BAB II TINJAUN TEORI A. Definisi Multi trauma adalah Keadaan yang di sebabkan oleh luka atau cedera defenisi ini memberikaan gambaran superficial dari respon fisik terhadap cedera, trauma juga mempunyai dampak psikologis dan social. Pada kenyataannya trauma adalah kejadian yang bersifat holistic dan dapat menyebabkan hilangnya produktif seseorang. B. Etiologi Trauma dapat disebabkan oleh benda tajam,benda tumpul,atau peluru. Luka tusuk dan luka tembak pada suatu rongga dapat di kelompokan dalam kategori luka tembus. Untuk mengetahui bagian tubuh yang terkena,organ apa yang cedera ,dan bagaimana derajat kerusakannya, perlu diketahui biomekanik terutama cedera pada trauma dapat terjadi akibat tenaga dari luar berupa benturan, perlambatan (deselerasi), dan kompresi, baik oleh benda tajam , benda tumpul, peluru, ledakan, panas, maupun zat kimia . Akibat cedera ini dapat menybabkan cedera muskuloskletal,dan kerusakan organ. C. Patofisilogi Respon metabolic pada trauma dapat dibagi dalam tiga fase. 1.
Fase pertama berlangsung beberapa jam setelah terjadinya trauma. Dalam fase ini akan terjadi kembalinya volume sirkulasi, perfusi jaringan, dan hiperglikemia.
2.
Pada fase kedua terjadi katabolisme menyeluruh, dengan imbang nitrogen yang negative, hiperglikemia, dan produksi panas. Fase ini yang terjadi setelah tercapainya perfusi jaringan dengan baik dapat berlangsung dari beberapa hari sampai beberapa minggu, tergantung beratnya trauma, keadaan kesehatan sebelum terjadi trauma, dan tindakan pertolongan medisnya.
3.
Pada fase ketiga terjadi anabolisme yaitu penumpukan kembali protein dan lemak badan yang terjadi setelah kekurangan cairan dan infeksi teratasi. Rasa nyeri hilang dan oksigenasi jaringan secar keseluruhan sudah teratasi. Fase ini merupakan proses yang lama tetapi progresif dan biasanya lebih lama dari fase katabolisme karena isintesis protein hanya bisa mencapai 35 gr /hari.
D. Manifestasi klinis 1.
Laserasi, memar,ekimosis
2.
Hipotensi
3.
Tidak adanya bising usus
4.
Hemoperitoneum
5.
Mual dan muntah
6.
Adanya tanda “Bruit” (bunyi abnormal pd auskultasi pembuluh darah, biasanya pd arteri karotis)
7.
Nyeri
8.
Pendarahan
9.
Penurunan kesadaran
10.
Sesak
11.
Tanda Kehrs adalah nyeri di sebelah kiri yang disebabkan oleh perdarahan limfa.Tanda ini ada saat pasien dalam posisi recumbent.
12.
Tanda Cullen adalah ekimosis periumbulikal pada perdarahan peritoneal
13.
Tanda Grey-Turner adalah ekimosis pada sisi tubuh ( pinggang ) pada perdarahan retroperitoneal
14.
Tanda coopernail adalah ekimosis pada perineum,skrotum atau labia pada fraktur pelvis
15.
Tanda balance adalah daerah suara tumpul yang menetap pada kuadran kiri atas ketika dilakukan perkusi pada hematoma limfe
(Scheets, 2002 : 277-278) E. Klasifikasi Berdasarkan mekanismenya, yaitu : 1.
Trauma tumpul a. Biasanya disebabkan karena kecelakaan kendaraan bermotor. b. Faktor lainnya seperti jatuh dan trauma secara mendadak c. Hasil dari crush injury dan trauma deselerasi mengenai organ padat (karena perdarahan) atau usus (karena perforasi dan peritonitis) d. Limfe dan hati adalah organ yang paling sering dilibatkan
2.
Trauma tajam a. Biasanya disebabkan karena tusukan, tikaman atau tembakan senapan. b. Mungkin dihubungkan dengan dada, diafragma dan cedera pada system retroperitoneal. c. Hati dan usus kecil adalah organ yang paling tersering mengalami kerusakan. d. Luka tusukan mungkin akan menenbus dinding peritoneum dan seringkali merusak secara konservatif, bagaimanapun luka akibat tembakan senapan selalu membutuhkan pembedahan dan penyelidikan lebih awal untuk mengendalikan cedera intraperitoneal.(Catherino, 2003 : 251)
F. Pemeriksaan Diagnostik 1.
Trauma Tumpul a. Diagnostik Peritoneal Lavage DPL adalah prosedur invasive yang bisa cepat dikerjakan yang bermakna merubah rencana untuk pasien berikutnya ,dan dianggap 98 % sensitive untuk perdarahan intraretroperitoneal. Harus dilaksanakan oleh team bedah untuk pasien dengan trauma tumpul multiple dengan hemodinamik yang abnormal,terutama bila dijumpai : a) Perubahan sensorium-trauma capitis, intoksikasi alcohol, kecanduan obat-obatan. b) Perubahan sensasi trauma spinal c) Cedera organ berdekatan-iga bawah, pelvis, vertebra lumbalis d) Pemeriksaan diagnostik tidak jelas e) Diperkirakan aka nada kehilangan kontak dengan pasien dalam waktu yang agak lama, pembiusan untuk cedera extraabdominal, pemeriksaan X-Ray yang lama misalnya Angiografi f) Adanya lap-belt sign (kontusio dinding perut) dengan kecurigaan trauma usus DPL juga diindikasikan pada pasien dengan hemodinamik normal nilai dijumpai hal seperti di atas dan disini tidak memiliiki fasilitas USG ataupun CT Scan. Salah satu kontraindikasi untuk DPL adalah adanya indikasi yang jelas untuk laparatomi. Kontraindikasi relative antara lain adanya operasi abdomen sebelumnya, morbid obesity, shirrosis yang lanjut, dan adanya koagulopati sebelumnya. Bisa dipakai tekhnik terbuka atau tertutup (Seldinger ) di infraumbilikal oleh dokter yang terlatih. Pada pasien dengan fraktur pelvis atau ibu hamil, lebih baik dilakukan supraumbilikal untuk mencegah kita mengenai hematoma pelvisnya ataupun membahayakan uterus yang membesar. Adanya aspirasi darah segar, isi gastrointestinal, serat sayuran ataupun empedu yang keluar, melalui tube DPL pada pasien dengan henodinamik yang abnormal menunjukkan indikasi kuat untuk laparatomi. Bila tidak ada darah segar (>10 cc) ataupun cairan feses ,dilakukan lavase dengan 1000cc Ringer Laktat (pada anak-anak 10cc/kg). Sesudah cairan tercampur dengan cara menekan maupun melakukan rogg-oll, cairan ditampung kembali dan diperiksa di laboratorium untuk melihat isi
gastrointestinal ,serat maupun empedu. (American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 149-150) Test (+) pada trauma tumpul bila 10 ml atau lebih darah makroskopis (gross) pada aspirasi awal, eritrosit > 100.000 mm3, leukosit > 500/mm3 atau pengecatan gram (+) untuk bakteri, bakteri atau serat. Sedangkan bila DPL (+) pada trauma tajam bila 10 ml atau lebih darah makroskopis (gross) pada aspirasi awal,sel darah merah 5000/mm3 atau lebih. (Scheets, 2002 : 279280) b. FAST (Focused Assesment Sonography in Trauma) Individu yang terlatih dengan baik dapat menggunakan USG untuk mendeteksi adanya hemoperitoneum. Dengan adanya peralatan khusus di tangan mereka yang berpengalaman, ultrasound memliki sensifitas, specifitas dan ketajaman untuk meneteksi adanya cairan intraabdominal yang sebanding dengan DPL dan CT abdomen Ultrasound memberikan cara yang tepat, noninvansive, akurat dan murah untuk mendeteksi hemoperitorium, dan dapat diulang kapanpun. Ultrasound dapat digunakan sebagai alat diagnostik bedside dikamar resusitasi, yang secara bersamaan dengan pelaksanaan beberapa prosedur diagnostik maupun terapeutik lainnya. Indikasi pemakaiannya sama dengan indikasi DPL. (American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 150) c. Computed Tomography (CT) Digunakan untuk memperoleh keterangan mengenai organ yang mengalami kerusakan dan tingkat kerusakannya, dan juga bisa untuk mendiagnosa trauma retroperineal maupun pelvis yang sulit di diagnosa dengan pemeriksaan fisik, FAST, maupun DPL. (American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 151) 2.
