ASUHAN ASUH AN KEPERAW KEPE RAWA ATAN PADA Tn. O DENGAN CIDERA KEPALA BERAT (CKB) DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
Oleh : Yul! Ul"! Ku#u$! A#%u% (&'**+*) ,ul! Ll- R!h$!!% (&'**+/0)
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN 1AKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
/0*+ BAB I PENDAHULUAN A. L!%! L!%!22 Bel Bel!!-!n !n3 3 Hampir semua orang dalam hidupnya mengalami beberapa bentuk trauma
kepala. Di Indonesia, cidera kepala adalah penyebab utama kecacatan dan kematian dewasa dibawah usia 40 tahun yang mempunyai dampak penting pada pasien cidera otak, keluarga dan masyarakat. Berbagai derajat gejala termasuk kehilangan kesadaran, mual, muntah, sakit kepala, kepala, dan hilang ingatan ingatan mungkin mungkin tampak terkait dengan keparahan keparahan cidera kepala. Pengobatan Pengobatan disesuaikan disesuaikan tergantun tergantung g keparahan keparahan dan jangkauan jangkauan cedera. Pengobatan berkisar mulai obserasi tanda memburuk seperti rasa kantuk, meningkatnya sakit kepala atau pusing !cedera kepala minor" untuk mengambil gumpalan darah pada otak untuk untuk meringa meringanka nkan n tekanan tekanan pada pada otak otak !diseb !disebabk abkan an oleh oleh gumpala gumpalan n darah" darah" atau pemasukan monitor tekanan otak !cedera kepala akut ". !#arwoto, !#arwoto, $00%" $00%" B. Tu4u!n &. #ujuan juan' 'mum (ahasiswa diharapkan mampu melakukan )suhan *eperawatan pada pasien dengan cidera kepala berat $. #ujuan juan*h *hu usus sus a. (ahasis (ahasiswa wa mampu menget mengetahu ahuii dan menjelas menjelaskan kan pengerti pengertian an cidera cidera kepala kepala b. c. d. e. .
berat !+*B" (ahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan etiologi +*B (ahasiswa (ahasiswa mampu mampu mengetahui mengetahui dan menjelask menjelaskan an patoisi patoisiologi ologi +*B (ahasiswa (ahasiswa mampu mampu mengetah mengetahui ui dan menjelaskan menjelaskan maniestasi maniestasi klinik klinik +*B (ahasiswa (ahasiswa mampu mampu mengetahui mengetahui dan menjelaskan menjelaskan penatalaksana penatalaksanaan an +*B +*B (ahasis (ahasiswa wa mampu mampu menget mengetahu ahuii dan menjela menjelaska skan n pathway pathwayss +*B
BAB II TIN5AUAN TEORI
A. Pen3e2%!n
+edera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari ungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak !(utta-in $00". +edera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan ungsi neurologis, ungsi isik, kogniti, psikososial, bersiat temporer atau permanent. !Irwana,$00/"
B. E%6l63 (enurut osjidi !$00%", penyebab cedera kepala antara lain1 a. *ecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil. b. *ecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan. c. +edera akibat kekerasan. d. Benda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat
merobek otak. e. *erusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat siatnya. . Benda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak, misalnya tertembak peluru atau benda tajam. C. P!%6"#6l63
+edera memang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patoisiologis dari suatu kepala. +edera percepatan aselerasi terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena terkena lemparan benda tumpul. +edera perlambatan deselerasi adalah bila kepala membentur objek yang secara relati tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. *edua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba2tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. *ekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak.
