Format Visum Et Repertum

DEPARTEMEN DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL RUMAH SAKIT UMUM DR. PIRNGADI / FK-USU Jalan Prof. H.M. Yamin SH. No. !!" MEDAN

 Nomor Peri Periha hall

: /XII/IKK/VER/2015. : Hasi Hasill pem pemeri erisaa saan n !ed !edah ah ma"a# a"a# a#as a#as nam nama

$ampiran

:%

Medan,

2015.

VI&'M E( REPER('M REPER('M PR) *'&(I(I+ anan- !er#anda #an-an di !aah ini, dr..,&p., do#er pada epar#emen Ilm Kedo#eran orensi dan Mediole-al Rmah &ai# dr. Pirn-adi di Medan, meneran-an !aha a#as permin#aan #er#lis dari   .., .., #er#an--al .da ri! lima !elas, No.Pol:  ,di#anda ,di#anda #an-ani pada #an--al  ,pl ,pl . . 3a# 3a # Indonesia 4ara#, !er#empa# diepar#emen orensi dan Mediole-al, Mediole-al, ran- a#opsi ins#alasi ins#alasi amar ena6ah ena6ah #elah dilaan dilaan pemerisaa pemerisaan n lar/dalam lar/dalam a#as ma"a# "an- menr# menr# sra# #erse!# memilii iden#i#as se!a-ai  !eri#......................................................... ............................................  Nama : *enis Kelamin : 'mr : Peeraan : +-ama : Kea Kearr-an anee-ar araa aan n : Ind Indon ones esia ia +lama# : H+&I$ PEMERIK&++N: PEMERIK&++N: ... ... ari pemerisaan lar a#as #!h ena6ah #erse!# di#eman 7a#a%7a#a se!a-ai !eri# :........... +.IEN(I(+& *EN+8+H : 1.Iden#i#as 'mm: a.*enis elamin:  !.'mr: 9.4era# !adan: d.Panan- !adan: e.3arna li#: 7.3arna 7.3arna pelan-i ma#a: -.iri ram!# h.Keadaan -i6i:

2.Iden#i#as Khss : a.(a#o:  !.*arin-an par#: 9.(anda lahir: d.(ahi lala#: e.a9a# 7isi: 7.Pem!n-s ena6ah: -.Pen#pena6ah: h.4endadisampin- ena6ah: i.PaaianMa"a#: h.Perhiasan: 4.(+N+ KEM+(I+N 1.$e!am ma"a#: 2.Ka ma"a#: ;.Pem!san:

.PEMERIK&++N ('4'H 4+
•

• •

% Kiri : 2.4a-ian (!h #er#en#: a.Ma#a: +lis ma#a: 4l ma#a: • Kelopa ma#a: • &elap# elopa ma#a: • &elap# !ii ma#a : • &elap# !enin- ma#a : • Ppil ma#a : • Pelan-i ma#a : •  !.Hidn-: • 4en# hidn-: • Permaan li# hidn-:. • $!an- hidn-: 9.(elin-a: • 4en# #elin-a: • Permaan dan #elin-a: • $!an- #elin-a: d.Ml#: 4i!ir a#as: 4i!ir !aah: • &elap# lendir !i!ir: • $idah: • Ron--a ml#: •
d.)#a !esar:. e.)#a e9il: 7.4a#an- o#a. -.asar #en-ora: 2.$eher : a.Kli# leher !a-ian dalam:  !.)#o#%o#o# leher !a-ian dalam: 9.Pem!lh nadi leher: d.(en--oroan: e.Keron-on-an: 7.(lan- lidah: ;.ada : a.Kli# dada !a-ian dalam:  !.)#o#%o#o# dindin- dada: 9.(lan-%#lan- i-a: d.(lan- dada: e.Ron--a dada 7.Par: =Par anan:

=Par iri:

-.Kan#n- an#n-: h.*an#n-: =*an#n- anan:. =*an#n- iri : >.Per#: a.Kli# per# !a-ian dalam:  !.)#o#%o#o# dindin- per#: 9.&ea# an#ara ron--a dada dan per#: d.(irai ss: e.$am!n-:'ran panan- len-n- !esar .. 9en#ime#er dan panan- len-n- e9il . oma lima 9en#ime#er, 4erisi 9airan arna ................... ................. 7.'ss: 'ss !esar dan ss e9il, -.Pen--an#n- ss: h.Ha#i: 4era# .. -ram, ran panan- .. 9en#ime#er, le!ar . 9en#ime#er dan #in--i . 9en#ime#er, permaan., arna .., #epi . +da / (ida ada elainan..................................................

i.$impa: 4era# .. -ram, ran panan- .. 9en#ime#er, le!ar  9en#ime#er dan #in--i .. 9en#ime#er, permaan depan #ampa ., pera!aan , arna ., +da/(ida ada elainan..............................................  .
KE&IMP'$+N: 4erdasaran #eman dari pemerisaan a#as ena6ah #erse!# maa sa"a simplan !aha ena6ah adalah seoran- l / pr, mr ..#ahn, arna li#, esan -i6i .. ari hasil  pemerisaan lar / dalam ena6ah dimpai .. apa# disimplan !aha pen"e!a! ema#ian or!an arena .

emiianlah e#eran-an #er#lis ini sa"a !a# den-an sesn--hn"a, den-an men-in-a# smpah sea# menerima a!a#an se!a-ai do#er....

Medan, 2015 o#er Pemerisa,

dr..&p.