Traumatologia Enam Essalud 2013

TRAUMATOLOGIA Dr. Juan René Díaz Hernández Médico Traumatólogo Hospital Regional Docente Do cente de Trujillo

FRACTURAS •

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Solución de la continuidad ósea y/o cartilaginosa Se producen: 1. Traumatismo Traumatismo de intensidad superior a la que el hueso puede soportar. 2. Traumatismo Traumatismo de poca intensidad en un hueso alterado. alterado. FRACTURAS FRAC TURAS PATOLOGICAS 3. Exigencias mecánicas cíclicas. FRACTURAS FRACTURAS POR FATIGA O ESTRÉS. –

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TRAUMATOLOGIA - ENAM

Dr JUAN DIAZ HERNANDE HERNANDEZZ

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CLINICA •

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1. DOLOR 2. TUMEFACCION 3. DEFORMIDAD 4. IMPOTENCIA FUNCIONAL Explorar siempre la función neurovascular en los segmentos distales al foco fracturario.



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DIAGNOSTICO •

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Radiografía simple: AP y Lateral Diáfisis TAC: Fracturas articulares y en huesos de morfología irregular.


Dr JUAN DIAZ HERNANDEZ

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PROCESO DE CONSOLIDACION DE LAS FRACTURAS •

TIPOS DE CONSOLIDACION: DIRECTA: Cortical, Primaria. –

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REDUCCIÓN ANATÓMICA

Osteosíntesis con placas y tornillos. Paso de conos perforantes ( osteonas ), en las zonas de contacto. Deposición osteoblástica de hueso nuevo en las zonas de no contacto. NO FORMACIÓN DE CALLO



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INDIRECTA: Secundaria. Tratamiento conservador, Osteosíntesis con clavos endomedulares, fijación externa. Fases: 1. INFLAMATORIA: Impacto y formación del hematoma. 2. CALLO BLANDO: Formación del callo de fractura. 3. CALLO DURO: Osificación del callo. –

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4. REMODELACIÓN.



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ALTERACIONES DEL PROCESO DE CONSOLIDACIÓN •

RETARDO DE CONSOLIDACION: Cuando pasa más tiempo del habitual para que consolide una fractura. No se observa progresión en el proceso de consolidación pasados 3 meses. AUSENCIA DE CONSOLIDACION: (PSEUDOARTROSIS) Cuando existe una detención del proceso de consolidación mayor a 6 meses. No habrá consolidación a menos que se intervenga desde el exterior (quirúrgico). Puede ser: Atrófica o hipertrófica. –

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AUSENCIA DE CONSOLIDACIÓN

ATROFICA

HIPERTROFICA

CAUSA

Mala vascularización en el foco fracturario. FALLA BIOLOGICA

Excesiva movilidad en el foco fracturario FALLA MECANICA

CLINICA

No hay signos de consolidación después de 6 meses de tratamiento.

Igual que la atrofica

RADIOLOGIA

Hoja de sable

Pata de elefante

LOCALIZACION TIPICA

Diáfisis humeral

Diáfisis tibial

TRATAMIENTO

Quirúrgico: Colocación de injerto óseo vascularizado + Osteosíntesis. Dr JUAN DIAZ HERNANDEZ

Quirúrgico: Estabilización rígida del foco. Osteosíntesis con placas. 9




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PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO •

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Objetivo: Recuperar funcionalmente el segmento fracturado. Reducción anatómica: Articulación. Reducción funcional: Diáfisis. Tratamiento conservador: Ortopédico. Tratamiento quirúrgico: Placas y tornillos. Clavos endomedulares. Fijadores externos. Cerclajes. –

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INDICACIONES QUIRÚRGICAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS •

Por las lesiones asociadas: 1. Frac Fractu turras expue xpuesstas. as. 2. Lesi Lesión ón vascu ascullar. ar. 3. Lesión ne nervi rviosa. 4. Sínd Síndrrome ome Comp Compar arti time ment ntal al.. 5. Pacie acient ntee Polit olitrrauma aumati tizzado. ado. 6. Articul Articulaci ación ón flot flotant ante: e: Codo Codo flotan flotante, te, Rodi Rodilla lla flot flotan ante. te.