Berdasarkan patoisiologinya, kita mengenal dua macam cedera otak, yaitu cedera otak primer dan cedera otak sekunder. +edera otak primer adalah cedera yang terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian trauma, dan merupakan suatu enomena mekanik. 'mumnya menimbulkan lesi permanen. #idak banyak yang bisa kita lakukan kecuali membuat ungsi stabil, sehingga sel2sel yang sedang sakit bisa mengalami proses penyembuhan yang optimal. +edera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi karena terjatuh, dipukul, kecelakaan dan trauma saat lahir yang bisa mengakibatkan terjadinya gangguan pada seluruh sistem dalam tubuh. 3edangkan cedera otak sekunder merupakan hasil dari proses yang berkelanjutan sesudah atau berkaitan dengan cedera primer dan lebih merupakan enomena metabolik sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. +idera kepala terjadi karena beberapa hal diantanya, bila trauma ekstra kranial akan dapat menyebabkan adanya leserasi pada kulit kepala selanjutnya bisa perdarahan karena mengenai pembuluh darah. *arena perdarahan yang terjadi terus2 menerus dapat menyebabkan hipoksia, hipertermi, peningkatan olume darah pada area
peningkatan
permeabilitas
kapiler,
serta
asodilatasi
arterial,
semua
menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial !#I*", adapun, hipotensi !3oetomo, $00$". amun bila trauma mengenai tulang kepala akan menyebabkan robekan dan terjadi perdarahan juga. +idera kepala intra kranial dapat mengakibatkan laserasi, perdarahan dan kerusakan jaringan otak bahkan bisa terjadi kerusakan susunan syara kranial tertama motorik yang mengakibatkan terjadinya gangguan dalam mobilitas ! Brain, $00/"
D. M!n"e#%!# Kln- (enurut Diane + !$00$", maniestasi cidera kepala berat antara lain 1 a. )mnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah terjadinya
penurunan kesehatan. b. Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera terbuka, raktur tengkorak dan penurunan neurologik. c. yeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukan raktur. d. 5raktur pada kubah kranial menyebabkan pembengkakan pada area tersebut. e. 6+3 7 8 9
E. Pen!%!l!-#!n!!n G!!% D!2u2!% (enilai jalan naas 1 bersihkan jalan naas dari debris dan muntahan 1 lepaskan gigi
palsu, pertahankan tulang serikal segaris dengan badan denga nmemasang collar cerikal, pasang guedel:mayo bila dapat ditolerir. ;ika cedera oroasial mengganggu jalan naas, maka pasien harus diintubasi. (enilai pernaasan 1 tentukan apakah pasien bernaas spontan:tidak. ;ika tidak beri <$ melalui masker <$. ;ika pasien bernaas spontan selidiki dan atasi cedera dada berat seperti pneumotoraks tensi, hemopneumotoraks. Pasang oksimeter nadi untuk menjaga saturasi <$ minimum /=>. ;ika jalan naas pasien tidak terlindung bahkan terancam:memperoleh <$ yang adekuat ! Pa <$ ?/=> dan Pa +<$@40> mmHg serta saturasi <$ ?/=>" atau muntah maka pasien harus diintubasi serta dientilasi oleh ahli anestesi. (enilai sirkulasi 1 otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera intra abdomen:dada. 'kur dan catat rekuensi denyut jantung dan tekanan darah pasang A*6. Pasang jalur intraena yg besar. Berikan larutan koloid sedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema.
