Enam 2013 G-obstetricia

ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A

ENAM 2013 Examen SISTEMATIZADO G-Obstetricia

Comentado

PLUS MEDIC A ¡Talento a tu servicio!

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GINECO-OBSTETRICIA (

30 pgtas)

OB: Obstetricia GI: GInecología

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GINECOLOGIA ( 7 pgtas)

PLUS MEDIC A

Enfermedad inflamatoria pélvica

Amenorrea

Diagnóstico

Secundaria

ENAM 2013-A (10) : Dolor a la movilización de anexos y cérvix ¿Cuál es el diagnóstico?

ENAM 2013-A (65) : Paciente que no regla desde hace 3 meses, con PRL 20, y TSH 10, recibió anticonceptivos de depósito ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

a. Quiste de ovario b. Enfermedad inflamatoria pélvica c. Cáncer de ovario d. Vulvovaginitis e. Vaginosis Miomatosis Diagnóstico ENAM 2013-A (40) : Paciente con sangrado vaginal ,en el examen físico se encuentra un útero grande .¿Cuál es el diagnóstico más probable?: a. Quiste de ovario b. Cáncer de endometrio c. Embarazo d. Mioma e. Endometriosis Infertilidad Miomatosis ENAM 2013-A (45): ¿Cuál no es causa de infertilidad? : a. Diabetes b. Mioma submucoso c. Quiste ovárico d. Mioma subseroso e. Tabaquismo ¡Talento a su servicio! www.plus-medica.com [email protected]

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a. Insuficiencia hipofisiaria b. Hipotiroidismo subclínico c. Amenorrea secundaria d. Amenorrea primaria e. Oligomenorrea Cáncer de endometrio Diagnóstico ENAM 2013-B (21) (7): Mujer de 50 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus acude por presentar sangrado vaginal ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a. Endometriosis b. Endometritis c. Hiperplasia endometrial d. Miomatosis uterina e. Cáncer de endometrio Enfermedad de Paget Diagnóstico ENAM 2013-B (8): Mujer 86 años con eccema en vulva que compromete región proximal de ambos muslos ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a. Vulvovaginitis b. Adenocarcinoma de vulva c. Vaginosis d. Enfermedad de Paget de la vulva e. Enfermedad inflamatoria pélvica

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A Prolapso genital Clasificación POP-Q

PLUS MEDIC A

ENAM 2013-B (33) (11): Según la clasificación de POP-Q, si el punto Ba es +1 ¿Cuál es el grado de histerocele?: a. 0 b. I c. II d. III e. IV

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GINECOLOGIA ( 7 pgtas) Con clave Enfermedad inflamatoria pélvica

Amenorrea

Diagnóstico

Secundaria

ENAM 2013-A (10) : Dolor a la movilización de anexos y cérvix ¿Cuál es el diagnóstico?


a. Quiste de ovario b. Enfermedad inflamatoria pélvica c. Cáncer de ovario d. Vulvovaginitis e. Vaginosis Miomatosis Diagnóstico ENAM 2013-A (40) : Paciente con sangrado vaginal ,en el examen físico se encuentra un útero grande .¿Cuál es el diagnóstico más probable?: a. Quiste de ovario b. Cáncer de endometrio c. Embarazo d. Mioma e. Endometriosis Infertilidad Miomatosis ENAM 2013-A (45): ¿Cuál no es causa de infertilidad? : a. Diabetes b. Mioma submucoso c. Quiste ovárico d. Mioma subseroso e. Tabaquismo

a. Insuficiencia hipofisiaria b. Hipotiroidismo subclínico c. Amenorrea secundaria d. Amenorrea primaria e. Oligomenorrea Cáncer de endometrio Diagnóstico ENAM 2013-B (21) : Mujer de 50 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus acude por presentar sangrado vaginal ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a. Endometriosis b. Endometritis c. Hiperplasia endometrial d. Miomatosis uterina e. Cáncer de endometrio Enfermedad de Paget Diagnóstico ENAM 2013-B (24) (8): Mujer 86 años con eccema en vulva que compromete región proximal de ambos muslos ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a. Vulvovaginitis b. Adenocarcinoma de vulva c. Vaginosis d. Enfermedad de Paget de la vulva e. Enfermedad inflamatoria pélvica

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A Prolapso genital Clasificación POP-Q ENAM 2013-B (33) (11): Según la clasificación de POP-Q, si el punto Ba es +1 ¿Cuál es el grado de histerocele?: a. 0 b. I c. II d. III e. IV


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OBSTETRICIA (21 pgtas) Con clave al final

PLUS MEDIC A

Placenta Infección por SBHGB

Ig ENAM 2013-A (5) : Mujer Rh negativa concibe a niño Rh positivo. Indique cuál es el tipo de inmunoglobulina que atraviesa la placenta: a.Ig. G b.Ig M c.Ig. A d.Ig. D e.Ig. E

Tratamiento ENAM 2013-A (18) (6): Gestante con infección por estreptococo B-hemolítico del grupo B (SBHGB)¿Cuál es el antibiótico que está indicado?: a. Ciprofloxacina b. Gentamicina c. Cefuroxima d. Ampicilina e. Claritomicina

Desprendimiento prematuro de placenta

ITU y gestación

Diagnóstico

Diagnóstico

ENAM 2013-A (15) (3): Gestante de 35 semanas de gestación que presenta sangrado vaginal oscuro escaso y contracciones en el tercer trimestre. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

ENAM 2013-A (75) : Gestante que presenta fiebre y escalofríos. En el examen físico se encuentra PPL positivo ¿Cuál es el diagnóstico más probable? :

a. Vasa previa b. DPPNI c. Placenta previa d. Aborto e. Rotura uterina

a. Brucelosis b. Cistitis aguda c. Pielonefritis aguda d. Fiebre tifoidea e. Absceso renal

Tratamiento Placenta previa Diagnóstico ENAM 2013-A(20) : Placenta que se encuentra localizada al borde del cérvix: a.Placenta parcial b. Placenta previa total c. Placenta previa de implantación baja d. Placenta previa marginal e. Placenta normal

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ENAM 2013-A (35) (7): Tratamiento de ITU en gestante: a. Eritromicina b. Ciprofloxacino c. Macrodantina d. Gentamicina e. Doxiciclina


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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A Gestación e infección por VIH Contraindicaciones

PLUS MEDIC A

ENAM 2013-A (60) : Antiretroviral que está contraindicado en gestantes: a. Nevirapina b. Epivir c. Efavirenz d. Zidovudina e. Lamivudina /Zidovudina TBC y gestación Tratamiento ENAM 2013-A (70) : Gestante con antecedente de infección por VIH , se le hace el diagnóstico de tuberculosis pulmonar ¿Cuál es el medicamento que se le debe indicar? a. Ciprofloxacino b. Cicloserina c. Amikacina d. Etambutol e. Claritromicina

Mola hidatiforme Diagnóstico ENAM 2013-A (55) : Diagnóstico de mola hidatiforme: a. RMN pélvica b. TC pélvica c. Radiografía de abdomen d. Ecografía obstétrica e. Dosaje de estradiol Complicaciones ENAM 2013-A (50) : Complicación más frecuente de la mola hidatiforme: a. Anemia b. Hipertiroidismo c. Preeclampsia d. Infección e. Hemorragia uterina Oligoamnios

RPM

Manejo

Manejo

ENAM 2013-B (25) (5): Perfil biofísico fetal (PBF) 8/10, gestación de 40 semanas y oligoamnios ¿Cuál es la conducta más adecuada? :

ENAM 2013-B (5) : Gestante de 38 semanas con RPM y fiebre, se confirma corioamnionitis, leucocitos 15 000 con bastones 3% ¿Cuál es el manejo más adecuado? a. Cobertura ATB y cesárea b. Inducir el parto c. Sólo antibióticos d. Realizar ecografía obstétrica e. Solicitar hemocultivos seriados

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a. Realizar doppler diario b. Amnioinfusión c. PBF diario d. Terminar el embarazo e. Peso fetal diario ¡Talento a su servicio! www.plus-medica.com [email protected]

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A Violación y gestación

Espina bífida

Manejo

Deficiencia de ácido fólico

ENAM 2013-B (30) (6): Ante una mujer que ha sufrido violación ¿Cuál es el método anticonceptivo que se debe indicar?:

ENAM 2013-B(65) (13): ¿Qué se debe indicar para prevenir espina bífida?: a. Fierro b. Ácido fólico c. Vitamina B12 d. Vitamina B6 e. Vitamina B3

a. DIU b. Diafragma c. Estrógenos d. Anticoncepción postcoital e. Medroxiprogesterona

Rotura uterina

Corioamnionitis

Diagnóstico clínico

Diagnóstico

ENAM 2013-B (14): En una gestante a la palpación se encuentra las partes fetales muy cercanas a la piel .¿Cuál es el diagnóstico más probable?

