Universidad Nacional de San Agustín Facultad de Psicología, Relaciones Relaciones Industriales Industriales y Ciencias de la Comunicación
Escuela Profesional de Psicología
Tema: trastornos del control de los imulsos Alumnas: Cuc!uirumi "erma, "ilagros #aura Pari $arcía, Isa%el Rut! Pari Pilco, "yriam Soledad
Docente: "g& Ru%'n Palomino Grado y sección: (ro )C* Arequipa – Perú
2
Índice
Introducción +enición
-
Características generales
-
.rastorno .rastorno e/losivo e/losivo intermitente +enición
0 0
Características clínicas y criterios diagnósticos
0
Eidemiologia
1
Etiología
1
+iagnóstico diferencial
2
.ratamiento .ratamiento
3
Piromanía
45
+enición
45
Características clínicas y criterios diagnósticos
44
Eidemiologia 44 Etiología
46
+iagnóstico diferencial
4-
.ratamiento .ratamiento
40
#u #udoatía
47
+enición
47
Características clínicas y criterios diagnósticos
41
Eidemiologia Etiología
43 65
+iagnóstico diferencial .ratamiento .ratamiento Cletomanía
660 61
.ricotilomania .ricotilomania
(6
8tros !9%itos de control de imulsos
(3
.rastorno .rastorno de control control de imulsos sin esecicación esecicación :i%liografía
-5 -6
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Índice
Introducción +enición
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Características generales
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.rastorno .rastorno e/losivo e/losivo intermitente +enición
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Características clínicas y criterios diagnósticos
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Eidemiologia
1
Etiología
1
+iagnóstico diferencial
2
.ratamiento .ratamiento
3
Piromanía
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+enición
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Características clínicas y criterios diagnósticos
44
Eidemiologia 44 Etiología
46
+iagnóstico diferencial
4-
.ratamiento .ratamiento
40
#u #udoatía
47
+enición
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Características clínicas y criterios diagnósticos
41
Eidemiologia Etiología
43 65
+iagnóstico diferencial .ratamiento .ratamiento Cletomanía
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.ricotilomania .ricotilomania
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8tros !9%itos de control de imulsos
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.rastorno .rastorno de control control de imulsos sin esecicación esecicación :i%liografía
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TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS La Organización Organización Mundial Mundial de la Salud (OMS) incluye incluye en la categoría categoría diagnóstica diagnóstica F63 de su décima clasificación internacional de las enfermedades (C!"#$) una serie de trastornos del com%ortamiento no clasifica&les en otros a%artados' y ue se caracterizan %or la realización re%etida de actos' sin una motiación racional clara' ue generalmente da*an los intereses del %ro%io indiiduo y de los dem+s' y en los ue el
sujeto sujeto refier refieree general generalment mentee una dificul dificultad tad o incaa incaacid cidad ad ara control controlar ar los imulsos !ue le lle"an a la reali#aci$n de dic%os actos , -unue la etiología de estos trastornos no est+ clara' ni se %uede afirmar ue sea uníoca' se agru%an .untos de&ido a las grandes seme.anzas descri%tias (OMS' #//0), Se trata de un ti%o de 1nueos2 trastornos de la conducta ue no eran contem%lados en la clasificación anterior de la OMS (C!"/' #/4)' a %esar de 5a&er formado %arte de la litera literatur turaa %siui %siui+tr +trica ica desde desde 5ace m+s de un siglo, siglo, odríam odríamos os conside considerar rar ue la introd introducci ucción ón de este este a%arta a%artado do %or %arte %arte de la OMS es consecu consecuenci enciaa del esfuer esfuerzo zo general general realizado realizado en esta 7ltima clasificación clasificación de las enfermedades enfermedades %ara acercarse acercarse a la realidad clínica' y dar ca&ida a entidades mor&osas ue se enían considerando como tales en clasificaciones %reias, !n la %rim %rimer eraa mita mitad d del del sigl siglo o 88' 88'
introdu odu.o .o el térm términ ino o &monoman'a Es!uirol intr
%ara desc instinti"a( %a descri ri)i )irr una una seri seriee de tras trasto torn rnos os del del com comor orta tami mien ento to res%uesta a caracteri#ados or la reali#aci$n de actos imulsi"os sin moti"o' como res%uesta un im%ulso irresisti&le ue se %resenta de forma instintia o inoluntaria (citado en Mc!lro Mc!lroy y et al,' al,' #//0)' #//0)' incluy incluyéndo éndose se origin originalm alment entee el alco5o alco5olis lismo' mo' la %iroma %iromanía nía y algu alguna nass form formas as de 5omic 5omicid idio io,, La cle% cle%to toma maní nía' a' cuyas cuyas %rim %rimer eras as desc descri ri%ci %cion ones es corres%onden tam&ién a la misma é%oca' no fue a*adida al gru%o de las 1monomanías2 5asta unos a*os m+s tarde, - %esar de estos antecedentes 5istóricos' estos trastornos no fueron formalmente incluidos y reconocidos como enfermedades mentales 5asta #/9$' cuando la -sociación siui+trica -mericana (--) recoge %or %rimera ez en su manual diagnóstico diagnóstico de las enfermedades enfermedades mentales :SM" :SM" un a%artado a%artado denominado; denominado; 1
4
:SM"?; --' #//@), Los trastornos recogidos %or la C!"#$ y el :SM"? en este a%artado' son %r+cticamente su%er%oni&les' con las siguientes saledades; -
Mientras ue la C!"#$ incluye los 1
-
im%ulsos no clasificados en otros a%artados2, !n la C!"#$' a diferencia del :SM"?' no se codifica de forma inde%endiente el trasto trastorno rno eA%losi eA%losio o interm intermite itente nte'' ue uedarí uedaríaa inclui incluido do en el a%arta a%artado do de 1Otros 1Otros trastornos de los 5+&itos y del control de los im%ulsos2,
*+ DE,INI INICI-N Se caracteriza %or reiterarse a un im%ulso' una motiación' o una tentación de llear a ca&o un acto %er.udicial %ara la %ersona ue lo realiza y en ocasiones %ara los dem+s, !n la mayoría de los casos 5ay una %erce%ción de tensión' ansiedad o nerios ue %ueden acom%a*ar o a%arecer des%ués del acto, - eces siente siente gratificación' %lacer' etc,
.+ CARA CARACT CTER ER/ST /STIC ICAS AS 0ENE 0ENERA RALE LES S Los trastornos del control de los im%ulsos com%arten una serie de características' ue .ustificarían desde el %unto de ista teórico la agru%ación en un mismo a%artado de entida entidades des'' a%arent a%arenteme emente nte tan dis%ar dis%ares' es' como como la tricot tricotilo iloman manía' ía' la %iroma %iromanía nía'' la cle%tomanía y la ludo%atía, !n este sentido %odemos se*alar ue este ti%o de trastornos se caracterizan %or un %atrón de com%ortamiento con las siguientes %articularidades; B :ificultad %ara resistir un im%ulso' deseo o tentación de llear a ca&o alg7n acto ue es da*ino o %er.udicial %ara el %ro%io indiiduo o %ara los dem+s, !l indiiduo %uede ofrecer o no una resistencia consciente a dic5o im%ulso' y la realización del acto en sí %uede ser %remeditada y %lanificada o no serlo, -
-
-ntes de cometer el acto' en general el su.eto %erci&e una %rogresia sensación de malestar emocional' en forma de tensión o actiación interior, :urante :urante la realiz realizaci ación ón del acto' acto' el indii indiiduo duo eA%erim eA%eriment entaa %lacer %lacer'' gratif gratifica icación ción o li&eración, !sta característica su%one' %or sí misma' ue el acto es ego sintónico' es decir' decir' ue es consonan consonante te con los deseos deseos consci conscient entes es inmedi inmediato atoss del su.eto su.eto (esta (esta
