mansjoer (2000) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laceratum adalah: a. Luka tidak teratur b. Jaringan rusak c. Bengkak d. Pendarahan e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut f. Tampak lecet atau memer di setiap luka”.
7. Pemeriksaan diagnostik
10
a. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama darah lengkap. tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium. b. Sel-sel darah putih leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi. c. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap. d. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi. e. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus 8. Penatalaksanaan Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan. a. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi). b. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti: 1) Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif). 2) Halogen dan senyawanya a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam b) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupakan kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil karena tidak menguap. c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk antiseptik borok. d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna,
11
mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya tidak menusuk hidung. 3) Oksidansia a) Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak lemah berdasarkan sifat oksidator. b) Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob. 4) Logam berat dan garamnya a) Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan bakteri dan jamur. b) Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara merangsang timbulnya kerak (korts) 5) Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%). 6) Derivat fenol a) Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik wajah dan eksterna sebelum operasi dan luka bakar. b) Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan. 7) Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2000:390). Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Selain larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline.
12
Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik dan tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9,0 g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l (InETNA,2004:16 ; ISO Indonesia,2000:18). c. Pembersihan Luka Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris (InETNA, 2004:16). Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu : 1) Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati dan benda asing. 2) Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati. 3) Berikan antiseptik 4) Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal 5) Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400) d. Penjahitan luka Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh persekundam atau pertertiam. e. Penutupan Luka Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal. f. Pembalutan
13
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom. g. Pemberian Antibiotik Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik. h. Pengangkatan Jahitan Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi, jWidiyas pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi (Mansjoer,2000:398 ; Walton, 1990:44).. Tabel 1. Waktu Pengangkatan Jahitan No Lokasi 1 Kelopak mata 2 Pipi 3 Hidung, dahi, leher 4 Telinga,kulit kepala 5 Lengan, tungkai, tangan,kaki 6 Dada, punggung, abdomen Sumber. Walton, 1990:44
Waktu 3 hari 3-5 hari 5 hari 5-7 hari 7-10+ hari 7-10+ hari
BAB III PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Nama Ruangan
: Widya Sapitri : IGD
Tgl. Pengkajian : 31 Maret 2010
Nama Pasien
: Tn. “S”
Tanggal
: 31/03/2010
14
Usia Diagnosa
: 18 Th : Vulnus Laceratum
Jam Masuk Jam Keluar
: 14.10 WIB : 17.10 WIB
Alis mata sebelah sinistra : dr. “F R” No. RM : Jln. Mata Merah Serang RT. 11 Pusri
Dokter Alamat Sumber : Pasien
: 059683
TRIASE Transportasi : Mobil kantor diantar oleh teman. Keadaan Umum : Sadar/ baik, fungsi kognitif : orientasi baik Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri daerah luka pada alis mata sebelah kiri dengan skala nyeri 4 (sedang) Riwayat penyakit Sekarang : Pasien mengatakan saat bekerja di pabrik semen, tiba-tiba tumpukan semen jatuh dari lantai atas lalu menimpa pasien yang sedang di bawah bangunan sehingga mengenai punggung. Pasien terjatuh ke lantai, sehingga bagian alis mata sebelah kiri robek, pasien di bawa oleh teman kerja ke rumah sakit, tiba di rumah sakit disarankan dokter untuk dijahit di daerah luka dan dirawar di rumah sakit. Pasien mengatakan nyeri 14 pada daerah luka. Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 110/60 mmHg Nadi
: 84 x/mnt
Suhu
: 36,4 OC
RR
: 22 x/mnt
Skala GCS, E : 4 M : 6 dan V : 5 total 15
15
Tingkat kesadaran : -
Compos mentis
1. Airway (Jalan napas) - Tidak ada sumbatan 2. Breathing (Pernapasan) Frekuensi napas : 22 x/mnt dengan irama teratur Auskultasi suara nafas vesikuler, perkusi sonor 3. Circulation (Sirkulasi) Tekanan Darah : 110/60 mmHg Nadi : 84 x/mnt Suhu : 36,4 OC RR : 22 x/mnt Turgor kulit baik, akral teraba hangat dan mata tidak cekung.
