NAC Examen ENAM EsSalud - PLUS Medica

NEUMOLOGÍA -RESOLUCIÓN DE PREGUNTAS ENAM EsSalud

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Fisiopatología EN 04-B (73); Essalud 05 (73) : La relación entre los gérmenes que producen NEUMONIA y la vía de infección es: A.-Legionella pneumóphila / hematógena B.-Micoplasma pneumoniae./ microaspiración C.-Streptococcus pneumoniae./ inhalación D.-Haemophylus D.-Haemophylus influenza./ inhalación E.-SARS (CORONAVIRUS) (CORONAVIRUS) / inhalación Rpta C, D y E Esta pregunta tiene 3 respuestas verdaderas. Los coronavirus se trasmiten por vía inhalatoria pero también se postula que podría ser por vía digestiva (fecal-oral), atendiendo a que un 10% de los pacientes reportados reportados incluyen la diarrea en su cuadro E es verdadera). clínico (Rpta clínico (Rpta E es Neumococo y H influenzae son parte de la flora orofaríngea por lo que además de trasmitirse por microaspiración ,también lo d son hacen por vía inhalatoria. inhalatoria. (Rpta. c y d son verdaderas) Legionella pneumophhila y Micoplasma pneumoniae son gérmenes atípicos que se

B son trasmiten por vía oinhalatoria (Rpta A y B son falsas)

Etiología Estreptococo pneumoniae EN 06-A (3) : ¿Cuál es el agente etiológico más frecuente en la neumonía del adulto adquirida en la comunidad? A. Haemophilus influenzae B. Streptococo pneumoniae C. Moraxella catarrhalis D. Micoplasma pneumoniae E. Chlamydia pneumoniae

Estreptococo pneumoniae Micoplasma Chlamydia Virus

Haemophylus influenzae

Rpta. A: Falso.Se A: Falso.Se encuentra en el segundo lugar. Rpta.B. Verdadero. Rpta.B. Verdadero. En nuestro país, en américa del Sur y el resto del mundo el agente etiológico más frecuente es Estreptococo Estreptococ o pneumoniae pne umoniae . Moraxella no está en en el Rpta. C Falso. Moraxella grupo de los rankeados. Rpta.D: Falso. Micoplasma Micoplasma pneumoniae está en el tercer tercer lugar y predomina predomina en jóvenes. Rpta.E: Falso. Chlamydia pneumonia se encuentra en eell 6º lugar y predomina también en jóvenes .

Essalud 04 (23): En la neumonía adquirida en la comunidad el germen implicado con mayor frecuencia es: a) Haemofilus Influenza b) Micoplasma pneumoniae pneumoniae c) Stafilococus aureus d) Legionella pneumophila pneumophila e) Ninguno Rpta: E El análisis es similar al de la anterior pregunta. Legiomella pneumophila figura en el 5º lugar en frecuencia.

Rpta: B 1

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EN 03-A(67): El agente etiológico más frecuente de la NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA en adultos sanos es: A.- Haemophilus influenza . B.- Legionella pneumophila. C.- Streptococcus pneumoniane. D.- Klebsiella pneumoniae. E.- Chlamydia pneumoniae. Rpta. C En un paciente Essalud 03 (20): esplenectomizado, la infección más frecuente se debe a a. Estreptococo pneumoniae b. Neisseria meningitides c. Hemophilus influenzae d. Estafilococo aureus e. Estafilococo epidermides Rpta: A En pacientes post-esplenectomizados los agentes infecciosos más frecuentes son los encapsulados: Estreptococo pneumoniae en primer lugar (Rpta. A es verdadera) y Haemophylus influenzae ( Rpta. C es falsa ) en segundo lugar. Estreptococo pneumoniae además produce infecciones respiratorias muy severas, los pacientes tienen que ser hospitalizados en UCI.

