Trastornos electrocardiograficos en Hipertension Arterial SANOFI

MANIFESTACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS DE L A HIPERTENSIÓN Guillermo Saturno Chiu

Irbesartán /hidroclorotiazida

Re g . No. 18 0 M2 0 11 SSA

R eg. No. 49 1 M2000 SSA

R eg. No: 29 1 M20 0 9 SSA

MANIFESTACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS DE LA HIPERTENSIÓN

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Dr. Guillermo Saturno Chiu

Médico cardiólogo adscrito al 3er piso hospitalización adultos, Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social Editor responsable: Dr. Carlos A. Mendoza MurilloMurillo Editorial El Manual Moderno


Nos interesa su opinión comuníquese con nosotros: Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V., Av. Sonora núm. 206, Col. Hipódromo, Delg. Cuauhtémoc, 06100 México, D.F. (52-55)52-65-11-00

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IMPORTANTE Los autores de esta obra y la Editorial han tenido el cuidado de comprobar que los diagnósticos y recomendaciones aquí expuestas sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general en la fecha de su publicación. Sin embargo, no es posible asegurar con total certeza que la información proporcionada es adecuada en su totalidad y aplicable en cualquier circunstancia. Se aconseja al lector consultar con cuidado la información e instrucciones incluidos en el inserto del empaque de cada agente farmacoterapéutico antes de su administración, esta situación es importante especialmente cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

ECG. Manifestaciones electrocardiográficas de la hipertensión D.R. © 2013 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. ISBN: 978-607-448-356-7 Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador, registrador, etcétera— sin permiso previo por escrito de la Editorial. Para mayor información sobre: · Catálogo de productos · Novedades · Distribuciones y más www.manualmoderno.com

Director editorial y de producción: Dr. José Luis Morales Saavedra Editora asociada: Lic.Vanessa Berenice Torres Rodríguez Diseño de portada: DP. Cynthia Karina Oropeza Heredia

CONTENIDO ÍNDICE DE CASOS Y diagnósticos

PRESENTACIÓN

Línea Aprovel

INTRODUCCIÓN


VI VIII IX X V

Índice de casos y diagnósticos Caso 1 Trazo electrocardiográfico normal Sobrecargas Caso 2 Sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo Caso 3 Crecimiento ventricular izquierdo, sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo y hemibloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His Crecimiento cardiaco Caso 3 Crecimiento ventricular izquierdo, sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo y hemibloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His Caso 24 Crecimiento ventricular izquierdo y sobrecarga diastólica extrema del ventrículo izquierdo

Caso 9 Caso 15

Caso 19 Caso 20 Caso 21

Trastornos del ritmo Extrasístoles ventriculares Infarto del miocardio antiguo de la cara anterior extensa, lateral alta e inferior y extrasístoles ventriculares Arritmia completa por fibrilación auricular Arritmia completa por fibrilación auricular Arritmia completa por fibrilación auricular, bloqueo avanzado de la rama izquierda del haz de His, probable infarto del miocardio de fecha no precisada en presencia de bloqueo de rama izquierda


11

14 18

18

102

42 66

82 86 90

Caso 22 Arritmia completa por fibrilación auricular, bloqueo avanzado de la rama derecha del haz de His Caso 28 Taquicardia supraventricular Caso 29 Taquicardia auricular bloqueada Caso 30 Taquicardia ventricular Trastornos de la conducción Caso 3 Crecimiento ventricular izquierdo, sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo y hemibloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His Caso 4 Hemibloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His Caso 5 Hemibloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His Caso 6 Bloqueo avanzado de la rama derecha del haz de His Caso 7 Bloqueo avanzado de la rama derecha del haz de His y hemibloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His Caso 8 Bloqueo avanzado de la rama izquierda del haz de His Caso 10 Bloqueo avanzado de la rama izquierda del haz de His e isquemia lateral en presencia de bloqueo de rama izquierda