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característica es la fundamental %ara el diagnóstico diferencial con los síntomas -
com%ulsios), :es%ués de realizar el acto %ueden o no a%arecer sentimientos negatios como arre%entimiento' autor re%roc5es' cul%a' ergenza o remordimientos' cuando se consideran las consecuencias del mismo, -unue dic5as características tam&ién %ueden identificarse en otros trastornos mentales' y de 5ec5o eAisten crecientes eidencias de una &ase etio%atogénica con as%ectos comunes' %or conención se eAcluyen los siguientes del a%artado de trastornos en el control de los im%ulsos ue estamos
considerando' al tener una codificación inde%endiente en a%artados %ro%ios;
1+ TIPOS A+ TRASTORNO E2PLOSI3O INTERMITENTE a+ DE,INICI-N !ste trastorno se define %or la %resencia de im%ortantes eA%losiones recurrentes de iolencia' no de&idas a otro trastorno mental' con agresiones des%ro%orcionadas al factor estresante ue desencadena el e%isodio' y la eAistencia de remordimientos y autor re%roc5es %osteriores a la conducta,
)+ CARACTER/STICAS CL/NICAS 4 CRITERIOS DIA0N-STICOS !n el C!"#$ el llamado 1trastorno eA%losio intermitente2' no a%arece con un diagnóstico es%ecífico y %or lo tanto no se ofrecen %autas %ara el diagnóstico ni criterios diagnósticos de inestigación> sin em&argo sí se recoge dic5o trastorno en la clasificación americana' desde el :SM" 5asta la actual :SM"?' en el a%artado de los trastornos en el control de los im%ulsos, Sin em&argo' este trastorno es o&.eto de de&ate en la actualidad' con una im%ortante %olémica so&re su alidez diagnóstica' ya ue la conducta iolenta e%isódica es &astante frecuente en la %o&lación general' y so&re todo en su.etos con trastornos de %ersonalidad' a&uso de sustancias' trastornos mentales org+nicos (delirium' demencias'
etc,) y retraso mental' %or lo ue a falta de estudios m+s es%ecíficos' el trastorno eA%losio intermitente constituye una rara entidad cuando se eAcluyen el resto de los trastornos ue %ueden %resentar e%isodios de iolencia, Sin em&argo' la mayoría de la inestigación dis%oni&le no diferencia claramente entre las distintas %osi&ilidades diagnósticas' %or lo ue los datos a%untados 5asta la actualidad de&en ser alorados con resera, - %esar de lo anteriormente a%untado' en muc5as ocasiones este ti%o de e%isodios' inde%endientemente del conteAto clínico en el ue tienen lugar' se desencadenan tras una ingesta de sustancias %sicoactias' siendo lo m+s frecuente las &e&idas alco5ólicas> si &ien este desencadenante eAcluiría el diagnóstico ue estamos considerando' no de.a de ser de gran interés ue la ingesta de alco5ol ue %recede a la conducta iolenta es en ocasiones mínima (em&riaguez %atológica)' lo ue sugiere una ulnera&ilidad &iológica y %ro&a&lemente genética' siendo numerosos los datos ue a%untan en esta dirección, Los criterios diagnósticos de inestigación %ro%uestos %or la -- en el :SM"? (#//@) son; -, ?arios e%isodios aislados de dificultad %ara controlar los im%ulsos agresios' ue dan lugar a iolencia o destrucción de la %ro%iedad, D, !l grado de agresiidad durante los e%isodios es des%ro%orcionado con res%ecto a la intensidad de cualuier estresante %sicosocial %reci%itante, C, Los e%isodios agresios no se eA%lican me.or %or la %resencia de otro trastorno mental (%or e.em%lo' trastorno antisocial de la %ersonalidad' trastorno límite de la %ersonalidad' trastorno %sicótico' e%isodio maníaco' trastorno disocial o trastorno %or déficit de atención con 5i%eractiidad) y no son de&idos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (%or e.em%lo' drogas' medicamentos) o a una enfermedad médica (%or e.em%lo' traumatismo craneal' enfermedad de -lz5eimer),
c+ EPIDEMIOLO0/A Si &ien se trata de un cuadro ue no es eAtremadamente frecuente' las estimaciones de estudios del %asado resultan difíciles de com%arar, Seg7n Mono%olis y Lion' un 0,@E de %acientes reci&ieron este diagnóstico> no o&stante' una reisión m+s cercana reduce el %orcenta.e al #,#E de los %acientes, or su %arte' %ara Felt5ous y cola&oradores' el #,9E reunió estos criterios diagnósticos> en tanto ue Coccaro encuentra en la muestra de immerman y cola&oradores una incidencia en el diagnóstico del 6,4E' con una tasa en la comunidad del #E a 0E, !n una reisión &i&liogr+fica' Mc !lroy y
!
cola&oradores registraron ue este cuadro a menudo se inicia en la infancia' adolescencia o adultez tem%rana (#@ a*os' %romedio) y sigue una eolución crónica (duración %romedio de 0$ a*os),
d+ ETIOLO0/A La causa %recisa del trastorno eA%losio intermitente es desconocida' %ero %ro&a&lemente es causado %or un n7mero de factores am&ientales y &iológicos,
Medio -m&iente; La mayoría de las %ersonas con este trastorno creció en familias en las ue el a&uso er&al y físico son comunes, La eA%osición a este ti%o de iolencia a una edad tem%rana aumenta la %ro&a&ilidad de ue estos ni*os tengan eAactamente las
mismas características al crecer, Genética; Se 5a sugerido una eA%licación al
con com%ortamientos im%ulsios, La uímica del cere&ro; La conducta im%ulsia' y es%ecialmente la %redis%osición im%ulsia a la iolencia' se 5an correlacionado con &a.o índice de nieles cere&rales de serotonina' seg7n indica la &a.a concentración de +cido 4 en el fluido cere&roes%inal, !ste sustrato %arece actuar so&re el n7cleo su%rauiasm+tico del 5i%ot+lamo' ue es el centro al ue llega la serotonina desde los n7cleos del rafe dorsal y medio' desem%e*ando un %a%el en el mantenimiento de los ritmos circadianos y en la regulación de la glucemia, !l
e+ DIA0N-STICO DI,ERENCIAL
"
Como emos' se re7nen las características esenciales del trastorno' antes referidas' en cuanto a la a%arición reiterada de e%isodios aislados de dificultad %ara controlar los im%ulsos agresios' ue dan lugar a iolencia o destrucción de la %ro%iedad' en los ue el grado de agresiidad durante los e%isodios es des%ro%orcionado con res%ecto a la intensidad de cualuier estresante %sicosocial %reci%itante' y se 5ace es%ecial mención en el criterio (C) a la necesidad de descartar una serie de condiciones antes de %oder realizar el diagnóstico; resencia de otro trastorno mental' entre los ue destacan algunos ue con frecuencia asocian en su conteAto clínico e%isodios de iolencia como el trastorno antisocial de la %ersonalidad' el trastorno límite de la %ersonalidad' e%isodios maníacos' trastorno disocial' trastorno %or déficit de atención con 5i%eractiidad y en ocasiones e%isodios %sicóticos agudos, Los e%isodios no son de&idos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (%or e., drogas' medicamentos) ni tienen lugar en el conteAto de una enfermedad médica' destacando entre ellas auéllas ue afectan al sistema nerioso central (%or e., %osteriormente el su.eto %uede sentirse consternado' con remordimientos' arre%entido o aergonzado %or su com%ortamiento,
f+ TRATAMIENTO !l tratamiento %uede conllear una tera%ia cognitio"conductual o tratamiento farmacológico, !n la tera%ia conductual .untamente con el entrenamiento en las 5a&ilidades sociales' el tratamiento de ti%o cognitio conductual centrado en el control de la ira' la tera%ia gru%al y la tera%ia familiar 5an sido de utilidad %ara controlar las conductas agresias, !n algunos estudios' el tratamiento de la ira se u&ica dentro de un marco multidimensional, -sí' %ara controlarla de&erían considerarse ciertos as%ectos; interenciones en las relaciones sociales' en donde la sesión (indiidual o gru%al) se