4. Disabilty / Diagnostik Terapi : Obat Lidocain 2 amp ATS 1500 ui Dolos 2 x 1 Nonflamin 2 x 1 Cefotaxime 2 x 1 gr Pupil : isokor Ukuran : kanan dan kiri 3 mm 5. Eksposure Luka atau jejas pada daerah alis mata sebelah kiri Fluid / Folley Kateter Tidak terpasang kateter Diagnosa keperawatan yang muncul : 1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka robek alis mata sebelah kiri
16
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka robek di alis mata sebelah kiri 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka jahit pada alis mata sebelah kiri. 6. Gastrik Tidak terpasang NGT. 7. History Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang lalu dan belum pernah dirawat di rumah sakit. Riwayat alergi : tidak ada INTERVENSI SAAT INI Trauma/ Bedah
: Persiapan / jahit luka
DISPOSISI Tranportasi pindah :
Dengan kereta dorong / brankar dan pasien rawat inap di Paviliun Fransiskus kamar 2-2
Kondisi saat pindah : Perbaikan Tanggal pindah
: 31/3/2010 jam 17.10 WIB
Laporan saat pasien di pindahkan
:
1. Luka robek didaerah alis mata sebelah kiri sudah di jahit, jahitan dalam 4 luar 4 pasien diberi anestesi lidocain 2 ampul, terpasang infus RL 20 tts/ mnt, injeksi ATS 1500 ui melalui Intra Muskular luka sudah ditutup dengan kasa dan hypavix. Therapy dr jaga obat oral dolos 2 x 1, nonflamin 2 x 1, obat injeksi cefotaxime 2 x 1 gr ( skin test ) dan lapor dr. agustina.
17
Tanda tangan Pembimbing
( Andre Aggasy, Amd. Kep )
B. Cara Kerja Tiap Tindakan Keperawatan Khusus 1. Menjahit luka a. Persiapan Alat Alat-alat heacting : 1) Pinset anatomis 2) Pincet cirugis 3) Gunting lurus 4) Gunting bengkok 5) Nald / jarum heacting 6) Benang luar dan dalam (3/0, 4/0) 7) Korentang 8) Nald holder b. Kassa steril c. Sarung tangan steril 1 pasang d. Bengkok e. Alas / dug bolong steril dan dug alas lebar f. Kom kecil g. Lampu h. Spuit 3 cc dan spet 10 cc i. Meja heacting j. Cairan NaCl dan H2O k. Betadine cair l. Betadin Zalf m. Gunting dan hypavit n. Lidocain / pechain 2. Persiapan klien
Tanda tangan
( Widya Sapitri, Amd. Kep)
18
a. Memberitahukan dan menjelaskan pada klien prosedur yang akan dilakukan b. Memasang tabir sekeliling tempat tidur c. Membantu klien dalam posisi sesuai letak luka jahitan 3. Prosedur pelaksanaan 1) Mencuci tangan 2) Meletakkan alat didekat pasien atau daerah yang mudah dijangkau 3) Memakai sarung tangan 4) Membuka set alat jahitan secara steril 5) Membersihkan daerah sekitar luka, bila perlu luka yang kotor dicuci dengan H2O2 6) Amati keadaan perdarahan 7) Melakukan anestesi lokal pada daerah yang akan dijahit 8) Jahit luka sesuai dengan rencana 9) Olesi bethadine pada luka jahitan 10) Pantau kondisi jahitan 11) Tutup luka dengan kassa steril 12) Bersihkan alat-alat 13) Merapikan klien dengan lingkungannya 14) Perawat mencuci tangan 15) Mendokumentasikan tindakan. 4. Sikap 1) Ramah 2) Penuh perhatian 3) Sab
ANALISA DATA Nama / Umur Bagian DP 1.
: Tn.”S” / 18 Tahun : IGD
D ATA DS: - Pasien mengatakan nyeri di bagian alis mata sebelah kiri
Etiologi Adanya luka robek alis mata sebelah kiri
Masalah Nyeri
19
DP
2.