94

118 122 126

18

22 26 30 34

38 46

VI

Índice de casos y diagnósticos

Caso 17 Infarto del miocardio antiguo de la cara anterior extensa y hemibloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His Caso 18 Bloqueo AV completo y bradicardia extrema con frecuencia de 34 latidos por minuto Cardiopatía isquémica Caso 10 Bloqueo avanzado de la rama izquierda del haz de His e isquemia lateral en presencia de bloqueo de rama izquierda Caso 11 Isquemia subepicárdica en la cara anterior Caso 12 Lesión subendocárdica anterior extensa Caso 13 Infarto del miocardio de la cara anterior e isquemia subepicárdica de la cara anterior Caso 14 Infarto del miocardio de la cara anteroseptal y punta antiguo Caso 15 Infarto del miocardio antiguo de la cara anterior extensa, lateral alta e inferior y extrasístoles ventriculares Caso 16 Bloqueo incompleto de rama izquierda, isquemia subepicárdica anterior


74

78

46

50 54 58 62 66

Caso 17 Infarto del miocardio antiguo de la cara anterior extensa y hemibloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His Caso 21 Arritmia completa por fibrilación auricular, bloqueo avanzado de la rama izquierda del haz de His, probable infarto del miocardio de fecha no precisada en presencia de bloqueo de rama izquierda Caso 26 Infarto del miocardio con elevación del segmento ST de la cara inferior y lateral baja con extensión eléctrica al ventrículo derecho Caso 27 Infarto del miocardio con elevación del segmento ST de la cara anterior extensa Marcapasos Caso 23 Bloqueo aurículoventricular completo, ritmo de marcapaso con espiga solo ventricular bipolar Caso 25 Ritmo de marcapaso bicameral

77

90

109

113

98 106

70

VII


C

on este libro, se recorre a través de la electrocardiografía clínica el camino que siguen muchos de los pacientes que son tratados en la consulta diaria.

Se inicia con la presentación de un caso de paciente hipertensa que debido al control de su enfermedad no tiene manifestaciones electrocardiográficas de daño; posteriormente se muestran datos de sobrecargas y bloqueos de rama en sus diferentes grados. Muchos de los pacientes hipertensos, durante la evolución de su padecimiento, llegan a presentar enfermedad arterial coronaria manifestando lesiones isquémicas que, desde su comienzo, son reversibles y que pueden llegar a irreversibles, como es el caso del infarto del miocardio. También se muestran casos que presentan trastornos de la conducción y del ritmo, concluyendo con el caso de una paciente que tiene un marcapaso bicameral. Deseamos sinceramente que la lectura y repaso de estos casos clínicos presentados con sus trazos electrocardiográficos le otorguen un beneficio para sus pacientes, que son el motivo fundamental de la práctica médica. Con la divulgación de esta obra reiteramos el compromiso con la educación médica continua y con el bienestar de los pacientes.

Atentamente Dra. Julieta De La Luz C. Gerente médico marketing cardiovascular Sanofi

VIII

Reg. No. 180M2011 SSA



®

IX


INTRODUCCIÓN La hipertensión arterial sistémica constituye en la actualidad, un factor de riesgo importante para la aparición de complicaciones cardiovasculares. El número de casos en la población es muy alto y están relacionados con la edad. Por arriba de los 40 años, la posibilidad de padecerla aumenta y por encima de los 60 años su incidencia es sumamente elevada. El carácter asintomático de la enfermedad es un factor que hace que ésta avance sin que el paciente advierta cambios adversos sustanciales en órganos fundamentales. Dentro de ellos, el corazón mismo. El electrocardiograma es una prueba diagnóstica básica que ayuda a detectar cambios estructurales específicos, así como la presencia de complicaciones severas asociadas a un inicio de tratamiento tardío. Se sabe que estos cambios estructurales, detectados por dicho método diagnóstico, inciden en el pronóstico de vida del enfermo. En esta obra se presentan casos clínicos de pacientes hipertensos, cuyos trazos electrocardiográficos muestran, desde cambios estructurales sutiles hasta complicaciones sumamente graves.


X


CASO 1

Electrocardiograma normal

Datos clínicos Paciente masculino de 50 años de edad. Padece hipertensión desde hace ocho años. Sus cifras muestran un control adecuado. No presenta otras enfermedades crónico–degenerativas.


1.

11


CASO 1 V1

I V2 II V3 III

V4 aVR

aVL

V5

aVF

V6



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO Trazo electrocardiográfico normal.

Comentarios La hipertensión arterial sistémica no ha producido repercusión electrocardiográfica alguna. El pronóstico del enfermo a mediano plazo es bueno.