#
centra en la resolución del conflicto' %reiamente identificado, :e esta manera' se les ense*a a los %acientes a concientizar su ira y a estar m+s atentos frente a la a%arición de signos fisiológicos asociados, In entrenamiento m+s aanzado se centra en la in5i&ición de las reacciones im%ulsias' lo cual se logra considerando las consecuencias ue %odría tener la agresión y generando conductas alternatias, Sin em&argo' estas técnicas' muy 7tiles en el caso de ni*os agresios socialmente rec5azados' de&erían aun %ro&ar su eficacia en el trastorno eA%losio intermitente, !n cuanto al tratamiento farmacológico encontramos a los esta&ilizadores del estado de +nimo' algunas inestigaciones se*alan ue el car&onato de litio resulta 7til %ara reducir la agresión' %ero la res%uesta sería mayor cuando se trata de una agresión con com%onente afectio,
5+ PIROMAN/A a+ DE,INICI-N
%$La %iromanía es un trastorno del com%ortamiento caracterizado %or una tendencia a %roocar incendios o intentos de %render fuego a las %ro%iedades u o&.etos de los dem+s' sin una motiación a%arente,
)+ CARACTER/STICAS CL/NICAS 4 CRITERIOS DIA0N-STICOS La falta de una motiación' ue se considera como la característica esencial del trastorno (Joson y :osHin' #/90)' no siem%re es f+cil de esta&lecer de forma definitia' ya ue con frecuencia las %ersonas detenidas %or una conducta incendiaria %ueden ocultar su erdadera motiación en un intento de eludir o reducir su res%onsa&ilidad en el delito cometido, !n general' los indiiduos ue %adecen este trastorno refieren un aumento de la tensión interna antes de la realización del acto' .unto con una eAcitación %sicofisiológica al consumarlo yKo contem%lar las consecuencias del mismo, Otras características clínicas de este trastorno se refieren al interés y curiosidad ue estos su.etos suelen mostrar so&re diersos as%ectos relacionados con el fuego' la contem%lación del mismo' así como %or las instituciones im%licadas en la %reención y eAtinción de incendios' %artici%ando con frecuencia en este ti%o de tareas de forma oluntaria, Generalmente' muestran una es%ecial fascinación %or la o&seración de la com&ustión del fuego y el des%liegue de medios ue un incendio conllea' lo ue en ocasiones les llea a realizar falsas llamadas a los &om&eros ue %onen en marc5a todo el mecanismo %reisto' o &ien %ueden %roocar incendios con este fin y con el de relacionarse y reci&ir la a%ro&ación del de%artamento de &om&eros e instituciones corres%ondientes, o es raro ue estos su.etos formen %arte como oluntarios en este ti%o de entidades' donde %ueden ser &ien considerados %or su actia %artici%ación' o incluso ue lleguen a integrarse como %rofesionales en las mismas, - continuación se %resentan los criterios diagnósticos; Seg7n el C!"#$; a) %resencia de dos o m+s actos o intentos de %render fuego sin motio a%arente &) !l su.eto descri&e la %resencia de un im%ulso intenso a %render fuego a o&.etos' %recedido de un sentimiento de tensión ue se aliia al llear a ca&o la acción c) reocu%ación con %ensamientos o im+genes mentales de %render fuego o con las circunstancias ue rodean a la acción (%or e.em%lo con coc5es de &om&eros o con llamar a los sericios contra incendios), Seg7n el :SM ?; a) roocación deli&erada e intencionada de un incendio en m+s de una ocasión, &)
$$
c) Fascinación' interés' curiosidad acerca de o atracción %or el fuego y su conteAto situacional, d) Dienestar' gratificación o li&eración cuando se inicia el fuego' o cuando se o&sera o se %artici%a en sus consecuencias, e) !l incendio no se %rooca %or móiles económicos' como eA%resión de una ideología socio%olítica' %ara ocultar una actiidad criminal' %ara eA%resar cólera o enganza' %ara me.orar las %ro%ias circunstancias de la ida' en res%uesta a una idea delirante o a una alucinación' o como resultado de una alteración del .uicio (%, e.,' en la demencia' retraso mental' intoAicación %or sustancias), f) La %roocación del incendio no se eA%lica %or la %resencia de un trastorno disocial' un e%isodio maníaco' o un trastorno antisocial de la %ersonalidad,
c+ EPIDEMIOLO0/A o es f+cil esta&lecer la incidencia de este trastorno en la %o&lación general, Los estudios' realizados so&re %acientes con conducta incendiaria' se refieren generalmente a indiiduos detenidos o condenados %or este ti%o de delitos' %or lo ue a menudo se 5a %uesto en duda su fia&ilidad ya ue no resulta f+cil determinar retros%ectiamente si se cum%len los criterios %ara un diagnóstico' teniendo en cuenta las re%ercusiones ue este %odría tener so&re la im%uta&ilidad, - %esar de estas dificultades' en la mayoría de los estudios sólo un %eue*o %orcenta.e de los su.etos adultos estudiados %or conducta incendiaria reci&en el diagnóstico de %iromanía si se a%lican con rigor los criterios diagnósticos' y se eAcluyen las entidades referidas en el diagnóstico diferencial (ise y JolHo y Jazdin' #//0), !l inicio del trastorno suele ser en la infancia' la adolescencia o en el inicio de la edad adulta, !s m+s frecuente en arones' y el curso suele seguir una eolución e%isódica con tendencia a la recidia,
d+ ETIOLO0/A :esde las %rimeras descri%ciones de la %iromanía en el siglo 88' se 5an ofrecido diersas inter%retaciones %sicológicas %ara eA%licarla' entre las ue los factores %sicoseAuales 5an tenido un %a%el %redominante, -sí se 5a se*alado ue la sensación ue eA%erimenta el %irómano mientras llea a ca&o su conducta sería com%ara&le a
$2
alguna forma de eAcitación seAual' refle.ando conflictos seAuales no resueltos, !stas eA%licaciones se 5an a%oyado tam&ién en la relación se*alada entre la conducta incendiaria en ni*os y adolescentes y la mayor frecuencia de %resentación de enuresis nocturna, Otros autores se*alan factores %sicológicos de otra índole en la génesis del trastorno' entre los ue destacan la %roocación de fuego como forma de conseguir un niel de actiación o arousal a%ro%iado' la 5i%ótesis del des%lazamiento de la agresiidad (NacHson et al,' #/9)' y en definitia la consideración de este trastorno como una forma de comunicación en su.etos ue a menudo tienen escasas 5a&ilidades sociales (Geller' #/9), La relación %ro%uesta entre la conducta incendiaria en ni*os y adolescentes con conflictos seAuales' enuresis' una menor inteligencia' %ro&lemas económicos' y la ado%ción' no 5a %odido ser corro&orada en estudios dise*ados %ara ealuar de forma m+s sistem+tica estas cuestiones (S5oers y icHrell' #/9)' aunue sí 5an se*alado una mayor frecuencia de trastornos de conducta asociados' de rec5azo emocional y malos tratos físicos en esta %o&lación, !studios so&re %o&laciones adultas' refle.an la asociación del trastorno con una infancia inesta&le' la tendencia a conductas autoagresias' incluyendo la mayor frecuencia de suicidios en esta %o&lación, %resentan a menudo conductas seAuales %romiscuas' tendencia a llear a ca&o %eue*os ro&os con características ue se aseme.an a la cle%tomanía' y una mayor asociación con conductas suicidas, !n cuanto a los estudios so&re las &ases &iológicas de la %iromanía' ue se 5an lleado a ca&o de forma %aralela a la de otros trastornos en el control de los im%ulsos' se 5an o&tenido nieles &a.os en LC= del meta&olito de la serotonina' y del meta&olito de la
$3
noradrenalina, ?irHHunen et al,' #/9), Los nieles de 4"R-- en LC= eran menores y la incidencia de 5i%oglucemia durante el test de tolerancia a la glucosa era mayor en su.etos con conducta incendiaria reincidente (?irHHunen et al,' #/9/> ?irHHunen et al,' #//@a), -lgunos autores 5an se*alado ue otras sustancias como los %é%tidos cere&rales' con una
acción
fundamentalmente
neurotransmisión cere&ral'
y
neuromoduladora
entre ellos
el C=R
so&re
los
sistemas
de
(5ormona
li&eradora
de