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Por la naturaleza de la fractura: 1. Re Reduc ducció ción n anatóm anatómic icaa y moviliz movilizaci ación ón prec precoz oz:: Fractu Fractura rass articulares. 2. Fuerza Fuerzass de dis distr tracc acción ión o cizall cizallami amien ento. to. Fract Fractur uraa de rótula, olécranon, Bennet, subtrocantérica. 3. Necesi Necesidad dad de rein reincor corpor porar ar al al paci pacien ente: te: Fract Fractur uraa de de cadera. 4. Frac Fractu tura ra pat patol ológ ógic icaa asoci asociad adaa a Neopla Neoplasi sia. a. 5. Fraca Fracaso so del del trat tratami amient ento o cons conserv ervado ador: r: Fract Fractur uras as de de húmero, Fracturas de tibia.



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PATRONES DE FRACTURA EN NIÑOS •

Fractura en rodete: – – – –

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Fractura en tallo verde: – – –

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Compresión axial, impactación metafisiaria. Son estables. Radio distal. Tratamiento ortopédico. orto pédico. Se rompe una cortical, la otra permanece sin romperse. Diáfisis de cúbito y radio. Inestables.

Deformidad plástica: – – –

No hay fractura. Estables. Tratamiento ortopédico.



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COMPLICACIONES GENERALES DE LAS FRACTURAS •

FRACTURA ABIERTA: –

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El foco de fractura comunica con el exterior a través de una herida. La herida no necesariamente se encuentra sobre el foco fracturario. Fractura de tibia es la más frecuente. Principios del tratamiento. Estabilización precoz Desbridamiento y Limpieza Quirúrgica oportuna. Antibioticoterapia. Cefalosporina 1era generación, Aminoglucósidos, PNC G sódica. Protección Antitetánica. • • •

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CLASIFICACION DE GUSTILO

Grado I

Grado II

Grado III

Longitud

Herida hasta de 1 cm

Herida mayor a 1 cm

Herida mayor de 10 cm

Partes blandas

Daño mínimo

Daño moderado Daño severo

Energía

Baja energía

Mediana energía Alta energía

Contaminación

Mínima Infección:

Moderada Infección:

CRITERIOS



Severa Infección: 17

GRADO III CRITERIOS

IIIA

IIIB

IIIC

Riesgo de Infección

10 – 25%

25 – 50%

25 – 50%

Riesgo de Amputación

10%

25%

50%

Cobertura de partes blandas

Es posible cierre Es necesario Cualquiera de primario cobertura con las anteriores injerto o colgajo

Lesión Vascular

No


No Dr JUAN DIAZ HERNANDEZ

Sí 18



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SÍNDROME COMPARTIMENTAL •

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Se establece cuando la presión tisular de un compartimento osteofascial aumenta hasta ocluir la circulación muscular. Causas: Fracturas, Quemaduras, Yesos, Suturas a tensión, etc. La isquemia desencadena necrosis muscular y nerviosa. Clínica: Dolor intenso. Aumenta con la extensión pasiva muscular. Alteraciones sensitivas. Pulso puede estar conservado. Diagnóstico: Presión intracompartimental > 30 mmHg. Clínico. Ejemplo: Pierna, Codo en niños, antebrazo. Tratamiento: Fasciotomía de urgencia. –

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Complicaciones: Agudas: Insuficiencia renal aguda por mioglobinuria. Necrosis extensa con sobreinfección bacteriana. Sepsis. Crónicas: Alteraciones tróficas. Retracciones musculares. Contractura Isquémica de Volkman. (Secuela del síndrome compartimental del compartimento volar del antebrazo) –

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NECROSIS ISQUÉMICA O AVASCULAR •

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Se da cuando la producción de una fractura conduce a la interrupción de la circulación de un segmento óseo o fragmento fracturario. Se da en localizaciones donde la circulación es precaria, terminal: Cabeza femoral. Cuerpo del astrágalo Polo proximal del escafoides Cabeza humeral. Clínica: Dolor residual. Radiográficamente: Aumento de densidad luego fragmentación. Tratamiento: Excéresis del fragmento, artroplastia, artrodesis. –

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SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO •

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También llamado: Distrofia simpaticorefleja, Atrofia ósea de Sudeck, causalgia, algodistrofia, Síndrome mano – hombro. Se divide en dos tipos: SDRC tipo I: No hay lesión del nervio periférico identificable. SDRC tipo II: Existe lesión de nervio periférico definida. Causas: Traumas, neoplasias, IMA, Lesiones neurológicas, etc. Fisiopatología: Hipersensibilidad local a catecolaminas, factores inflamatorios locales, respuesta exagerada del SNC, conexiones aberrantes tras una lesión nerviosa. –

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Clínica: Dolor quemante, progresa hacia proximal, Hiperestesias.

Tratamiento: Farmacológico + Psicoterapia + Rehabilitación. Quirúrgico: Simpatectomías No existe un éxito en muchos pacientes. –

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SÍNDROME DE EMBOLIA GRASA •

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Se produce en fracturas diafisiarias del miembro inferior. Fémur o tibia. También También en fracturas fracturas inestables de pelvis. El riesgo aumenta en fracturas fracturas múltiples. Clínica: 1. Insu Insufi fici cien enci ciaa res respi pirrator atoria ia agud aguda. a. 2. Alte Alterración ación del nive nivell de conc concie ienc ncia ia.. 3. Peteq Petequia uiass en en tór tórax ax,, axil axila, a, cuello cuello,, conj conjunt untiv ivas. as. Hipoxemia. PO2<60mmHg, anemia, trombocitopenia. Rx de tórax: Imagen en tormenta de nieve. Tratamiento: En UCI Oxigenoterapia Corticoterapia. Estabilización precoz de fractura. –

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FRACTURA DE CLAVÍCULA •

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Mecanismo: Caída sobre el hombro

La mayoría se ubican en el tercio medio. Clasificación de Allman. Allman I (80% de los casos) Es la más frecuente en el recién nacido. Trauma obstétrico.



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Tratamiento: Tratamiento de elección CONSERVADOR. Vendaje en 8. Si hay desplazamiento. Vendaje de Velpeau – Cabestrillo. No desplazamiento. Duración: 4-5 semanas en adulto. 3 semanas en el niño. Complicación: Consolidación viciosa. Alteración estética. Tratamiento Quirúrgico: Indicaciones 1. Desplazamiento mayor a 2 cm. 2. Fractura con tercer fragmento. 3. Fractura expuesta 4. Lesión vascular 5. Lesión del Plexo braquial. 6. Fractura bilateral 7. Paciente politraumatizado 8. Ausencia de consolidación –

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FRACTURAS DE LA DIÁFISIS HUMERAL •

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Epidemiología: Las más frecuentes en el húmero. Mecanismo: Indirecto. Puede ser de trazo simple o complejas, transversa, oblícua, espiroidea. Clínica: Evaluar lesión del NERVIO RADIAL. Tratamiento de elección: CONSERVADOR Tratamiento Quirúrgico:



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Tratamiento conservador: 1. Yeso colgante de Caldwell 2. Vendaje Velpeau 3. Brace funcional. Ortesis 4. Férula en U



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FRACTURA – LUXACION DE MONTEGGIA: –

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Fractura del cúbito + luxación de la cabeza del radio. Más frecuente en jóvenes. Clasificación Bado: Bado I: Luxación anterior + fractura cúbito. Bado II: Luxación posterior + fractura cúbito Bado III: Luxación lateral + fractura cúbito Bado IV: Luxación + fractura de ambos huesos. Tratamiento: Osteosíntesis del cúbito., cabeza radial se reduce por defecto Complicación: Lesión del Nervio interóseo posterior. •

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FRACTURA – LUXACION DE GALEAZZI: –

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Fractura de radio distal + luxación radiocubital distal. Tratamiento: Reducción + Osteosíntesis del radio, la articulación se reduce por defecto.