13


CASO 2

Sobrecarga sistólica VI

Datos clínicos Paciente masculino de 57 años de edad. Padece hipertensión desde hace 12 años. Si bien en los últimos dos años ha presentado cifras en control adecuado, los 10 años previos el tratamiento fue muy irregular. No padece otras enfermedades crónico–degenerativas.


1.

14


CASO 2

I

V1

V4

aVR

V2

V5

aVL

V3

V6

II

III

aVF



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO Sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo.

Comentarios La hipertensión ha provocado ligera repercusión manifestada en el trazo como cambios sugestivos de sobrecarga sistólica. Si bien no tiene ondas R de voltaje elevado en precordiales izquierdas, se logra observar un segmento ST rectificado y onda T negativa de ramas asimétricas en DI, aVL, V5 y V6 (flechas), lo que sugiere ese cambio estructural. Con estos cambios, aún ligeros, la posibilidad de eventos cardiovasculares severos es mayor.


16


CASO 3

Crecimiento y sobrecarga VI + Hemibloqueo FA-RIHH

Datos clínicos Paciente femenino de 63 años de edad. Hipertensión arterial sistémica de 15 años de evolución. Su tratamiento ha sido muy irregular. Además padece hipertrigliceridemia aislada y obesidad.


1.

17


CASO 3

aVR

V1

V41/2

II

aVL

V21/2

V51/2

III 1/2

aVF

V31/2

V6

I



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO • Crecimiento ventricular izquierdo. • Sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo. • Hemibloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His. Comentarios En el trazo se resalta la presencia de ondas R de voltaje aumentado en DI y aVL que sugieren crecimiento ventricular izquierdo, el segmento ST-T negativo de ramas asimétricas en las mismas derivaciones (flechas) que refiere sobrecarga sistólica y un patrón R = S en V5 y V6 con imagen rS en DII, DIII y aVF que sugiere hemibloqueo de fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His agregado. La posibilidad de eventos cardiovasculares es aún mayor a mediano plazo.


19


CASO 4

Hemibloqueo FA-RIHH

Datos clínicos Paciente femenino de 50 años de edad. Hipertensión de tres años de diagnóstico. Sin síntomas cardiovasculares.


1.

20


CASO 4 V1

I

aVR V2

II

aVL

V3

V4

III

aVF

V5

V6


R

R


diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO Hemibloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His.

Comentarios El trazo muestra un patrón R = S en V5 y V6 con rS en DII, DIII y aVF. El eje eléctrico está desviado a la izquierda. Este hallazgo por sí solo y con un QRS de duración normal no representa una relación clara con la hipertensión. El control de sus cifras tensionales es importante.


22


CASO 5

Hemibloqueo FA-RIHH

Datos clínicos Paciente femenino de 60 años de edad. Hipertensión arterial sistémica desde hace cuatro años. No manifiesta síntoma alguno y sus cifras de presión son aceptables.


1.

23


CASO 5

I

II V1

V41/2

V21/2

V51/2

V31/2

V6

III

aVR

aVL

aVF



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO Hemibloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His.

Comentarios El trazo muestra un patrón rS en DII, DIII y aVF (marcas) con el eje eléctrico desviado a la izquierda. Tiene además ligero empastamiento de la onda S en V1 (flecha) sin cumplir criterios de bloqueo de rama. Los cambios en el trazo y repercusión electrocardiográfica son mayores. El tratamiento eficaz evitará que esta repercusión progrese a trastornos más avanzados.


25


CASO 6

Bloqueo avanzado RDHH

Datos clínicos Paciente femenino de 72 años de edad. Exposición a humo de leña durante toda su vida. Padece hipertensión arterial sistémica desde hace cuatro años, en control adecuado. Desde hace seis meses manifiesta disnea a esfuerzos habituales.


1.

26


I

CASO 6

V1

II

V2

III V3

aVR V4 aVL V5 aVF V6



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO Bloqueo avanzado de la rama derecha del haz de His.

Comentarios Se muestra en el trazo una prolongación en la duración del QRS con un patrón rsR’ en V1 y V2 (marcas) con onda T negativa de ramas asimétricas en las mismas derivaciones (círculo) con S empastada y T positiva en V5 y V6 (flechas). La repercusión electrocardiográfica se relaciona más a una enfermedad pulmonar obstructiva crónica por los antecedentes de la enferma. Sin embargo, la asociación de ambas enfermedades representa un pronóstico adverso para la paciente.