ENAM 2013-B (30) : ¿Cuál es el examen que confirma el diagnóstico de corioamnionitis? : a. Recuento de leucocitos > 200 en el líquido amniótico b. Recuento de leucocitos > 150 en el líquido amniótico c. Recuento de leucocitos > 250 en el líquido amniótico d. Recuento de leucocitos > 50 en el líquido amniótico e. Recuento de leucocitos > 300 en el líquido amniótico Contracciones uterinas Palpación ENAM 2013-B(60) : Se palpa una contracción uterina a: a. 15 mmHg b. 20 mmHg c. 30 mmHg d. 40 mmHg e. 50 mmHg

a. Placenta previa b. Desprendimiento prematuro de placenta c. Vasa previa d. Rotura del seno marginal e. Rotura uterina Diabetes y gestación Diagnóstico ENAM 2013 –B (15): Gestante de 14 semanas con 2 glicemias al azar > 200 mg/dl , antecedente de RN 4.3kg, ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: a. Glicemia en ayunas alterada b. Hiperglicemia por estrés c. Diabetes mellitus tipo 2 d. Prediabetes e. Diabetes gestacional

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A Parto pretérmino Diagnóstico

PLUS MEDIC A

ENAM 2013 –B (16): Gestante de 35 semanas, presenta. Al examen: borramiento del cérvix mayor al 50% y dilatación de 5 cm. El diagnóstico más probable es: A. Aborto inminente B. Amenaza de aborto C. Aborto inevitable D. Parto pretérmino E. Aborto


Sufrimiento fetal Dips I: fisiopatología ENAM 2013 –B (17): ¿Cuál es el mecanismo que origina los Dips I? a. Compresión del cordón umbilical b. Oligohidramnios c. Circular de cordón d. Compresión de la cabeza fetal e. Alteración de la reserva fetal de O2 fetal Preeclampsia Prevención ENAM 2013 –B (18): ¿Cuál es el medicamento que se debe indicar para la prevención de preeclampsia en la población peruana?: a.Calcioantagonistas b. Insulina c. Clopidogrel d. Alfametildopa e. Aspirina

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OBSTETRICIA (24 pgtas) Con clave Placenta Infección por SBHGB

Ig ENAM 2013-A (5) : Mujer Rh negativa concibe a niño Rh positivo. Indique cuál es el tipo de inmunoglobulina que atraviesa la placenta: a.Ig. G b.Ig M c.Ig. A d.Ig. D e.Ig. E

Tratamiento ENAM 2013-A (18) (6): Gestante con infección por estreptococo B-hemolítico del grupo B (SBHGB)¿Cuál es el antibiótico que está indicado?: a. Ciprofloxacina b. Gentamicina c. Cefuroxima d. Ampicilina e. Claritomicina

Desprendimiento prematuro de placenta

ITU y gestación

Diagnóstico

Diagnóstico

ENAM 2013-A (15) (3): Gestante de 35 semanas de gestación que presenta sangrado vaginal oscuro escaso y contracciones en el tercer trimestre. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

ENAM 2013-A (75) : Gestante que presenta fiebre y escalofríos. En el examen físico se encuentra PPL positivo ¿Cuál es el diagnóstico más probable? :

a. Vasa previa b. DPPNI c. Placenta previa d. Aborto e. Rotura uterina

a. Brucelosis b. Cistitis aguda c. Pielonefritis aguda d. Fiebre tifoidea e. Absceso renal

Tratamiento Placenta previa Diagnóstico ENAM 2013-A(20) : Placenta que se encuentra localizada al borde del cérvix: a.Placenta parcial b. Placenta previa total c. Placenta previa de implantación baja d. Placenta previa marginal e. Placenta normal

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ENAM 2013-A (35) (7): Tratamiento de ITU en gestante: a. Eritromicina b. Ciprofloxacino c. Nitrofurantoina d. Gentamicina e. Doxiciclina ¡Talento a su servicio! www.plus-medica.com [email protected]

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A Gestación e infección por VIH Contraindicaciones ENAM 2013-A (60) : Antiretroviral que está contraindicado en gestantes: a. Nevirapina b. Epivir c. Efavirenz d. Zidovudina e. Lamivudina /Zidovudina TBC y gestación Tratamiento ENAM 2013-A (70) : Gestante con antecedente de infección por VIH , se le hace el diagnóstico de tuberculosis pulmonar ¿Cuál es el medicamento que se le debe indicar? a. Ciprofloxacino b. Cicloserina c. Amikacina d. Etambutol e. Claritromicina

Mola hidatiforme Diagnóstico ENAM 2013-A (55) : Diagnóstico de mola hidatiforme: a. RMN pélvica b. TC pélvica c. Radiografía de abdomen d. Ecografía obstétrica e. Dosaje de estradiol Complicaciones ENAM 2013-A (50) : Complicación más frecuente de la mola hidatiforme: a. Anemia b. Hipertiroidismo c. Preeclampsia d. Infección e. Hemorragia uterina Oligoamnios

RPM

Manejo

Manejo

ENAM 2013-B (25) (5): Perfil biofísico fetal (PBF) 8/10, gestación de 40 semanas y oligoamnios ¿Cuál es la conducta más adecuada? :

ENAM 2013-B (5) : Gestante de 38 semanas con RPM y fiebre, se confirma corioamnionitis, leucocitos 15 000 con bastones 3% ¿Cuál es el manejo más adecuado? a. Cobertura ATB y cesárea b. Inducir el parto c. Sólo antibióticos d. Realizar ecografía obstétrica e. Solicitar hemocultivos seriados

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a. Realizar doppler diario b. Amnioinfusión c. PBF diario d. Terminar el embarazo e. Peso fetal diario ¡Talento a su servicio! www.plus-medica.com [email protected]

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A Violación y gestación Manejo

PLUS MEDIC A Espina bífida

ENAM 2013-B (30) (6): Ante una mujer que ha sufrido violación ¿Cuál es el método anticonceptivo que se debe indicar?:

Deficiencia de ácido fólico ENAM 2013-B(65) (13): ¿Qué se debe indicar para prevenir espina bífida?:

a. DIU b. Diafragma c. Estrógenos d. Anticoncepción postcoital e. Medroxiprogesterona

a. Fierro b. Ácido fólico c. Vitamina B12 d. Vitamina B6 e. Vitamina B3

Corioamnionitis

Rotura uterina

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

ENAM 2013-B (31) : ¿Cuál es el examen que confirma el diagnóstico de corioamnionitis? :

ENAM 2013-B (42) (14): En una gestante a la palpación se encuentra las partes fetales muy cercanas a la piel .¿Cuál es el diagnóstico más probable?

a. Recuento de leucocitos > 200 en el líquido amniótico b. Recuento de leucocitos > 150 en el líquido amniótico c. Recuento de leucocitos > 250 en el líquido amniótico d. Recuento de leucocitos > 50 en el líquido amniótico e. Recuento de leucocitos > 300 en el líquido amniótico Contracciones uterinas Palpación ENAM 2013-B(60) : Se palpa una contracción uterina a: a. 15 mmHg b. 20 mmHg c. 30 mmHg d. 40 mmHg e. 50 mmHg

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a. Placenta previa b. Desprendimiento prematuro de placenta c. Vasa previa d. Rotura del seno marginal e. Rotura uterina Diabetes y gestación Diagnóstico ENAM 2013 –B (15): Gestante de 14 semanas con 2 glicemias al azar > 200 mg/dl , antecedente de RN 4.3kg, ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: a. Glicemia en ayunas alterada b. Hiperglicemia por estrés c. Diabetes mellitus tipo 2 d. Prediabetes e. Diabetes gestacional

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A Parto pretérmino

Aborto

Diagnóstico

Manejo

ENAM 2013 –B (16): Gestante de 35

ENAM 2013-B (10) (2): ¿Cuál debe ser la conducta ante un aborto ?

semanas, presenta. Al examen: borramiento del cérvix mayor al 50% y dilatación de 5 cm. El diagnóstico más probable es: A. Aborto inminente B. Amenaza de aborto C. Aborto inevitable D. Trabajo de parto pretérmino E. Aborto

a. Histerectomia b. Oxitocina, antibióticos o legrado c. Observación, aspiración intrauterina o legrado d. Antibióticos e. Administrar prostaglandinas

Sufrimiento fetal

Preeclampsia

Dips I: fisiopatología

Prevención

ENAM 2013 –B (17): ¿Cuál es el mecanismo que origina los Dips I?

