LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT HIPOGLIKEMIA
A. Pengertian Hipoglikemia merupakan salah satu kegawatan diabetic yang mengancam, sebagai akibat dari menurunnya kadar glukosa darah < 60 mg/dl. Adapun batasan hipoglikemia adalah: 1. Hipoglikemia murni : ada gejala hipoglikemi , glukosa darah < 60 mg/dl 2. Reaksi hipoglikemia : gejala hipoglikemi bila gula darah turun mendadak, misalnya dari 400 mg/dl menjadi 150 mg/dl 3. Koma hipoglikemi : koma akibat gula darah < 30 mg/dl 4. Hipoglikemi reaktif : gejala hipoglikemi yang terjadi 3-5 jam sesudah makan
B. Etiologi Etiologi dari hipoglikemia antara lain 1. Aktivitas fisik yang berat 2. Keterlambatan makanan 3. Puasa 4. Penurunan respon hormonal (adrenergik) 5. Regimen insulin yang tidak fisiologis. 6. Overdosis insulin atau sulfonylurea 7. Gerak badan tanpa kompensasi makanan 8. Penyakit ginjal stadium akhir 9. Penyakit hati stadium akhir 10. Konsumsi alcohol 11. Kebutuhan insulin 12. Penyembuhan dari keadaan stress 13. Penggunaan zat – zat hipoglikemia
C. Patofisiologi Seperti sebagian besar jaringan lainnya, matabolisme otak terutama bergantung pada glukosa untuk digunakan sebagai bahan bakar. Saat jumlah glukosa terbatas, otak dapat memperoleh glukosa dari penyimpanan glikogen di astrosit, namun itu dipakai dalam beberapa menit saja. Untuk melakukan kerja yang begitu banyak, otak sangat tergantung pada suplai glukosa secara terus menerus dari darah ke dalam jaringan interstitial dalam system saraf pusat dan saraf-saraf di dalam system saraf tersebut. Oleh karena itu, jika jumlah glukosa yang di suplai oleh darah menurun, maka akan mempengaruhi juga kerja otak. Pada kebanyakan kasus, penurunan mental seseorang telah dapat dilihat ketika gula darahnya menurun hingga di bawah 65 mg/dl (3.6 mM). Saat kadar glukosa darah menurun hingga di bawah 10 mg/dl (0.55 mM), sebagian besar neuron menjadi tidak berfungsi sehingga dapat menghasilkan koma.
D. Manifestasi klinis Gejala-gejala hipoglikemia terdiri dari dua fase, yaitu : a. Fase I : gejala-gejala akibat aktivasi pusat otonom di hipotalamus sehingga hormon epinefrin masih dilepaskan. Gejala awal ini merupakan peringatan karena saat itu pasien masih sadar sehingga dapat di ambil tindakan yang perlu untuk mengatasi hipoglikemia lanjut. b. Fase II : gejala-gejala yang terjadi akibat mulai terganggunya fungsi otak, karena itu dinamakan gejala neurologis. Pada awalnya tubuh memberikan respon terhadap rendahnya kadar gula darah dengan melepasakan epinefrin (adrenalin) dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung saraf. Epinefrin merangsang pelepasan gula dari cadangan tubuh tetapi jugamenyebabkan
gejala
yang
menyerupai
serangan
kecemasan
(berkeringat, kegelisahan, gemetaran, pingsan, jantung berdebar-debar dan kadang rasa lapar). Hipoglikemia yang lebih berat menyebabkan
berkurangnya glukosa ke otak dan menyebabkan pusing, bingung, lelah, lemah,
sakit
kepala,
perilaku
yang tidak
biasa,
tidak
mampu
berkonsentrasi, gangguan penglihatan, kejang dan koma. Hipoglikemia yang berlangsung lama bisa menyebabkan kerusakan otak yang permanen. Gejala yang menyerupai kecemasan maupun gangguan fungsi otak bisa terjadi secara perlahan maupun secara tiba-tiba. Hal ini paling sering terjadi pada orang yang memakai insulin atau obat hipoglikemik per-oral. Pada penderita tumor pankreas penghasil insulin, gejalanya terjadi pada pagi hari setelah puasa semalaman, terutama jika cadangan gula darah habis karena melakukan olah raga sebelum sarapan pagi. Pada mulanya hanya terjadi serangan hipoglikemia sewaktu-waktu, tetapi lama-lama serangan lebih sering terjadi dan lebih berat. Pada hipoglikemi ; a. Neuroglikopeni : □ pusing, □ bingung, □ bicara tidak jelas, □ perubahan perilaku, dan □ koma b. Neurogenic : Adrenergic (□ tremor halus, □ jantung berdebar, □ cemas, □ bingung ), Kolinergik (□ berkeringat, □ lapar terus, □ tingling ) c.
Penurunan Berat Badan
E. Pemeriksaan diagnostik 1. Prosedur khusus: Untuk hipoglikemia reaktif tes toleransi glukosa postpradial oral 5 jam menunjukkan glukosa serum <50 mg/dl setelah 5 jam. 2. Pengawasan di tempat tidur: peningkatan tekanan darah. 3. Pemeriksaan laboratorium: glukosa serum <50 mg/dl, spesimen urin dua kali negatif terhadap glukosa. 4. EKG: Takikardia.