28


CASO 7

Bloqueo RDHH + Hemibloqueo FA-RIHH

Datos clínicos Paciente masculino de 68 años de edad. Tabaquismo crónico intenso e hipertensión arterial sistémica en control adecuado.


1.

29


CASO 7

I

V1

II

V2

III

V3

aVR

V4

aVL

V5

aVF

V6



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO • Bloqueo avanzado de la rama derecha del haz de His. • Hemibloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His. Comentarios Se muestra una prolongación en la duración del QRS con patrón rsR’ (marca) y T negativa en V1 (círculo), con eje eléctrico desviado a la izquierda a -60 grados, provocado por un hemibloqueo anterior izquierdo agregado (imagen rS en DII, DIII y aVF). La repercusión electrocardiográfica corresponde a enfermedad pulmonar agregada a la hipertensión arterial sistémica.


31


CASO 8

Bloqueo avanzado RIHH

Datos clínicos Paciente masculino de 74 años de edad. Hipertensión arterial sistémica de 20 años de diagnóstico. Manifiesta disnea a esfuerzos habituales.


1.

32


CASO 8

I

V1

V4

aVR

V21/2

V5

aVL

V3

V6

II III

aVF



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO Bloqueo avanzado de la rama izquierda del haz de His.

Comentarios El trazo muestra prolongación en la duración del QRS con ondas R empastadas (flechas) con T negativa en DI, aVL, V5 y V6 (círculo). El hallazgo de este trastorno de la conducción en ausencia de enfermedad isquémica cardiaca se relaciona a deterioro de la función sistólica ventricular izquierda. El pronóstico del enfermo es malo en presencia de daño miocárdico.


34


CASO 9

Extrasístoles ventriculares

Datos clínicos Paciente masculino de 72 años de edad. Hipertensión arterial sistémica de 10 años de evolución y dislipidemia mixta de reciente detección. No manifiesta síntomas.


1.

35


CASO 9

I

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

D II



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO Extrasístoles ventriculares.

Comentarios Sin que el paciente los perciba, muestra en el trazo latidos prematuros de QRS ancho compatibles con extrasístoles ventriculares tardías (recuadros en derivaciones y flechas en DII largo). Por el hallazgo será importante definir la presencia de hipertrofia ventricular izquierda por medio de ecocardiograma, y sobre todo evaluar el patrón de riesgo de la arritmia en un monitoreo Holter de 24 horas.


37


CASO 10

Bloqueo RIHH + isquemia

Datos clínicos Paciente masculino de 55 años de edad. Hipertensión arterial sistémica de siete años de evolución mal controlada; diabetes mellitus desde hace dos años y tabaquismo crónico a razón de tres cigarros diarios. Inicia en forma súbita y en reposo con malestar precordial opresivo, niega que esa sintomatología sea dolorosa, pero la refiere desde hace una hora.


1.

38


CASO 10

I

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3


V6


diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO • Bloqueo avanzado de la rama izquierda del haz de His. • Isquemia lateral en presencia de bloqueo de rama izquierda. Comentarios El trazo muestra un bloqueo de rama izquierda con QRS prolongado y R empastada en V6, sin embargo, llama la atención que la onda T es positiva en las precordiales izquierdas ( círculo en V5 y V6) concordantes con el empastamiento del bloqueo de rama (flecha en V6), lo que sugiere isquemia genuina en dicha zona. Con este trazo, el paciente fue sometido a coronariografía que mostró enfermedad obstructiva coronaria significativa de dos vasos.


40


CASO 11

Isquemia subepicárdica

Datos clínicos Paciente femenino de 68 años de edad. Hipertensión arterial sistémica y tabaquismo como factores de riesgo. Inicia hace 40 minutos con dolor precordial opresivo intermitente, los eventos dolorosos se acompañan de diaforesis y ligeras náuseas.


1.

41


CASO 11

I

V1

II

V21/2

III

V31/2

aVR

V41/2

aVL

V51/2

aVF

V6



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO Isquemia subepicárdica en la cara anterior.

Comentarios El cuadro es compatible con síndrome coronario agudo, angina inestable con cambios electrocardiográficos de isquemia subepicárdica en la cara anterior con ondas T negativas de ramas simétricas (flecha en V4 y V5). En este caso se requiere administrar medicamentos antiisquémicos, antiagregantes plaquetarios, control de la presión arterial y coronariografía diagnóstica.