Trauma Tajam a. Cedera thorax bagian bawah Untuk pasien yang asimptomatik dengan kecurigaan pada diafragma dan struktur abdomen bagian atas diperlukan pemeriksaan fisik maupun thorax foto berulang, thoracoskopi, laparoskopi maupun pemeriksaan CT scan. b. Eksplorasi local luka dan pemeriksaan serial dibandingkan dengan DPL pada luka tusuk abdomen depan. Untuk pasien yang relatif asimtomatik (kecuali rasa
nyeri akibat tusukan), opsi pemeriksaan diagnostik yang tidak invasive adalah pemeriksaan diagnostik serial dalam 24 jam, DPL maupun laroskopi diagnostik. c. Pemeriksaan fisik diagnostik serial dibandingkan dengan double atau triple contrast pada cedera flank maupun punggung. Untuk pasien yang asimptomatik ada opsi diagnostik antara lain pemeriksaan fisik serial, CT dengan double atau triple contrast, maupun DPL. Dengan pemeriksaan diagnostic serial untuk pasien yang mula-mula asimptomatik kemudian menjadi simtomatik, kita peroleh ketajaman terutama dalam mendeteksi cedera retroperinel maupun intraperineal untuk luka dibelakang linea axillaries anterior. (American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 151) G. Pemeriksaan Radiologi 1. Pemeriksaan X-Ray untuk screening trauma tumpul 2. Rontgen untuk screening adalah Ro-foto cervical lateral, Thorax AP dan pelvis AP dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan multitrauma. Rontgen foto abdomen tiga posisi (telentang, setengah tegak dan lateral decubitus) berguna untuk melihat adanya
udara
bebas
dibawah
diafragma
ataupun
udara
di
luar
lumen
diretroperitoneum, yang kalau ada pada keduanya menjadi petunjuk untuk dilakukan laparatomi.
Hilangnya
bayangan
psoas
menunjukkan
kemungkinan
cedera
retroperitoneal 3. Pemerikasaan X-Ray untuk screening trauma tajam 4. Pasien luka tusuk dengan hemodinamik yang abnormal tidak memerlukan pemeriksaan X-Ray pada pasien luka tusuk diatas umbilicus atau dicurigai dengan cedera thoracoabdominal dengan hemodinamik yang abnormal, rontgen foto thorax tegak bermanfaat untuk menyingkirkan kemungkinan hemo atau pneumothorax, ataupun untuk dokumentasi adanya udara bebas intraperitoneal. Pada pasien yang hemodinamiknya normal, pemasangan klip pada luka masuk maupun keluar dari suatu luka tembak dapat memperlihatkan jalannya peluru maupun adanya udara retroperitoneal pada rontgen foto abdomen tidur. H. Pemeriksaan Laboratorium 1. Pemeriksaan darah lengkap untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri 2. Penurunan hematokrit/hemoglobin 3. Peningkatan Enzim hati: Alkaline fosfat,SGPT,SGOT, 2. Koagulasi : PT,PTT
3. MRI 4. Angiografi untuk kemungkinan kerusakan vena hepatic 5. CT Scan 6. Radiograf dada mengindikasikan peningkatan diafragma,kemungkinan pneumothorax atau fraktur tulang rusuk VIII-X. 7. Scan limfa 8. Ultrasonogram 9. Peningkatan serum atau amylase urine 10. Peningkatan glucose serum 11. Peningkatan lipase serum 12. DPL (+) untuk amylase 13. Penigkatan WBC 14. Peningkatan amylase serum 15. Elektrolit serum 16. AGD (ENA,2000:49-55)
I. Penilaian Pasien Trauma
Trauma didefinisikan sebagai perpindahan energi yang terjadi dari lingkungan ke tubuh manusia. Trauma adalah penyebab utama kecacatan di Amerika Serikat, tercatat lebih dari 150 ribu kematian tiap tahunnya. Trauma dapat dikategorikan sebagai kejadian yang disengaja dan tidak disengaja. Di Amerika Serikat, trauma yang tidak disengaja menjadi penyebab utama nomor lima timbulnya kematian di semua golongan usia dan menjadi penyebab nomor satu di kategori usia 1-34 tahun. Mekanisme cedra mengacu pada proses yang memungkinkan energi berpindah dari lingkungan pada pasien yang menderita trauma. Energi merupakan agen penyebab timbulnya cedera fisik, sedangkan tipe energi yang dapat menimbulkan trauma adalah energi mekanik, elektrik, panas, kimia, dan radiasi. Berdasarkan jenis energi, cedera yang disebabkan oleh energi mekanik paling sering terjadi. Proses tersalurnya energi mekanik pada pasien bisa melalui kejadian seperti kecelakaan, jatuh, serangan benda tumpul, penikaman, dan luka tembak. Cedera yang diakibatkan oleh tekanan mekanik dapat dibedakan menjaadi cedera tumpul dan penetratif. Kecelakaan kendaraan bermotor dan jatuh dapat dikategorikan sebagai cedera tumpul, sementara luka tembak dan luka tusuk merupakan contoh dari cedera penetratif. Tabel 4.1 menjelaskan pola cedera yang
umumnya terjadi pada pengemudi yang mengalami kecelakaan tanpa memakai alat pengaman. Tabel 4.1 Mekanisme dan Pola Cedera Mekanisme Cedera
Kemungkinan Pola Cedera
Tabrakan depan Pola jaring laba-laba atau pola bull’s Patah tulang belakang daerah serviks, eye pada kaca depan.
trauma wajah.
Setir mobil tertekuk.
Anterior flail chest, cidera kardiak tumpul, pneumothoraks, cidera hati atau limpa, gangguan aortik.
Bekas lutut pada dasboard.
Patah / dislokasi lutut, femur dan panggul.
Tabrakan samping Kontak kepala dengan jendela samping.
Patah tulang belakang daerah serviks, cedera kepala.
Pintu terdorong ke ruang penumpang.
Lateral flail chest. Cedera hati atau limpa (tergantung sisi yang terkena tumbukan).
