Visum et Repertum No: KS. No. 109/ V/2016/Forensik
SURAT KETERANGAN VSU! ET RE"ERTU! K#R$AN %&U" Rum'( S'kit $(')'n*k'r' !'k'ss'r nst'+'si Ke,okter'n Forensik ,'n !e,iko+e*'+ -+. !'pp'ou,,'n* No. 6 !'k'ss'r n,onesi'
"R# -USTTA Nomor Sur't Keter'n*'n VeR VeR : KS. No. 109/ V/2016/Forensik .
.
Sur't Sur't "ermint'' "ermint''n n VeR VeR a) Nomo Nomorr Sura Suratt Perm Permin inta taan an VeR : B/ 60/I 60/IV/ V/20 2016 16/S /SPK PK -----------------------------------------------------------b) Tanggal dan a!tu SPV diterima : Tanggal "embilan bela" bulan #$ril ta%un dua ribu enam bela" $u!ul em$at bela" le&at tiga $ulu% tiga menit a!tu Indone"ia Bagian Tenga%------------------') Pi%a! (ang membuat SPV : Ke$oli"ian Nega Negara ra Re$u Re$ubl bli! i! Indo Indone ne"i "ia a daer daera% a% Sula Sula& &e"i e"i Selata Selatan n ditand ditandata atang ngani ani ole% ole% #bdul #bdul Ra%man Ra%man#i #i$tu $tu NRP *20602+,#nKa$ol"e! *20602+,#nKa$ol"e! .a!a""ar K# SPKT R B--------------------------------'por'n 'por'n Visum Visum et Reper Repertum tum a) a!t a!tu u dan dan Tem$at m$at Pemb Pembua uata tan n VeR : ari ari Sela Sela"a "a tanggal Sembilan bela" bulan #$ril ta%un dua ribu enam bela" $u!ul em$at bela" le&at tiga $ulu% tiga menit a!tu Indone"ia BagianTe BagianTenga%di Ruma% Sa!it B%a(ang!ara 3alan #ndi .a$$aouddang Nomor enam $ulu% t iga .a!a""ar---a) Identita" $a"ien / Korban : 4 Kartu Pela5ar/KTP/SI./SPV/Pa"$ort)---------Pela5ar/KTP/SI./SPV/Pa"$ort)-----------------------------------------------------1 Nama Nama Korb Korban an
: ERDI ERDILA LA------------------------------------------------------------------------------------------
2. JenisKelamin : Perempuan-----------------------Perempuan-------------------------------------------------------------------------------------3. Umur : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------!. Pe"er e"er#a #aa an
39
taun
: IR$ IR$-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
%. A&ama
:Isl Islam-----------------------------------------------------------------
'.
:Jl. Ra#a(ali No. ) *a"assar-----------------------------------
Al Alamat
+. No
,u"tiIentitas :,'/I02/)'1PK---------------------:,'/I02/)'1PK----------------------------------------------------------------------
b) a"il Pemeri!"aan---------------------Pemeri!"aan------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1 #namne amne" "i" : Te Tela% dib diba& a&a a "e "eoran rang $e $erem$ rem$u uan beru"i ru"ia a titiga $ul $ulu u% "emb "embil ilan an ta%u ta%un n ole% ole% $en( $en(id idi! i! !e In"t In"tal ala" a"ii ore oren" n"i! i! Ruma Ruma% % Sa!i Sa!itt B%a(ang!ara dengan Surat Surat Permintaan Vi"um Vi"um $ada tanggal "embilan bela" bulan #$ril ta%un dua ribu enam bela" $u!ul em$at bela" le&at
%'+'m'n 1 ,'ri 3
Visum et Repertum No: KS. No. 109/ V/2016/Forensik