ENAM 2013 –B (19): ¿Cuál es el medicamento que se debe indicar para la prevención de preeclampsia en la población peruana?:

a. Compresión del cordón umbilical b. Oligohidramnios c. Circular de cordón d. Compresión de la cabeza fetal e. Alteración de la reserva fetal de O2 fetal

a.Calcioantagonistas b. Insulina c. Clopidogrel d. Alfametildopa e. Aspirina

Preeclampsia

Infección por VIH y gestación

Prevención ENAM 2013 –B (18): ¿Cuál es el medicamento que se debe indicar para la prevención de preeclampsia en la población peruana?: a.Calcioantagonistas b. Insulina c. Clopidogrel d. Alfametildopa e. Aspirina

Manejo ENAM 2013-B (20) (4): Paciente gestante con infección por VIH ¿Cuándo está indicado el parto vaginal? a. Carga viral > 1000 copias /ml b. Carga viral > 10 000 copias/ml c. Carga viral > 20 000 copias /ml d. Carga viral < 1000 copias /ml e. Carga viral < 500 copias /ml ¡Talento a su servicio! www.plus-medica.com [email protected]

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GINECOLOGIA ( 7 pgtas) Examen comentado

PLUS MEDIC A

Enfermedad inflamatoria pélvica Diagnóstico ENAM 2013-A (10) : Dolor a la movilización de anexos y cérvix ¿Cuál es el diagnóstico? a. Quiste de ovario b. Enfermedad inflamatoria pélvica c. Cáncer de ovario d. Vulvovaginitis e. Vaginosis Comentario EIP Síntomas -Dolor abdominal bajo -Dispareunia -Leucorrea -Sangrado transvaginal anormal -Fiebre Signos - Dolor a la movilidad del cérvix - Dolor uterino - Dolor anexial Los síntomas más comunes fueron:

-Dolor abdominal (90%) -Leucorrea (70%) -Sangrado irregular (40%) 30% de los pacientes presentan antecedente de dispositivo intrauterino (IUCD) Distractores a. Quiste de ovario: Los síntomas pueden ser vagos y consistir en molestias pelvianas debido a la compresión c. Cáncer de ovario: Los síntomas iniciales de la enfermedad suelen ser tan inespecíficos, que cuando se establece el diagnóstico, el 60% de los casos se encuentran en fase avanzada.

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d. Vulvovaginitis: descarga vaginal cuyas características dependen del agente etiológico e. Vaginosis: se presenta habitualmente con flujo vaginal homogéneo, blanco, a veces grisáceo que cubre suavemente las paredes vaginales, de mal olor.

-Bevan CD, Ridgway GL, Rothermel CD. Efficacy and safety of azithromycin as monotherapy or combined with metronidazole compared with two standard multidrug regimens for the treatment of acute pelvic inflammatory disease. J Int Med Res 2003; 31:45–54. -Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006.

Miomatosis Diagnóstico ENAM 2013-A (40) : Paciente con sangrado vaginal ,en el examen físico se encuentra un útero grande .¿Cuál es el diagnóstico más probable?: a. Quiste de ovario b. Cáncer de endometrio c. Embarazo d. Mioma e. Endometriosis Comentario Miomatosis uterina Epidemiología -Grupo etáreo: 20 a 70 años, con mayor incidencia entre los 35 a 45. -Frecuencia: 11 al 18% en mujeres de 30 a 40 años de edad hasta 33% en mujeres de 40 a 60 años. Cuadro clínico -Asintomáticas en el 50%. -Hemorragía uterina anormal (21%). -Dolor pélvico (33%) -Síntomas de compresión dependen de su localización anatómica y tamaño.

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-Evans P, Brunsell S. Uterine Fibroid Tumors: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician 2007;75:1503

Amenorrea

Infertilidad

Secundaria

Miomatosis ENAM 2013-A (45): ¿Cuál no es causa de infertilidad? :


a. Diabetes b. Mioma submucoso c. Quiste ovárico d. Mioma subseroso e. Tabaquismo

a. Insuficiencia hipofisiaria b. Hipotiroidismo subclínico c. Amenorrea secundaria d. Amenorrea primaria e. Oligomenorrea

Comentario ¿Todos los miomas afectan la fertilidad? Los miomas del tipo subseroso al desarrollarse hacia afuera del útero no impiden la gestación ni tampoco suelen obstruir el canal de parto si se desarrollan durante el embarazo. Cuando se trata de los intramurales, aunque estos pueden aumentar mucho su tamaño, producir dolor y bloquear el canal de parto durante la gestación, lo que conlleva a una cesárea, no suelen estar vinculados a la infertilidad.

Comentario Amenorrea secundaria La causa más frecuente de amenorrea secundaria es el embarazo , por lo que primero se debe solicitar una subunidad beta. Si se descarta el embarazo el siguiente paso es solicitar TSH y Prolactina (PRL) Si TSH está elevado El diagnóstico probable es hipotiroidismo Si PRL está elevada Si es > 100 ng/ml se debe plantea la posibilidad de un prolactinoma más aún si la paciente presenta galactorrea, cefalea y trastornos visuales. Si es < 50 ng/ml se debe tener presente la posibilidad de hiperprolactinemia causada por medicamentos, la suspensión del medicamento mejorará este trastorno

Mioma submucoso

Se relacionan directamente con la infertilidad porque están ubicados en el endometrio de modo tal que dependiendo de su formación pueden bloquear la entrada a las trompas de falopio o dificultar la implantación del embrión.

El algunos casos la gestación se produce pero debido al mioma se da un aborto espontáneo generalmente durante el primer trimestre.

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Si la PRL es >20ng/ml) se debe repetir la determinación y descartar por anamnesis si existe una etiología iatrogénica, estrés, ejercicio, pérdida de peso y patologías concomitantes. Si no encontramos ninguna causa que pueda explicar la hiperprolactinemia se realizarán estudios de imagen de la región selar para diferenciar una hiperprolactinemia funcional de otra tumoral. Si TSH y PRL son normales se debe ver la RPTA a la progesterona(p): Produce menstruación Se debe plantear: -Síndrome anovulatorio -S. ovario poliquístico -S. hipotalámico -Obesidad

LH y FSH bajas: Hipogonadismo hipergonadotrópico: Trastorno HTL-Hipofisiario (neoplasia, anorexia nervosa,radiación de cráneo, ejrcicio excesivo, psíquica No produce menstruación

Es compatible con sinequia uterina

-Mclever B, Romanski SA, Nippoldt TB. Evaluation and management of amenorrhea. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1161-1169. -Seldmeyer IL, Palmert MR. Delayed puberty: analysis of a large case series from an academic center. J Clin Endo Metab 2002; 87: 16131620. - Zárate A, Basurto L, Hernández-Valencia M. Los trastornos tiroideos en la mujer. Ginec Obst Mex 2001; 69: 200-205. -Laufer MR, Floor AE, Parsons KE, Kuntz KM, Barbieri RL. Hormone testing in women with adult onset amenorrhea. Gynecol Obstet Invest 1995; 40: 200-203. Enfermedad de Paget Diagnóstico ENAM 2013-B (8): Mujer 86 años con eccema en vulva que compromete región proximal de ambos muslos ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

No produce menstruación Ver la RPTA a Estrógenos más P: Produce menstruación

Solicitar LH y FSH LH y FSH elevadas: Hipogonadismo hipergonadotrópico (menopausia precoz u ooforectomía)

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a. Vulvovaginitis b. Adenocarcinoma de vulva c. Vaginosis d. Enfermedad de Paget de la vulva e. Enfermedad inflamatoria pélvica Comentario Es una entidad poco frecuente que afecta mujeres ente los 65 y los 75 años. Se trata de una forma especial de carcinoma vulvar.

