Askep VULNUS LACERATUM LAPORAN PENDAHULUAN VULNUS LACERATUM 1. Pengertian.Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal,luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan.Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu:1) Simple, bila hanya melibatkan kulit.2) Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan jarin gan dibawahnya.Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, traumakecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :1) Derajat I adalah robekan adviticia dan media, ta npa menembus dinding.2) Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.3) Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksidan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.2. Etiologi.Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:1) Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.2) Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.3) Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.4) Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif iri tif dan berbagai korosif lainnya.3. Patofisiologi.Jenis-jenis luka dapat dibedakan dua bagian, yaitu luka tertutup dan luka terbuka, luka terbuka yaitu dimana terjadi hubungandengan dunia luar, misalnya : luka lecet ( vulnus excoratiol ), luka sayat ( vulnus invissum ), luka robek ( vulnus laceratum ), luka potong (vulnus caesum ), luka tusuk ( vulnus iktum ), luka tembak ( vulnus vulnus aclepetorum), luka gigit ( vulnus mossum ), luka tembus ( vulnus penetrosum), sedangkan luka tertutup yaitu luka tidak terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya luka memar.4. Tanda dan Gejala.Tanda-tanda umum adalah syok dan syndroma remuk ( cris syndroma ), dan tanda-tanda lokal adalah biasanya terjadi nyeri danpendarahan. Syok sering terjadi akibat kegagalan sirkulasi perifer ditandai dengan tekanan darah menurun hingga tidak teraba, keringat dingindan lemah, kesadaran menurun hingga tidak sadar.Syok dapat terjadi akibat
adanya daerah yang hancur misalnya otot-otot pada daerah yang luka, sehingga hemoglobin turut hancurdan menumpuk di ginjal yang mengakibatkan kel ainan yang disebut “lower Nepron / Neprosis”, tandanya urine berwarna merah, disuria hingga anuria dan ureum darah meningkat.5. Pemeriksaan Diagnostik.Pemeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan Hb, Ht, dan leukosit, pada pendarahan Hb dan Ht akan menurun disertaileukositosis, sel darah merah yang banyak dalam sedimen urine menunjukan adanya trauma pada saluran kencing, jika kadar amilase 100 unitdalam 100 mll, cairan intra abdomen, memungkinkan trauma pada pankreas besar sekali.6. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan.1) Nyeri B. D adanya luka.
Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri.
Alihkan persepsi px terhadap rasa nyeri.
Monitor TTV.
Anjurkan tehnik relaksasi seperti menarik nafas dalam.2) Gangguan pola tidur B. D nyeri.
Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri.
Monitor TTV.
Atur posisi px senyaman mungkin.3) Keterbatasan aktifitas B. D kelemahan otot.
Monitor TTV.
Bantu px untuk melakukan aktifitas.
Anjurkan px untuk melakukan latihan ROM.
Libatkan keluarga px dalam pemenuhan aktifitas.