Tabel 4.2 Skoring Trauma Kemungkinan Selamat Ukuran
Skor
Total Skor
Numerik
Persentase Pasien Selamat (%)
Tekanan darah sistolik (mmHg) >89
4
76-89
3
50-75
2
1-49
1
0
0
Laju pernapasan
12
99,5
11
96,9
10
87,9
9
76,6
(inspirasi spontan per menit)* 10-29
4
8
66,7
>29
3
7
63,6
6-9
2
1-5
1
0
0
6
63
5
45,5
3 atau 4
33,3
2
28,6
1
25
0
3,7
*Pasien memulai bernapas sendiri, tidak menggunakan ventilasi mekanis Skor skala koma Glasgow 13-15
4
9-12
3
6-8
2
4-5
1
3
0
Tabel 4.3 Penilaian primer dan sekunder bagi pasien trauma. Komponen A
Airway/Saluran pernapasan
Penilaian Dengarkan
Kemungkinan Intervensi suara
terbuka/tersumbat? Cari serpihan bendabenda,
darah,
muntah, dan benda asing.
Buka saluran pernapasan menggunakan
chin-lift
atau manuver modified jaw-thrust. Bersihkan
saluran
pernapasan, sedot dan bersihkan dari bendabenda asing. Berikan
saluran
pernapasan saluran
buatan: pernapasan
orofaring
atau
nasofaring,
intubasi
trakea,
saluran
atau
pernapasan lewat proses bedah. B
Breathing/ pernapasan
Amati spontan,
respirasi
Berikan oksigen dengan
chest
laju tinggi melalui non-
excursion, laju dan
rebreather mask.
kedalaman respirasi, dan
usaha
untuk
bernapas.
Ganti
udara
dengan
menggunakan
tekanan
positif (bag-valve-mask)
Auskultasi
suara
pernapasan.
Bantu
dengan
menggunakan
intubasi
trakea atau penempatan saluran
napas
lewat
proses bedah. C
Circulation/ Sirkulasi
Cari
pendarahan
yang tampak jelas. Periksa kulit untuk warna,
suhu,
kelembapan,
dan
capillary refill time. Raba denyut nadi sentral dan distal.
Lakukan
penekanan/
letakkan luka di posisi yang lebih tinggi. Masukkan dua atau lebih kateter
large-bore
intravenous. Berikan
bolus
dari
crystalloids atau darah. Lakukan transfusi darah dada. Gunakan splint untuk mengontrol pendarahan. Fasilitasi bedah
intervensi
untuk
kondisi
pendarahan internal atau eksternal yang parah. Sediakan
resusitasi
kardiopulonary/ advanced cardiac life support bila diperlukan. D
Disability/ Ketidakmampuan
Periksa
akondisi
Jangan sampai pasien
neurologis
mengalami
menggunakan
atau hipoksia.
mnemonic AVPU. Periksa
pupil,
Jaga
dengan
hipotensif
hati-hati
kondisi tulang belakang.
simetris atau tidak,
Pertimbangkan
dan reaksi terhadap
pemberian
cahaya.
tindakan
manitol, untuk
memperbaiki pembuluh
laju vena
dari
otak, pembedahan atau hiperventilasi singkat. E
Exposure
and Periksa seluruh tubuh.
Berikan
environmental (Pemaparan
Lepas semua baju.
dan
penghangat
tubuh.
Lingkungan) F
Full set of vital signs,
Dapatkan data-data
five
vital.
interventions, and
Nilai
family presence
Mulai kardiak
kebutuhan
psikologis
pasien
dan keluarga.
pengawasan berkelanjutan
dan saturasi oksigen. Pertimbangkan
untuk
memasukkan
pipa
nasogastrik
atau
orogastrik dan kateter saluran urine. G
Give
comfort Ukur tingkat kesakitan.
measures
Berikan obat untuk nyeri seperti disarankan. Gunakan
cara
nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri. History
Jika
pasien
sadar, Dapatkan informasi MIVT
kumpulkan sejarah data dari jasa medis darurat. medis. H
Head-to-toe
Lakukan
pemeriksaan
examination
dari kepala ke kaki; inspeksi, auskultasi, dan raba pasien dari kepala ke kaki.
I
Inspect posterior Miringkan
pasien
ke
surfaces
satu sisi. Periksa dan raba semua permukaan tubuh bagian belakang.
J. Penanganan Pada Pasien Dengan Multiple Trauma
Penanganan secara sistematis sangat penting dalam penatalaksanaan pasien dengan trauma. Perawatan penting yang menjadi prioritas adalah mempertahankan jalan napas, memastikan pertukaran udara secara efektif, dan mengontrol pendarahan. Kematian akibat trauma memiliki pola distribusi trimodal. Puncak morbiditas pertama terjadi dalam hitungan detik atau menit setelah cedera. Kematian ini diakibatkan gangguan pada jantung atau pembuluh darah besar, otak, atau saraf tulang belakang. Cedera seperti ini sangat parah dan jumlah pasien yang dapat diselamatkan relatif kecil. Puncak kedua kematian terjadi dalam hitungan menit sampai jam sesudah trauma terjadi. Kematian dalam periode ini terjadi pada umumnya karena memar intrakranial atau pendarahan yang tidak terkontrol akibat patah tulang panggul, robekan pada solid organ (organ padat) atau beberapa luka. Perawatan yang diterima dalam satu jam pertama (golden period) sesudah cedera sangat penting untuk mempertahankan nyawa pasien. The Trauma Nursing Core Course (TNCC) dan Advanced Trauma Life Support (ATLS) menggunakan pendekatan primary dan secondary survey. Pendekatan ini berfokus pada pencegahan kematian dan cacat pada jam-jam pertama setelah terjadinya trauma. Puncak morbiditas ketiga terjadi beberapa hari sampai minggu sesudah trauma. Kematian pada periode ini terjadi karena sepsis, kegagalan beberapa organ dan pernapasan, atau komplikasi lain. Oleh karena kerumitan, keparahan cedera, serta kebutuhan akan evaluasi dan intervensi secara bersamaan, pasien yang mengalami multipel trauma memerlukan tindakan dari tim yang terkoordinasi untuk menyelamatkan pasien. Pemimpin dalam tim mengamati jalannya usaha penyelamatan pasien. Komposisi tim berbeda-beda dari tempat ke tempat yang lain, terapi biasanya terdiri atas paling tidak satu satu dokter, satu perawat, dan petugas perawat tambahan.