43


CASO 12

Lesión subendocárdica

Datos clínicos Paciente masculino de 72 años de edad. Inició súbito de dolor precordial típico de angina hace 50 minutos. Como factores de riesgo destacan: hipertensión, dislipidemia, tabaquismo crónico intenso y obesidad.


1.

44


CASO 12

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO Lesión subendocárdica anterior extensa.

Comentarios El cuadro corresponde a síndrome coronario agudo, infarto del miocardio sin elevación del segmento ST de la cara anterior, manifestado por lesión subendocárdica persistente significativa de hasta 0.4 mV en la cara anterior (flechas en V2, V3, V4 y V5). El paciente requiere antiisquémicos, antiagregantes plaquetarios, anticoagulación, control eficaz de la presión arterial y coronariografía.


46


CASO 13

IM cara anterior + isquemia

Datos clínicos Paciente femenino de 48 años de edad. Hipertensión y diabetes de 15 años de evolución con tratamiento ineficaz en ambos. Hace dos días tuvo un episodio de dolor precordial típico de infarto, no acudió a ninguna atención médica. Acude ahora por sensación de falta de aire en reposo.


1.

47


I

aVR

V1

II

CASO 13 III

aVF

aVL

V3

V2

V4 V5 V6



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO • Infarto del miocardio de la cara anterior • Isquemia subepicárdica de la cara anterior

Comentarios La paciente tuvo un síndrome coronario agudo, infarto del miocardio con elevación del ST de la cara anterior hace dos días sin atención médica y terapia de reperfusión. Los hallazgos actuales son compatibles con infarto de menos de siete días de evolución, nótese en los recuadros la presencia de ondas QS de V1 hasta V5 con isquemia subepicárdica en las mismas derivaciones (ondas T negativas). La paciente amerita internamiento para control de sus factores de riesgo y para documentación de isquemia con pruebas inductoras.


49


CASO 14

IM anteroseptal

Datos clínicos Paciente masculino de 70 años de edad. Hipertensión de larga historia y diabetes de 10 años, ambos padecimientos están mal controlados. Es la primera consulta y el paciente se refiere libre de síntomas.


1.

50


CASO 14

I V1 II V2

III V3

aVR V4 aVL V5 aVF

V6



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO Infarto del miocardio de la cara anteroseptal y punta antiguo.

Comentarios El trazo muestra ondas QS con T negativa desde V1 hasta V4 compatibles con infarto antiguo de la cara anteroseptal y punta (recuadro). En el interrogatorio dirigido, el paciente no menciona sintomatología anginosa. Por el hallazgo, se le practicará al paciente un ecocardiograma en reposo y pruebas inductoras de isquemia.


52


CASO 15

IM cara anterior + Extrasístoles ventriculares

Datos clínicos Paciente masculino de 79 años de edad. Hipertensión, dislipidemia y diabetes de 15 años de evolución. El paciente sufrió un infarto del miocardio hace cuatro años, sin terapia de reperfusión. Acude a consulta por percibir palpitaciones.


1.

53


I

CASO 15

V1

V4

V2

V5

V3

V6

II

III

aVR aVL aVF

D II



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO • Infarto del miocardio antiguo de la cara anterior extensa, lateral alta e inferior. • Extrasístoles ventriculares. Comentarios El paciente muestra en el trazo la huella de infarto sumamente extenso o llamado infarto en “H”, anterior extenso, lateral alto e inferior. Nótese las ondas QS de V2 a V6, DI, aVL, DII, DIII y aVF (flechas). Además muestra latidos prematuros de QRS ancho compatibles con extrasístoles ventriculares (recuadros en derivaciones y flechas en DII largo). El perfil de riesgo de la arritmia es fundamental en este paciente con función ventricular, seguramente, muy deteriorada.


55


CASO 16

Bloqueo incompleto RIHH + isquemia

Datos clínicos Paciente masculino de 73 años de edad. Hipertensión arterial sistémica como único factor de riesgo. Su control ha sido regular. Presentó infarto de la cara inferior hace dos años, con realización de coronariografía y cirugía de revascularización miocárdica, colocándole tres puentes aortocoronarios de mamaria interna a la descendente anterior, y venosos a la circunfleja y coronaria derecha. Acude a valoración sin referir síntomas.


