PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM No: Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor Kota Besar Semarang, melalui suratnya tanggal 20 November 2012, Nomor Polisi: 845/VER/X/2012/RESKRIM, yang ditandatangani oleh Slamet, pangkat AKP, NRP.64020931, dan diterima tanggal 20 November 2012, pukul 17.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Diah Permata Kinanti, sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum Pusat Kariadi Semarang, menerangkan bahwa pada tanggal 20 November 2012 pukul 18.00 di Instalasi Kedokteran Forensik dan Kamar Jenaza Rumah Sakit Umum Pusat Kedokteran Kariadi telah memeriksa jenazah ,yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, bernama Indra Hermanto, umur 30 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan kontraktor, alamat Jalan Kemuning no.19, Semarang. Jenazah tersebut ditemukan di jalan Bahagia no.9, Semarang, diduga meninggal akibat luka tembak di kepala.......................................................
HASIL PEMERIKSAAN: Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: ........................................................................................................................................ A. Fakta yang Berkaitan dengan Identitas Jenazah 1. Identitas Umum Jenazah.................................................................................................. a. Jenis kelamin : laki-laki…...................................................................... b. Umur : kurang lebih tiga puluh tahun......................................... c. Berat badan : tujuh puluh delapan kilogram......................................... d. Panjang badan : seratus tujuh puluh sentimeter...................................... e. Warna kulit : sawo matang................................................................... f. Warna pelangi mata : coklat.............................................................................. g. Ciri rambut : warna hitam, lurus, pendek, distribusi merata………. h. Keadaan Gizi : Kesan gizi cukup (indeks massa tubuh dua puluh enam koma Sembilan puluh delapan per meter persegi).................................................. 2. Identitas Khusus Jenazah................................................................................................. a. Tato : tidak ada..................................................................................... b. Jaringan parut : tidak ada..................................................................................... c. Tahi lalat : tidak ada..................................................................................... d. Tanda lahir : tidak ada..................................................................................... e. Cacat fisik : tidak ada..................................................................................... f. Penutup jenazah : sebuah kain berwarna biru dengan ukuran panjang lima puluh sentimeter, lebar tiga puluh sentimeter, bahan katun…………………………….. g. Pakaian : ....................................................................................................
Baju lengan pendek, warna putih, bahan katun, dengan merek “Ripcurl”, ukuran XL, gambar lambang “Ripcurl” di depan kaos korban. Terdapat bercak darah di kedua pundak........................................................................................................ Celana panjang warna hitam, bahan jeans, merek “LEA”, ukuran tiga puluh tujuh. Terdapat dua buah kantong di bagian depan, dan dua buah kantong di bagian belakang....................................................................................................... Celana dalam warna hitam, ukuran tiga puluh satu, merek “LACOSTE”............................................................................................................. h. Benda di samping jenazah : Map merah berisikan surat-surat tanah……………. i. Perhiasan : tidak ada................................................................................................. j. Lain-lain : tidak ada……………………………………………………………… B. Fakta yang Berkaitan dengan Waktu Terjadinya Kematian 1. Lebam mayat : pada punggung, warna merah kebiruan, tidak hilang dengan penekanan...................................................................................................................... 2. Kaku mayat : pada kelopak mata, rahang,anggota gerak atas dan bawah, mudah dilawan........................................................................................................................... 3. Pembusukan : tidak ada................................................................................................. C. Fakta dari Pemeriksaan Tubuh Bagian Luar 1. Permukaan kulit tubuh: ................................................................................................... a. Kepala........................................................................................................................ • Daerah berambut : tidak ada kelainan…………………………………………. • Bentuk kepala : tidak ada kelainan....................................................................... • Wajah : Terdapat sebuah luka terbuka pada pelipis kanan. Titik pusat luka lima sentimeter sebelah kanan dari garis tengah tubuh dan tiga sentimeter dari garis yang melewati kedua sudut mata dan setinggi seratus enam puluh tujuh sentimeter dari kedua tumit. Luka terdiri dari dua bagian. Bagian luar berupa cincin lecet, ukuran garis tengah nol koma sembilan sentimeter. Bagian dalam berupa lubang berbentuk bundar, ukuran garis tengah nol koma lima sentimeter. Garis batas luar luka terdapat cincin lecet berbentuk bintang, berbatas tegas, tepi rata, tebing luka terdiri dari kulit, jaringan ikat, pembuluh darah dan tulang, dasar luka tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan luar. Letak lubang terhadap cincin lecet konsentris. Disekitar luka ditemukan jelaga dan tattoase…………………………………………………………………….. b. Leher : tidak ada kelainan................................................................................... c. Bahu : bahu kanan dan kiri tidak ada kelainan.................................................. d. Dada : tidak ada kelainan................................................................................... e. Punggung : tidak ada kelaianan ................................................................... f. Perut : tidak ada kelainan....................................................................... g. Bokong : bokong kanan dan bokong kiri tidak ada kelainan..................... h. Dubur : tidak ada kelainan.......................................................................