OF: Paciente de 66 años esplenectomizaDo en la juventud por traumatismo abdominal, presenta desde hace 12h fiebre,dolor pleurítico y disnea progresiva. En el examen físico impresiona de gravedad ,presentando hipotensión arterial e insuficiencia respiratoria ¿Qué microorganisnismo es con mayor probabilidad el ressable de cuadro clínico del paciente: A.- Legionella pneumóphila B.- Klebsiella pneumoniae C.- Streptococcus pneumonia. D.- Pseudomona aeruginosa. E.- Haemophilus influenzae

Orientación diagnóstica: el paciente presenta uma NAC severa. Por la edad el agente etiológico podría ser neumococo o Haemophilus influenza. Por el antecedente de esplenectomía

también cualquiera de estos 2 agentes. La respuesta verdadera es la C. Streptococcus pneumonia, por 2 razones, es el agente infeccioso más frecuente associado a postesplenectomía y es el que produce formas clínicas más severas em pacientes post- esplenectomizados. Legionella pneumophila se presenta

em el adulto mayor y puede dar NAC severas y muy severas, pero no se asocia a post-esplenectomía (Rpta. A es falsa). Klebsiella pneumoniae suele dar NAC

severa, pero no es más frecuente em el adulto mayor y está associado a diabetes mellitus, alcoholismo o EPOC (Rpta. B es falsa) Pseudomona aeruginosa se presenta

con más frecuencia en pacientes con bronquiectasias o fibrosis quística. (Rpta. D es falsa).

OF: ¿Cuál es la complicación supurativa más frecuente de la neumonía neumocócica: 30mmHg. A.- Empiema B.- Endocarditis C.- Meningitis D.- Artritis séptica E.- Pericarditis Rpta. A Las complicaciones de la NAC neumocócica son: Atelectasia Abscesos de pulmón y cerebro Derrame paraneumónico (50%) metaneumónico (5%) Empiema ( 2%) es la complicación supurativa más frecuente. .

.

Rpta: E

.

Delimitación del problema: adulto mayor con sintomas de NAC (fiebre, dolor pleurítico y disnea) e insuficiência respiratória.

.

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Estafilococo aureus

Empiema

Pseudomona aeruginosa EN 03-B (5): Son agentes patológicos de NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD los siguientes, EXCEPTO: A.- Streptococcus pneumoniae. B.- Micoplasma pneumoniae. C:- Pseudomona aeruginosa D.- Haemophylus influenza. E.- Legionella pneumophila. Rpta. Ninguna de las anteriores Todos los agentes infecciosos son causantes de NAC y están asociados a determinada comorbilidad. Streptococcus pneumoniae es el más frecuente y es la causa Nº 1 de NAC en infección por VIH, post-esplenectomia y post_influenza. MIcoplasma pneumoniae es más frecuente en personas < 30 años y niños > 5 años. Es la causa más frecuente de NAC en anemia falciforme. Pseudomona aeruginosa, Haemophilus influenza y legionella pneumophila ya ghan

sido comentados en pregunttas anteriores.

EN 03-B (24)- Essalud 2010 (22) : Varón de 18 años de edad presenta un forúnculo en la cara y a los pocos días aparece edema con signos de inflamación en la rodilla izquierda asociado a fiebre. A los 3 días aparece tos, disnea, dolor torácico, fiebre elevada y signos de toxicidad sistémica. Una radiografía de tórax muestra múltiples infiltrados nodulares y neumatoceles. El agente etiológico más probable es: A.- Staphylococcus aureus. B.- Peptoestretococcus Magnus. C.- Streptococcus pyogenes. D.- Pseudomonas aeruginosa. E.- Microbacterium tuberculosis. Rpta. A

Delimitación del problema: Se trata de un paciente con diagnóstico clínico de NAC porque presenta tos, fiebre y compromiso sistémico. Orientación diagnóstica: Por la edad el agente etiológico podría ser neumococo o Micoplasma pneumoniae . Por el punto de partida de la infección , primero en la piel y luego en una articulación, debe tratarse de Estafilococo aureus.

La radiografía de tórax es compatible con Estafilococo aureus por la presencia del quiste aéreo llamado neumatocele (complicación típica de NAC por Estafilococo aureus que al romperse puede ocasionar un neumotórax)

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NEUMOLOGÍA -RESOLUCIÓN DE PREGUNTAS ENAM EsSalud y por los nódulos pulmonares que indican que la diseminación ha sido hematógena. La comorbilidad para Pseudomona aeruginosa es la bronquiectasia o fibrosis quística, y el patrón radiológico es un infiltrado alveolar heterogéneo c/s cavitación( Rpta D es falsa).