1.

56


I

CASO 16 V1

II

V21/2

III

V3

aVR

V4

aVL

V5

aVF

V6



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO • Bloqueo incompleto de rama izquierda. • Isquemia subepicárdica anterior.

Comentarios Se describe el antecedente de infarto inferior; sin embargo sólo conserva onda QS en DIII (recuadro) como huella de dicho evento coronario. Existe ligero empastamiento de la onda R en DI y aVL (círculo) y onda T negativa persistente en la cara anterior (flechas). El control adecuado de la presión y alcanzar las cifras meta de los indicadores de riesgo otorgará a este paciente mejor pronóstico.


58


CASO 17

IM cara anterior + hemibloqueo FA-RIHH

Datos clínicos Paciente femenino de 78 años de edad. Hipertensión arterial sistémica, dislipidemia y diabetes como factores de riesgo. Tuvo un infarto del miocardio hace ocho años. Manifiesta disnea a esfuerzos habituales.


1.

59


CASO 17

I

V1

II

V21/2

III

V31/2

aVR

V4

aVL

V5

aVF

V6



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO • Infarto del miocardio antiguo de la cara anterior extensa. • Hemibloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His. Comentarios Tiene muy pobre progresión del primer vector de V1 a V5 como huella electrocardiográfica del infarto (flechas). Además complejos rS en DII, DIII y aVF (marcas), lo que confirma el hemibloqueo. La disnea en un paciente con infarto anterior sin terapia de reperfusión sugiere daño miocárdico como sustrato.


61


CASO 18

Bloqueo AV 3er grado

Datos clínicos Paciente masculino de 82 años de edad. Hipertensión arterial sistémica como único factor de riesgo en control con un fármaco bloqueador beta desde hace siete años. Es traído por sus familiares por un evento de síncope. El paciente recuperó totalmente el estado de alerta, pero se manifiesta desorientado y con mareo ligero.


1.

62


CASO 18

I

II

V1

V4

III

V2

V5

V3

V6

aVR aVL

aVF

D II



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO • Bloqueo AV completo. • Bradicardia extrema con frecuencia de 34 latidos por minuto. Comentarios Los pacientes de edad avanzada muestran con cierta frecuencia enfermedad del sistema de conducción. En este caso el fármaco bloqueador beta pudo potencializar el evento. Se resalta la disociación AV con ondas P que caen dentro del QRS (flecha en DII largo) o después del QRS (flecha en DIII). Al paciente se le colocó un marcapaso temporal de rescate.


64


CASO 19

Arritmia completa por FA

Datos clínicos Paciente femenino de 64 años de edad. Hipertensa de 10 años de evolución. En ocasiones no toma sus medicamentos adecuadamente. Acude por percibir disnea a esfuerzos habituales desde hace una semana.


1.

65


CASO 19

I

V1

II

V2

III

V3

aVR

V4

aVL

V5

aVF

V6

6



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO Arritmia completa por fibrilación auricular.

Comentarios En este caso la arritmia aparentemente es de reciente detección. Nótese la ausencia de ondas P y los intervalos R-R muy irregulares con respuesta ventricular promedio > 100 latidos/ minuto (marca). Esta arritmia conlleva la decisión de cardioversión a ritmo sinusal, ya sea con fármacos o por medio de una descarga eléctrica, y la necesidad de anticoagulación formal.


67


CASO 20

Arritmia completa por FA

Datos clínicos Paciente femenino de 56 años de edad. Presenta hipertensión arterial sistémica y cardiopatía reumática inactiva, implante de prótesis valvular mitral de dos hemidiscos hace dos años. Recibe tratamiento anticoagulante oral crónico. No tiene síntomas mayores.


1.

68


CASO 20

I

V1

II

V2

III

V3

aVR

V4

aVL

V5 aVF

V6



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO Arritmia completa por fibrilación auricular.

Comentarios Esta paciente tiene fibrilación auricular crónica secundaria a su valvulopatía (nótese la irregularidad de los intervalos R-R en los recuadros).. De hecho, cuenta con prótesis valvular mecánica mitral. En ella, el control de la presión arterial, de la respuesta ventricular y anticoagulación estricta son las metas de tratamiento.