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A Enfermedad de Paget vulvar Aspecto macroscópico clásico del Paget vulvar:

La tinción citoplasmática suele ser positiva, con mucicarmín, fucsina aldehído y ácido peryódico de Schiff (PAS).

Lesiones eritematosas con zonas blanquecinas sobreelevadas, que según algunos autores serían patognomónicas de esta enfermedad.

Extendiéndose en muchos casos más allá de los márgenes macroscópicos, en localizaciones distantes a la lesión central lo que sería causa de recidivas en un rango del 12 a 58%.

El antígeno carcinoembrionario (CEA) es evidenciable Se deben solicitar estudios complementarios guiados al diagnóstico de dos entidades frecuentemente asociadas al Paget, tales como el cancer mamario y de colon.

Enfermedad de Paget vulvar: atrofia vulvar y lesiones eritematosas intercaladas Esta enfermedad es invasiva en 10 a 12% de los casos, presentándose adenocarcinoma subyacente en el 4 a 8% de los mismos.

Células de Paget, Examen histopatológico

Células de Paget Con nucléolos grandes, prominentes y un citoplasma abundante, pálido, basófilo y de aspecto granular.

Dispuestas con tendencia a formar grupos o nidos intraepiteliales similares a glándulas. Generalmente se concentran en las regiones inferiores de la epidermis.

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-Fishman D, Chambers S, Schwarts P et al. Extramamary Paget’s disease of the vulva. Gynecologic Oncology 1995;56(2):266-9 -Fanning J, Lambert L, Hale T, et al. Paget’s disease of the vulva: Prevalence of associated vulvar adenocarcinoma, invasive Paget’s disease, and recurrence after surgical excision. Am J Obstet Gynecol 1999;180(1):24-7 Cáncer de endometrio Diagnóstico ENAM 2013-B (21) : Mujer de 50 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus acude por presentar sangrado vaginal ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a. Endometriosis b. Endometritis c. Hiperplasia endometrial d. Miomatosis uterina e. Cáncer de endometrio Comentario Cáncer de endometrio Factores predisponente Son entre otros: diabetes, HTA, todas las situaciones en que existe un estímulo estrogénico prolongado (menarquia precoz, menopausia tardía, obesidad (en el tejido adiposo se sintetizan estrógenos endógenos)), nuliparidad, tratamiento hormonal sustitutivo (THS), tamoxifeno y la edad avanzada (hasta el 80% se presentan en posmenopáusicas).

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Cuadro clínico

PLUS MEDIC A

El 90% se presentan como sangrado uterino anormal (hemorragia posmenopáusica o sangrado irregular en premenopáusicas).

Este sistema utiliza como referencia

9 medidas:

La distancia en centímetros con respecto al Himen a cada uno de 6 puntos fijos en la pared vaginal (2 en la pared vaginal anterior, 2 en la posterior y 2 en el fondo vaginal) y tres mediciones perineales también en centímetros.

Debido a la clínica precoz, hasta un 75% de carcinomas endometriales se diagnostican en estadio I, con una supervivencia media a los 5 años del 90%

La mayoría de mujeres con sangrado uterino tendrán patología benigna, un 10- 15% tendrán hiperplasia endometrial (premaligna) y sólo un 510% tendrán un carcinoma endometrial.

Punto fijo de referencia: himen -Proximal: números negativos -Distal: números positivos. Puntos definidos: -Dos en pared anterior (Aa, Ba) -Dos en vagina superior (C, D) -Dos en pared post (Ap, Bp )

-MRI of Malignant Neoplasms of the Uterine Corpus and Cervix. Evis Sala and cols. AJR 2007; 188:1577-1587. Prolapso genital Clasificación POP-Q ENAM 2013-B (33) : Según la clasificación de POP-Q, si el punto Ba es +1: ¿cuál es el grado de histerocele?: a. 0 b. I c. II d. III e. IV Comentario Sistema POP-Q Estandarización de la terminología de gradación del prolapso A fin de dar mayor objetividad a la cuantificacion del prolapso de los órganos pélvicos, la Sociedad Internacional de Continencia adoptó un sistema de clasificación conocido como POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System) en Octubre de 1995.

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

Punto Aa Línea media pared vaginal anterior, 3cms proximal a meato uretral rango de -3 a +

Punto Ba Posición más distal de cualquier parte de la pared vaginal superior anterior desde fornix anterior hasta el punto Aa. El Ba es de-3 en ausencia de prolapso

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Punto C Representa la parte más distal del borde del cervix, o el borde de la cúpula vaginal.

Punto D Representa la localización del fórnix posterior y el punto de llegada del ligamento útero sacro.

Punto Ap Punto localizado en la línea media de la pared vaginal posterior a 3cms del himen, el rango de -3 a+3

Punto Bp Punto que representa la parte más distal en la pared vaginal superior y posterior desde la cúpula o fórnix al punto Ap. En ausencia de prolapso tiene un valor de -3 ¡Talento a su servicio! www.plus-medica.com [email protected]

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A Se utiliza como punto fijo el plano del himen, de manera que cualquier medición proximal al himen se registra con números negativos y con números positivos cuando están distales a èl. Se asignan estadios ordinales al grado de prolapso, desde grado 0 (ausencia de prolapso) a grado V (prolapso completo) (tabla 5). A su vez, cada etapa se subagrupa dependiendo de cuál es la porción genital que más protruye. El POP-Q ha demostrado ser útil y altamente reproducible.

Otras referencias y medidas • Hiato genital (gh) • Cuerpo perineal (pb) • Longitud total vaginal (tvl)

Grados de Prolapso

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Braun H., Rojas I., Gonzalez F., et al. “Prolapso genital severo: consideraciones clínicas, fisiopatológicas y de técnica quirúrgica al momento de su corrección”. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. vol. 69, no.2, p.149-156. 2004. - Danforth. “Tratado de Obstetricia y Ginecología ”. 9ª edición. Ed. Mc Graw Hill. Méjico, 2005.


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OBSTETRICIA ( pgtas) Placenta

PLUS MEDIC A

Ig ENAM 2013-A (5) : Mujer Rh negativa concibe a niño Rh positivo. Indique cuál es el tipo de inmunoglobulina que atraviesa la placenta: a.Ig. G b.Ig M c.Ig. A d.Ig. D e.Ig. E Comentario Ig G Atraviesa la placenta y le confiere protección al feto. Ig M No atraviesa la placenta Ig A Se encuentra en lágrimas, leche y saliva (por este medio se traslada al lactante). Ig E e Ig D Se registran en cantidades menores que no atraviesan la placenta Desprendimiento prematuro de placenta Diagnóstico ENAM 2013-A (15) (3): Gestante de 35 semanas de gestación que presenta sangrado vaginal oscuro escaso y contracciones en el tercer trimestre. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a. Vasa previa b. DPPNI c. Placenta previa d. Aborto e. Rotura uterina

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Desprendimiento placenta

prematuro

de

Se caracteriza por dolor abdominal, de comienzo brusco, intenso y localizado en la zona de desprendimiento, que se generaliza a medida que aumenta la dinámica uterina , además sangrado vaginal oscuro.