Rpta. B

La NAC por anaerobios puede produ- cirse por macroaspiración o microas- piración (en caso de boca séptica). El primero suele localizarse en el LI del pulmón derecho y ambos generalmente producen absceso pulmonar ( Rpta. B es falsa). (Harrison 17º)

EN 03-A (86): En un paciente con NEUMONIA la presencia de lesiones cavitarias es frecuentemente causada por: A.- Legionella sp. B.- Streptococcus pyogenes. C. - Haemophilus influenza. D. -Streptococcus pneumoniae. E.- Staphylococcus aureus. Rpta. E Las bacterias que producen lesiones cavitarias son: Estafilococo aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa, enterobacterias y anaerobios. La Legionella pneumophila puede producir

lesiones cavitarias pero es menos frecuente (Rpta A es falsa). Estreptococo pneumoniae y Haemophilus influenzae no producen lesiones cavitarias.

(Rpta. C y D son falsas)

Essalud 2005: La causa más común de formación de bulas en el pulmón de niños con neumonía es: A. La debilidad del intersticio pulmonar B. La capacidad necrotizante del estafilococo C. La virulencia del estreptococo D. La gran capacidad reproductiva de la Klebsiella E. La intensidad de la tos

La bacteria que con más frecuencia puede producir neumatoceles (quistes aéreos) o bullas es el estafilococo aureus y en la población infantil puede afectar a los niños más pequeños.

Anaerobios EN 08-B ( 79): Varón de 25 años, quien después de un episodio de convulsión, presenta fiebre de 40º C, tos con esputo amarillento fétido y dolor pleurítico en base del hemitórax derecho. Al examen signos de condensación en base derecha. ¿Cuál es el germen frecuentemente asociado a esta patología? A.- Cocos Gram (-). B.- Bacilos Gram (-). C.- Cocos Gram (+). D.- Bacilos Gram (+). E.- Anaerobios. Rpta. E

Delimitación del problema: Se trata de un paciente joven con diagnóstico clínico de NAC porque presenta tos, fiebre y dolor torácico pleurítico. Orientación diagnóstica: El agente etiológico de la NAC es un anaerobio, por varias razones: -Factor desencadenante: la convulsión, que predispone a la aspiración del contenido del estómago. 4


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NEUMOLOGÍA -RESOLUCIÓN DE PREGUNTAS ENAM EsSalud -Característica del esputo: el esputo es fétido y

en un 99.9% esto indica infección por anaerobios. -Localización de la condensación: la neumonía aspirativa se localiza con más frecuencia en el lóbulo inferior derecho debido a que la disposición del bronquio derecho facilita el pasaje del contenido aspirado.

Diagnóstico EN 06-B (52): ¿Cuáles serían las características del esputo observado con microscopio óptico a 10% para que pueda ser considerado como válido para diagnosticar neumonía?: A. > 10 células epiteliales, > 10 polimorfonucleares B. < 10 células epiteliales, > 25 polimorfonucleares C. > 25 células epiteliales, > 10 polimorfonucleares D. > 25 células epiteliales, < 15 polimorfonucleares E. < 5 células epiteliales, < 5 poílmortonucleares Rpta. B En NAC leve no es necesario pedir gram y cultivo de esputo para gérmenes comunes, salvo que el paciente tenga una comorbilidad. En todo paciente hospitalizado por NAC se recomienda pedir Gram y cultivo a pesar que la especificidad es < 50% . Una buena muestra de esputo Requiere 2 condiciones: - < 10 células epiteliales - > 25 PMN

El cultivo del esputo tiene baja sensibilidad y especifidad pero puede ser de utilidad para otras bacterias menos prevalentes.