" atau cairan isotonis lebih eekti mengganti olume intraaskular daripada cairan hipotonis dan larutan ini tidak menambah edema cerebri2 akukan pemeriksaan 1 Ht, periksa darah perier lengkap, trombosit, kimia darah. akukan +# scan Pasien dengan +*, +*3, +*B harus diealuasi adanya 1 &. Hematoma epidural $. Darah dalam sub arachnoid dan intraentrikel 8. *ontusio dan perdarahan jaringan otak 4. Adema cerebri =. Pergeseran garis tengah E. 5raktur kranium. Pada pasien yg koma ! skor 6+3 @" atau pasien dengan tanda2tanda herniasilakukan 1 Aleasi kepala 80, Hiperentilasi, Berikan manitol $0> &gr:kgBB intraena dalam $0280 menit. Dosis ulangan dapat diberikan 42E jam kemudian yaitu sebesar F dosis semulasetiap E jam sampai maksimal 4 jam I2 Pasang kateter oley2*onsul bedah sara bila terdapat indikasi
operasi !hematom epidural besar,hematom sub dural,cedera kepala terbuka,raktur impresi ?& diplo". 1. Pen3-!4!n 16-u# A. Pen3-!4!n P2$e2 &. )irway 2 *aji apakah ada suara snoring, gurgling, crowing, wheeing 2 ook 1 melihat adanya gerakan pengembangan dada 2 isten 1 mendengarkan suara pernaasan. 3eringkali suara mengorok dan bunyi gurgling !bunyi cairan" menandakan adanya hambatan jalan naas, 2
snoring, crowing, wheeing. 5eel 1 merasakan adanya hembusan udara saat klien melakukan ekspirasi
yang bisa kita rasakan pada pipi maupun punggung tangan penolong. $. Breathing 2 Inspeksi rekuensi naas, apakah ada penggunaan otot bantu pernaasan, adanya sesak naas, palpasi pengembangan paru, auskultasi adanya suara naas tambahan, seperti ronchi, wheing, kaji adanya trauma pada dada 2 2 2 2 2 2 2
yang dapat menyebabkan takipnea dan dispnea (emastikan pasien bernaas atau tidak Bila bernaas, pastikan bernaas dengan ade-uat atau tidak, yaitu 1 5rekuensi pernaasan #idal olume #rauma pernaasan 'dara yang dikeluarkan dari jalan naas )da tidaknya penggunaan otot2otot bantu naas dan retraksi intercostal,
2
retraksi claicular. #anda2tanda umum distres pernaasan 1 takipnea, berkeringat, sianosis,
2
penggunaan otot bantu naas, entilasi tidak adekuat Hitung :menit, kedalaman pernaasan, ritme
2 2 2 2
!cheynestokes" Deormitas dada ;ika memiliki drain dada, pastikan drain paten dan eekti Dengarkan suara naas apakah ada ronchi, mengi akukan perkusi dada 1 suara redup ! kolaps paru "G pekak ! eusi pluera "G
pernaasan
hipersonor !pneumothoraks,emisema"Gtimpani !berisi gas" 2 Palpasi mendekati krepitasi 8. +irculation 2 Pengkajian tentang olume darah dan kardiak output serta danya pendarahan. 3tatus hemodinamik, warna kulit, nadi serat produksi urin, 2 2 2 2
*aji 1 Denyut nadi yaitu 1 Iramanya *uat lemahnya ;umlah !tachicardi, bradicardi"
2
Dapat juga tidak terabanya nadi, terutama apabila tidak teraba nadi carotis atau nadi emoralis merupakan tanda jantung telah berhenti untuk orang dewasa, sedangkan untuk bayi atau anak apabila tidak teraba pada
nadi brachialis. 2 #ekanan darah 2 arna kulit, kelembaban kulit 2 Pengisina kapiler 2 #anda2tanda pendarahan internal dan eksternal 2 arna tangan dan jari 2 )rkal dingin dan pucat 2 +# 2 Periksa pendarahan eksternal 2 'kur tekanan darah 2 akukan auskultasi jantung 2 Palpasi suhu, denyut nadi perier dan sentral 4. Disabillity 2 (elibatkan sistem sara pusat 2 (enggunakan 6+3 2 Periksa pupil 2 6angguan sensorik motorik !pergerakan" 2 Penyebab perubahan tingkat kesadaran Hipoksia berat • Perusi serebral buruk •
!. R!8!% Ke#eh!%!n Se-!2!n3 #anyakan kapan cedera terjadi. Bagaimana mekanismenya. )pa
penyebab nyeri:cedera 1 Peluru kecepatan tinggi
penyakit
jantung dan pernapasan. )pakah klien dilahirkan secara orcep: akum. )pakah pernah mengalami gangguan sensorik atau gangguan neurologis sebelumnya.
;ika
pernah
kecelakaan
bagimana
penyembuhannya.