Existe compromiso del estado general, palidez taquicardia, pero las cifras de presión pueden aparentar normalidad si existe SHE (Sindrome hipertensivo del embarazo). a.Vasa previa: se manifiesta típicamente como una hemorragia de inicio súbito, al momento de la amniotomía o de la ruptura espontánea de membranas, con compromiso posterior del bienestar fetal. c.Placenta previa: Sangrado transvaginal activo indoloro, de cantidad variable d. Aborto: es la terminación de un embarazo antes de la semana 22 de gestación, e.Rotura uterina: sangrado vaginal inconstante, escaso porque se vierte a cavidad uterina, además signos de shock hipovolémico.

-Ruoti AM, Salud Reproductiva: Obstetricia y Perinatología. 2da. Edición. Asunción: Editorial EfacimEduna, 2000; cap. 6:503-509 -Kyrklund-Blomblerg NB, Gennser G, Cnattingius S. Placental abruption and perinatal death. Paediatr Perinat Epidemiol. 2001 Jul; 15 (3); 209

Placenta previa Diagnóstico ENAM 2013-A(20) : Placenta que encuentra localizada al borde del cérvix:

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se 25

ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A a. Placenta parcial b. Placenta previa total c. Placenta previa de implantación baja d. Placenta previa marginal e. Placenta normal

PLUS MEDIC A Diagnóstico clínico de placenta previa

Comentario La placenta previa puede ser clasificada en 4 tipos basado en la localización relativa de la placenta en el orificio cervical: Completa o total Cuando la placenta cubre enteramente el orificio cervical (Rpta B es falsa) Parcial Cuando la placenta cubre parte pero no todo el orificio cervical interno (Rpta A es

falsa) Marginal

Cuando el borde de la placenta está en contacto con el orificio cervical interno, pero sin cubrirlo

(Es la rpta. verdadera) De inserción baja Cuando la placenta está localizada cerca (a 3 cm.), pero no está en contacto con el orificio cervical interno (Rpta C es falsa)

Sangrado transvaginal activo indoloro, de cantidad variable, que se presenta al final del segundo trimestre del embarazo, habitualmente sin actividad uterina y/o posterior al coito. Diagnóstico ecográfico El ultrasonido transvaginal, realizado en el segundo y tercer trimestres, tiene :

Sensibilidad de 87,5%, especificidad de 98.8%, valor predictivo positivo de 93.3% y valor predictivo negativo de 97.6% Tratamiento ENAM 2013-A : Manejo de placenta previa: a. Inducción del parto b. Observación c. Cristaloides d. Antibióticos e. Cesárea Comentario Placenta previa Indicaciones de cesárea La manera de terminar el embarazo está basado en el juzgamiento clínico sumada la exploración ecográfica.

Factores de riesgo de placenta previa -Edad materna mayor de 35 años -Multiparidad, -Cicatrices uterinas previas (legrados, procedimientos de aspiración manual uterina, cesáreas, miomectomias) -Tabaquismo .

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Una placenta con un borde placentario a menos de 2 cm del orificio cervical externo es probable que requiera una cesárea, especialmente si esta es posterior. Recomendación B.

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A Placenta previa y grado vaginal severo

san-

-Manejo médico agresivo tendiente a estabilizar hemodinámicamente a la madre. -Definir el manejo conservador de una gestación pretérmino o proceder a evacuar por cesárea de urgencia en los casos de persistir el sangrado o si desde el ingreso el compromiso materno era evidente.

Infección urinaria La infección del tracto urinario (ITU) por EGB es una complicación frecuente del embarazo y puede manifestarse como bacteriuria asintomática (más frecuente), cistitis y pielonefritis (menos frecuente).

-Placenta Praevia and Placenta Praevia Accreta: Diagnosis and management. Guideline. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. 2005 (RCOG No 27):1-12

RPM y parto pretérmino En diferentes estudios se ha sugerido una asociación entre colonización del tracto genital por EGB y la presentación de rotura prematura de membranas y parto pretérmino.

Según distintas series, EGB es responsable del 529% de los casos de ITU en gestantes

-SOGC Clinical Practice Guideline. Diagnosis and Management of Placenta Previa. J Obstet Gynaecol Can 2007;29(3): 261-66 Infección por SBHGB Tratamiento ENAM 2013-A (18) (6): Gestante con infección por estreptococo B-hemolítico del grupo B (SBHGB)¿Cuál es el antibiótico que está indicado?:

Tratamiento Gestantes no alérgicas a la penicilina

Penicilina G

a. Ciprofloxacina b. Gentamicina c. Cefuroxima d. Ampicilina e. Claritomicina

dosis inicial de 5 millones IV y 2,5 millones cada 4 h hasta el final del parto.

Ampicilina 2 g IV al inicio y 1 g cada 4 h hasta el final del parto.

Comentario Gestación e infecciones por estreptococo agalactiae (EGB) Corioamnionitis y endometritis La incidencia de corioamnionitis en portadoras de EGB se ha estimado en el 2.9% y la de endometritis en el 2%,

La via más frecuente de infección es la ascendente, a partir de vagina y cervix colonizados por EGB . www.plus-medica.com

Streptococo agalactiae

-Andreu A, Sanfeliu I, Vinas L et al. Grupo de Microbiologos para el Estudio de las Infecciones de Transmisión Vertical. Declive de la incidencia de la sepsis perinatal por SGB (Barcelona 19942001). -Relación con las políticas profilácticas. Societat Catalana de Malalties Infeccioses i Microbiologia Clinica. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003; 21(4): 174-179.

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-Centers For Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal group B streptococcal perinatal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR 2002; 51: 1-22. ITU y gestación

-Delzell

JE, Lefebre ML. Urinary tract infections during pregnancy. Am Fam Physician 2000; 61: 713-721. Tratamiento

Diagnóstico ENAM 2013-A (75) : Gestante que presenta fiebre y escalofríos. En el examen físico se encuentra PPL positivo ¿Cuál es el diagnóstico más probable? : a. Brucelosis b. Cistitis aguda c. Pielonefritis aguda d. Fiebre tifoidea e. Absceso renal

ENAM 2013-A (35) : Tratamiento de ITU en gestante: a. Eritromicina b. Ciprofloxacino c. Macrodantina d. Gentamicina e. Doxiciclina Comentario

Comentario Gestación e ITU

Cistitis aguda Incidencia : 1,5% durante el embarazo Cuadro clínico: disuria, polaquiuria, micción urgente (síndrome miccional), acompañado a menudo de dolor suprapúbico,

ITU y gestación Se pueden utilizar sin riesgo los antibióticos de la categoría B : -Penicilinas: amoxicilina-ácido clavulánico -Cefalosporinas -Aztreonam

-Nitrofurantoina

-Fosfomicina-trometamol

Pielonefritis aguda Incidencia : 1-2% Suele presentarse en el último trimestre y es casi siempre secundaria a una bacteriuria asintomática no diagnosticada previamente o no tratada correctamente .

fiebre, sudoración, escalofríos y dolor lumbar intenso y constante. La exploración física suele Cuadro

clínico:

ser muy demostrativa: puñopercusión lumbar positiva.

la

-Davi E. Enfermedades de los sistemas digestivo y urinario durante el embarazo. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Tomo I. Edit. Panamericana, 2003.

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Bacteriuria asintomática y cistitis De elección • Amoxicilina/clavulánico 500 mg/8 h, Oral 7 días • Cefuroxima axetilo 250 mg/12 h, Oral 7 días • Cefixima 400 mg/24 h, Oral 7 días Alternativa • Fosfomicina trometamol 3 g, Oral (dosis única) • Nitrofurantoina 50-100 mg/6 h, Oral 7 días

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Pielonefritis aguda extrahospitalaria • Amoxicilina/clavulánico 1 g/8 h, i.v. 14 días • Cefuroxima axetilo 750 mg/8 h, i.v. 14 días • Ceftriaxona 1 g/24 h, i.v. ó i.m. 14 días

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La infección urinaria conlleva un mayor riesgo de parto pretérmino, de recién nacidos con bajo peso y por todo ello aumento de la morbi-mortalidad perinatal.