D ATA DO: - Keadaan umum pasien lemah - Tampak ada luka robek di alis kiri pasien. - pasien tampak meringis menahan nyeri - Skala nyeri 4 ( sedang ) - Observasi Tanda- tanda vital TD : 110/60mmHg Nadi : 84 x/mnt Suhu : 36,4 OC RR : 22 x/mnt
DS : pasien mengatakan ada luka robek di alis mata sebelah kiri
Etiologi
Masalah
Adanya luka robek di alis mata kiri
Keruskan integritas kulit
Adanya luka jahitan di alis mata sebelah kiri pasien
Resiko tinggi infeksi
DO : - Keadaan umum pasien lemah - Tampak ada luka robek di alis mata sebelah kiri,di jahit dalam 4 luar 4 -
Observasi Tanda- tanda vital TD : 110/60mmHg Nadi : 84 x/mnt Suhu : 36,4 OC RR : 22 x/mnt
DS : 3.
DO : Ke adaan umum pasien lemah Ta mpak ada luka robek di alis sebelah kiri yang dijahit dan dibalut dengan kassa
20
DP
D ATA
Etiologi
-
Ba lutan luka tampak kering dan bersih Ku lit sekitar balutan tidak tampak kemerahan - Observasi Tanda- tanda vital TD : 110/60mmHg Nadi : 84 x/mnt Suhu : 36,4 OC RR : 22 x/mnt
DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama / Umur Bagian
: Tn.”S” / 18 Tahun : IGD
Masalah
21
No
Diagnosa Keperawatan
1.
Nyeri berhubungan dengan adanya luka robek alis mata sebelah kiri yang ditandai dengan : DS: - Pasien mengatakan nyeri di bagian alis mata sebelah kiri DO: - Keadaan umum pasien lemah - Tampak ada luka robek di alis mata sebelah kiri - Pasien tampak meringis menahan nyeri - Observasi Tanda- tanda vital TD : 110/60mmHg Nadi : 84 x/mnt Suhu : 36,4 OC RR : 22 x/mnt
2.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka robek di alis mata sebelah kiri DS : pasien mengatakan ada luka robek di alis mata sebelah kiri
Nama Jelas Widya Sapitri
Widya Sapitri
DO : - Keadaan umum pasien lemah - Tampak ada luka robek di alis mata sebelah kiri - Observasi Tanda- tanda vital TD : 110/60mmHg Nadi : 84 x/mnt Suhu : 36,4 OC RR : 22 x/mnt
Resiko tinggi infeksi berhubungan adanya luka jahitan di alis mata sebelah kiri 3. DS : DO : Keadaan umum pasien lemah Tampak ada luka robek di 2. -
Widya Sapitri
22
No
Diagnosa Keperawatan alis sebelah kiri yang dijahit dan dibalut dengan kassa Balutan luka tampak kering dan bersih Kulit sekitar balutan tidak kemerahan - Observasi Tanda- tanda vital TD : 110/60mmHg Nadi : 84 x/mnt Suhu : 36,4 OC RR : 22 x/mnt
Nama Jelas
23
RENCANA KEPERAWATAN Nama / Umur : Tn.”S” / 18 Tahun Bagian : IGD N Diagnosa Hasil yang o Perawatan Diharapkan 1. Nyeri berhubungan dengan Tujuan jangka panjang : adanya luka robek alis mata Nyeri berkurang sampai sebelah kiri yang ditandai dengan hilang dengan : Tujuan jangka pendek DS: dalam waktu 1 x 60 - Pasien mengatakan nyeri menit pasien tidak nyeri di bagian alis sebelah kiri dengan kriteria hasil : DO: - Keadaan umum pasien Keadaan umum lemah membaik - Tampak ada luka robek di alis mata kiri Ekspresi wajah pasien - Pasien tampak meringis tampak rileks menhan nyeri - Skala nyeri 4 ( sedang ) Tanda- tanda vital - Observasi TTV dalam batas TD : 110/60mmHg normal : Nadi : 84 x/mnt TD = 110/70 – 130/90 Suhu : 36,4 OC mmHg RR : 22 x/mnt N = 80 – 100x/menit P = 16 – 20x/menit S = 36-37oC
Rencana Tindakan
Rasionalisasi
1.
Kaji tingkat nyeri pasien
2.