Bagaimana asupan nutrisi. . R!8!% Kelu!23! )pakah ibu klien pernah mengalami pre eklamsia:eklamsia, penyakit sistemis seperti D(, hipertensi, penyakit degeneratie lainnya. 7. Pen3-!4!n He!7 T6 T6e Pemeriksaan kulit dan rambut 1 *aji nilai warna, turgor, tekstur dari kulit dan rambut pasien Pemeriksaan kepala dan leher 1 Pemeriksaan mulai dari kepala, mata, hidung, telinga, mulut dan leher. *aji kesimetrisan, edema, lesi, maupun gangguan pada indera. Pada penderita stroke biasanya terjadi gangguan pada penglihatan maupun pembicaraan Pemeriksaan dada ; Paru2paru
2
Inspeksi
1 kesimetrisan, gerak napas
Palpasi
1 kesimetrisan, taktil remitus
Perkusi
1 suara paru !pekak, redup, sono, hipersonor, timpani"
;antung Inspeksi
1 amati iktus cordis
Palpalsi
1 raba letak iktus cordis
Perkusi
1 batas2batas jantung Batas normal jantung yaitu1 *anan atas1 3I+ II 3B, kiri atas1 3I+
II 3B, kanan bawah1 3I+ IJ 3B, kiri bawah1 3I+ J medial $ (+3
•
•
Pemeriksaan abdomen Inspeksi
1 keadaan kulit, besar dan bentuk abdomen, gerakan
Palpasi
1 hati, limpha teraba:tidak, adanya nyeri tekan
Perkusi
1 suara peristaltic usus
)uskultasi
1 rekuensi bising usus
Pemeriksaan ekstremitas *aji warna kulit, edema, kemampuan gerakan dan adanya alat bantu. C.
G. P!%h!8# Ke
Trauma tajam
Trauma tumpul
"ontak bentur
'idera kepala
Ekstracranial
Tulang kepala
Laserasi kulit kepala dan pembuluh Terputusna darah kontinuitas jaringan tulang
Gangguan suplai darah
Intrakraniah
$aringan otak rusak
Perubahan oedema "erusakan jaringan "ejang
Iskemia
Risiko infeksi
%ersihan jalan nafas obstruksi jalan nafas Perubahan perfusi jaringan cerebral Hipoksia &ispnea Henti nafas Perubahan pola nafas Gangguan Gangguan sensori pengelihatan Gangguan sensori fungsi otak
Gangguan mobilisasi #sik Gangguan motorik
Gangguan pola nafas
Mual mutan Penurunan fungsi pendengaran Pandangan kabur Neri kepala
Risiko kurangna !olume cairan
Price K ilson !$00E"
H. 16-u# In%e2=en# 7!n R!#6n!l
N6
&.
$.
D!3n6#! Ke
Tu4u!n 7!n In%e2=en# R!#6n!l K2%e2! H!#l #ujuan 1 3etelah &. *aji tingkat &. (engetahui dilakukan kesadaran. kestabilan klien. $. Pantaustatus $. (engkaji adanya tindakan neurologissecara kecenderungan keperawatan teratur, catat pada tingkat diharapkan adanya kesadaran dan perusi jaringan nyeri kepala, resiko #I* serebral kembali pusing. meningkat. normal 8. #inggikan 8. 'ntuk *riteria hasil 1 posisi kepala &=280 menurunkan *ien • derajat. tekanan ena melaporkan 4. Pantau jugularis. tidak ada ##J, #D, suhu, 4. Peningkatantekan pusing atau nadi, an darah sakit kepala input dan output, sistemikyang #idak • lalu catathasilnya. diikuti dengan terjadi =. *olaborasipemberi penurunantekana peningkata an n darah diastolik n tekanan oksigen. serta napasyang intracranial E. )njurkan
Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan
#ujuan 1 3etelah dilakukan tindakan keperawatan, 5ungsi
&. *aji kesadaran &. 3emua sistem sensori dengan sensori dapat sentuhan,panas: terpengaruh dingin, benda dengan adanya perubahan yang tajam:tumpul dan
penurunan persepsi kesadaran, sensori kembali peningkatan normal. tekanan intra *riteria hasil 1 kranial. (ampu •
•
mengenali orang dan lingkungan sekitar. (engakui
$.
8.
adanya perubahan dalam kemampuann ya 4. =.