-Davi E. Enfermedades de los sistemas digestivo y urinario durante el embarazo. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Tomo I. Edit. Panamericana, 2003. -Krcmery S, Hromec J, Demesova D. Treatment of lower urinary tract infection in pregnancy. Int J Antimicrob Agents 2001; 17: 279-282 -Vázquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Gestación e infección por VIH Contraindicaciones ENAM 2013-A (60) (12): Antiretroviral que está contraindicado en gestantes: a. Nevirapina b. Epivir c. Efavirenz d. Zidovudina e. Lamivudina/Zidovudina Drogas antiretrovirales en el embarazo - En el esquema a utilizar no deben

usarse

Hidroxiurea

ni

Efavirenz

- No debe indicarse el Indinavir durante el tercer trimestre por el riesgo de hiperbilirrubinemia y cálculos renales en el recién nacido. -Los inhibidores de las potencialmente aumentan el hiperglicemia en el embarazo.

proteasas, riesgo de

La Zidovudina (AZT), el Epivir (3TC) y la Nevirapina son las únicas drogas con estudio farmacocinético en mujeres embarazadas. Mujer VIH (+) sin TAR previa - El inicio de TAR se basa en los mismos parámetros utilizados en no embarazadas, sin embargo es necesario considerar riesgos y beneficios. - Si la carga viral es < 20.000 copias y linfocitos CD4 : 500 cel/ml usar: Embarazo: iniciar Combivir (Lamivudina /Zidovudina) a las 14 semanas y continuar hasta inicio del parto. Intraparto: AZT endovenoso, dosis de carga 2 mg/kg/peso en una hora, seguido por infusión continua de 1 mg/kg/h, hasta el nacimiento.

Si la vía del parto es cesárea electiva se utiliza AZT endovenoso 3 horas previas. Esquema alternativo dosis simples de Nevirapina (200 mg/oral) al inicio del trabajo de parto. Neonato: AZT en jarabe 2 mg/kg cada 6 horas por 6 semanas, iniciado a las 8 a 12 horas de vida.

(teratogénicos).

En prematuros se sugiere reducir la dosis a 1,5 mg/kg cada 12 horas. www.plus-medica.com

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A - Si la carga viral está entre 10.000 a 20.000 copias y/o linfocitos CD4 < 500 cel/ml: Comentario

Embarazo: usar TAR con un régimen que incluya AZT.

Esquema alternativo Combivir Nevirapina desde las 14 semanas.

El tratamiento en la mujer embarazada es el mismo que en la no grávida. Se considera seguro y eficaz.

más

Miller K, Scott M. Tuberculosis in pregnancy: interac tions, diagnosis, and management. Clin Obstet Gynecol. 1996;39:120-42.

Intraparto: AZT endovenoso.

Fármacos de primera línea: rifampicina, isoniacida, y etambutol Anormalidades observadas (1-6%)

-Winn H, Hobbins J: Clinical Maternal-Fetal Medicine. Parthenon Publish Group 2000; Cap 26 -Boletín de Epidemiología Nº 13, Diciembre, 2000. CONASIDA. Ministerio de Salud -Boletín de Epidemiología Nº 12. Segundo semestre año 2000. CONASIDA. Ministerio de Salud -La mujer y la infección por el VIH/SIDA: Estrategia de prevención y atención. Organización Panamericana de Salud, 1999 TBC y gestación Tratamiento ENAM 2013-A (70) : Gestante con antecedente de infección por VIH , se le hace el diagnóstico de tuberculosis pulmonar ¿Cuál es el medicamento que se le debe indicar? a. Ciprofloxacino b. Cicloserina c. Amikacina d. Etambutol e. Claritromicina

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en los fetos

No supera la frecuencia hallada en fetos no expuestos a fármacos antituberculosos, Pirazinamida Ha sido empleada universalmente sin problemas aparentes; no hay evidencia de riesgo suficiente para su uso .

Raja B, Schluger N. Tuberculosis and pregnancy. Sem Resp Crit Care Med. 1998;19(3):295306. La isoniacida, rifampicina y etambutol atraviesan la placenta fácilmente. La isoniacida es secretada por la leche materna; el lactante solo recibe 20% de la droga, de las demás el 11% RPM Manejo ENAM 2013-B (5) : Gestante de 38 semanas con RPM y fiebre, se confirma corioamnionitis, leucocitos 15 000 con bastones 3% ¿Cuál es el manejo más adecuado?

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A a. Cobertura ATB y cesárea b. Inducir el parto c. Sólo antibióticos d. Realizar ecografía obstétrica e. Solicitar hemocultivos seriados

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RPM Diagnóstico El diagnóstico de la RPM se realiza combinando la sospecha clínica, la historia clínica de la paciente y algunas pruebas diagnósticas. La historia referida por la paciente tiene una confiabilidad del 90%. Los exámenes recomendados son: • La especuloscopía con visualización de la salida de líquido amniótico mediante maniobra de Valsalva y Tarnier (compresión manual del abdomen materno). • La prueba de nitrazina y la cristalografía

Anamnesis La forma clásica de presentación clínica de la rotura prematura de membranas es un "chorro" de líquido transparente o amarillo claro. Examen físico El mejor método de confirmar el diagnóstico de RPM es la observación directa del líquido amniótico que sale del canal cervical o su colección en el fondo de saco vaginal. Ecografía No es diagnóstica . Un bajo volumen de líquido amniótico en la ecografía inicial puede indicar RPM (50-70%). Cristalización en hojas de helecho

Es el Test más utilizado

La secreción vaginal se extiende en una laminilla de vidrio y se deja secar al aire (no con calor) y se examina al microscopio para buscar la presencia de un patrón arborizado (helecho).

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Cristalización en hojas de helecho MANEJO Y TRATAMIENTO EN EMBARAZOS DE MAYORES DE 34 SEMANAS: La conducta obstétrica debe estar orientada a la finalización de la gestación, confirmada la MADUREZ pulmonar posterior a la cobertura antibiótica de 48 h.

Por lo tanto en la paciente del caso debido a que tiene más de 34 semanas de gestación y además corioamnionitis se debe indicar cobertura antibiótica y cesárea.

-American College of Obstetricians and Ginecologists. Premature Rupture of Membranes. ACOG Practice American College of Obstetricians and Ginecologists. Obstet Gynecol 2007; 109(4);1007-18. -Cochrane database of systematic reviews Planned early versus expectant management for prelabour ruptura of membranes at term‖. Cochane review. Cochrane database of systematic reviews 2006, Oxford. Mola hidatiforme Diagnóstico ENAM 2013-A (55) : Diagnóstico de mola hidatiforme: a. RMN pélvica b. TC pélvica c. Radiografía de abdomen d. Ecografía obstétrica

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A e. Dosaje de estradiol

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Comentario El ultrasonido abdominal o transvaginal tienen una sensibilidad hasta del 85% para detectar miomas de 3 o más centímetros.

La resonancia magnética tiene una mayor sensibilidad y especificidad que el resto de los exámenes de imagenología para el estudio de los miomas. Su limitante es el costo. Se recomienda en casos de dificultad diagnóstica.

Hidatiforme (griego)= racimo de uvas Mola (latin) = piedra de molino. Mola hidatiforme completa Criterios diagnósticos Sangrado vaginal (89 a 97% ) El sintoma importante

Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES, Ledertoug S, Olesen F. Evaluation of the uterine cavity with magnetic resonance imaging, transvaginal sonography, hysterosonographic examination, and diagnostic hysteroscopy. Fertil Steril 2001;76:350–357

y

signo

clìnico

más

Beta-hCG mayor de 100.000 UI En embarazos tempranos.

Altura uterina mayor a la esperada (50%)

Complicaciones ENAM 2013-A (50) : Complicación más frecuente de la mola hidatiforme:

Para la edad gestacional, lo cual se produce por una amplia proliferación trofoblástica secundaria a un elevado nivel de Beta-hCG.

a. Anemia b. Hipertiroidismo c. Preeclampsia d. Infección e. Hemorragia uterina Mola hidatiforme Se caracteriza por una hiperplasia

trofoblastica y por la tumefaccion edematosa de las vellosidades corionicas. EL diametro oscila entre 0,1 y 3 cm, adquiriendo la morfologia de bandas y cumulos de vesiculas (como “racimos de uvas”). www.plus-medica.com

Mola hidatiforme

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A Complicaciones Médicas -Anemia por pérdida crónica -Toxemia -Fallo cardíaco -Hipertiroidismo -Sepsis Embolia de tejido trofoblástico Cursa con insuficiencia respiratoria aguda con disnea y cianosis. En las primeras 24 horas tras la evacuación de un útero de tamaño >16 semanas.