corticotro%ina)' %odrían tener alg7n %a%el en la modulación de conductas como las ue estamos considerando, :e 5ec5o' en muestras de %irómanos se 5a o&serado una disminución de los nieles de corticotro%ina en LC= (?irHHunen et al,' #//@a> ?irHHunen et al,' #//@&), !ntre los familiares de los su.etos con conductas incendiarias' se 5a encontrado una alta incidencia de alco5olismo' o&ser+ndose adem+s ue auellos %acientes cuyo %adre era alco5ólico mostra&an nieles m+s &a.os de 4"R-- en LC= y tenían mayores índices de im%ulsiidad' ue los su.etos ue carecían de este antecedente (Linnoila et al,' #/9/), !stas o&seraciones a%oyarían la eAistencia de una cierta %redis%osición &iológica ue %odría tener una &ase genética' seg7n las inestigaciones realizadas so&re el alco5olismo ti%o Qcaracterizado %or un inicio %recoz' %redominio en arones y una fuerte &ase 5ereditariaQ (Cloninger et al,' #/9),
e+ DIA0N-STICO DI,ERENCIAL !n la ealuación de un su.eto con conducta incendiaria' la OMS se*ala en la C!"#$ la necesidad de considerar en el diagnóstico diferencial de la %iromanía las siguientes entidades;
Incendio ro"ocado or una ersona normal !n numerosas ocasiones se trata de %ersonas 1normales2 desde el %unto de ista %siui+trico' en el ue el incendio es %roocado de forma deli&erada y res%onde a una motiación, Los motios ue %ueden llear a la %roocación de un incendio %ueden ser muy diersos' y entre ellos destacan los %uramente económicos' ya sea %or &eneficio
$4
directo de las consecuencias del fuego Qincendio de %ro%iedades aseguradas %ara o&tener dinero de las com%a*ías de seguros' %roocar el cierre de una em%resa eludiendo las o&ligaciones fiscales o la res%onsa&ilidad so&re los tra&a.adores a su cargo' etc,Q' o %orue el indiiduo co&ra %or %roocar un incendio del ue se &enefician otras %ersonas,
Incendio ro"ocado or un jo"en con un trastorno disocial La %roocación de incendios %uede formar %arte de un trastorno glo&al del com%ortamiento de inicio en la infancia o la adolescencia' en el ue encontraremos adem+s otros síntomas característicos (ro&os' mentiras' agresiones' fugas del 5ogar' ausencias del colegio' etc),
Incendio ro"ocado or un adulto con un trastorno disocial de la ersonalidad !n el caso de los adultos' la %roocación de incendios %uede darse en el conteAto de un trastorno de %ersonalidad de este ti%o' en el ue se eidencia un %atrón %ersistente de trastornos de conducta en el medio social' con un com%ortamiento caracterizado %or el des%recio 5acia las normas y reglas sociales' y la des%reocu%ación %or los intereses y sentimientos de los dem+s, - menudo los trastornos de conducta tienen su inicio en la edad infanto".uenil' aunue no es un criterio diagnóstico, !n cualuier caso' la conducta incendiaria en estos su.etos es un acto deli&erado y no se corres%onde con los criterios esta&lecidos %ara la %iromanía,
Incendio ro"ocado or un es!ui#ofr6nico !n estos enfermos' cuando se da una conducta incendiaria' es característico ue ésta se %resente como consecuencia de ideas delirantes o alucinaciones auditias,
Incendio accidental en los trastornos si!ui7tricos org7nicos 8 en los de)idos a sustancias sicotroas
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!n las demencias' los delirium de cualuier etiología' los síndromes amnésicos' y otros trastornos mentales o de %ersonalidad org+nicos' %uede tener lugar la %roocación de un incendio' ya sea de forma accidental en el conteAto de un cuadro confusional o %or amnesia' yKo %or falta de %reisión so&re la consecuencia de los actos, :e forma similar %uede ocurrir &a.o los efectos del consumo de sustancias %sicotro%as, -unue diersos autores 5an se*alado ue los su.etos con %iromanía suelen tener un niel intelectual %or de&a.o de la media' esta o&seración no 5a %odido ser corro&orada en otras inestigaciones (S5oers y icHrell' #/9), !n cualuier caso' es %reciso considerar en el diagnóstico diferencial' la %roocación de incendios en su.etos con retraso mental,
f+ TRATAMIENTO !Aisten %ocos estudios so&re el tratamiento de la %iromanía' y la mayoría se refieren a un n7mero muy reducido de casos' lo ue se eA%lica f+cilmente %or tratarse de un trastorno de rara %resentación, or otro lado' no suele estar &ien esta&lecido si la conducta incendiaria ue %resentan los su.etos en estudio se corres%onde en realidad con este trastorno, !n general' se %uede concluir ue los a&orda.es de ti%o %sicoanalítico ofrecen escasos resultados' so&re todo %or la falta de motiación del su.eto %ara el tratamiento y la falta de intros%ección> la asociación con a&uso de alco5ol y com%licaciones legales' son tam&ién inconenientes seeros, La reclusión en una institución (5os%ital o %risión)' donde se %ueda a%licar interenciones de ti%o conductual' %uede ser la 7nica forma de %reenir una recaída, :ada la falta de recursos tera%éuticos' diersos autores adierten so&re la necesidad de una ealuación cuidadosa y un tratamiento intensio y %recoz de los ni*os y adolescentes ue %resentan conductas incendiarias, !n este sentido' se 5an desarrollado instrumentos diagnósticos %ara facilitar la identificación del trastorno en esta %o&lación (JolHo y Jazdin' #/9/)' con el o&.eto de a%licar con todo rigor todas las medidas tera%éuticas dis%oni&les' incluyendo distintas técnicas de a%rendiza.e social' modificación de conducta y un es%ecial énfasis en la %rofilaAis de nueos e%isodios, Los 5allazgos &iológicos ue sugieren un déficit serotonérgico en este ti%o de trastornos' a%oyan el uso de f+rmacos ue me.oren la neurotransmisión a este niel' y entre ellos' algunos autores 5an se*alado la %osi&le eficacia de los in5i&idores selectios de la reca%tación de serotonina como medida com%lementaria en el
$
tratamiento> el car+cter generalmente e%isódico de la conducta y su im%ulsiidad' %odría
&eneficiarse
de
tratamiento
con
f+rmacos
anticomiciales
como
la
car&amace%ina' si &ien son %recisos estudios rigurosos y de seguimiento a largo %lazo %ara alorar su %otencial eficacia en el tratamiento de la %iromanía,
5+ LUDOPAT/A a+ DE,INICI-N !L C!"#$ define a la ludo%atía como un trastorno caracterizado %or la %resencia de frecuentes y reiterados e%isodios de %artici%ación en .uegos de a%uestas' ue aca&an dominando la ida del enfermo en %er.uicio de sus alores %ersonales y sus o&ligaciones 5a&ituales> esta conducta %ersiste y a menudo se incrementa a %esar de las consecuencias negatias en el +m&ito %ersonal' familiar' social' la&oral y económico, Los afectados %or este trastorno %ueden arriesgar sus em%leos' acumular grandes deudas' mentir y cometer una gran ariedad de delitos con el o&.etio de o&tener dinero %ara .ugar o %ara %agar las deudas contraídas como consecuencia del .uego, Los enfermos suelen descri&ir la %resencia de un deseo o im%ulso intenso %ara .ugar' ue es difícil de controlar' .unto con ideas e im+genes insistentes del acto del .uego y de las circunstancias ue lo rodean' em%leando gran %arte de su tiem%o en estos %ensamientos o en conseguir el dinero necesario %ara llear a ca&o la conducta, !stas %reocu%aciones o im%ulsos suelen aumentar en momentos en los ue la ida se 5ace m+s estresante' así como cuando se eA%erimentan estados emocionales negatios de ansiedad yKo de%resión,
!l :SM"? lo define como un fracaso crónico y %rogresio en la ca%acidad de resistir los im%ulsos a .ugar y a la conducta de .ugar' fracaso ue com%romete o altera los intereses %ersonales' familiares y ocacionales, !l :SM"? aconse.a no realizar este diagnóstico si la conducta %uede eA%licarse %or un e%isodio maníaco, !stos criterios' a diferencia de los anteriores en el :SM""=' est+n &asados en la inestigación y 5an sido seleccionados seg7n su alidez discriminante, Se refle.a en la remodelación de algunos de los criterios; se incluyen nueos síntomas como .ugar %ara esca%ar de
$!