Observasi tandatanda vital. Berikan pasien posisi yang nyaman. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi 5. Untuk mempercepat proses misalnya nafas dalam. penyembuhan Ciptakan lingkungan 6. Untuk memberikan motivasi yang nyaman dan tenang pada pasien Libatkan keluarga 7. Efek obat dapat mengurangi untuk mendampingi rasa nyeri pasien. Kolaborasi pemberian terapi obat analgesic sesuai petunjuk
3. 4.
5. 6.
7.
1. Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien 2. Mengetahui keadaan umum pasien 3. Memberikan kenyamanan pada pasien 4. Mengurangi rasa nyeri
Nama Widya Sapitri
24
RENCANA KEPERAWATAN Nama / Umur Bagian N o 2.
: Tn.”S” / 18 Tahun : IGD
Diagnosa Hasil yang Perawatan Diharapkan Kerusakan integritas kulit Tujuan jangka panjang : berhubungan dengan adanya Jaringan kulit kembali luka robek di alis mata sebelah menyatu. kiri. Tujuan jangka pendek : DS : Dalam waktu 3 x 24 jam - Pasien mengatakan ada luka jahit pada kulit luka robek di alis mata berangsur-angsur kering sebelah kiri dan membaik dengan DO : kriteria hasil : - Tampak adanya luka robek - Luka mengering - Robekan luka menyatu di alis mata sebelah kiri - Tampak luka di jahit dengan tindakan dalam 4 luar 4. heacting
Rencana Tindakan 1. kaji tingkat kerusakan kulit 2. 3.
4.
5. 6.
Rasionalisasi
1. Untuk mengetahui sejauh mana tingkat kerusakan kulit Observasi tanda-tanda 2. Untuk mengetahui vital keadaan umum pasien Ajarkan pasien untuk 3. Untuk mempercepat menjaga daerah sekitar proses penyembuhan luka agar tetap kering dan luka bersih. Anjurkan pasien untuk 4. Untuk mempercepat mengkonsumsi makanan proses penyembuhan yang tinggi protein Libatkan keluarga dalam 5. Untuk memberikan motivasi pada pasien mendampingi pasien 6. Untuk memberikan Kolaborasi tim medic therpy yang tepat pada dalam pemberian therapy pasien.
Nama Widia Sapitri
25
N o
Diagnosa Perawatan
Hasil yang Diharapkan
Rencana Tindakan
Rasionalisasi
Nama
RENCANA KEPERAWATAN Nama / Umur : Tn.”S” / 18 Tahun Bagian : IGD N Diagnosa Hasil yang o Perawatan Diharapkan 3. Resiko tinggi infeksi Tupan: berhubungan adanya luka Infeksi tidak terjadi jahitan alis mata sebelah kiri Tupen: pasien Dalam waktu 2 x 60 menit, DS : tanda-tanda infeksi tidak DO : terjadi, dengan kriteria hasil: Keadaan umum pasien lemah keadaan umum klien membaik luka mulai Tampak ada luka robek alis mengering mata sebelah kiri yang sekitar Dijahit dalam 4 luar 4 dan luka tidak tampak dibalut dengan kassa kemerahan Balutan luka tampak kering dan bersih -
Rencana Tindakan 7. Kaji tanda-tanda infeksi 8. Observasi tanda- tanda vital 9. Lakukan perawatan luka dengan prinsip septic 10. Anjurkan pasien untuk tetap menjaga kebersihan di sekitar luka 11. Libatkan keluarga dalam menjaga kebersihan luka 12. Kolaborasi tim medik dalam pemberian therapy antibiotic
Rasionalisasi
Nama
1. Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi 2. Untuk mengetahui keadaan umum pasien 3. Untuk mencegah terjadinya infeksi 4. Mempercepat proses penyembuhan
Widiya Sapitri
5. Keluarga merupakan orang terdekat dalam menjaga kebersihan luka pasien. 6. Efek obat antibiotic dapat mencegah pertumbuhan
26
N o
Diagnosa Perawatan Kulit sekitar balutan tidak tampak kemerahan - Observasi TTV : TD : 110/60mmHg Nadi : 84 x/mnt Suhu : 36,4 OC RR : 22 x/mnt
Hasil yang Diharapkan
Rencana Tindakan
Rasionalisasi mikroorganisme
Nama
27