Se agrava por la anemia e hipertiroidismo. Quistes teca-luteínicos Pueden condicionar su rotura, hemorragia o infección que requerirían urgente solución quirúrgica. Persistencia de enfermedad trofoblástica no invasora 10% de los casos. Evolución a coriocarcinoma 3-5% de los casos.

-Elizabeth I, Donald P, Colleen F, Ross S. Gestational Trophoblastic Disease. Clinical Obstet Ginecol 2007; 50(1): 112-122. -Sarah N, Michael J. Gestational trophoblastic neoplasia management: an update. Curr Opin Oncol 2007; 19(5): 486491. Oligoamnios Manejo ENAM 2013-B (25) (5): Perfil biofísico fetal (PBF) 8/10, gestación de 40 semanas y oligoamnios ¿Cuál es la conducta más adecuada? :

Oligoamnios Manejo Manejo anteparto: Realización de Perfil biofísico y estudio Doppler semanal hasta las 36.6 semanas y a partir de la semana 37.0 cada 72 horas. Estimación de peso fetal cada dos semanas. ·Finalización de la gestación Se mantendrá una conducta expectante hasta las 40 semanas de gestación si el control de bienestar fetal es normal. Por encima de las 37 semanas ante condiciones cervicales favorables (Bishop > 6) valorar la finalización de la gestación. ·Manejo del parto: Se debe realizar monitorización continua. Realizar amnioinfusión en aquellas pacientes con alteraciones del registro. Perfil biofísico del feto (PBF) Es una prueba biofísica de bienestar . Indicaciones: en el caso de la existencia de oligoamnios, este perfil debe realizarse diariamente. Siguiendo lo planteado por Manning : Durante 30 minutos se evaluaron los parámetros: 1) Movimientos fetales corporales 2) Movimientos fetales respiratorios 3)Tono fetal 4)Volumen del líquido amniótico 5)La frecuencia cardiaca fetal

Es un parámetro que se evalúa a través del cardiotocógrafo (CTG), donde se analiza la curva de la frecuencia cardiaca fetal y su comportamiento con respecto a la dinámica uterina o sea a las contracciones.

a. Realizar doppler diario b. Amnioinfusión c. PBF diario d. Terminar el embarazo e. Peso fetal diario Comentario

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Violación y gestación Manejo ENAM 2013-B (30) (6): Ante una mujer que ha sufrido violación ¿Cuál es el método anticonceptivo que se debe indicar?: a. DIU b. Diafragma c. Estrógenos d. Anticoncepción postcoital e. Medroxiprogesterona

Comentario

Comentario Se puede recurrir a la anticoncepción de emergencia después de una relación sexual sin protección; cuando falla la anticoncepción o el anticonceptivo se usa incorrectamente, y en caso de agresión sexual.

El régimen recomendado por la OMS para las píldoras anticonceptivas de emergencia es una dosis de 1,5 mg de levonorgestrel administrada en los cinco días (120 horas) posteriores a la relación sexual sin protección Corioamnionitis

c. Recuento de leucocitos > 250 en el líquido amniótico d. Recuento de leucocitos > 50 en el líquido amniótico e. Recuento de leucocitos > 300 en el líquido amniótico

Corioamnionitis En condiciones normales el líquido amniótico debe ser estéril, por lo que no debe haber leucocitos. Se considera un resultado positivo si presenta > 50 leucocitos/mm .

-Ortiz U, Rebolledo M, Alvarado R. Correlación entre corioamnionitis histológica y clínica en pacientes con ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas. Revista De Ginecología [online] 2008 [fecha de acceso 30 de Marzo del 2008] Espina bífida Deficiencia de ácido fólico ENAM 2013-B(65) : ¿Qué se debe indicar para prevenir la espina bífida:

Diagnóstico

a. Fierro b. Ácido fólico ENAM 2013-B (30) : ¿Cuál es el examen que confirma c. Vitamina B12 el diagnóstico de corioamnionitis? : d. Vitamina B6 e. Vitamina B3 a. Recuento de leucocitos > 200 en el líquido amniótico Comentario b. Recuento de leucocitos > 150 en el líquido amniótico

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Espina bífida Se conoce como Espina Bífida a un grupo heterogéneo de malformaciones congénitas del Sistema Nervioso Central, ocasionadas por una falla en el cierre del tubo neural durante la embriogénesis; en el cual el arco posterior de la columna vertebral se encuentra incompleto o ausente. Prevención Estudios de investigación sugieren que los defectos del tubo neural disminuyeron un 40 %, en los cinco años posteriores al inicio de la suplementación con ácido fólico , con mayor significancia para espina bífida que para anencefalia

Rotura uterina Diagnóstico clínico ENAM 2013-B (14): En una gestante a la palpación se encuentra las partes fetales muy cercanas a la piel .¿Cuál es el diagnóstico más probable? a. Placenta previa b. Desprendimiento prematuro de placenta c. Vasa previa d. Rotura del seno marginal e. Rotura uterina ROTURA UTERINA Rotura inminente

Una mujer con posibilidad de embarazarse debe ingerir 0.4mg de ácido fólico por día durante el período periconcepcional (desde tres meses antes hasta tres meses después de la gestación). En caso de antecedente de un hijo con defecto del tubo neural la dosis debe aumentar a 4.0 mg/día.

-Adzick NS, Thom EA, Spong CY, Brock III JW, Burrows PK, Johnson MP, Howell LJ, Farrell JA, Dabrowiak ME, Sutton LN, Gupta N, Tulipan NB, D'Alton ME, Farmer DL for the MOMS Investigators. A Randomized Trial of Prenatal versus Postnatal Repair of Myelomeningocele. N Engl J Med 2011; 364:993-1004. -Aparicio MJ. Espina bífida abierta Asociación Española de Pediatría- Protocolo Diagnostico Terapéuticos, 2008: 129-134. Acceso a página: junio 2013

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-Angustia debido a la intensidad y la persistencia de los dolores. -Taquicardia y fiebre. - A la palpación es notable el contraste entre el cuerpo uterino contraído al máximo y el adelgazamiento y la sensibilidad dolorosa del segmento inferior.

Próximo a este anillo limítrofe (anillo de Bandl) se tocan los ligamentos redondos sumamente tensos en forma de cordones duros y muy dolorosos. -Las contracciones, cuando no han dado lugar a la presencia de un síndrome de tetanismo uterino, se suceden con intervalos cada vez más cortos. -Al tacto podemos encontrar una presentación encajada o fija sobre el estrecho superior. -Los latidos fetales, cuando estos aún no han desaparecido, se perciben con dificultad debido a la actividad contráctil del útero. Rotura uterina consumada

Signo casi patognomónico : cesación de las contracciones uterinas después de un brusco dolor en el abdomen, localizado casi siempre en el sitio topográfico que corresponde al punto del desgarro.

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A Falsa mejoría Inmediatamente después, la mujer presenta una sensación de alivio por la desaparición de las contracciones, pero al mismo tiempo aparece un estado sincopal de acuerdo con la intensidad de la hemorragia y el cambio de la presión intraabdominal. A la palpación es posible descubrir las partes fetales muy cercanas a la piel en una actitud, a veces, fácilmente variable.

Si no se confirma una diabetes manifiesta, una glucemia basal igual o mayor de 92 mg/dL pero menor de 126 mg/dL diagnostica diabetes gestacional. Test de tolerancia al glucosa

Puede encontrarse la matriz completamente retraída en la fosa iliaca o en el flanco opuesto a donde se encuentren las partes fetales. Si el producto ha pasado a la cavidad abdominal puede encontrarse una solución de continuidad y apreciarse su extensión, dirección y profundidad. Por la auscultación se comprueba que han desaparecido los latidos fetales.