70


CASO 21

Arritmia completa por FA + bloqueo RIHH + Pb IM

Datos clínicos Paciente masculino de 76 años de edad. Hipertensión arterial sistémica, diabetes y dislipidemia desde hace 13 años. No toma sus medicamentos en forma adecuada. Desde hace tres semanas presenta disnea progresiva hasta mínimos esfuerzos y retención hídrica progresiva. En la exploración se encuentra en anasarca con severo edema de tobillos, muslos e incluso abdomen. Clínicamente tiene derrame pleural derecho en un 20%.


1.

71


CASO 21

I II

III

aVR

V1

V4

V21/2

V5

V3

V6

aVL

aVF



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO • Arritmia completa por fibrilación auricular. • Bloqueo avanzado de la rama izquierda del haz de His. • Probable infarto del miocardio de fecha no precisada en presencia de bloqueo de rama izquierda. Comentarios Se resalta la ausencia de ondas P con intervalos R-R irregulares, QRS ancho con R empastada en V6. Tiene pequeña “s” terminal en V6 (flecha), muesca en la rama ascendente del QRS en V3 y V4 (círculos) que corresponde al signo de Cabrera y muesca en la rama ascendente en DI y aVL (recuadros) que corresponde al signo de Chapman. La presencia de ambos signos correlaciona con el difícil diagnóstico de infarto antiguo anterior en presencia de bloqueo de rama izquierda.


73


CASO 22

Arritmia completa por FA + bloqueo RDHH

Datos clínicos Paciente femenino de 78 años de edad. Exposición crónica a humo de leña. Hipertensa, de larga historia con manejo irregular. Manifiesta disnea a esfuerzos habituales. Manifiesta cianosis discreta en la exploración y pequeño soplo expulsivo pulmonar.


1.

74


CASO 22

I

V1

II

V2

III

V3

aVR

V4

aVL

V5

aVF

V6



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO • Arritmia completa por fibrilación auricular. • Bloqueo avanzado de la rama derecha del haz de His. Comentarios Se observa el intervalo R-R irregular, QRS ancho con empastamiento de R en V1 y V2 (flechas). La paciente requiere control de sus cifras tensionales de manera estricta, anticoagulación formal en presencia de esa arritmia y tratamiento específico para su neumopatía.


76


CASO 23

Bloqueo AV 3er grado + sobrecarga diastólica + espiga solo ventricular bipolar

Datos clínicos Paciente masculino de 78 años de edad. Hipertensión arterial sistémica y diabetes como factores de riesgo. Al paciente le fue colocado un marcapaso definitivo hace seis años. Acude sin síntomas relevantes.


1.

77


CASO 23

I

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO • Bloqueo auriculoventricular completo. • Ritmo de marcapaso con espiga solo ventricular bipolar. Comentarios Se resalta la disociación AV de fondo con ondas P que no conducen (flechas en V4) y espiga de marcapaso en cada complejo QRS (círculo en V3).


79


CASO 24

Crecimiento VI + sobrecarga diastólica VI

Datos clínicos Paciente masculino de 56 años de edad. Hipertensión arterial sistémica y dislipidemia de 10 años de evolución. Se sabe portador de soplo desde la adolescencia. La exploración revela soplo expulsivo aórtico grado II/VI y escape aórtico largo grado V/VI. Los pulsos son amplios y evidentes, y tiene el choque de la punta desplazado hacia la izquierda.


1.

80


CASO 24

I

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

aVF

V3

III


V6


diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO • Crecimiento ventricular izquierdo. • Sobrecarga diastólica extrema del ventrículo izquierdo. Comentarios Nótese en el trazo prominentes ondas R en precordiales izquierdas, que sugieren crecimiento ventricular izquierdo. Una onda Q en V5 y V6 con profundidad > 0.2mV (flechas) y con el ST-T negativo de ramas asimétricas que semejan sobrecarga sistólica (recuadros). El paciente tiene un gradiente transvalvular aórtico de 10 mm Hg e insuficiencia aórtica severa. Además de requerir cirugía de sustitución valvular aórtica, el control efectivo de sus cifras tensionales brindará protección adicional.


82


CASO 25

Ritmo de marcapaso bicameral

Datos clínicos Paciente masculino de 88 años de edad. Hipertensión arterial sistémica de larga historia. Le fue colocado un marcapaso definitivo hace tres años por enfermedad del sistema de conducción.