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FRACTURA DEL RADIO DISTAL •

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Es la fractura más frecuente del cuerpo. Mecanismo: Caída sobre la mano. El hueso es metafisiario, bien vascularizado. Suelen ser intraarticulares y conminutas en ancianos. Suelen asociarse a: Fracturas de la estiloides cubital. Fracturas del escafoides. –

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Tratamiento: Fractura de Colles: Es estable, se debe intentar manipulación y aparato de yeso braquiopalmar. Si se redesplaza  Osteosíntesis El resto de fracturas son inestables  Osteosíntesis. Complicaciones: Compresión del nervio Mediano. Algodistrofia. Ruptura del extensor largo del pulgar. Artrosis postraumática. –

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FRACTURA DE ESCAFOIDES •

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Mecanismo: Caída sobre el talón de la mano Clínica: Dolor en la tabaquera anatómica.



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FRACTURA DE FÉMUR PROXIMAL •

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Epidemiología: Fractura más frecuente en ancianos. Mecanismo: Caída de nivel sobre hemicuerpo. Más frecuente en mujeres. En jóvenes se debe a traumatismo de alta energía (caídas de altura, accidentes de tránsito) Mortalidad a un año 30% Están relacionadas a complicaciones: Enfermedad trombótica venosa. Úlceras de presión Neumonías –

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Fracturas del cuello femoral



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FRACTURAS INTERTROCANTÉRICAS •

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Las más frecuentes de las fracturas del fémur proximal. Zona ricamente vascularizada, los problemas son mecánicos. Se clasifican en estables e inestables: A1: Estables. Trazo simple, trocánter menor conservado. DHS A2: Inestables. Trazo complejo, trocánter menor fracturado. Clavo endomedular. PFN. DCS A3: Inestables. Trazo invertido en relación a las líneas de fuerza. Clavo endomedular. PFN. DCS. –

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FRACTURAS DE LA DIÁFISIS FEMORAL •

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El manejo de este tipo de fracturas se da en función a la edad del paciente. Niños:



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Adultos: Son resultado de traumas de alta energía en jóvenes. Inmovilización inicial mediante Tracción esquelética. Tratamiento de elección es el enclavado endomedular. Tener presente el Síndrome de Embolia grasa. –

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FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DE LA TIBIA • • •

Epidemiología: Fracturas expuestas más frecuentes. Tipo de fractura de acuerdo al mecanismo de producción. Tratamiento: Niños: Conservador Adultos: Quirúrgico Tolerancia: Acortamiento <1cm Angulación <10º Desplazamiiento <50% El tratamiento de elección es el Enclavado Endomedular bloqueado. El peroné usualmente no se fija, se alinea por defecto. – –

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LUXACIONES •

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Es la pérdida de la congruencia de las superficies articulares. Es una urgencia: Daño de las partes blandas Alteraciones isquémicas – necrosis. El espacio es ocupado por tejido fibrótico. Excepción: Luxación Acromio clavicular, luxaciones inveteradas. Se maneja de manera conservadora, a excepción de las recidivantes. –

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LESIONES DE LA ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR •

Anatomía: –

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Ligamento acromioclavicular: Estabilidad horizontal. Ligamentos coracoclaviculares (trapezoide y conoide) Estabilidad vertical.



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Mecanismo de lesión: Impacto directo, caída sobre el hombro.



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Clasificación de Rockwood



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Clínica: –

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Dolor. Signo de la tecla (III, IV,V, VI)



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Tratamiento: –

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Grado I y II: Conservador (Cabestrillo por 4 semanas) Grado III: De acuerdo a demanda del paciente. Grado IV, V, VI: Quirúrgico.



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LUXACIÓN GLENOHUMERAL •

Es la luxación más frecuente. Puede ser: Anterior, Posterior, Inferior, superior, Recidivante.

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Luxación anterior:

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Más frecuente: 95% de los casos. Clínica: SIGNO DE LA CHARRETERA. Lesión asociada: Nervio Circunflejo.



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Tratamiento: Reducción cerrada. •

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Stimson: Paciente en decúbito prono con miembro colgando y peso. Kocher: Tracción + Rotación externa, luego aducción y rotación interna Hipocrática: Tracción del miembro y contratracción en la axila. Cooper: Elevación bajo tracción



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LUXACIÓN DE CADERA •

LUXACIÓN POSTERIOR: 90% –

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Accidentes de tránsito, el tablero impacta sobre la rodilla. Se asocian a fracturas de la ceja posterior del acetábulo. Clínica: Aducción, rotación interna, acortamiento, flexión (posición púdica) Puede haber lesión del nervio ciático. TRATAMIENTO; Conservadora •

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Maniobra de Stimson Maniobra de Allis



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LUXACIÓN ANTERIOR DE CADERA: 10% –

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Miembro alargado, abducción, rotación externa. Posicón impúdica. Mecanismo: Abducción forzada Lesiones asociadas: •

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Lesión del paquete vasculonervioso femoral. Fractura de acetábulo.