1. Survei Primer (Primary Survey) Penilaian awal pasien trauma terdiri atas survei primer dan survei sekunder. Pendekatan ini ditujukan untuk mempersiapkan dan menyediakan metode perawatan individu yang mengalami multiple trauma secara konsisten dan menjaga tim agar tetap terfokus pada prioritas perawatan. Masalah-masalah yang mengancam nyawa terkait jalan napas, pernapasan, sirkulasi, dan status kesadaran pasien diidentifikasi, dievaluasi, serta dilakukan tindakan dalam hitungan menit sejak datang di unit gawat darurat. Kemungkinan kondisi mengancam nyawa seperti pneumothoraks, hemotoraks, flail chest, dan pendarahan dapat dideteksi melalui survei primer. Ketika kondisi yang mengancam nyawa telah diketahui, maka dapat segera dilakukan intervensi yang sesuai dengan masalah/ kondisi pasien. Pada survei primer terdapat proses penilaian, intervensi, dan evaluasi yang bekelanjutan. Komponen survei primer adalah sebagai berikut : A : Airway (jalan napas) B : Breathing (pernapasan) C : Circulation (sirkulasi) D : Disability (defisit neurologis) E : Exposure and environmental control (pemaparan dan kontrol lingkungan)
A : Airway (Jalan Napas) Penilaian jalan napas merupakan langkah pertama pada penanganan pasien trauma. Penilaian jalan napas dilakukan bersamaan dengan menstabilkan leher. Tahan kepala dan leher pada posisi netral dengan tetap mempertahankan leher dengan menggunakan servical collar dan meletakkan pasien pada long spine board. Dengarkan suara spontan yang menandakan pergerakan udara melalui pita suara. Jika tidak ada suara, buka jalan napas pasien menggunakan chin-lift atau manuver modified jaw-thrust. Periksa orofaring, jalan napas mungkin terhalang sebagian atau sepenuhnya oleh cairan (darah, saliva, muntahan) atau serpihan kecil seperti gigi, makanan, atau benda asing. Intervensi sesuai dengan kebutuhan (suctioning, reposisi) dan kemudian evaluasi kepatenan jalan napas. Alat-alat untuk mempertahankan jalan napas seperti nasofaring, orofaring, LMA, pipa trakea, Combitute, atau cricothyrotomy mungkin dibutuhkan untuk membuat dan mempertahankan kepatenan jalan napas.
B : Breathing (Pernapasan) Munculnya masalah pernapasan pada pasien trauma sering terjadi kegagalan pertukaran udara, perfusi, atau sebagai akibat dari kondisi serius pada status neurologis pasien. Untuk menilai pernapasan, perhatikan proses respirasi spontan dan catat kecepatan, kedalaman, serta usaha melakukannya. Periksa dada untuk mengetahui penggunaan otot bantu pernapasan dan gerakan naik turunnya dinding dada secara simetris saat respirasi. Selain itu, periksa juga toraks. Pada kasus cedera tertentu misalnya luka terbuka, flail chest dapat dilihat dengan mudah. Lakukan auskultasi suara pernapasan bila didapatkan adanya kondisi serius dari pasien. Selalu diasumsikan bahwa pasien yang tidak tenang atau tidak dapat bekerja sama berada dalam kondisi hipoksia sampai terbukti sebaliknya. Intervensi selama proses perawatan meliputi hal-hal sebagai berikut : 1. Oksigen tambahan untuk semua pasien. Bagi pasien dengan volume tidal yang cukup, gunakan non-rebreather mask dengan reservoir 10-12 l/menit. 2. Persiapkan alat bantu pertukaran udara bila diperlukan. Gunakan bag-valvemask untuk mendorong tekanan positif oksigen pada pasien saat kondisi respirasi tidak efektif. Pertahankan jalan napas efektif dengan intubasi trakea jika diperlukan dan siapkan ventilator mekanis. 3. Pertahankan posisi pipa trakea. Begitu pasien terintubasi, pastikan posisi pipa benar; verifikasi ulang bila dibutuhkan. Perhatikan gerakan simetris naik turunnya dinding dada, auskultasi daerah perut kemudian paru-paru dan perhatikan saturasi oksigen melalui pulseoximeter. 4. Bila didapatkan trauma toraks, maka perlu tindakan yang serius. Tutup luka dada selama proses pengisapan, turunkan tekanan pneumotoraks, stabilisasi bagianbagian yang flail, dan masukkan pipa dada. 5. Perlu dilakukan penilaian ulang status pernapasan pasien yang meliputi pengukuran saturasi oksigen dan udara dalam darah (arterial blood gase).
C : Circulation (Sirkulasi) Penilaian primer mengenai status sirkulasi pasien trauma mencakup evaluasi adanya pendarahan, denyut nadi, dan perfusi. 1. Pendarahan
Lihat tanda-tanda kehilangan darah eksternal yang masif dan tekan langsung daerah tersebut. Jika memungkinkan, naikkan daerah yang mengalami pendarahan sampai di atas ketinggian jantung. Kehilangan darah dalam jumlah besar dapat terjadi di dalam tubuh. 2. Denyut nadi Denyut nadi diraba untuk mengetahui ada tidaknya nadi, kualitas, laju, dan ritme. Denyut nadi mungkin tidak dapat dilihat secara langsung sesudah trauma, hipotermia, hipovolemia, dan vasokonstriksi pembuluh darah yang disebabkan respons sistem saraf simpatik yang sangat intens. Raba denyut nadi karotid, radialis, dan femolar. Sirkulasi dievaluasi melalui auskultasi apikal. Cari suara degupan jantung yang menandakan adanya penyumbatan perikardial. Mulai dari tindakan pertolongan dasar sampai dengan lanjut untuk pasien yang tidak teraba denyut nadinya. Pasien yang mengalami trauma cardiopulmonary memiliki prognosis yang jelek, terutama setelah terjadi trauma tumpul. Pada populasi pasien trauma, selalu pertimbangkan tekanan pneumotoraks dan adanya sumbatan pada jantung sebagai penyebab hilangnya denyut nadi. Kondisi ini dapat kembali normal apabila dilakukan needle thoracentesis dan pericardiocentesis. 3. Perfusi kulit Beberapa tanda yang tidak spesifik yaitu akral dingin, kulit basah, pucat, sianosis, atau bintik-bintik mungkin menandakan keadaan syok hipovolemik. Cek warna, suhu kulit, adanya keringat, dan capillary refill. Waktu capillary refill adalah ukuran perfusi yang cocok pada anak-anak, tapi kegunaanya berkurang seiring dengan usia pasien dan menurunnya kondisi kesehatan. Namun demikian, semua tanda-tanda syok tersebut belum tentu akurat dan tergantung pada pengkajian. Selain kulit, tanda-tanda hipoperfusi juga tampak pada orang lain, misalnya oliguria, perubahan tingkat kesadaran, takikardi, dan disritmia. Selain itu, perlu diperhatikan juga adanya penggelembungan atau pengempisan pembuluh darah di leher yang tidak normal. Mengembalikan volume sirkulasi darah merupakan tindakan yang penting untuk dilakukan dengan segera. Pasang IV line dua jalur dan infus dengan cairan hangat. Gunakan blood set dan bukan infuse set karena blood set mempunyai diameter yang lebih lebar dari infuse set sehingga memungkinkan tetesannya lebih cepat dan apabila ingin memberikan transfusi darah, maka bisa langsung digunakan tanpa harus diganti. Berikan 1-2 l cairan isotonic crystalloid solution (0,9% normal saline atau Ringer’s lactate). Pada anak-anak, pemberiannya berdasarkan berat badan yaitu 20
ml/kgBB. Dalam pemberian cairan perlu diperhatikan respons pasien dan setiap 1 ml darah yang hilang dibutuhkan 3 ml cairan crystalloids.