F. Penatalaksanaan Untuk terapi hipoglikemik adalah sebagai berikut :
1. Hipoglikemi : Beri pisang/ roti/ karbohidrat lain, bila gagal, Beri teh gula, bila gagal tetesi gula kental atau madu dibawah lidah. 2. Koma hipoglikemik : Injeksi glukosa 40% IV 25ml, infus glukosa 10%, bila belum sadar dapat diulang setiap ½ jam sampai sadar (maksimum 6x), bila gagal beri injeksi efedrin bila tidak ada kontraindikasi jantung dll 25-50 mg atau injeksi glukagon 1mg/IM, setelah gula darah stabil, infus glukosa 10% dilepas bertahap dengan glukosa 5% stop.
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT A. Pengkajian 1. Pengkajian Primer a. Airway (jalan napas) Kaji adanya sumbatan jalan napas. Terjadi karena adanya penurunan kesadaran/koma sebagai akibat dari gangguan transport oksigen ke otak. b. Breathing (pernapasan) Merasa kekurangan oksigen dan napas tersengal – sengal , sianosis. c. Circulation (sirkulasi) Kebas , kesemutan dibagian ekstremitas, keringat dingin, hipotermi, nadi lemah, tekanan darah menurun. d. Disability (kesadaran) Terjadi penurunan kesadaran, karena kekurangan suplai nutrisi ke otak. e. Exposure. Pada exposure kita melakukan pengkajian secara menyeluruh. Karena hipoglikemi adalah komplikasi dari penyakit DM kemungkinan kita menemukan adanya luka/infeksi pada bagian tubuh klien / pasien. 2. Pengkajian Sekunder a. Keluhan Utam Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka. b. Riwayat kesehatan -
Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya. -
Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita. -
Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung. -
SAMPLE S : tanda dan gejala yang dirasakan klien A: alergi yang dipunyai klien M : tanyakan obat yang dikonsumsi untuk mengatasi masalah P : riwayat penyakit yang diderita klien L : makan minum terakhir, jenis yang dikonsumsi, penurunan dan peningkatan napsu makan E : pencetus atau kejadian penyebab keluhan
-
Pengkajian nyeri P : pencetus nyeri Q: kualitas nyeri R: arah perjalanan nyeri S: skala nyeri T: lamanya nyeri sudah dialami klien
c. Tanda tanda vital Tekanan darah, irama dan kekuatan nadi, irama kedalaman pernapasan, dan penggunaan otot bantu pernapasan, suhu tubuh d. Pemeriksaan fisik 1) Kepala dan leher Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh. 2) Sistem integument Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah
sekitar ulkus dan
gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku. 3) Sistem pernafasan Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi infeksi. 4) Sistem kardiovaskuler Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau
berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis. 5) Sistem gastrointestinal Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas. 6) Sistem urinary Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih. 7) Sistem musculoskeletal Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas. 8) Sistem neurologis Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi e. Riwayat psikososial Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
B. Diagnosa keperawatana dan intervensi Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d adanya benda asing Intervensi : 1. Pastikan kebutuhan oral
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Berikan O2 sesuai advice /\/ kolaborasi Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator
Diagnosa keperawatan ; Pola napas tidak efektif b/d adanya depresan pusat pernapasan, obesitas, penurunan energi/kelelahan, Tujuan :Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam Kriteria hasil: • RR 16-24 x permenit • Ekspansi dada normal • Sesak nafas hilang / berkurang • Tidak suara nafas abnormal intervensi : NIC 1. Observasi tanda-tanda vital 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Pertahakan jalan napas yang paten 4. Pasang mayo bila perlu 5. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi 6. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan
Diagnosa ; Gangguan perfusi jaringan b/d hipoksia jaringan. Ditandai dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi SSP dan oedema. Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam. Kriteria hasil : • tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK • Tanda – tanda vital dalam batas normal • Tidak adanya penurunan kesadaran Intervensi : 1. Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart. 2. Catat ada atau tidaknya refleks-refleks tertentu seperti refleks menelan, batuk dan Babinski.
3. Pantau tekanan darah 4. Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai. 5. Tin ggikan kepala tempat tidur sekitar 15-45 derajat sesuai toleransi atau indikasi. Jaga kepala pasien tetap berada pada posis netral. 6. Berikan oksigen sesuai indikasi
Diagnose ; Resiko tinggi injuri b/d penurunan kesadaran. Tujuan : mencegah terjadinya resiko injury sehubungan dengan penurunan kesadaran. Kriteria hasil : Pasien tidak mengalami injury. Intervensi : 1. Berikan posisi dengan kepala lebih tinggi. 2. Kaji tanda-tanda penurunan kesadaran. 3. Observasi TTV 4. Atur posisi pasien untuk menghindari kerusakan karena tekanan. 5. Beri bantuan untuk melakukan latihan gerak.
DAFTAR PUSTAKA Gallo & Hundak. 1996. “Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik Volume II ”. Jakarta : EGC. Waspadji S. Kegawatan pada diabetes melitus. Dalam: Prosiding simposium: penatalaksanaan kedaruratan di bidang ilmu penyakit dalam. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2000. hal.83-4. Carpenito (1997), L.J Nursing Diagnosis, Lippincott , New York Rumahorbo Hotma , S.kep. 1999. “ Asuhan Keperawatan Klien dengan Sistem Endokrin “.Jakarta : EGC. Baradero Mary , SPC , MN. 2009.” Seri Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Endokrin “. Jakarta : EGC.