%ro&lemas o estados de +nimo disfóricos y las mentiras %ara ocultar el .uego, Se da m+s releancia a las consecuencias del .uego en los as%ectos familiares' sociales y legales,
)+ CRITERIOS DIA0N-STICOS Los criterios diagnósticos ue esta&lece el C!"#$ son; -
resencia de dos o m+s e%isodios en un %eríodo de al menos un a*o, !stos e%isodios carecen de %roec5o económico %ara el indiiduo y sin em&argo se reiteran a %esar de los efectos %er.udiciales ue tienen a niel social y la&oral y so&re
-
los alores y com%romisos %ersonales, !l su.eto descri&e la %resencia de un im%ulso intenso a .ugar difícil de controlar' y
-
afirma ser inca%az de de.ar de .ugar mediante el 7nico esfuerzo de su oluntad, reocu%ación con %ensamientos o im+genes mentales relacionadas con el acto de .ugar o con las circunstancias ue lo rodean,
Los criterios del :SM"? son; -, Conducta de .uego desada%tatia indicada %or al menos 4 de los siguientes síntomas; -
-
reocu%ado %or el .uego ecesidad de .ugar una cantidad cada ez mayor de dinero %ara o&tener la eAcitación deseada
-
Racer re%etidos esfuerzos sin éAito %ara controlar' cortar o de.ar de .ugar
-
nuietud o irrita&ilidad cuando intenta cortar o d e.ar de .ugar
-
Nuega como un modo de esca%ar de los %ro&lemas o de aliiar el 5umor disfórico
-
:es%ués de %erder dinero .ugando a menudo uele otro día %ara intentar recu%erar lo %erdido
-
Miente a los miem&ros de su familia o a otros %ara ocultar el alcance de su im%licación en el .uego
-
Comete actos ilegales como falsificación' fraude' ro&o o desfalco' %ara financiar el .uego
-
Ra arriesgado o %erdido una relación significatia' el tra&a.o' u o%ortunidades educatias o de %romoción a causa del .uego
-
Cuenta con otros (o con nstituciones) %ara %ro%orcionarle dinero %ara aliiar una situación financiera %roducida %or el .uego D, !l trastorno no se circunscri&e a un e%isodio maníaco,
$"
c,
,ASES DEL 9UE0O CR-NICO
:iersos autores 5an tratado de estructurar el %roceso a traés del cual una %ersona %asa de .ugador social a %atológico, Generalmente se trata de un %roceso ue %uede durar a*os y ue suele comenzar en la adolescencia, Custer se*ala tres fases;
•
Fase de ganancias, Se .uega %oco, -l conseguir alg7n %remio se comienza a dar im%ortancia a las ganancias y a minimizar las %érdidas' con un aumento de o%timismo y autoestima,
•
Fase de %érdidas, ?a aumentando la frecuencia y cantidad de dinero, ara 5acer frente a sus %érdidas se endeuda' %or lo ue .uega %ara %agarlas entra en un círculo icioso, !st+ cada ez m+s irrita&le y se distancia de familiares y amigos, !Aiste ya una falta de control de im%ulsos y es difícil ue reconozca el %ro&lema, La familia no lo identifica como un trastorno %sicológico y lo %resionan %ara ue lo de.e, La familia se 5ace cargo de las deudas 5aciendo ue el .ugador no asuma su res%onsa&ilidad,
•
Fase de deses%eración, =ecae %ero trata de ocultarlo y termina iéndose des&ordado %or los %ro&lemas financieros' lo ue le llea a cometer actos ilegales %ara conseguir dinero, Cree ue lo deoler+ con las %róAimas ganancias, -l descu&rir las nueas mentiras' el deterioro familiar suele ser eAtremo' en muc5os casos agraados %or el consumo de alco5ol como modo de enfrentarse a las consecuencias de sus actos, -umentan los signos de malestar y en ocasiones los intentos de suicidio,
d+ CARACTER/STICAS Caracter'sticas cl'nicas de la ludoat'a seg:n 5ergler ;*<=>? -
-
!l .uego es una eA%eriencia tí%ica' crónica y re%etitia !l .uego aca%ara y 1a&sor&e como una es%on.a2 todos los dem+s intereses del indiiduo !l .ugador es %atológicamente o%timista res%ecto a su triunfo y no a%rende con la eA%eriencia de las %érdidas
$#
-
-
!l .ugador es inca%az de retirarse cuando est+ ganando nde%endientemente del %ro%ósito inicial' el .ugador a%uesta y arriesga m+s de lo ue tiene y %uede %ermitirse !l .ugador &usca con su conducta eA%erimentar una emoción ue carece de eA%licación lógica' ya ue est+ com%uesta %or m+s dolor ue %lacer
Caracter'sticas del juego atol$gico seg:n Rosent%al -
rogresión y %reocu%ación Fenómeno de tolerancia Síntomas de a&stinencia !l .uego como forma de esca%e ntento de recu%erar las %érdidas MentirasKdece%ción -ctos ilegales Com%licaciones familiaresKla&orales -%uros económicos
e+ EPIDEMIOLO0/A Ino de los %rinci%ales %ro&lemas a los ue se enfrentan los estudios so&re la ludo%atía' es ue los su.etos ue la %adecen no suelen reconocer el %ro&lema ni acuden a solicitar ayuda 5asta ue el trastorno suele estar muy eolucionado' con im%ortantes re%ercusiones a todos los nieles, !n este sentido los estudios e%idemiológicos 5an %uesto de manifiesto ue eAiste una alta %ro%orción de la %o&lación' ue si &ien no cum%len criterios %ara el diagnóstico de ludo%atía' tienen una eAcesia im%licación en conductas relacionadas con el .uego' siendo considerados como 1.ugadores %ro&lema2' %or el alto riesgo ue %resentan de desarrollar el trastorno, :iersos estudios estiman ue la %realencia de este gru%o' m+s numeroso ue el de los .ugadores %atológicos' oscila entre el 0'4 y el @E de la %o&lación estudiada, !n cuanto al seAo' diersos autores 5an se*alado ue la mayoría de los .ugadores %atológicos en tratamiento son arones> entre los gru%os de Nugadores -nónimos' se estima ue la %ro%orción de mu.eres se sit7a entre el 0 y el #$E, Sin em&argo los estudios e%idemiológicos so&re %o&lación general ofrecen datos ue sugieren una %realencia de ludo%atía en la %o&lación femenina muy su%erior' de forma ue
2%
a%roAimadamente un tercio de los .ugadores %atológicos serían mu.eres (Dland et al,' #//3> ?ol&erg'#//@) La edad de inicio del trastorno suele ser en la adolescencia o en adultos .óenes en el caso de los arones' y algo m+s tarde en las mu.eres, -lgunos indiiduos desarrollan el trastorno %r+cticamente desde sus %rimeras a%uestas' mientras ue en otros %uede 5a&er un %eríodo %reio de arios a*os de .uego social' con un inicio de la ludo%atía coincidiendo con una mayor eA%osición' un cam&io en el ti%o de .uego' o durante un %eríodo de estrés %sicosocial, !l curso natural del trastorno es crónico' aunue el %atrón del .uego %uede ser continuo o e%isódico, Si &ien %uede 5a&er %eríodos li&res de .uego' con m+s frecuencia se o&sera un curso fluctuante con un em%eoramiento %rogresio' en el ue %uede 5a&er sustitución de unos .uegos %or otros' o la asociación de arios en el tiem%o,
f+ ETIOLO0/A Las distintas escuelas ue se 5an ocu%ado del estudio del .uego %atológico 5an ofrecido diersas teorías eA%licatias del mismo' seg7n su %ro%ia orientación,
Los autores %sicoanalistas fueron los %rimeros en intentar eA%licar el origen de la ludo%atía, ara algunos' como Freud' el .uego %atológico tendría relación con com%le.os edí%icos' de forma ue el .ugador &uscaría en el .uego una forma de eA%erimentar %lacer a traés del autocastigo' lo ue re%resentaría un sustituto de la mastur&ación, ara otros autores' como Dergler' la &ase so&re la ue se sustenta la ludo%atía es la cul%a %or la re&elión contra las figuras de autoridad' lo ue llea al indiiduo a una necesidad de autocastigo' y conllea la idea del masouismo como n7cleo del .uego %atológico, La omni%otencia y la negación son mecanismos inocados' entre otros %or =osent5al %ara eA%licar la irracionalidad con la ue el .ugador cree en su ca%acidad de ganar frente a toda lógica> %ara este autor el narcisismo es uno de los rasgos de %ersonalidad m+s destacados en los ludó%atas (=osent5al' #/96),
2$