E.
kesadaran melibatkan. terhadap gerakan. peningkatan atau Aaluasisecara penurunan #eratur sensitiitas atau perubahan kehilangan orientasi,kemamp sensasiuntuk uan berbicara, menerima dan alam beresponsesuai perasaan, sensori dengan stimuli. dan prosespikir. $. 5ungsi cerebral Bicaradengan bagian suara yanglembut atasbiasanya dan pelan. terpengaruh lebih 6unakan dahuluoleh kalimat pendek adanya gangguan dansederhana. sirkulasi,oksigena Pertahankan si. kontak mata. 8. Perubahan Berikan persepsisensori lingkungan motorik dan terstruktur rapi, kognitimungkin nyaman dan akan berkembang buat jadwal untuk danmenetap klien jika dengan perbaikan mungkin dan responsecara tinjau kembali. *olaborasi pada bertahap pasien ahli isioterapi, mungkin terapi okupasi, mengalamiketerb terapi wicara dan atasan perhatian terapi kogniti. atau pemahaman selama ase akut dan penyembuhan. 4. Dengan tindakan ini akan membantu pasien untuk memunculkan komunikasi. =. Pasien mungkin mengalami keterbatasan perhatian atau pemahaman
selama ase akut dan penyembuhan. Dengan tindakan ini akan membantu pasien untuk memunculkan komunikasi. E. Pendekatan antar disiplin ilmu dapat menciptakan rencana panatalaksanaan terintegrasi yang berokus pada masalah klien
BAB III RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pen3-!4!n I. Pen3-!4!n P2$e2 &" )irway )da sumbatan jalan napas, ada suara tambahan snoring, pasien terpasang
Pasien datang ke 3I 3ultan )gung 3emarang pada tanggal 0% (ei $0&E dengan trauma pada kepala dan serikal akibat kecelakaan lalu lintas. Pasien dengan kesadaran sopor. 8" iwayat Penyakit 3ekarang Pasien datang ke 3I 3ultan )gung akibat kecelakaan lalu lintas yang dialaminya saat truk yang dikemudikannya bertabrakan dengan bus. Pasien mengalami trauma pada kepala dan serikal, dan terdapat raktur pada emur, ibula dan tibia sebelah kanan. 4" iwayat *esehatan yang alu *eluarga pasien mengatakan bahwa pasien baru pertama dirawat dirumah sakit. *eluarga pasien mengatakan bahwa klien tidak memiliki alergi terhadap makanan ataupun obat. =" iwayat Penyakit Dahulu *eluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti #B+ dan penyakit degenerati !D(, hipertensi" sebelumnya. E" iwayat Penyakit *eluarga *eluarga pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama dan tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit D( atau hipertensi.
%" iwayat *esehatan *eluarga
*eterangan 1 aki2 laki Perempuan Pasien #inggal serumah
" iwayat *esehatan ingkungan *eluarga pasien mengatakan rumah dan lingkungan sekitar bersih dan tidak membahayakan. /" Pengkajian Head to #oe a. Pengkajian kepala, leher, wajah Bentuk kepala mesochepal, rambut hitam, terdapat trauma dikepala dan leher, terdapat luka pada wajah, wajah tampak pucat, konjungtia tidak anemis, hidung tidak ada polip, telinga bersih dan simetris, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid. b. Pengkajian Dada Paru2paru. I 1 Pengembangan dada simetris • P 1 6erakan saat inspirasi dan ekspirasi sama antara kanan dan kiri P 1 3onor ) 1 )da bunyi napas tambahan snoring ;antung. I 1 iktus cardis tidak tampak • P 1 iktus kardis teraba P 1 Pekak ) 1 terdengar bunyi lup2dup c. Pengkajian )bdomen. I 1 tidak ada lesi, warna kulit merata ) 1 terdengar peristaltik usus &=C:menit P 1 tympani P 1 tidak teraba massa. d. Pengkajian Akstremitas
•
)tas 1 terpasang inus ditangan kanan sebelah kiri,
•
ekstremitas atas masih lemah. Bawah 1 terpasang bidai dikaki sebelah kanan akibat raktur emur, tibia, ibula.
