Yang bertanda tangan di bawah ini……, dokter muda bagian forensik RS Bhayangkara Tk. IV Polda Riau, atas permintaan dari Kepolisian Sektor …….. Pekanbaru dengan nomor surat …./…./IX/2009 tertanggal ….September 2009, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal ….. September 2009 pukul ….. WIB bertempat di IGD RS Bhayangkara Tk. IV Polda Riau telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi………..yang menurut surat tersebut adalah : Nama
:I
Umur
: 27 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Warga Negara
: Indonesia
Pekerjaan
: Tukang Parkir
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. …. RT…. RW….. Marpoyan Damai
Pekanbaru.
Hasil Pemeriksaan : 1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaaan umum baik, mengaku telah dianiaya oleh salah seorang pelanggan korban pada tanggal ….September 2009 pukul …. WIB. 2. Pada korban ditemukan : a. Luka lecet pada dahi kiri 1,5 cm dari garis tengah tubuh dengan ukuran 1x0,5 cm. b. Luka lecet pada dahi kiri 0,5 cm dari garis tengah tubuh dengan ukuran 1,5x0,5 cm. c. Luka robek di bagian belakang kiri kepala 1 cm dari garis tengah tubuh dengan ukuran 1,5x0,5x0,2 cm d. Luka lecet di leher kiri tengah 3 cm dari garis tengah tubuh dengan ukuran 2,5x0,5 cm. e. Luka lecet di pundak kiri 12 cm dari garis tengah tubuh dengan ukuran 1x0,5 cm. f.
Luka lecet di punggung kanan tengah 5 cm dari garis tengah tubuh dengan ukuran 4x2,5 cm.
g. Luka memar pada lengan atas kiri belakang dengan ukuran 5x3 cm.
h. Luka memar pada lipat ketiak kiri belakang denga ukuran 3x2 cm. 3. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang. 4. Pada korban dilakukan penjahitan luka robek di kepala dan perawatan luka lainnya menggunakan larutan antibakteri.
Kesimpulan : Telah diperiksa seorang laki-laki berumur 27 tahun, pada hasil pemeriksaan ditemukan luka lecet dan robek pada kepala, luka lecet pada leher, pundak, dan punggung, serta memar pada lengan atas dan sekitar ketiak yang diduga akibat kekerasan tumpul.
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai KUHAP.