Los autores conductistas 5an intentado eA%licar el .uego %atológico como una conducta a%rendida resultado de un %roceso de refuerzo' en el ue el elemento reforzador sería %ara algunos autores el incentio económico' al menos en las eta%as iniciales' si &ien la mayoría se*alan el estado de eAcitación %roocado %or el .uego como el erdadero elemento reforzante en el .uego %atológico (Dron' #/96), ara otros autores' lo esencial %ara eA%licar el mantenimiento de la ludo%atía sería la %uesta en marc5a del llamado 1mecanismo de e.ecución conductual2' seg7n el cual una ez ue una conducta se conierte en 5a&itual' cualuier estímulo %ara la realización de dic5a conducta' ya sea interno (e.,; %ensar en .ugar) o eAterno (e.,; entrar en los &ares donde 5a&itualmente se .uega' escuc5ar el ruido de las monedas saliendo de la m+uina)' %rooca en el indiiduo la necesidad de llear a ca&o dic5a conducta' de forma ue si ésta no se com%leta se %rooca un intenso malestar su&.etio, :e este modo sería la eitación de estados fisiológicos negatios lo ue llearía al .ugador a inolucrarse en las actiidades de .uego a %esar de sus consecuencias negatias, (DlaszczynsHi et al,' #/96a), Otras teorías eA%licatias' im%lican la conce%tualización de la ludo%atía como una ariante del trastorno afectio' y el .uego %atológico como un modelo de adicción sin sustancia uímica, en la ludo%atía se 5a %uesto de manifiesto una res%uesta in5i&ida de la %rolactina tras la administración de clomi%ramina' en un gru%o de .ugadores %atológicos com%arado con controles sanos' sugiriendo un déficit serotonérgico (Moreno et al,' #//#), Ina línea de inestigación diferente %ro%one como 5i%ótesis una disfunción noradrenérgica en la etio%atogenia de la ludo%atía' y tiene su &ase teórica en los estudios so&re el rasgo 1&7sueda de sensaciones2 de ucHerman y el rasgo
22
1eAtraersión2 de !ysencH' &asados am&os en la teoría del arousal , !l niel de actiación interna (arousal ) tiene su sustrato &iológico estructural en el funcionamiento del sistema retículo"cortical' con un control fundamentalmente noradrenérgico' y cada indiiduo tendría un niel ó%timo de actiación en el ue se encontrarían su&.etiamente me.or, Seg7n esta teoría en los ludó%atas el niel de arousal estaría disminuido y tendrían %untuaciones eleadas en el rasgo 1&7sueda de sensaciones2 (ucHerman' #//)' siendo el .uego un estímulo ca%az de %roducirles la actiación ue necesitan, La disfunción noradrenérgica 5a sido eidenciada en distintos estudios realizados so&re su.etos con alta 1&7sueda de sensaciones2' y en concreto en .ugadores %atológicos se encontraron nieles aumentados de esta monoamina en orina' así como de su %rinci%al meta&olito (3"metoAi"@"5idroAi"fenilglicol) en LC= (=oy et al,' #/99), La %rinci%al crítica ue 5a reci&ido esta 5i%ótesis es ue el rasgo 1&7sueda de sensaciones2 sólo se encontró eleado en un tra&a.o inicial de ucHerman (ucHerman' #//)' mientras ue numerosos estudios %osteriores no 5an %odido re%licar este 5allazgo, or otra %arte la %redis%osición &iológica a las conductas adictias iene tam&ién a%oyada %or los estudios so&re familiares de %rimer grado de los %acientes ludó%atas' ue refle.an una alta %realencia de adicciones uímicas' destacando de forma %rimordial el alco5olismo Q5asta el @$E en algunas muestrasQ' y tam&ién la alta frecuencia de ludo%atía en los antecedentes familiares de .ugadores %atológicos Qentre el 0$ y el 3$E seg7n se consideren sólo familiares de %rimer grado o con.untamente con los de segundo gradoQ (:ag5estani et al,' #//6), !sta %redis%osición &iológica %odría estar genéticamente condicionada' como se 5a eidenciado en el alco5olismo ti%o (Cloninger et al,' #/9), Otros datos ue tam&ién se*alan la %osi&le ulnera&ilidad &iológica %ara el desarrollo de un trastorno %or .uego %atológico son los ue sugieren una relación con el trastorno %or déficit de atención en la infancia' en el ue se 5an descrito alteraciones org+nicas como la %resentación de los llamados 1signos neurológicos menores2' dominancia cere&ral inertida o miAta Qa menudo contrariadaQ' alteraciones ines%ecíficas en el electroencefalograma (!!G)' etc,
23
!n este sentido ca&e destacar adem+s de la frecuencia en .ugadores %atológicos de antecedentes en la infancia y diagnóstico actual de conductas relacionadas con el trastorno %or déficit de atención y las alteraciones en los tests neuro%sicológicos similares a las o&tenidas en ni*os con dic5a %atología' ya comentadas anteriormente' los 5allazgos electroencefalogr+ficos ue tam&ién son seme.antes a los encontrados en los ni*os con este diagnóstico (Goldstein y Carlton' #/99),
g+ DIA0N-STICO DI,ERENCIAL La OMS se*ala en la C!"#$ ue %ara realizar el diagnóstico de ludo%atía es %reciso realizar el diagnóstico diferencial con las siguientes entidades;
9uego social %a)itual Se trata de %ersonas ue .uegan con frecuencia e incluso en eAceso' &ien %or la emoción ue les %roduce la a%uesta' o en un intento de conseguir ganancias económicas> sin em&argo' estos su.etos cuyo .uego tiene lugar entre amigos o com%a*eros de tra&a.o' son ca%aces de controlar su 5+&ito' de forma ue %ueden interrum%irlo si se tienen ue enfrentar a fuertes %érdidas de dinero u otras consecuencias negatias del .uego,
9uego e@cesi"o en enfermos man'acos :urante los e%isodios maníacos %uede tener lugar e%isodios de .uego eAcesio como consecuencia del estado de +nimo eAaltado y la %érdida de .uicio crítico ue llea al su.eto a inolucrarse en actiidades %otencialmente %eligroso sin alorar las consecuencias> el diagnóstico diferencial iene dado %or la ausencia de estos e%isodios fuera de los e%isodios maníacos, or otro lado' coniene tam&ién se*alar ue los .ugadores %atológicos %ueden %resentar' en algunas ocasiones' mientras .uegan un estado de eAaltación y un com%ortamiento ue %uede %arecer maniforme' %ero ue desa%arece fuera del +m&ito del .uego,
9uego en el trastorno disocial de la ersonalidad !n este caso se trata de un trastorno %ersistente y glo&al de la %ersonalidad y del com%ortamiento social' en el ue se muestra de forma clara una des%reocu%ación %or
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los intereses y sentimientos de los dem+s' así como %or la ace%tación de normas' reglas y o&ligaciones sociales> estos su.etos %ueden tener una eAcesia im%licación en conductas relacionadas con el .uego' como un com%onente m+s de su irres%onsa&ilidad manifiesta tam&ién en otras +reas, Sin em&argo' cuando se cum%lan tam&ién los criterios diagnósticos %ara ludo%atía' se de&er+n 5acer am&os diagnósticos,
%+ TRATAMIENTO !l ti%o de tratamientos utilizados en la ludo%atía 5an sido muy ariados y 5an sufrido a lo largo de los a*os cam&ios %aralelos a las teorías etio%atogénicas ue se 5an ido desarrollando, -sí 5asta los a*os 4$ 5a&ía un %redominio de los enfoues %sicodin+micos> en los a*os 6$ comienzan los %rimeros tratamientos conductuales, %artir de los a*os $ se em%iezan a desarrollar %rogramas m+s am%lios de interención' con la utilización de técnicas %rocedentes de distintos modelos, !n los a*os 9$' .unto con el inicio de la inestigación neuro&iológica' se em%iezan a %ro%oner algunos tratamientos %sicofarmacológicos' cuya eficacia sigue sin 5a&erse mostrado de forma clara en los a*os /$' %eríodo en el ue %redominan los enfoues cognitio" conductuales como tratamiento de elección en la ludo%atía :es%ués de las referencias a casos aislados tratados con %sicoan+lisis o con otras técnicas de orientación %sicodin+mica' el %aralelismo de la ludo%atía con otras adicciones estimuló la a%licación de técnicas conductuales ue 5a&ían mostrado su eficacia en trastornos de este ti%o> el o&.etio del tratamiento' siguiendo su marco teórico' era conseguir descondicionar la conducta anómala y lograr una conducta m+s ada%tatia, Las %rimeras en utilizarse fueron las técnicas aersias (mediante estímulos aersios
eléctricos
o
sensi&ilización
encu&ierta
con
im+genes
aersias)'
inform+ndose de su eficacia en casos aislados> el éAito de estas técnicas se cuestionó %or el fracaso de las mismas en un estudio com%aratio entre técnicas aersias y desensi&ilización imaginada (McConag5y' #/93),
25