&0" Data Biologis a. 3istem Pernapasan 1 )irway 1 jalan naas ada sumbatan, ada suara tambahan • •
snoring. Breathing 1 rekwensi &$C:menit, menggunakan otot
bantu pernapasan, pasien terpasang A##. b. 3istem *ardioaskuler 1 )kral dingin, warna kulit sedikit pucat, nadi 4C:menit iramanya teratur, #D &&4:E/mmHg. +# ?8 detik. c. 3istem 3ara Pusat #ingkat kesadaran sopor, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya baik, 6+3 !A8(4Jet", terjadi kelemahan pada seluruh tubuh. d. 3istem Pencernaan #onus otot baik, lidah kotor, Bising usus &=C:menit, pasien tidak muntah, mukosa mulut kering. e. 3istem (uskuluskeletal #erdapat luka pada wajah dan kaki, ada raktur emur, ibula, tibia sebelah kanan. . 3istem Perkemihan Pasien terpasang D+, pengeluaran urin =00 cc:% jam. g. 3istem Integumen )da luka dan tidak ada tanda2tanda gatal. h. Balance +airan In
In
Hasil
&&,= 84,4 &E,= H &&/
ilai ujukan
3atuan
*eterangan
&8,$2&%,8 r:dl Duplo 8824= > Injeksi 1 neulin $C=00mg ( 8,2&0,E ribu:u Jomiole $C40mg &=02440 ribu:u (ecobalamin $C=00mg (ethyl prednisolon $C&$=mg
2
)sam olat $C&mg Piracetam 8C&$00mg )mbroCol 8C& Ioratadin &C&0mg )cetyl sistein $CE00 Bio )#P $C&
B. D!3n6#! Ke
napas $. 6angguan perusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah. 8. 6angguan mobilitas isik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot akibat raktur C. In%e2=en#
o. DC &.
#ujuan dan *riteria hasil 3etelah
dilakukan
tindakan
Planning
#td
&. (anajemen jalan napas 1
keperawatan selama 8C$4 jam
lakukan pengisapan lendir
diharapkan jalan napas klien
dengan cara suction dan
kembali
eekti,
dengan
kriteria hasil 1 #idak ada suara napas • tambahan #idak terdapat
•
otot
bantu pernapasan
pemasangan
$.
3etelah
dilakukan
tindakan
meningkatkan pola napas. &. #entukan aktor2aktor yang
keperawatan selama 8C$4 jam
berhubungan
diharapkan serebral
perusi
jaringan
keadaan
kembali
normal,
menyebabkan
dengan kriteria hasil 1 #ingkat kesadaran • • •
dengan
normal atau lebih baik elek pupil baik ##J normal
kesadaran. $. Pantau dan
klien
yang
penurunan catat
status
neurologis 8. (onitor ##J 4. (onitor keadaan pupil dan reaksi terhadap cahaya
8.
3etelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 8C$4 jam diharapkan bergerak
klien normal,
kriteria hasil 1 #idak • •
dengan
*olaborasi pemberian obat
pasi 4. )tur posisi
klien
yang
nyaman membutuhkan
bantuan orang lain (ampu melakukan mobilisasi
•
dapat
=. &. $. 8.
secara
mandiri #idak membutuhkan alat bantu
D. I$
#anggal:;am &0:0=:&E &E.00
&&:0=:&E 0/.00
o. DC &.
Implementasi
#td
&. (anajemen
jalan Ds 1 2 Do 1 klien telah dilakukan napas 1 melakukan suction dan terpasang
&$:0=:&E &0.00
espon *lien
&. (emantau rekuensi irama dan kedalaman pernapasan
Ds 1 2 Do 1 &8C:menit, irama teratur Ds 1 2 Do 1 klien telah dilakukan suction,
$. (anajemen jalan napas 1 melakukan
dan
lendir
berkurang Ds 1 2 Do 1 klien telah dilakukan
pengisapan lendir dengan cara suction
suction berkurang, dilepas.
dan
lendir sudah
&. (anajemen jalan napas 1 melakukan pengisapan lendir dengan cara suction
Ds 1 2 Do 1 &%C:menit, 3P< $ //>, adi =C:menit
$. (emantau rekuensi irama dan kedalaman pernapasan.
Ds 1 2 Do 1 klien terpasang A## dan entilator
Ds 1 2 Do 1 klien tampak nyaman dengan posisi terlentang
8. (engatur posisi klien untuk memaksimalkan entilasi
4. Bantuan entilasi 1 memasang entilator untuk meningkatkan pola napas. &0:0=:&E &%.00
$.