1.

83


CASO 25

I II

V1

V4

V2

V5

III1/2

aVR

aVL

V6

V3

aVF



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO Ritmo de marcapaso bicameral.

Comentarios Existe una espiga de marcapaso antes de cada activación auricular (flechas verdes) y ventricular ventricular (flechas azules). El adecuado control de la presión y vigilancia del correcto control del marcapaso son las metas en este paciente.


85


CASO 26

IM cara inferior y lateral baja

Datos clínicos Paciente masculino de 50 años de edad. Hipertensión arterial sistémica de reciente diagnóstico y tabaquismo crónico intenso como factores de riesgo. Presenta en forma súbita dolor precordial opresivo, sumamente intenso después de realizar una caminata prolongada. Acude dos horas después de iniciado el dolor por lo severo de éste.


1.

86


CASO 26

I

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

V3R

V4R



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO Infarto del miocardio con elevación del segmento ST de la cara inferior y lateral baja con extensión eléctrica al ventrículo derecho Comentarios Se observa elevación muy significativa del segmento ST en las derivaciones DII, DIII, aVF, V5 y V6 (flechas azules), así como en V3R y V4R (flechas verdes). La elección de la terapia de reperfusión adecuada en este paciente es fundamental para su pronóstico.


88


CASO 27

IM cara anterior extensa

Datos clínicos Paciente masculino de 42 años de edad. Hipertensión arterial sistémica de dos años de evolución y dislipidemia severa desde hace seis años. Dolor precordial súbito, opresivo, intenso de cuatro horas de evolución.


1.

89


CASO 27 V1

I

aVR V2

II

aVL

V3

V4 III

aVF V5 V6



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO Infarto del miocardio con elevación del segmento ST e la cara anterior extensa.

Comentarios Se hace notar la elevación del segmento ST de manera significativa desde la derivación V2 hasta V6 (flechas). El paciente fue sometido a intervención coronaria percutánea primaria por enfermedad oclusiva única de la arteria descendente anterior.


91


CASO 28

Taquicardia supraventricular

Datos clínicos Paciente femenino de 55 años de edad. Padece hipertensión arterial sistémica desde hace seis meses. Tiene desde hace cuatro años percepción de palpitaciones. Acude porque dichas palpitaciones no se han retirado desde hace una hora, y se asociada a mareo y diaforesis fría.


1.

92


CASO 28 FC: 214 lpm

I

III

II

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO Taquicardia supraventricular.

Comentarios Se resalta QRS angosto y taquicardia a una frecuencia de 214 latidos por minuto. La paciente fue sometida a cardioversión eléctrica. La elección del fármaco antihipertensivo y de la terapia definitiva de esta taquicardia es fundamental en la paciente.


94


CASO 29

Taquicardia auricular bloqueada

Datos clínicos Paciente masculino de 68 años de edad. Hipertensión arterial sistémica y tabaquismo como factores de riesgo. Recibe tratamiento con digoxina por causas no definidas. Percibe ocasionalmente palpitaciones. Acude por la percepción actual de éstas.


1.

95


CASO 29

I

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO Taquicardia auricular bloqueada.

Comentarios En el trazo se muestra la presencia de taquicardia auricular bloqueada (flecha en V1), arritmia frecuentemente observada como efecto adverso en el tratamiento con digoxina. Se le suspendió este fármaco con mejoría del cuadro.


97


CASO 30

Taquicardia ventricular

Datos clínicos Paciente masculino de 78 años de edad. Padece hipertensión arterial sistémica y diabetes. Vive solo y es traído por sus familiares por un evento de síncope. No se aportan mayores datos.


1.

98


CASO 30

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

FC: 190 lpm



diagnóstico ELECTROCARDIOGRÁFICO Taquicardia ventricular.

Comentarios El paciente llega en extrema gravedad, sin pulso detectable ni presión arterial. El trazo muestra taquicardia de QRS ancho. Requirió cardioversión eléctrica.


100


Esta obra ha sido publicada por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., y se han terminado los trabajos de esta primera edición el 30 de septiembre de 2013 en los talleres de Grafiscanner ADISA Bolívar 455-C, Col. Obrera, 09700. México, D.F. 1a. edición, 2013


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