Pada kondisi multiple trauma sering terjadi perdarahan akibat kehilangan akut volume darah. Secara umum volume darah orang dewasa adalah 7% dari berat badan ideal (BBI) sementara volume darah anak-anak berkisar antara 8-9% BBI. Jadi orang dewasa dengan berat badan 70 kg diperkirakan memiliki volume darah sekitar 5 l. Klasifikasi perdarahan meliputi hal-hal sebagai berikut : 1. Perdarahan kelas 1 (kehilangan darah sampai 15%) Gejala minimal, takikardi ringan, tidak ada perubahan yang berarti dari tekanan darah, nadi, dan frekuensi pernapasan. Pada penderita yang sebelumnya sehat tidak perlu dilakukan transfusi. Pengisian kapiler dan mekanisme kompensasi lain akan memulihkan volume darah dalam 24 jam. 2. Perdarahan kelas 2 (kehilangan darah 15-30%) Gejala klinis meliputi takikardia, takipnea, dan penurunan tekanan nadi. Penurunan tekanan nadi ini terutama berhubungan dengan peningkatan komponen distolik
karena
pelepasan
katekolamin.
Katekolamin
bersifat
inotropik
yang
menyebabkan peningkatan tonus dan resistensi pembuluh darah perifer. Tekanan sistolik hanya sedikit berubah sehingga lebih tepat mendeteksi perubahan tekanan nadi. Perubahan sistem saraf sentral berupa cemas, ketakutan, dan sikap bermusuhan. Produksi urine sedikit terpengaruh yaitu antara 20-30 ml/jam pada orang dewasa. Ada penderita yang terkadang memerlukan transfusi darah, tetapi kebanyakan masih bisa distabilkan dengan larutan kristaloid. 3. Perdarahan kelas 3 (kehilangan darah 30-40%) Gejala klinis klasik akibat perfusi inadekuat hampir selalu ada yaitu takikardi, takipnea, penurunan status mental dan penurunan tekanan darah sistolik. Penderita ini sebagian besar memerlukan transfusi darah. 4. Perdarahan kelas 4 (kehilangan darah >40%) Gejala klinis jelas yaitu takikardi, penurunan tekanan darah sistolik yang besar dan tekanan nadi yang sempit (tekanan distolik tidak teraba), produksi urin hampir tidak ada, kesadaran jelas menurun, kulit dingin, dan pucat. Transfusi sering kali harus diberikan secepatnya. Bila kehilangan darah lebih dari 50% volume darah, maka akan menyebabkan penurunan tingkat kesadaran, kehilangan denyut nadi dan tekanan darah.
Penggunaan klasifikasi ini diperlukan untuk mendeteksi jumlah cairan kristaloid yang harus diberikan. Berdasarkan hukum 3 for 1 rule artinya jika terjadi perdarahan sekitar 1.000 ml, maka perlu diberikan cairan kristaloid 3 x 1.000 ml yaitu 3.000 ml cairan kristaloid. Beberapa hasil penelitian menunjukkan bahwa pemberian cairan IV secara agresif pada pasien trauma dapat memperburuk kondisi perdarahan pasien. Hal ini karena dapat menurunkan hemostatic plugs yang terbentuk untuk menghentikan pendarahan, tetapi kondisi ini hanya terjadi pada beberapa kelompok pasien saja. Secara umum, apabila seorang pasien didapatkan dalam kondisi yang tetap tidak stabil secara hemodinamis sesudah pemberian infus crystalloids 2-3 l, sebaiknya pasien segera diberikan transfusi darah. Pemberian transfusi darah disesuaikan dengan jenis dan golongan darah pasien.
D : Disability (Status Kesadaran) Tingkat kesadaran pasien dapat dinilai dengan menggunakan mnemonic AVPU. Sebagai tambahan, cek kondidi pupil, ukuran, kesamaan, dan reaksi terhadap cahaya. Pada saat survei primer, penilaian neurologis hanya dilakukan secara singkat. Pasien yang memiliki risiko hipoglikemi (misal: pasien diabetes) harus dicek kadar gula dalam darahnya. Apabila didapatkan kondisi hipoglikemi berat, maka diberikan Dekstrose 50%. Adanya penurunan tingkat kesadaran akan dilakukan pengkajian lebih lanjut pada survei sekunder. GCS dapat dihitung segera setelah pemeriksaan survei sekunder. Mnemonic AVPU meliputi: awake (sadar); verbal (berespons terhadap suara/ verbal); pain (berespons terhadap rangsang nyeri), dan unresponsive (tidak berespons).
E : Exposure and Environmental Control (Pemaparan dan Kontrol Lingkungan) Pemaparan (Exposure) Lepas semua pakaian pasien secara cepat untuk memeriksa cedera, perdarahan, atau keanehan lainnya. Perhatikan kondisi pasien secara umum, catat kondisi tubuh, atau adanya bau zat kimia seperti alkohol, bahan bakar, atau urine. Kontrol Lingkungan (Environmental Control) Pasien harus dilindungi dari hipotermia. Hipotermia penting karena ada kaitannya dengan vasokonstriksi pembuluh darah dan koagulopati. Pertahankan atau kembalikan suhu normal tubuh dengan mengeringkan pasien dan gunakan lampu pemanas, selimut, pelindung kepala, sistem penghangat udara, dan berikan cairan IV hangat.
2. Survei Sekunder (Secondary Survey) Setelah dilakukan survei primer dan masalah yang terkait dengan jalan napas, pernapasan, sirkulasi, dan status kesadaran telah selesai dilakukan tindakan, maka tahapan selanjutnya adalah survei sekunder. Pada survei sekunder pemeriksaan lengkap mulai dari head to toe. Berbeda dengan survei primer, dalam pemeriksaan survei sekunder ini apabila didapatkan masalah, maka tidak diberikan tindakan dengan segera. Hal-hal tersebut dicatat dan diprioritaskan untuk tindakan selanjutnya. Jika pada saat tertentu, pasien tiba-tiba mengalami masalah jalan napas, pernapasan atau sirkulasi, maka segera lakukan survei primer dan intervensi sesuai dengan indikasi. Mnemonic yang digunakan untuk mengingat survei sekunder ialah huruf F ke I. F : Full Set of Vital Signs, Five Interventions, and Facilitation of Family Presence (Tanda-tanda vital, 5 intervensi, dan memfasilitasi kehadiran keluarga) Full Set of Vital Signs (TTV) Tanda-tanda vital ini menjadi dasar untuk penilaian selanjutnya. Pasien yang kemungkinan mengalami trauma dada harus dicatat denyut nadi radial dan apikalnya; nilai tekanan darah pada kedua lengan. Termasuk suhu dan saturasi oksigen sebaiknya dilengkapi pada tahap ini, jika belum dilakukan. Five Interventions (5 Intervensi) Lima intervensi ini meliputi hal-hal sebagai berikut : 1. Pemasangan monitor jantung. 2. Pasang nasogastrik tube atau orogastrik tube (jika ada indikasi). 3. Pasang folley kateter (jika ada indikasi). 4. Pemeriksaan laboratorium meliputi: darah lengkap, kimia darah, urinalysis, urine, kadar ethanol, toxicologic screens (urine, serum), clotting studies (prothrombin time, activated partial thromboplastin time, fibrinogen, D dimer) untuk pasien dengan yang mengalami gangguan koagulopati. 5. Pasang oksimetri.