&. (emonitor ##J
yang
&$C:menit, 3uhu 1 8%,$ o+ Ds 1 2 Do 1 terdapat trauma
berhubungan dengan
dikepala dan leher akibat
keadaan klien yang
kecelakaan lalu lintas, klien
menyebabkan
terpasang neck colar
$. (enentukan aktor
&&:0=:&E &0.00
Ds 1 2 Do 1 #D 1 &&4:E/mmHg adi 1 4C:menit, 1
aktor2
penurunan kesadaran. Ds 1 2 Do 1 #D 1 &&$:E8mmHg,
&. (onitor ##J
adi 1 %=C:menit, 1 $. (onitor &$:0=:&E
pupil
keadaan dan
reaksi
&8C:menit Ds 1 2 Do 1 pupil isokor, reaksi
&&.00
terhadap cahaya
terhadap cahaya baik
&. (onitor ##J
Ds 1 2 Do 1 #D 1 &$=:EmmHg, nadi 1 =C:menit, 1
$. (emantau
&%C:menit Ds 1 2 mencatat status Do 1 tingkat kesadaran sopor neurologis 6+3 !A8(4Jet" 8. *olaborasi pemberian Ds 1 2 Do 1 obat masuk lewat IJ obat &0:0=:&E &/.00
8.
&. (engkaji
dan
derajat
imobilitas
Ds 1 2 Do 1 klien tampak tidak bisa menggerakkan
anggota
tubuhnya, terdapat raktur $. (engukur ##J
pada kaki sebelah kanan Ds 1 2 Do 1 #D 1 &&4:E/mmHg adi 1 4C:menit, 1 &$C:menit, 3uhu 1 8%,$ o+
&&:0=:&E &&.00
Ds 1 2 Do 1 #D 1 &&$:E8mmHg,
&. (engukur ##J
adi 1 %=C:menit, 1 $. (engatur posisi klien
8. (embantu &$:0=:&E &8.00
tirah
baring
pasi
&. (engkaji imobilitas
&8C:menit Ds 1 2 Do 1 klien tampak nyaman
dalam posisi terlentang Ds 1 2 secara Do 1 klien telah dilakukan
latihan
latihan tirah baring Ds 1 2 derajat Do 1 klien tampak tidak bisa menggerakkan
anggota
tubuhnya, terdapat raktur pada kaki sebelah kanan $. (embantu latihan Ds 1 2 Do 1 klien telah dilakukan tirah baring secara latihan tirah baring pasi Ds 1 2 8. (engatur posisi klien
yang nyaman
Do 1 klien tampak nyaman dalam posisi terlentang
E. E=!lu!#
#anggal:;am &$:0=:&E &8.80
DC. *eperawatan *etidakeektian bersihan
jalan
berhubungan
napas dengan
Aaluasi
#td
312 < 1 *' lemas, &%C:menit, suara napas tambahan berkurang, klien
bernapas masih dibantu entilator, ) 1 (asalah belum teratasi P 1 anjutkan interensi &, $, = perusi 3 1 2 < 1 tingkat kesadaran sopor, 6+3 serebral !A8(4Jet", terdapat trauma dikepala dengan dan leher akibat kecelakaan lalu aliran lintas, klien terpasang neck colar,
obstruksi jalan napas &$:0=:&E &8.40
6angguan jaringan berhubungan terputusnya darah.
#D
1
&$=:EmmHg,
nadi
1
=C:menit, 1 &%C:menit, pupil
&$:0=:&E &8.=0
6angguan isik dengan kekuatan raktur
mobilitas berhubungan penurunan otot
akibat
isokor, reaksi terhadap cahaya baik ) 1 (asalah belum teratasi P 1 anjutkan interensi $, 8, = 312 < 1 klien tampak lemah, tidak bisa menggerakkan
anggota
tubuhnya
sendiri, terdapat raktur emur, tibia, ibula deCtra, klien dalam posisi terlentang ) 1 (asalah belum teratasi P 1 anjutkan interensi &24
BAB IV PEMBAHASAN A. Pen3e2%!n D!3n6#! Y!n3 D%e3!--!n a. *etidakeektian bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas
yaitu ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernaasan untuk mempertahankan jalan naas. b. 6angguan perusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah.Maitu Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara jaringan di tingkat kapiler c. 6angguan mobilitas isik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot akibat raktur yaitu *eterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan isik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas B. P26#e# Te24!7n8! D!3n6#!. a. *etidakeektian bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas penurunan ekspansi paru dan proses inlamasi maka pasien mengalami kesulitan dalam bernaas menyebabkan pemasukan <$ berkurang sehingga pemenuhan kebutuhan <$ dalam tubuh tidak mencukupi b. 6angguan perusi jaringa serebral berhubungan dengan terputusya aliran darah kerusakan neurologik langsung disebabkan oleh suatu benda atau serpihan tulang yang menembus dan merobek jaringan otak. 3emua ini berakibat terjadinya akselerasi2 deselarasi. c. 6angguan mobilitas isik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot akibat raktur. Patahnya tulang emur deCtra sehingga menghambat mobilitas atau aktiitas isiknya.