i. Anggota gerak...................................................................................................... Anggota gerak atas :......................................................................................... • Kanan: ujung jari dan jaringan di bawah kuku berwarna pucat............................................................................................................. • Kiri: ujung jari dan jaringan di bawah kuku berwarna pucat.............................................................................................................. Anggota gerak bawah:.......................................................................................... • Kanan: ujung jari dan jaringan di bawah kuku berwarna pucat.............................................................................................................. • Kiri: ujung jari dan jaringan di bawah kuku berwarna pucat.............................................................................................................. 2. Bagian Tubuh Tertentu a. Mata Alis mata : berwarna hitam................................................... Bulu mata : berwarna hitam................................................... Kelopak mata : tidak ada kelainan............................................... Selaput kelopak mata: pucat................................................................... Selaput biji mata : tidak ada kelainan............................................... Selaput bening mata : tidak ada kelainan............................................... Pupil mata : bentuk bundar, ukuran garis tengah pupil nol koma tujuh sentimeter, kanan dan kiri sama........................................... Pelangi mata : berwarna cokelat................................................ b. Hidung Bentuk hidung : tidak ada kelainan............................................... Permukaan kulit hidung: tidak ada kelainan............................................ Lubang hidung : tidak ada kelainan.............................................. c. Telinga Bentuk telinga : tidak ada kelainan................................... Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan................................... Lubang telinga : tidak ada kelainan…….......................... d. Mulut Bibir atas : pucat……………........................................................... Bibir bawah : pucat……………........................................................... Selaput lendir mulut : pucat……………............................................... Lidah : tidak ada kelainan.......................................................... Rongga mulut : tidak ada kelainan…………………………………….. Gigi-geligi : • Gigi rahang atas : lengkap, gigi geraham belakang ketiga pada rahang atas kanan dan kiri sudah tumbuh………………..
•
Gigi rahang bawah : lengkap, gigi geraham belakang ketiga pada rahang bawah kanan dan kiri sudah tumbuh……………….. Langit-langit mulut : tidak ada kelainan………………………............. e. Alat kelamin : Pelir : sudah disunat, tidak ada kelainan……………………. Kantung pelir : teraba dua buah biji pelir, tidak ada kelainan………… 3. Tulang-tulang............................................................................................................ b. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan........................................................... c. Tulang wajah : terdapat derik tulang pada tulang rahang atas dan bawah depan, terdapat patah tulang pada tulang dahi kanan............................... d. Tulang belakang : tidak ada kelainan........................................................... e. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan........................................................... f. Tulang-tulang punggung: tidak ada kelainan....................................................... g. Tulang-tulang panggul: tidak ada kelainan.......................................................... h. Tulang anggota gerak: tidak ada kelainan............................................................
KESIMPULAN Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka saya simpulkan bahwa jenazah adalah seorang perempuan, berusia kurang lebih tiga puluh tahun, warna kulit kuning langsat, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka memar dan luka lecet tersebar di seluruh tubuh, luka robek di kepala dan patah tulang wajah. Sebab kematian tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan yang telah dilakukan sesuai permintaan................................................................................................ PENUTUP Demikian keterangan tertulis yang saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah waktu saya menerima jabatan sebagai dokter................................................................. Semarang, 26 Oktober 2012 Dokter yang memeriksa
dr. Nataliana NIP 2010-061-062