PENGKAJIAN 1. Identitas Klien.a) Identitas.Nama : Tn. S.Umur : 75 Th.Jenis Kelamin : Laki-laki.Pekerjaan : Swasta.Alamat : Jl. Soetoyo S Gg serumpun Rt 57 No 28.Status : Sudah kawin.Agama : Islam.Suku Bangsa : Jawa / Indonesia.No CM : 34 56 32Tanggal MRS : 09 Mei 2004.Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2004Dx Medis : Vulnus Laceratum.b) Identitas Penanggung Jawab.Nama : Ny. K.Umur : 40 Th.Jenis Kelamin : Perempuan.Pekerjaan : Swasta.Hubungan dengan klien : Anak.2. Riwayat Penyakit.a) Keluhan Utama.Pada kaki kiri dekat ( parak mata batis ), luka robek akibat diseruduk sapi dan masih ada nyeri pada kaki kiri tungkai bawah yangdirasakan apabila ditekan, px juga mengatakan daerah luka bengkak dan terdapat nanah pada luka tersebut.b) Riwayat Penyakit Sekarang.Px mengatakan luka robek pada kaki kiri akibat diseruduk sapi, pada saat ia mau mengeluarkan sapi dari kandangnya pada waktupagi hari sekitar pukul 08.00, dan tiba-tiba sapi yang dipeliharanya langsung menyeruduk kaki kirinya hingga px ( Tepelanting ), px jatuhbangun dengan kaki yang berlumuran darah dan l angsung dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin pada pukul 09.10 wita.c) Riwayat Penyakit Dahulu.Sebelumnya px tidak pernah masuk Rumah Sakit dengan apa yang diderita sekarang dan juga px tidak pernah menderita penyakityang lain, dan kalaupun px sakit ia hanya berobat ke Puskesmas.d) Riwayat Penyakit Keluarga.Px mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada menderita penyakit seperti darah tinggi, jantung koroner dll, yang sifatnyamenurun.3. Pemeriksaan Fisik.a) Keadaan Umum. ( 10 Mei 2004. Pukul 11.30 )Kesadaran px Compos Mentis dengan nilai GCS 15.TTV : TD : 120/80 mmHg.N : 82 x/m.R : 24 x/m. S : 36,8 „C. b) Kulit.Kebersihan cukup bersih, warna kulit coklat, tidak ada lesi, tekstur kulit kering, dan kulit sedikit kendur dan berkeriput.c) Kepala dan Leher.Struktur dan bentuk simetris, tidak ada nyeri, tidak ada trauma kepala dan keterbatasan gerak, tidak ada kesulitan menelan danpembesaran kelenjar tyroidd) Penglihatan dan Mata.Struktur dan bentuk simetris, kebersihan cukup baik, kornea jernih, konjunctiva anemis, pergerakan mata baik, tidak ada kelainandan alat bantu penglihatan.e)
Penciuman dan Hidung.Struktur dan bentuk simetris, kebersihan baik, t idak ada pendarahan dan peradangan, tidak ada pergerakan cuping hidung.f) Pendengaran dan Telinga.Struktur simetris, kebersihan baik tidak ada pengerasan serumen, tidak ada nyeri, tidak ada peradangan dan pendarahan,menggunakan alat bantu pendengarang) Gigi dan Mulut.Kebersihan baik, mukosa bibir berwarna kemerahan, tidak ada stomatitis, tidak ada peradangan dan pendarahan, dan fungsimengunyah cukup baik.
h) Dada, Pernafasan dan Sirkulasi.Struktur simetris, pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada nyeri dan sesak nafas, tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak ada batuk, sputum dan dahak, tidak ada bunyi jantung tambahan.i) Abdomen.Struktur simetris, tidak ada asites dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati dan limpa. j) Genetalia dan Reproduksi.Tidak ada nyeri pada saat BAB dan BAK.k) Ekstrimitas Atas dan Bawah.Struktur simetris, tidak ada kelainan bentuk, tampak adanya keterbatasan gerak pada ekstrimitas kiri bawah, dan tidak menggunakan alat bantu pergerakan.Skala kekuatan otot:5 55 34. Kebutuhan Fisik, Psikososial, dan Spiritual.a) Aktifitas dan Istirahat.Di Rumah :
Px memelihara sapi sebagai pekerjaan sehari-hari, tidur siang + 2 jam, tidur malam biasanya mulai pukul 21.00 – 05.00 wita. Px tidak menggunakan obat, dan tidak ada kesulitan menjelang tidur.Di Rumah Sakit :
Px berbaring ditempat tidur, duduk dan berdiri, beraktifitas yang ringan saja, tidur siang 1 – 2 jam, dan tidur malam mulai pukul 21.00 – 05.00dan tidak ada kesulitan menjelang tidur.b) Personal Hygent.Di Rumah :
Mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, potong kuku jika dirasa panjang, keramas 2x dalam seminggu, ganti baju 2x sehari bahkan lebih jikadirasa kotor.Di Rumah Sakit :
Px hanya diseka oleh keluarganya, gosok gigi tida k dilakukan tapi px sering berkumurkumur, potong kuku tidak dilakukan, keramas tidak dilakukan, ganti baju + 2 hari sekal i.c) Nutrisi.Di Rumah :
Makan 3x sehari, dengan makanan : nasi + lauk pauk + sayur, minum 4 – 5 gelas sehari, tidak ada makanan pantangan dan gangguan.Di Rumah Sakit :
Makan 3x sehari, dengan diit NB TKTP,minum 4 – 5 gelas sehari.d) Eliminasi.Di Rumah :
BAB tidak menentu 1 – 2 x sehari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensi padat dan tidak ada nyeri, BAK 2 – 3 x sehari dengan warnakuning seperti air teh, bau pesing, dan tidak ada nyeri.Di Rumah Sakit :
BAB 1x sehari biasanya pada pagi hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi padat dan tidak ada nyeri. BAK 3 – 4 x sehari dengan warnakuning, bau pesing dan tidak ada nyeri.e) Sexual.Px sudah kawin dan memiliki 7 orang anak yang terdiri dari: 3 orang laki-laki dan 4 orang perempuan.f) Psikososial.Hubungan px dengan keluarga, perawat, tim medis lain maupun dengan keluarga cukup baik.g) Spiritual.Selama di rumah sakit tidak melaksanakan shalat, px percaya bahwa ini merupakan kehendak tuhan yang ada maksudnya. Px jugaselalu berdoa untuk kesembuhannya.5. Pemeriksaan Diagnostik dan Pengobatan.a) Laboratorium. ( Tanggal 10 Mei 2004 )
HB : 10,0 ( L: 14
– 18 g%, P: 12 – 16 g% )
Leukosit : 10.800 ( 5000 – 10.000 /mm3 )
Massa Pendarahan : 2‟17” (1 – 3 menit )
Massa Pembekuan : 5‟30” (2 – 6 menit )
Gula Darah Puasa : 84 ( 70 – 110 mg/dl )
Ureum : 27 ( 10 – 50 mg/dl )
Kreatinin : 0,8 ( L: 0,6 – 1,1 P: 0,5 – 0,9 mg/dl )
SGOT : 42 ( L: up to 25 U/I, suhu 30 „C P: up to 21 U/I, suhu 30‟C ).
SGPT : 49 ( L: up to 29 U/I, suhu 30 „C P: up to 22 U/I, suhu 30‟C ). b) Pengobatan.
Infus RL 20 tts/m. ( sebagai elektrolit )
Standacilin 3x500 mg. ( sebagai anti bioti ) ANALISA DATA No Data Masalah Etiologi1. DO :
Ada nyeri tekan pada daerah luka.
Daerah luka tampak bengkak.
TTV: TD : 120/80 mmHg.N : 82 x/m.R : 24 x/m. S : 36,8 „C. DS :
Px mengatakan ada rasa nyeri pada daerah luka ji ka didresing.Ganggua rasa nyaman:nyeri.Adanya luka.2.DO :
Px tampak tenang, aktifitas px hanya di tempat tidur.
Skala otot.5 55 3DS :
Px mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas yang terlalu beratkarena adanya rasa nyeri pada daerah luka.Gangguan pola aktifitas. Adanya luka.3. DO :
Luka tampak bengkak, basah.
Terdapat pus pada luka.
Ada nyeri tekan pada daerah luka.
Daerah luka tampak berwarna kemerahan.DS :
Px mengeluh nyeri saat didresing.Terjadi infeksi. Adanya luka. PROSES KEPERAWATAN NoDiagnosaKeperawatanPerencanaanTujuan Intervensi Rasional1. Ganggua rasa nyaman: nyeri B. Dadanya luka.DO :
Ada nyeri tekan pada daerahluka.
Daerah luka tampak bengkak.
TTV:Rasa nyaman px terpenuhisetelah 4 hari perawatan.KE :TTV normal :TD: 120/80 mmHgN : 60 – 84 x/m.R : 16 – 24 x/m.Ukur TTV.Kaji status nyeri.Atur posisi.Ajarkan tehnik relaksasi.Untuk mengetahuiperkemba ngan px.Mengetahui tingkat nyeriyang dirasakan pxsehingga mudahmenentukan intervensi.Posisi yang nyaman dapat Upload Log In Sign up Browse Download 1
of 6
Askep VULNUS LACERATUM Ratings: (0)|Views: 771|Likes: 0 Published by Novrian Ali Ylber See More