C. Al!#!n D!3n6#! D!n3-!% a. *etidakeektian bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas 2 )danya suara naas tambahan 2 3ianosis 2 *esulitan bicara 2 Dyspnea 2 3putum dalam jumlah berlebih b. 6angguan perusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah 2 Hipoolemia 2 Penurunan kesadaran 2 )liran arteri terhambat 2 Peningkatan masalah 2 eduksi mekanis dari aliran darah ena dan atau arteri 2 Hipoentilasi 2 *erusakan transportasi oksigen melewati membrane kapiler dan atau aleolar
2 #idak sebanding antara entilasi dan aliran darah 2 Penurunan konsentrasi Hb darah c. 6angguan mobilitas isik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot akibat raktur 2 *eterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar 2 *eterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus 2 #idak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak2sentak 2 *eterbatasan <( 2 *esulitan berbalik !belok" 2 Penurunan waktu reaksi 2 Bergerak menyebabkan naas menjadi pendek 2 'saha yang kuat untuk perubahan gerak !peningkatan perhatian untuk aktiitas lain, mengontrol perilaku, ocus dalam anggapan ketidakmampuan aktiitas". 2 Pergerakan yang lambat D. Ren!n! Y!n3 D%e%!<-!n a. *etidakeektian bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas (anajemen jalan napas 1 lakukan pengisapan lendir dengan cara suction dan • pemasangan
b. 6angguan perusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah Aaluasi 1 (asalah belum teratasi, karena tingkat kesadaran klien belum • meningkat, tetapi respon pupil terhadap cahaya baik. anjutkan interensi Pantau dan catat status neurologis, (onitor ##J, *olaborasi pemberian obat. c. 6angguan mobilitas isik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot akibat raktur Aaluasi 1 (asalah belum teratasi, karena klien masih belum dapat melakukan • mobilitas akibat raktur dan keadaannya masih lemah dan belum sadar. anjutkan interensi
BAB V PENUTUP A. Ke#$
+edera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan ungsi neurologis, ungsi isik, kogniti, psikososial, bersiat temporer atau permanent. !Irwana,$00/". +idera kepala biasanya disebabkan karena 1 *ecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil. +edera akibat kekerasan, Benda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak, Benda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak, misalnya tertembak peluru atau benda tajam.
B. S!2!n
Diharapkan asuhan keperawatan ini dapat bermanaat bagi para pembaca dan dapat manjadi reerensi bagi para mahasiswa keperawatan maupun pembacanya dalam pembuatan asuhan keperawatan cidera kepala berat. *ami sebagai penyusun menyadari adanya kekurangan yang terdapat dalam asuhan keperawatan ini, kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari para pembacanya bagi kami sebagai penyusun makalah ini.
DA1TAR PUSTAKA
Baughman, Diane +.$00$. *eperawatan (edikal Bedah, Brunner and 3uddarth. ;akarta 1 A6+. +arpenito, . ;. $00E. Diagnosa *eperawatan. )lih Bahasa I (ade *ariasa. Adisi &0. ;akarta 1 A6+. Irwana
<.,
$00/.
+edera
*epala,
'niersitas
iau.
)ailable
rom1
http1::www.yayanakhyar.co.nr. N)ccessed 80 (arch $0&0O. (utta-in, )ri.$00.Buku )jar asuhan *eperawatan *lien Dengan 6angguan sistem persaraan. ;akarta 1 3alemba (edika osjidi, +. H. $00%. )suhan *eperawatan *lien dengan +edera *epala. Mogyakarta. )rdana (edia.