ace%tación del modelo médico de enfermedad' la oluntariedad y anonimato de los asistentes' utilizando como conse.eros 7nicamente .ugadores en a&stinencia, !stos gru%os constituyen el 7nico recurso tera%éutico dis%oni&le en muc5as ciudades euro%eas y americanas' y tienen tam&ién la enta.a de facilitar el desarrollo de técnicas de afrontamiento a traés de la eA%eriencia de otros .ugadores' y de constituir una red de a%oyo social en esta %o&lación' con unas relaciones generalmente muy deterioradas en todos los nieles, umerosos autores 5an se*alado la dificultad de la ealuación de los resultados' así como la alta %ro%orción de a&andonos de esta modalidad de a&orda.e' estimada en algo m+s del 0$E tras la %rimera reunión' del 4$E tras la tercera reunión' y del $E tras la décima (Steart y Dron' #/99), :e todas formas' el a&andono del tratamiento' las faltas de asistencia a las sesiones y la tendencia a las recaídas' son elementos comunes a la mayoría de las modalidades tera%éuticas em%leadas' al igual ue ocurre con el tratamiento de otras adicciones, Las técnicas de control de estímulos se utilizan de forma 5a&itual en el tratamiento de la ludo%atía y de forma m+s rigurosa en las %rimeras eta%as' en com&inación con otras técnicas m+s es%ecíficas> la eitación de lugares' com%a*ías y actiidades relacionadas con el .uego' y un control estricto del dinero en cuanto a su acceso y mane.o' son las dos %remisas &+sicas de este ti%o de técnicas, Las técnicas de tera%ia cognitia se %resentan como %rometedoras en el tratamiento del .uego %atológico' si &ien son muy escasos los estudios %u&licados 5asta el momento, Sin em&argo' eAiste una clara eidencia de %ensamientos irracionales y distorsiones cognitias en los ludó%atas' %or lo ue la a%licación de técnicas de reestructuración cognitia resultaría de gran utilidad en el tratamiento de esta %atología, Otros autores recomiendan el tratamiento de los .ugadores %atológicos en régimen de internamiento' %ara un a&orda.e multidimensional de la %ro&lem+tica asociada con la ludo%atía' a la ez ue se %onen en marc5a %rogramas am%lios de tratamiento' se*al+ndose una tasa de éAitos entre un 0$ y un 4$E de los casos (Custer' #/90> Sc5artz y Lindner' #//0), !n cuanto al tratamiento %sicofarmacológico del .uego %atológico eAisten escasos estudios de su eficacia en el control de este trastorno y en general so&re un n7mero reducido de casos, !n ocasiones los resultados son %oco claros y la eficacia a%untada
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se refiere a la me.oría de la sintomatología ansiosa y de%resia ue con frecuencia se o&sera en los casos eolucionados de ludo%atía cuando acuden a los %rogramas de tratamiento Qgeneralmente en situación de crisis económica' familiar' conyugal e incluso con re%ercusiones legalesQ, Siguiendo la 5i%ótesis del déficit serotonérgico' auellos f+rmacos ca%aces de me.orar la neurotransmisión a este niel %odrían tener un efecto &eneficioso en el tratamiento de este trastorno, !n este sentido se 5an o&tenido me.orías' aunue se trata de referencias aisladas' con litio Qagonista serotonérgico %resin+%tico' clomi%ramina Qantide%resio tricíclico con acción %redominante so&re la serotonina y car&amaze%ina Qaunue su acción es controertida' se 5a sugerido su ca%acidad de %otenciar la función serotonérgica en 5umanos, !ntre los f+rmacos serotonérgicos m+s es%ecíficos se encuentran los in5i&idores selectios de la reca%tación de serotonina' ue seg7n esta 5i%ótesis %odrían resultar eficaces> el %rimer estudio %sicofarmacológico controlado con %lace&o' se realizó %or nuestro gru%o en Madrid utilizando fluoAamina' si &ien los resultados no fueron concluyentes y los %ro&lemas de cum%limiento y dise*o no 5icieron %osi&le su aloración, Otra o%ción de tratamiento %sicofarmacológico' siguiendo el modelo de la ludo%atía como una adicción sin sustancia uímica' 5a sido la utilización de naltreAona' antagonista o%i+ceoQ' ue se 5a mostrado eficaz no sólo en el tratamiento de la de%endencia a o%i+ceos' sino tam&ién en otras adicciones como el alco5olismo, !n un estudio realizado tam&ién en nuestro %aís' el 46E de una muestra de 3$ .ugadores %atológicos %ermanecían a&stinentes tras #$ meses de tratamiento con este f+rmaco (
D+ CLEPTOMAN/A a+ DE,INICION La cle%tomanía es un trastorno ue se caracteriza %or los fracasos reiterados del indiiduo a resistir los im%ulsos de ro&ar o&.etos ue no se utilizan %ara un uso %ersonal o %or fines lucratios, !stos su.etos' ue generalmente dis%onen de dinero suficiente %ara %agar los o&.etos ue ro&an de esta forma im%ulsia' suelen des5acerse
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de ellos' regalarlos o esconderlos' ya ue el o&.etio es siem%re el ro&o en sí mismo' no el o&.eto ro&ado,
)+ CARACTER/STICAS CL/NICAS !n la cle%tomanía' el enfermo suele descri&ir una sensación de tensión emocional antes de llear a ca&o la conducta' seguida %or una sensación de gratificación o aliio durante o inmediatamente des%ués del acto, !l ro&o no es en sí mismo %laneado' y se realiza en solitario' sin la cola&oración de terceras %ersonas, -unue generalmente el ro&o no se 5ace de forma claramente manifiesta y se suelen realizar esfuerzos %ara ocultarlo' no siem%re se tienen en cuenta todas las %recauciones %ara eitar el ser descu&ierto' aunue los arrestos re%etidos ocasionen en el su.eto sentimientos de ergenza o 5umillación, :es%ués del ro&o' y entre los e%isodios' el cle%tómano %uede tener sentimientos de cul%a' a&atimiento' ansiedad' aunue esto no im%ide su re%etición,
c+ CRITERIOS DIA0N-STICOS resencia de dos o m+s e%isodios de ro&o a%arentemente no motiados %or una ganancia %ara sí mismo ni %ara otra %ersona !l su.eto descri&e la %resencia de un im%ulso im%erioso a ro&ar' %recedido %or un sentimiento de tensión ue se actia al llear a ca&o la acción
d+ EPIDEMIOLO0/A La falta de una inestigación sistem+tica so&re este trastorno' tam&ién incluye la falta de datos e%idemiológicos fia&les' teniendo en cuenta adem+s ue la mayoría de la
2"
información dis%oni&le %rocede de tres fuentes de origen &ien diferente; ladrones de tiendas ue son remitidos %ara aloración desde el %unto de ista médico"legal' lo ue tiene lugar con m+s frecuencia en mu.eres ue en arones' dando lugar a un sesgo de los datos así recogidos> información de casos aislados o en n7mero reducido de %acientes %siui+tricos> y de %acientes con trastornos de la conducta alimentaria en los ue se asocia cle%tomanía (Mc!lroy et al,' #//#a), Rasta a5ora se 5a considerado ue sólo un %eue*o %orcenta.e de los ladrones de tiendas identificados %odían ser diagnosticados de cle%tomanía' %orcenta.e ue seg7n la -- refle.a en su :SM"? sería menor del 4E de los mismos, Otros autores' sin em&argo' em%iezan a considerar ue la cle%tomanía %uede ser m+s frecuente de lo ue se enía considerando (Goldman' #//#> Mc!lroy et al,' #//#&> Mc!lroy et al,' #//4), Si &ien no se conoce la relación res%ecto al seAo' es un trastorno diagnosticado m+s frecuentemente en mu.eres,
-unue la edad de inicio %uede ser en la infancia' adolescencia o en adultos .óenes' el %rototi%o de los diagnosticados de cle%tomanía' seg7n se*alan diersos autores' sería una mu.er con una edad media de 34"36 a*os' con una duración media del trastorno de #4"#6 a*os (Mc!lroy et al,' #//#&> Goldman' #//#)> en general' la %aciente no suele &uscar ayuda %or sí misma %or este %ro&lema' y %resenta con frecuencia una %sico%atología asociada' fundamentalmente de ti%o de%resio' disfunciones seAuales' trastornos de ansiedad y alteraciones de la %ersonalidad,
e+ ETIOLO0/A Las %rimeras 5i%ótesis so&re la etio%atogenia de la cle%tomanía fueron eA%uestas %or autores cercanos al %sicoan+lisis' %or lo ue se 5acía es%ecial referencia a factores %sicodin+micos en la inter%retación de este ti%o de conducta, !ntre las eA%licaciones' destacan auellas ue consideran la cle%tomanía como una manifestación de un conflicto seAual no satisfec5o' y el acto de ro&ar como una forma de eAcitación ue lo reem%lazaría> en este sentido' algunos estudios se*alan ue los