tiga $ulu% tiga menit &a!tu Indone"ia Tenga% Pa"ien menga!u $ada tanggal "embilan bela" bulan #$ril ta%un dua ribu enam bela" $u!ul tiga bela" nol nol a!tu Indone"ia Tenga% $a"ien berada dalam mobil "uamin(a #&aln(a $a"ien dan "uamin(a berbin'ang mengenai $erem$uan (ang diduga "eling!u%an "uamin(a Tiba-tiba "uamin(a mara% lalu menari! rambut dan membentur!an !e$ala $a"ien--------------------------------------------------2 Pemeri!"aan i"i"----------------------------------------------------------------------------------------------4a) Ke"adaran : Ke"adaran Penu% 7la"go& 8oma S'ale lima bela" 49(e :em$at .otori' : enam Verbal: lima)-----4b) en(ut nadi : ela$an $ulu% dela$an !ali $er menit--------------------4') Perna$a"an : Sembilan bela" !ali $er menit-------------------------------4d) Te!anan dara% : Seratu" dua $ulu% $er tu5u% $ulu% milimeter air ra!"a--------------------------------------------------------------4e) Su%u tubu% : Tiga $ulu% enam !oma tu5u% dera5at 8el"iu"-----------4;) Pa!aian : Pa"ien $erem$uan mengena!an ba5u !eme5a berlengan $an5ang ber&arna mera% dan 'elana $an5ang 5ean" ber&arna biru-------------------------------4g) Tinggi badan : Seratu" lima $ulu% em$at "entimeter---------------------4%) Berat badan :
.ata : Tida! ada !elainan------------------------------, idung : Tam$a! "atu bua% lu!a le'et gore" $ada %idung berbentu! gari" mendatar dengan u!uran $an5ang nol !oma lima "entimeter dan lebar nol !oma "atu "entimeter (ang terleta! nol !oma lima "entimeter di ba&a% gari" mendatar (ang mele&ati !edua ton5olan mata dan nol !oma "atu "entimeter di "ebela% !iri gari" $ertenga%an tubu% ber&arna mera% di"e!itar lu!a terda$at $embeng!a!an-----6 Telinga : Tida! ada !elainan------------------------------* Bibir : Tida! ada !elainan------------------------------? Pi$i : Tida! ada !elainan------------------------------4!)
%'+'m'n 2 ,'ri 3
Visum et Repertum No: KS. No. 109/ V/2016/Forensik
4b) Radiologi 4') Adontogram 4d)
: tida! dila!u!an $emeri!"aan--------------------------------: tida! dila!u!an $emeri!"aan--------------------------------: tida! dila!u!an $emeri!"aan--------------------------------> Ring!a"anPemeri!"aan : Tela% dila!u!an $emeri!"aan $ada "eorang $erem$uan beru"ia tiga $ulu% "embilan ta%un menurut "urat $ermintaan i"um $ada %ari Sela"a tanggal "embilan bela" bulan #$ril ta%un dua ribu enam bela" $u!ul em$at bela" le&at tiga $ulu% tiga menit a!tu Indone"ia Bagian Tenga% Tam$a! lu!a le'et gore" $ada %idung------------------------------------, iagno"i" Ker5a 4ID oin& )-------------------------------------------------------------------------------: >6/0,0+/S/SIP1/KK/V/201=----------') 3abatan dan !om$eten"idari 4b) : o!ter oren"i! di In"tala"i oren"i! Ruma% Sa!it B%a(ang!ara--------------------------------------------------------------------------------------------------------d) Tandatangan :
.
'mpir'n "emeriks''n
%'+'m'n ,'ri 3
Visum et Repertum No: KS. No. 109/ V/2016/Forensik
a)
A!"RAN F#T#
Foto 1 :
Whole Body
Foto 2 : Regional
%'+'m'n ,'ri 3
Visum et Repertum No: KS. No. 109/ V/2016/Forensik
Foto 3 :
Close up
Foto 4 : SPV
%'+'m'n 3 ,'ri 3
Visum et Repertum No: KS. No. 109/ V/2016/Forensik
%'+'m'n 6 ,'ri 3