Diagnóstico clínico Essalud 07; 04: El soplo tubárico es característico de: A. Derrame pleural extenso B. Caverna tuberculosa C. Neumotórax D. Neumonía Rpta. D El soplo tubario es la trasmisión del sonido laringotraqueal a través de la pared torácica debido a la presencia de una condensa- ción que actúa como un sólido . Es un soplo inspiratorio en “A”.(Rpta D es verdadera). En el derrame pleural no masivo encontraremos el soplo pleural espiratorio en “E” a nivel del borde superior, donde la capa del líqiido es delgada , de tal forma que permite el pasaje de sonido deformándolo. En la caverna tuberculosa se puede auscultar el soplo cavitario en “O” En el neumotórax, en un pequeño

porcentaje se puede auscultat el soplo anfórico ( como si se estuviera soplando por la rendija de un ánfora).

Complicaciones ENAM 09-A (58): Varón de 55 años de edad, con antecedente de alcoholismo crónico. Acude a Emergencia por fiebre, escalofríos, dolor torácico. Al examen: base de hemitórax derecho con signos de condensación. Una semana después se agregan signos de derrame pleural en la misma región. En el hemograma se encuentra leucocitosis. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: A. Empiema B. Hemotórax C. Neoplasia bronquial D. Micosis pulmonar E. Sarcoma pulmonar 5


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NEUMOLOGÍA -RESOLUCIÓN DE PREGUNTAS ENAM EsSalud Rpta. A

Delimitación del problema: Es un paciente que presenta sintomatología de NAC (fiebre, escalofríos y dolor torácico) y posteriormente desarrolla um derrame pleural. Orientación diagnóstica: El diagnóstico es derrame pleural paraneu- mónico porque está relacionado com la NAC. El derrame paraneumónico es estéril pero em el caso presentado se puede plantear que el derrame paraneumónico se ha complicado, es decir se há infectado ,y esto se conoce como empiema. Los gérmenes más frecuentes son estafilococo aureus y gram negativos.

Factor predisponente: -Alcoholismo que produce inmunodepresión y mayor riesgo para infecciones y complicaciones de las mismas. 2.- Varón de 65 años que ingresa por cuadro de neumonía basal izquierda y cuyos gases arteriales son PA O2 : 45 mmHg, Sal O2 : 85 %, PA CO2: 30mmHg. ¿Cuál de los siguientes mecanismos fisiopatológicos causaría la hipoxemia? (EN 08-A Pgta 24) A.- Trastornos neuromusculares. B.- Hiperventilación. C.- Disminución del FiO2 ambiental. D.- Desequilibrio ventilación/perfusión. E.- Alteraciones de la difusión. Rpta. D El cuadro clínico corresponde a una NAC muy severa ,con una PaO2 < 50 (hipoxemia severa) con indicación para ingresar a UCI. El mecanismo fisiopatológico en este caso es la ocupación del exudado inflamatorio en los alveolos lo que va a alterar la relación V /Q

EN 04-A (84) : La formación de cavidades en el pulmón es una complicación característica de la neumonía causada por: A.- Streptococcus pneumoniae. B.- Legionella pneumophila. C.- Bacterias anaeróbicas. D.- Micoplasma pneumoniae. E.- Virus de la influenza. Rpta. C Ya se comentó en una pregunta anterior sobre las bacterias que producen lesiones cavitarias pulmonares por acción enzimática.

Tratamiento EN 08-A (87): ¿Cuál es el tratamiento antimicrobiano de elección en neumonía adquirida en la comunidad? A.- Tetraciclina más penicilina. B.- Cefalosporinas de 3ra generación más macrolidos. C.- Aminoglucósidos más quinolinas. D.- Sulfas más carbapenem. E.- Lincosaminas más macrólidos. Rpta. B El tratamiento de la NAC se indica en base a la severidad . Y el enunciado de la pregunta no nos dice nada respecto a esto. Revisando las alternativas deducimos que se trata de una NAC con indicación para hospitalización en sala convencional. Y en este caso el tratamiento es:

En el AGA encontraremos: PaO2 < 60mmHg PaCO2 normal D(A-a)O elevada, Mejora con la administración de O2

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FLUORQUINOLONAS  Levofloxacino 500 mg IV qd x 10 d ó  Moxifloxacino 400 mg  Gemifloxacino Ó BLACTÁMICOS + MACRÓLIDOS



AMX/CL 1.2mg IV qid 10 d Cefuroxima 750mg IV bid Ceftriaxona 2g IV c/d (qd)



Azitromicina 1g IV qd

 