PELAKSANAAN KEPERAWATAN Nama / Umur Bagian Tgl 31/03/1 0
: Tn.”S” / 18 Tahun : IGD
DP I
Waktu 14.10
I
14.15
I,II
14.25
Dr. jaga visite, luka pasien dianjurkan untuk dijahit diberi injeksi ATS
Widya sapitri
I,II
14.30
Menyiapkan alat-alat heacting Melakukan prosedur jahitan luka
Widya sapitri
II
14.45
Memberikan injeksi ATS ( skin test )
Widya sapitri
II
15.15
Inspeksi hasil skin test , hasil negative dan pasien diberikan injeksi ATS 1500 ui ( IM )
Widya sapitri
I,II
16.45
Mengevaluasi keadaan pasien Pasien mengatakan nyeri berkurang Luka tampak sudah dijahit dalam 4 luar 4 dan dibalut dengan kassa Pasien di pindahkan ke ruang perawatan paviliun Fransiskus kamar 2-2
Widya sapitri
17.10
Pelaksanaan Keperawatan Mengkaji keadaan umum pasien Pasien mengatakan nyeri pada luka robek di bagian alis mata sebelah kiri. Tampak ada luka robek alis mata sebelah kiri Mengukur tanda-tanda vital TD : 110/60mmHg Nadi : 84 x/mnt Suhu : 36,4 OC RR : 22 x/mnt
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Jelas Widya sapitri
Widya sapitri
Widya sapitri
28
Nama / Umur Bagian
: Tn.”S” / 18 Tahun : BGD
Tanggal
DP
Waktu
31/03/201 0
I
17.10
Evaluasi ( S O A P) S : O : A : P :
II
17.10
S : O : A : P :
III
17.10
S : O :
A : P :
Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang K/U pasien membaik, ekspresi wajah tampak rileks Masalah belum teratasi Intervensi 1-7 diteruskan di perawatan ( paviliun Fransiskus ) Pasien mengatakan luka robek di alis mata sebelah kiri sudah di jahit Tampak luka di alis mata sebelah sinistra dalam 4 luar 4 Masalah belum teratasi Intervensi 1- 6 diteruskan di perawatan ( paviliun Fransiskus )
Pasien mengatakan ada luka jahitan didaerah alis mata sebelah kiri K/U membaik, luka tampak dibalut dengan kassa, tidak tampak kemerahan pada kulit disekitar luka Masalah belum teratasi Intervensi1- 6 diteruskan di perawatan ( paviliun Fransiskus )
BAB III PENUTUP
Nama Jelas Widya sapitri
Widya sapitri
Widya sapitri
29
A. Kesimpulan Setelah melakukan pengkajian sampai dengan evaluasi penulis mendapatkan gambaran tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. “S” dengan gangguan system integument; vulnus laceratum, hasil pengkajian tersebut adalah sebagai berikut : nyeri pada luka di daerah alis mata sebelah kiri, pasien tampak meringis menahan sakit. Maka diagnosa keperawatan yang ditemukan adalah 1. Nyeri
berhubungan dengan
adanya luka robek alis mata sebelah
kiriKerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka robek di alis mata sebelah kiri 2. Resiko tinggi infeksi berhubungan adanya luka jahitan di alis mata sebelah kiri. B. Saran Untuk memudahkan pemberian tindakan keperawatan dalam keadaan darurat secara cepat dan tepat, mungkin perlu dilakukan prosedur tetap/protokol yang dapat digunakan setiap hari. Bila memungkinkan , sangat tepat apabila pada setiap unit keperawatan di lengkapi dengan buku-buku yang di perlukan baik untuk perawat maupun untuk pasien.
28 DAFTAR PUSTAKA
30
Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta. Sjamsuhidayat. 1997, Buku Ajar Bedah, EC, Jakarta. Doenges. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan Pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3, EGC, Jakarta. CarpWidiyato, 1998 Buku saku: Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis, Edisi 6, EGC ; Jakarta. Mansjoer,Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1.UI : Media