Facilitation of Family Presence (Memfasilitasi Kehadiran Keluarga) Memfasilitasi kehadiran keluarga berarti memberikan kesempatan untuk bersama pasien meskipun berada dalam situasi yang mengancam nyawa, tetapi hal ini masih menjadi hal yang kontroversial sampai sekarang. Berdasarkan kesepakatan Emergency Nurses Association (ENA), keluarga diberikan kesempatan untuk bersama dengan pasien selama proses invasif dan resusitasi. Rumah sakit atau klinik yang mengizinkan
kehadiran keluarga pasien harus memiliki standar prosedur tentang bagaimana cara menenangkan, mendukung, dan memberikan informasi pada anggota keluarga.
G : Give Comfort Measures (Memberikan Kenyamanan) Korban trauma sering mengalami masalah yang terkait dengan kondisi fisik dan psikologis. Metode farmakologis dan non-farmakologis banyak digunakan untuk menurunkan rasa nyeri dan kecemasan. Dokter dan perawat yang terlibat dalam tim trauma harus bisa mengenali keluhan dan melakukan intervensi bila dibutuhkan.
H : History and Head-to-Toe Examination
Riwayat Pasien (History) Jika pasien sadar dan kooperatif, lakukan pengkajian pada pasien untuk memperoleh informasi tentang pengobatan, alergi, dan riwayat penyakit yang bersangkutan. Anggota keluarga pasien bisa juga menjadi sumber untuk memperoleh data ini. Informasi penting tentang kondisi sebelum sampai di rumah sakit seperti tempat kejadian, proses cedera, penilaian pasien dan intervensi didapatkan dari petugas EMS. Untuk mempermudah dalam melakukan pengkajian yang berkaitan dengan riwayat kejadian pasien, maka dapat digunakan mnemonic MIVT yaitu mechanism (mekanisme), injuries suspected (dugaan adanya cedera), vital sign on scene (TTV di tempat kejadian), dan treatment received (perawatan yang telah diterima).
Head-to-toe Examination (Pemeriksaan mulai dari kepala sampai kaki) Kepala (Head) Kepala dilakukan inspeksi secara sistematis dan dinilai adanya luka-luka yang tampak, perubahan bentuk, dan kondisi kepala yang tidak simetris. Raba tengkorak untuk mencari fragmen tulang yang tertekan, hematoma, laserasi, ataupun nyeri. Perhatikan area ekimosis atau perubahan warna. Ekimosis di belakang telinga atau di daerah periorbital adalah indikasi adanya fraktur tengkorak basilar (fraktur basis cranii). Berikut adalah intervensi yang dapat dilakukan : 1. Jaga kondisi pasien agar tidak terjadi hipotensi atau hipoksia. 2. Manitol dapat diberikan secara IV untuk menurunkan tekanan intrakranial.
3. Pasien
cedera
kepala
yang
kondisinya
terus
memburuk,
harus
dipertimbangkan pemberian terapi hiperventilasi untuk menurunkan PaCO2 dari 30-35 mmHg. 4. Observasi tanda-tanda peningkatan TIK dan persiapkan pasien jika diperlukan tindakan bedah.
Muka (Face) Periksa dan perhatikan apakah terdapat luka paada wajah pasien dan kondisi wajah yang tidak simetris. Perhatikan adanya cairan yang keluar dari telinga, mata, hidung, dan mulut. Cairan jernih yang berasal dari hidung dan telinga diasumsikan sebagai cairan serebrospinal sampai diketahui sebaliknya. Evaluasi kembali pupil yang meliputi kesimetrisan, respons cahaya, dan akomodasi mata, serta periksa juga fungsi ketajaman penglihatan. Minta pasien untuk membuka dan menutup mulut untuk mengetahui adanya malocclusion, laserasi, gigi hilang atau goyah, dan/atau benda asing. Tindakan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah sebagai berikut : 1. Scan noncontrast computerized axial tomographic. 2. Panoramic radiographic views of the jaw. Intervensi yang dapat dilakukan adalah memberikan perawatan luka.
Leher (Neck) Periksa kondisi leher pasien dan pastikan pada saat melakukan pengkajian posisi leher tidak bergerak. Lakukan palpasi dan inspeksi terhadap adanya luka, jejas, ekimosis, distensi pembuluh darah leher, udara di bawah kulit, dan deviasi trakea. Arteri karotid juga dapat diauskultasi untuk mencari suara abnormal. Lakukan palpasi untuk mengetahui perubahan bentuk, kerusakan, lebam, jejas di tulang belakang. Trauma penetratif pada leher jarang mengakibatkan cedera tulang belakang. Meski begitu, kerusakan tulang belakang sebaiknya dipertimbangkan sampai dibuktikan sebaliknya dengan penilaian klinis atau radiografis. Empat pengamatan radiorafis yang dibutuhkan untuk mendapatkan gambaran tulang belakang secara utuh adalah sebagai berikut : 1. Cross-table lateral (harus tampak C1-T1). 2. Anterior-posterior. 3. Lateral.
4. Open-mouth odontoid.
Dada (Chest) Periksa dada untuk mengetahui adanya ketidaksimetrisan, perubahan bentuk, trauma penetrasi atau luka lain, lakukan auskultasi jantung dan paru-paru. Palpasi dada untuk mencari perubahan bentuk, udara di bawah kulit dan area lebam/jejas. Diagnosis yang mungkin muncul adalah sebagai berikut : 1. Ambil portable chest radiograph jika pasien tidak dapat duduk tegak untuk sudut posterior-anterior dan lateral. 2. Lakukan perekaman ECG 12-lead pada pasien yang diduga atau memiliki trauma tumpul pada dada. 3. Pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan BGA jika pasien menunjukkan distress napas atau telah memakai ventilator mekanik.
Abdomen (Perut) Periksa peruit untuk mengetahui adanya memar, massa, pulsasi, atau onjek yang menancap. Perhatikan adanya pengeluaran isi perut, auskultasi suara perut di semua empat kuadran, dan secara lembut palpasi dinding perut untuk memeriksa adanya kekakuan, nyeri, rebound pain atau guarding. Tindakan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah sebagai berikut : 1. Periksa FAST (focused abdominal sonography for trauma) yaitu proses pemeriksaan sonografi pada empat wilayah perut (perikardial, perihepatik, perisplenik, dan pelvis) digunakan untuk mengidentifikasi cairan intraperitoneal pada pasien dengan trauma tumpul pada perut. 2. Diagnosis peritoneal lavage (jarang digunakan karena sudah tersedia CTscan). 3. CT scan bagian perut (dilakukan dengan tingakat kontras medium). 4. Urutan pemeriksaan radiografis perut atau ginjal-uretra-kandung kemih.
Pelvis (Panggul) Periksa panggul untuk mengetahui adanya pendarahan, lebam, jejas, perubahan bentuk, atau trauma penetrasi. Pada laki-laki, periksa adanya priapism, sedangkan pada wanita periksa adanya pendarahan. Inspeksi daerah perineum terhadap adanya darah,
feses, atau cedera lain. Pemeriksaan rektum dilakukan untuk mengukur sphincter tone, adanya darah, dan untuk mengetahui posisi prostat. Letak prostat pada posisi high-riding, darah pada urinary meatus, atau adanya scrotal hematoma adalah kontraindikasi untuk dilakukannya kateter sampai uretrogram retrograde dapat dilakukan. Untuk mengetahui stabilitas panggul lakukan penekanan secara halus ke arah dalam (menuju midline) pada iliac crests. Lakukan palpasi pada daerah simfisis pubis jika pasien mengeluh nyeri atau terdengar adanya gerakan, hentikan pemeriksaan dan lakukan pemeriksaan X-rays.