Si la glucemia basal es menor de 92 mg/dL, se deberá realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 g de glucosa, entre las semanas 24 y 28 de gestación. En la siguiente tabla tenemos los valores diagnósticos (IADPSG 2010) :

Diabetes y gestación Diagnóstico ENAM 2013 –B (15): Gestante 14 semanas con 2 glicemias al azar > 200 mg/dl , antecedente de RN 4.3kg, ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: a. Glicemia en ayunas alterada b. Hiperglicemia por estrés c. Diabetes mellitus tipo 2 d. Prediabetes e. Diabetes gestacional Determinar la glicemia basal, al azar y HB glicosilada En la primera valoración prenatal se debe determinar glucemia basal, hemoglobina A1c o una glucemia al azar, para detectar tempranamente las diabetes no reconocidas previamente e iniciar tratamiento y seguimiento en igual forma como se hace con las diabetes previas al embarazo.

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Uno o más de estos valores, con una carga de 75 g de glucosa, deben ser igualados o excedidos para el diagnóstico.

Parto pretérmino Diagnóstico

ENAM 2013 –B (16): Gestante de 35 semanas, presenta. Al examen: boramiento del cérvix mayor al 50% y dilatación de 5 cm. El diagnóstico más probable es: A. Aborto inminente B. Amenaza de aborto C. Aborto inevitable D. Parto pretérmino E. Aborto Comentario

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A Amenaza de parto pretérmino

Alteraciones de la frecuencia cardiaca

Entre las 22 y 36,6 semanas de gestación : Dinámica uterina: presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos . Cérvix uterino: borramiento del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm

  

Trabajo de parto pretérmino Dinámica uterina : igual o mayor a la descripta para la definición de amenaza de parto prematuro. Cérvix uterino: borramiento mayor al 50% y una dilatación de 4 cm. o más. Parto pretérmino o prematuro Es todo parto que ocurra después de la 20 semanas de gestación y antes de la semana 37 o antes de los 259 días posconcepcionales.

Taquicardia: LCF basal > a 160 l x min por estimulación simpática. Bradicardia: LCF basal < a 120 l x min. Irregularidad de los latidos fetales

a.Independiente uterinas:

de

las

contracciones

- Espicas: Caída rápida con pronta recuperación.

- Ascensos transitorios: Aumento de corta duración.

Sufrimiento fetal Dips I: fisiopatología

- Oscilaciones rítmicas.

ENAM 2013 –B (17): ¿Cuál es el mecanismo que origina los Dips I? a. Compresión del cordón umbilical b. Oligohidramnios c. Circular de cordón d. Compresión de la cabeza fetal e. Alteración de la reserva fetal de O2 fetal Sufrimiento fetal Cuadro clínico Expulsion de meconio 

Reciente: "como puré de arveja": pastoso,



verde, suspendido en líquido amniótico. Antiguo: "como mate cocido": disuelto en líquido amniótico

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b.Dependiente de las contracciones uterinas: DIps o desaceleraciones

Dips I

Frecuencia basal de 140 x min., disminuye con contracciones uterinas y vuelve a la misma frecuencia. Mecanismo: reflejo vagal desenca- denado por la compresión de la cabeza fetal.

Son más frecuentes durante el período expulsivo y ante RPM.

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A Dips II

Frecuencia basal que persiste hasta la mitad de la contracción, luego a 90 - 100 por minuto y tarda 20 ‘’ en recuperarse. Mecanismo: alteraciones en la reserva de O2 fetal; el feto no tolera el período transitorio de hipoxia que desencadena la contracción uterina.

Son indicadores precoces de hipoxia o asfixia fetal

Es una enfermedad con predisposición familiar, de herencia de tipo recesiva. Preeclampsia, en el Perú Es la segunda causa de muerte materna ( 17 a 21%). Incidencia: 10-15 % en la población hospitalaria. Mayor en la costa. La mortalidad es mayor en la sierra.

Se relaciona con 17 a 25% de las muertes perinatales y es causa principal de restricción del crecimiento fetal intrauterino (RCIU).

Dips III

Bradicardia de instalación y terminación brusca (pueden estar o no relacionadas con las contracciones uterinas). Generalmente su comienzo y finalización son bruscos. Mecanismo: por hipoxemia secundaria a interferencia de la circulación como compresión de cordón, circular de cordón, oligoamnios.

Preeclampsia Prevención ENAM 2013 –B (18): ¿Cuál es el medicamento que se debe indicar para la prevención de preeclampsia en la población peruana?: a.Calcioantagonistas b. Insulina c. Clopidogrel d. Alfametildopa e. Aspirina Comentario Preeclampsia Es la hipertensión que aparece después de las 20 semanas de gestación y que se acompaña de proteinuria significativa , denominándose eclampsia cuando la hipertensión se acompaña de convulsiones y/o coma .

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-Sánchez S. Análisis de la mortalidad materna en la Disa V Lima Ciudad. Periodo 2000- 2004. Dirección de Epidemiología. Disa V Lima Ciudad -National Heart, Lung, and Blood Institute. Report of the Working Group on Research on hypertension during pregnancy. 27 de abril de 2001. -Committee on Terminology of the American College of Obstetricians and Gynecologists and National High Blood Pressure Education Program. -Chirinos J. Incidencia y características de la enfermedad hipertensiva en el embarazo: Estudio retrospectivo a nivel del mar y en la altura. Acta Andina. 1995;4(1):25-34. ¿Qué porcentaje de las pacientes con HTA crónica desarrollan preeclampsia? Cerca de 20 a 25% de mujeres con hipertensión crónica desarrollan preeclampsia.

EL 14% de los casos es de HTA secundaria debido trastornos renales, endocrinos , metabólicos, o inmunológicos. ¿Cuál es el mecanismo de la preeclampsia? Hay una invasión anormal de las arteriolas

espirales por el citotrofoblasto . Es un defecto en la implantación o placentación- lo que resulta en disfunción endotelial y reducción de la perfusión uteroplacentaria. ¿Cuáles son los hallazgos en los estudios sobre preeclampsia en el Perú? -Las mujeres con niveles bajos de folatos en plasma aumentan el riesgo de desarrollar preeclampsia, lo que no se asocia con el genotipo T/T (MTHFR C-T677).

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ENAM examen 2013 G-Obstetricia comentado PLUS MEDIC A -El retinol y el colesterol HDL altos en plasma de la gestante disminuyen el riesgo de PE. -Los niveles altos de triglicéridos y homocisteína aumentan el riesgo de tener PE. - El aumento del receptor soluble de citoquina TNF-α y de TGF-b1 incrementan el riesgo de PE, especialmente en mujeres con evidencia de inflamación sistémica. Tratamiento de la preeclampsia •Aspirina a dosis bajas en mujeres con preeclampsia previa de inicio precoz. • Los bloqueadores de canales de calcio son muy útiles. •Los simpatolíticos son usados, especialmente en la hipertensión crónica, pero no influyen en la progresión de la enfermedad.

• No usar diuréticos. •No usar inhibidores de convertidora de angiotensina.

la


enzima

¿Cómo actúa la aspirina? Sabemos que el ácido acetil salicílico inhibe la formación del tromboxano A2 , el cual es un poderoso proagregante. Esto se logra al inhibir a la la ciclooxigenasa (COX). Al disminuir el tromboxano (TXA2),

modifica la relación PGI2/TXA2 y tiende a restablecer el balance fisiológico alterado por la invasión trofoblástica fallida.

-Merviela P, Carbillon L, Challierb JC, Rabreaud M, Beaufilse M, Uzan S. Pathophysiology of preeclampsia: links with implantation disorders. Review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;115:134–47. -Zybina TG, Zybina EV. Genome multiplication In the tertiary giant trophoblast cells in the course of their endovascular and interstitial invasion into the rat placenta decidua basalis. Early Pregnancy: Biology and Medicine. 2000;4(2):1099-109.

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Enam 2013 G-obstetricia

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