Fuertemente recomendado, nivel I de evidencia

EN 05-A ( 71) : Varón de 32 años de edad, desde hace 5 días presenta tos con expectoración herrumbrosa, luego purulenta, fiebre y disnea. Al examen: temperatura 38,5 °C, Pulso 105 por minuto, PA: 110/70mmHg, soplo tubario en tercio medio de hemitórax derecho. Saturación de oxígeno: 85%. Se hospitaliza. El tratamiento indicado es: A. Clindamicina B. Cefalotina

NEUMONÍA ATÍPICA

Etiología EN 05-A (1): Mujer de 20 años de edad con neumonía adquirida en la comunidad. Antecedente de anemia falciforme e inmunizaciones para neumococo y Hemophilus. El germen atípico más probable es: A. Mycoplasma pneumoniae B. Estafilococo coagulasa positivo C. Estafilococo coagulasa negativo D. Klebsiella pneumoniae E. Pneumocystis jiroveci Orientación diagnóstica: Paciente joven con diagnóstico de NAC, y con antecedente de anemia falciforme. Para la edad del paciente los agentes infecciosos más frecuentes son neumococo o Micoplasma pneumoniae .Y por el antecedente de anemia falciforma también son los mismos. Pero como está vacunada contra neumococo,lo más probable es que el causante sea Micoplasma pneumoniae (Rpta.A es verdadera)

C. Penicilina G sódica D. Eritromicina E. Azitromicina

Rpta. NA

Orientación diagnóstica: Es un cuadro clínico clásico de neumonía neumocócica, por el esputo herrumbroso y el soplo tubárico. Es una NAC severa con indicación de hospitalización en una sala convencional ya que la saturación de O2 está disminuída.

Manejo: El tratamiento para una NAC severa es la combinación de un betalactámico como CEF 3º ó AMP con IBL(inhibidores de betalactámimicos) más un macrólido, o sino una fluorquinolona de 3º o 4º (levofloxacino o moxifloxacico)

En cuanto a las alternativas distractoras estos agentes no corresponden al grupo etáreo de la paciente y las comorbilidades son diferente: -Estafilococo coagulasa (+): corresponde al estafilococo aureus, y tiene como punto de partida una puerta de entrada en la piel, por una infección o catéter venoso central o droga parenteral. -Estafilococo coagulasa (-):

corresponde al epidermides, al que le encanta todo lo que sea plástico y produce endocarditis asociada a válvula cardiaca artificial. .Pneumocystis jirovecci es el agente más frecuente de NAC en pacientes con infección por VIH-Sida.

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EN 05-B (48): Varón de 18 años de edad; desde hace dos semanas presenta cefalea, tos seca, fiebre y compromiso del estado general. El examen pulmonar es normal, hemograma normal. Radiografía de tórax: infiltrado intersticial bilateral en bases. El agente etiológico más probable es: A. Streptococcus pneumoniae B. Staphylococcus aureus C. Klebsiella pneumoniae D. Hemophylus influenzae E. Mycoplasma pneumoniae

Essalud 01 (26): Paciente con EPOC, se diagnostica compromiso infeccioso por Micoplasma pneumoníae, el tratamiento de elección: a) Sulfas b) Penicilinas c) Macrólidos d) Metronidazol e) Fluconazol Rpta. C

Orientación diagnóstica: Paciente joven con una aparente infección respiratoria alta, pero que se está prolongando demasiado y que se acompaña de compromiso general. En este caso hay que sospechar en una NAC atípica , que por la edad del paciente debe ser por Micoplasma pneumoniae. La radiografía es compatible con esta posibilidad porque se encuentra un infiltrado intersticial basal bilateral.

Etiología EN 05-B ( 61): El tratamiento de elección en caso de neumonía por micoplasma: A. Amikacina B. Penicilina G sódica C. Eritromicina D. Amoxicilina E. Ceftriaxona Rpta. C

Manejo: El Micoplasma pneumoniae es el agente infeccioso que causa con más frecuencia la NAC atípica , predominando en los jóvenes. El tratamiento de elección son los macrólidos: Claritromicina 500mg PO c12h (bid).(eritromicina ha quedado relegado por sus efectos secundarios). Una alternativa son las fluorquinolonas.

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