Ekstremitas (Extremity) Periksa keempat tungkai untuk mengetahui adanya perubahan bentuk, dislokasi, ekimosis, pembengkakan, atau adanya luka lain. Periksa sensorik-motorik dan kondisi neurovaskular pada masing-masing ekstremitas. Lakukan palpasi untuk mengetahui adanya jejas, lebam, krepitasi, dan ketidaknormalan suhu. Jika ditemukan adanya cedera, periksa ulang status neurovaskular distal secara teratur dan sistematis. Tindakan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan X-rays pada ekstremitas yang mengalami gangguan. Intervensi yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut : 1. Balut bidai. 2. Perawatan luka.
I : Inspect the Posterior Surfaces (Periksa Permukaan Bagian Belakang) Dengan tetap mempertahankan posisi tulang belakang dalam kondisi netral, miringkan pasien ke satu sisi. Prosedur ini membutuhkan beberapa orang anggota tim. Pemimpin tim menilai keadaan posterior pasien dengan mencari tanda-tanda jejas, lebam, perubahan warna, atau luka terbuka. Palpasi tulang belakang untuk mencari tonjolan, perubahan bentuk, pergeseran, atau nyeri. Pemeriksaan rektal dapat dilakukan pada tahap ini apabila belum dilakukan pada saat pemeriksaan panggul dan pada kesempatan ini juga bisa digunakan untuk mengambil baju pasien yang berada di bawah tubuh pasien. Apabila pada pemeriksaan tulang belakang tidak didapatkan adanya kelainan atau gangguan pada pasien dapat telentang, maka backboard dapat diambil (dengan mengikuti protokol institusi). Tindakan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah sebagai berikut : 1. Pemeriksaan X-ray pada tulang belakang (leher, toraks, pinggang).
2. CT scan tulang belakang. Intervensi yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut : 1. Jaga tulang belakang agar tidak bergeser, sampai pasien sudah normal. 2. Pertimbangkan memberi lapisan atau mengambil papan. Lihat tanda-tanda kerusakan kulit.
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Pengkajian primer a. Aryway (jalan nafas) Pemeriksaan jalan napas pada pasien multi trauma merupakan prioritas utama. Usaha untuk kelancaran jalan nafas harus di lakukan dengan cara clin lift atau jaw thrust secara manual untuk membuka jalan nafas. b. Breathing (dan ventilasi) Semua penderita trauma harus mendapat suplai oksigen yang tinggi kecuali jika terdapat kontrindikasi terhadap tindakkan ini. Bantuan ventilasi harus dimulai jika usaha pernapasan inadekuat. c. Circrulation (sirkulasi) jika ada gangguan sirkulasi segera tanggani dengan pemasangan IV line. Dan tentukan status sirkulasi dengan mengkaji nadi,mencatat Irma dan ritmenya. d. Disability (evaluasi neurologis) Pantau status neurologis secara cepat meliputi tingkat kesadaran dan GCS,dan ukur reaksi pupil serta tanda-tanda vital.
2. Pengkajian sekunder a. Kepala 1) Inpeksi dan palpasi keseluruhan kulit kepala ;hal ini penting karna kulit kepala biasanya tidak terlihat karna tertup rambut 2) Catat adanya pendarahan,laserasi memar,atau hematom 3) Catat adanya darah atau drainase dari telinga. Inpeksi adnya memar di belakang telinga 4) Kaji respond an orientasi pasien akan waktu,tempat,dan diri . observasi bagaimana pasien merespons pertanyaan dan berinteraksi dengan lingkungan 5) Catat adanya tremor atau kejang b. Wajah 1) Inpeksi dan palpasi tulang wajah 2) Kaji ukuran pupil dan reaksinya terhadap cahaya.catat apakah lensa kontak terpasang ;jika ya lepaskan 3) Catat adanya darah atau drainage dari telinga,mata,hidung,atau mulut.
4) Observasi bibir ,daun telinga,dan ujung kuku terhadap sianosis 5) Cek adanya gigi yang tanggal 6) Cek adanya gigi palsu.jika ada pasien mengalami penurunan tingkat kesadaran atau gigi palsu mempengaruhi jalan nafas,lepaskan;lalu di beri nama dan simpan di tempat yang aman (lebih baik berikan pada keluarganya ) 7) Inpeksi lidah dan mukosa oral terhadap trauma c. Leher 1) Observasi adanya bengkak atau deformitas di leher 2) Cek spinal servikal utuk devormitas dan nyeri pada palpasi.perhatikan jangan menggerakkan leher atau kepala pasien dengan kemungkinan trauma leher sampai fraktur servikal sudah di pastikan 3) Observasi adanya deviasi trakea 4) Observasi adanya distensi vena jugularis d. Dada 1) Inpeksi dinding dada untuk kualitas dan kedalaman pernafasan ,dan untuk kesimetriasan pergerakan .catat adanya segmen flailchest 2) Cek adanya fraktur iga padengan melakukan penekanan pada tulang iga pada posisi lateral,lalu anterior dan posterior;manufer ini menyebabkan nyeri pada pasien dengan fraktur iga 3) Catat keluhan pasien akan nyeri,dispnea,atau sensasi dada terasa berat 4) Catat memar,pendarahan ,luka atau emfisema subkutaneus 5) Auskultasi paru utuk kualitas dan kesemettriasan bunyi napas e. Abdomen 1) Catat adanya distensi ,perdarahan , memar, atau abrasi , khususnya di sekitar organ vital seperti limpa atau hati 2) Auskultasi abdomen utuk bising usus sebelum mempalpasi mengkaji secara benar f. Genetalia dan pelvis 1) Oservasi untuk abrasi,perdarahan,hematoma,edema,atau discharge 2) Observasi adnya gangguan kemih g. Tulang belakang 1) Mulai tempatkan satu tangan di bawah leher pasien.dengan lembut palpasi vertebrata.rasakan adanya deformitas,dan catat lokasinya jika terdapat respon nyeri pada pasien
2) Perhatian : jangan pernah membalik pasien untuk memeriksa tulang belakang sampai trauma spinal sudah di pastikan !jika anda harus membalik pasien (misalnya luka terbuka) gunakan tehnik log-roll 3) Catat adanya keluhan nyeri dari pasien ketika mempalpasi sudut costovertebral melewati ginjal h. Ekstremitas 1) Cek adanya pendarahan ,edema ,pallornyeri ,atau asimetris tulang atau sendi mulai pada segmen proksimal pada setiap ekstremitas dan palpasi pada bagian distal
B. Diagnosa 1. Defisit volume cairan yang berhubungan dengan hemoragi, spasium ketiga. 2. Kerusakan pertukaran gas : yang berhubungan dengan trauma pulmonal, komplikasi pernapasan (mis, ARDS), nyeri. 3. Kerusakan integritas jaringan ; yang berhubungan dengan trauma, pembedahahn, prusedur-prosedur invasif, imobilitas. 4. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan; yang berhubungan dengan penurunan curah jantung, penurunan oksigenasi, penurunan pertukaran gas. 5. Resiko tinggi terhadap infeksi : yang berhubungan dengan trauma, prosedur invasif. 6. Resiko tinggi terhadap ansietas : yang berhubungan dengan penyakit kritis, ketakutan akan kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan sosial, ketidakmampuan yang permanen. C. Rencana Asuhan Keperawatan Pasien dengan trauma Diagnosa keperawatan
Kriteria hasil/ tujuan-
Intervensi keperawatan
tujuan pasien Defisit volume cairan yang Mempertahankan berhubungan
dengan keseimbangan cairan yang
hemoragi, spasium ketiga.
optimal.