Manejo: Reducción cerrada + tracción por 3 semanas.

. Complicaciones a largo plazo: Necrosis isquémica cabeza femoral. Artrosis postraumática. TRAUMATOLOGIA - ENAM


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DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO •

Factores Pedisponentes: –

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Sexo femenino. Laxitud familiar. Primípara. Oligoamnios. Gemelaridad. Macrosomía fetal. Presentación de nalgas. Síndrome de Down Artrogriposis.



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Manifestaciones clínicas: Neonato –

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Limitación de la abducción. Maniobra de Ortolani: Cadera luxada, es reductible. Maniobra de Barlow: Cadera luxable. Asimetría de pliegues: Menos valorable.

Prueba diagnóstica: Ecografía en los 3 primeros meses. Si no se trata hasta la deambulación: –

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Signo de Galleazzi Marcha de pato Trendelenburg.



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Signo de Galleazzi



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Limitación a la abducción:



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Prueba de Trendelenburg



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Pruebas complementarias: –

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La ecografía es el método ideal antes de los 3 meses. La radiografía es el método de elección a partir de los 3 meses.



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Tratamiento: –

Antes de los 6 meses: •

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Ortesis que mantienen la cadera en abducción. Arnés de Pavlik: Más usado, 3 meses a tiempo completo y 3 meses a tiempo parcial. Éxito 85%.



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6 a 18 meses: •

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Reducción cerrada + tenotomía aductores Yeso pelvipedio por 3 meses, luego ortesis por 3meses más.

>2 años: Reducción abierta + osteotomías Yeso pelvipedio Valorar techoplastias: Salter



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PIE INFANTIL •

PIE ZAMBO: PIE BOTT – – – – – –

Deformidad en equino – varo – aducto. Deformidad más frecuente en el pie. Sexo masculino 2:1 Frecuencia 1/1000 nacidos vivos Bilateral en el 50% de los casos. Causas: • •

– –

Posicional Parte de síndromes complejos congénitos.

Diagnóstico: Clínico Tratamiento: Lo antes posible. • •

Flexible: Yesos de corrección (Ponseti) + tenotomía de Aquiles. Rígido: Liberaciones quirúrgicas de partes blandas, Transferencias tendinosas u osteotomías.



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El resto de la traumatología … con las

preguntas!!



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ANATOMÍA •

Fisis: Línea de crecimiento



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Inervación de la mano:



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TABAQUERA ANATOMICA



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COMPOSICION DEL HUESO



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COMPOSICION DEL CARTILAGO



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LESIONES DE PARTES BLANDAS •

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Los ligamentos son estructuras que dan ESTABILIDAD, también tienen funciones propioceptiva. Inmersos en un medio conjuntivo, bien vascularizados, la mayoría extra articulares. Intra articulares: LCA, LCP rodilla. ESGUINCE: Lesión ligamentaria.



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Diagnóstico: Clínico, Rx de estrés son complementarias. Tratamiento: RICE para disminuir la fase inflamatoria. R  Rest (reposo) I  Ice (hielo) C  Compression (vendaje compresivo) E  Elevation (elevación del miembro) Los antiinflamatorios vía oral son sintomáticos. –

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LESIONES DE LOS MENISCOS Y LIGAMENTOS DE LA RODILLA •

LESIONES MENISCALES: –

Mecanismo: En deportistas: Rotación sobre rodilla apoyada. En ancianos: Degenerativa, asociada a Gonartrosis. Más frecuente: Cuerno posterior del menisco medial. Clínica: Dolor en la parte posterior de la interlínea articular. Derrame seroso agudo (24 horas) Bloqueo de la rodilla Derrames a repetición. •

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Traumatologia Enam Essalud 2013

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