1. Penggantian volume sesuai
instruksi
kristaloid atau koloid. 2. Pertahankan aliran
IV
potensi :
aliran
sentral lebih baik.
3. Pantau TD, FJ setiap jam
atau
sesuai
instruksi. 4. Pantau haluaran urine setiap jam 5. Kaji
parameter
hemodinamik
:
TDKP, TVS, curah jantung, 6. Ukur
berat
badan
setiap hari. 7. Berikan
oksigen
sesuai kebutuhan. 8. Pantau
elektrolit,
HSD , faktor-faktor koagulasi. 9. Kaji tipe dan jumlah drainase
:
tandai
balutan
jika
ada
indikasi. 10. Jika ada indikasi : siapkan dan pastikan fungsi
peralatan
autotransfusi. 11. Siapkan
untuk
pembedahan,
sesuai
dengan keperluan.
Kerusakan pertukaran gas : Mempertahnkan yang berhubungan dengan yang
adekuat
trauma pulmonal, komplikasi keseimbangan pernapasan nyeri.
(mis,
ARDS), normal.
oksigenasi dan asam-basa
1. Kaji
bunyi
pernapasan, tubuh,
paru, suhu
sensorium,
TVS, gas-gas darah venous arterial dan
campuran. 2. Berikan
oksigen
sesuai
dengan
keperluan. 3. Bebalik, batuk, napas dalam
jika
pasien
tidak pada ventilasi mekanis. 4. Pertimbangkan tempat tidur rotasi. 5. Pertahankan ventilasi mekanis,
sesuai
pesanan. 6. Suksion,
lavage
trakeal
sesuai
keperluan. 7. Bantu
untuk
radiografi, bronkoskopi,
sesuai
keperluan. 8. Dapatkan
spesimen
kultur,
sesuai
pesanan. 9. Berikan
mukolitik,
bronkodilator, sesuai permintaan. 10. Lakukan dada,
fisioterapi drainase
postural jika tidak ada kontraindikasi. 11. Tingkatkan
kontrol
nyeri, keefektifannya.
kaji
12. Bantu
saat
klien
menjalani
blok
interkostal
atau
analgesia epidural. 13. Sedasi
sesuai
permintaan,
untuk
meminimalkan kebutuhan oksigen. 14. Pertahankan
dan
bantu pasien dengan pemasangan
selang
dada. 15. Siapkan
untuk
trakeostomi
jika
diperlukanuntuk ventilasi
jangka
panjang.
Kerusakan integritas jaringan Mempertahankan oksigenasi ; yang berhubungan dengan yang trauma,
adekuat
pembedahahn, keseimbangan
prusedur-prosedur
invasif, normal.
1.
dan
Kaji luka,
asam-basa
penyembuhan kulit,
dan
integritas jaringan. 2.
imobilitas.
Putar,
ubah
posisi
setiap 2 jam. 3.
Pertimbangkan penggunaan
tempat
tidur dengan kasur berisi udara. 4.
Ganti
pembalut,
sesuai perintah. 5.
Lindungi kulit dari drainase
yang
mengiritasi. 6.
Pantau cairan aspirasi
lambung
terhadap
keasaman
atau
perdarahan. 7.
Berikan
antasid,
antagonis
histamin,
sesuai perintah. 8.
Tingkatkan
nutrisi
yang adekuat.
Resiko
tinggi
terhadap Mempertahankan
fungsi
1.
Kaji fungsi organ :
perubahan perfusi jaringan; organ yang adekuat
tanda-tanda
vital,
yang berhubungan dengan
haluaran
urine,
penurunan
sensorium,
curah
penurunan
curah
jantung,
oksigenasi,
jantung,
penurunan pertukaran gas.
indeks
jantung. 2.
Pantau gas-gas darah arteri
dan
vena
campuran, pengiriman
oksigen,
konsumsi
oksigen,
pemirauan. 3.
Pantau
BUN
kreatinin,
,
bilirubin,
dan uji fungsi hepar. 4.
Kaji terhadap ikterik.
5.
Siapkan untuk dialisis jika diperlukan.
6.
Berikan
agen-agen
inotropik,
sesuai
perintah. 7.
Pertahankan keseimbangan cairan yang optimal.
8.
Sedasikan
pasien,
sesuai perintah, untuk menurunkan kebutuhan metabolik.
Resiko
tinggi
terhadap Pasien tidak menunjukkan
infeksi : yang berhubungan tanda dengan invasif.
trauma,
atau
1.
gejala-gejala
Kaji tanda-tanda vital, suhu, luka-luka, letak
prosedur infeksi.
IV, letak drain. 2.
Pantau SDP
3.
Dapatkan
biakan
sesuai perintah. 4.
Berikan
antibiotik
sesuai perintah. 5.
Ganti balutan, sesuai perintah
atau
perprotokol. 6.
Bantu
dengan
perubahan saluran IV. 7.
Pertahankan
potensi
drain. 8.
Kaji jumlah dan tipe drainase.
9.
Pantau hemodinamik terhadap tanda-tanda syok septik : TD, Curahj
jantung,
tahanan
vaskular
sistemik. 10.
Pertahankan keseimbangan cairan yang haluaran nutrisi.
adekuat, urine,
11.
Siapkan
untuk
pemeriksaan diagnostik, pembedahan
sesuai
keperluan.
Resiko
tinggi
terhadap Pasien
akan
ansietas : yang berhubungan menegekspresikan dengan
penyakit
kritis, kepada
narasumber
1.
ansietas yang
Berikan
lingkungan
yang
mendorong
suasana
diskusi
ketakutan akan kematian atau sesuai.
terbuka tentang isu-
kecacatan, perubahan peran
isu emosional.
dalam
lingkungan
ketidakmampuan
sosial,
2.
yang
permanen.
Kerahkan
sistem
pendukung
pasien
serta libatkan sumbersumber
ini
dengan
cara yang sesuai. 3.
Berikan
waktu
kepada pasien untuk mengekspresikan dirinya. 4.
Identifikasi
sumber-
sumber rumah sakit yang mungkin untuk dukungan pasien/keluarganya. 5.
Anjurkan komunikasi terbuka
antara
keluarga
pasien
dengan
perawat
tentang
isu-isu
emosional. 6.
Validasikan pengetahuan
dasar
pasien dan keluarga tentang
penyakit
kritis. 7.
Libatkan
sistem
pendukung dengan sesuai.
cara
religius yang
DAFTAR PUSTAKA 1.
Eliastam, Michael. 1998. PENUNTUN KEDARURATAN MEDIS, Jakarta EGC.
2.
KM Fock, Philip Eng. 1996. PENUNTUN PENGOBATAN DARURAT.
Yokyakarta Kerjasama YAYASAN ESSENTIA MEDICA dan Andi. Kartikawati, Dewi. 2012. Buku Ajar Dasar-Dasar Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta : Salemba Medika