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indiiduos ue reci&en este diagnóstico suelen %resentar disfunciones seAuales (Goldman' #//#)' ue en algunas descri%ciones alcanzan a la totalidad de la muestra' incluyendo 5omoseAualidad en el caso de arones ( Mc !lroy et al,' #//#&), La asociación de cle%tomanía y trastornos alimentarios se 5a %uesto de manifiesto desde am&as %ers%ectias> %or un lado la alta incidencia de trastornos alimentarios entre los %acientes cle%tómanos (6$E en el estudio de Mc !lroy et al,' #//#&)' y %or otro lado' la gran frecuencia con la ue se o&seran conductas cle%tómanas en muestras de %acientes con algunos estudios en cerca del 04E de los %acientes estudiados' siendo m+s frecuente en los trastornos miAtos ue en los ue %resentan anoreAia o &ulimia (Rerzog et al,' #//0), !n otro orden de cosas' el im%ulso irresisti&le %ara ro&ar' y la eAcitación eA%erimentada mientras se llea a ca&o la conducta' se 5a %uesto en relación con las conductas adictias' lo ue .unto a la o&seración de la alta incidencia de a&uso de sustancias entre los %acientes cle%tómanos (4$E en la muestra de Mc!lroy et al,' #//#&)' 5a
3%
lleado a algunos autores a incluir la cle%tomanía dentro del es%ectro de las adicciones sin sustancia uímica o adicciones com%ortamentales, La inestigación so&re %osi&les factores &iológicos im%licados en la etio%atogenia de la cle%tomanía es muy escasa (Murray' #//0)' y la mayoría de los datos a%untados en este sentido derian de o&seraciones aisladas> así se 5a descrito la a%arición de cle%tomanía en relación con un trastorno mental org+nico (ood y Garralda' #//$)' lo ue se 5a sugerido tam&ién como %osi&le factor causal cuando a%arece este trastorno en ancianos (MoaH et al,' #/99), La relación de la cle%tomanía con otros trastornos del control de los im%ulsos' en los ue' como 5emos se*alado antes' se 5an o&tenido distintos 5allazgos ue a%untan 5acia la eAistencia de un déficit serotonérgico' 5a lleado a algunos inestigadores a %ostular ue en la etio%atogenia de la cle%tomanía tam&ién 5a&ría alteraciones de este ti%o' lo ue %odría eA%licar la me.oría o remisión de los síntomas en algunos casos en los ue se utilizan f+rmacos ue me.oran la neurotransmisión a este niel,
f+ DIA0N-STICO DI,ERENCIAL La cle%tomanía de&e distinguirse seg7n las %autas ofrecidas %or la OMS de las siguientes;
Los %urtos recurrentes en tiendas en ausencia de trastorno mental manifiesto !n estos casos los ro&os' de car+cter deli&erado' suelen ser %laneados con mayores %recauciones' %uede 5a&er com%licidad con otras %ersonas' y el rasgo fundamental ue les diferencia de la cle%tomanía es la eAistencia de un motio eidente de ganancia %ersonal' es decir' ue el o&.etio de la conducta es o&tener el o&.eto ro&ado,
Los %urtos en el conte@to de un trastorno mental org7nico !n estos su.etos se %ueden %resentar conductas de este ti%o &ien como consecuencia de olidar el %ago de los o&.etos cogidos en una tienda %or un déficit de memoria' o %or una falta de ca%acidad de .uicio y de %reisión de las consecuencias de la %ro%ia conducta,
3$
Los %urtos de los deresi"os !n ocasiones se 5a o&serado ue algunos %acientes con de%resión %ueden llear a ca&o ro&os re%etidos' mientras %ersiste la sintomatología de%resia,
g+ TRATAMIENTO La falta de estudios sistem+ticos so&re la cle%tomanía' y la difícil diferenciación entre ésta y los ladrones de tiendas en la mayoría de las inestigaciones ue se encuentran en la literatura' 5ace ue la información so&re el tratamiento sea tam&ién muy escasa' y generalmente referida a casos aislados o series muy cortas, La %sicotera%ia de orientación %sicoanalítica 5a sido %ro%uesta %or algunos' teniendo en cuenta los factores %sicodin+micos ue 5an sido im%licados en este trastorno' aunue la falta de motiación y de im%licación en el tratamiento es una seria limitación %ara este ti%o de a&orda.e, !Aisten tam&ién algunos informes aislados de la utilización con éAito de técnicas de modificación de conducta en este ti%o de trastorno (Gloer #/94), -unue tam&ién escasos' llama la atención ue los informes so&re el resultado de distintos tratamientos %sicofarmacológicos
5an
sido los
m+s frecuentemente
encontrados al reisar la literatura so&re el tema' aunue se trate de casos aislados en ausencia de un gru%o control de referencia, Se 5an utilizado so&re todo f+rmacos con acción %redominantemente serotonérgica como la fluoAetina o el litio en monotera%ia o asociados' trazodona y fluoAamina, !n algunos casos' se 5a llegado a em%lear con éAito el electroc5oue' solo o asociado con amitri%tilina> tam&ién otros antide%resios como la imi%ramina o la nortri%tilina' y antie%ilé%ticos como el al%roato,
E+ TRICOTILOMANIA Las %rimeras descri%ciones de este trastorno datan de finales del siglo 88' cuando Rallo%eau' un dermatólogo francés' introdu.o el término tricotilomanía %ara descri&ir la causa de la alo%ecia de un arón adulto ue se arranca&a %atológicamente el ca&ello %or
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un im%ulso ue no %odía resistir (Sedo'#//3), osteriormente' la mayor %arte de la literatura so&re este trastorno %rocede tam&ién del cam%o de la :ermatología' relacionado con ni*os ue eran lleados a estas consultas %or alo%ecia' y en los ue la eA%loración y los estudios clínicos e 5istológicos %onían en eidencia este trastorno> sin em&argo la información generalmente se limita&a a la descri%ción de los casos' sin una inestigación sistem+tica so&re esta %atología y sus im%licaciones,La introducción de esta categoría diagnóstica en el :SM fue %osterior a los anteriores trastornos ya mencionados no se incluyó en el :SM"' sino en la edición reisada :SM""= en #/9' agru%+ndola en el mismo ca%ítulo de trastornos en el control de los im%ulsos, :esde entonces se 5a estimulado la inestigación so&re la tricotilomanía' a la ue se 5a %restado m+s atención ue a la mayoría de los trastornos con los ue com%arte gru%o en la clasificación' refle.+ndose en un nota&le incremento de la literatura científica so&re esta %atología> no o&stante'
a7n es insuficiente la información en cuanto a la caracterización clínica' la
%realencia del trastorno' la etio%atogenia' la comor&ilidad y en %articular eAisten %ocos estudios controlados res%ecto al tratamiento
a+ DE,INICI-N CIE *B F63,3
DSM I3B 3#0,3/T
33
DSM 3B 3#0,3/T
)+ CARACTER/STICAS CL/NICAS La tricotilomanía %uede afectar a cualuier región del cuer%o donde 5aya folículos %ilosos (incluyendo aAila' región %7&ica y %erirrectal' &ar&a' etc,)' aunue es m+s frecuente la ca&eza' seguido %or las ce.as y las %esta*as, !s com7n ue eAista afectación en distintas localizaciones (C5ristenson y Cro' #//6)'aunue la mayor seeridad corres%onde al cuero ca&elludo (Co5en et al,' #//4), Los
su.etos
ue
%adecen
este
trastorno
suelen
negar
frecuentemente
su
com%ortamiento' y tienden a ocultar o camuflar la alo%ecia resultante' siendo eAce%cional ue los adultos &usuen tratamiento %or esta conducta' si &ien %ueden 5acerlo %or otros síntomas de%resios o ansiosos ue con frecuencia acom%a*an a la tricotilomanía (C5ristenson y Cro' #//6), !l arrancamiento de %elo %uede ocurrir en e%isodios &rees' o de forma sostenida durante largos %eríodos de tiem%o> en los casos graes los %acientes
%ueden %asar arias 5oras al día realizando esta conducta'
%ensando en ella' o intentando disimular las consecuencias de la misma' dando lugar en los %acientes m+s seeros a eAtensas e irregulares +reas de calicie .unto con %eue*as zonas de %elos cortos en crecimiento (Sedo' #//3),Como el arrancamiento de %elo no se suele %roducir en %resencia de otras %ersonas' los ni*os con este trastorno son lleados %or sus %adres al dermatólogo cuando se descu&ren las consecuencias del mismo so&re la %érdida de ca&ello' y suelen resistirse a ace%tar el diagnóstico' %or lo ue es 7til recomendar una
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igilancia estricta de las conductas del ni*o en el medio familiar,!l arrancamiento del %elo %rooca de forma característica un %atrón irregular de %érdida de ca&ello' con %eue*as zonas focales de calicie en las ue no se o&seran cicatrices ni inflamación su&yacente, Generalmente se encuentra m+s afectada la %arte del cuer%o contralateral a la mano dominante' y en la eA%loración de la zona es tí%ico encontrar ca&ellos rotos de diferente longitud, !n los ni*os con tricotilomanía' la región m+s afectada es la ca&eza' y a menudo esta es la 7nica localización(Oran.e et al,' #/96> Ramdan"-llen' #//#),Como com%licación de ésta 7ltima' al tragarse el %elo el ni*o %uede ue.arse de síntomas gastrointestinales'con dolor a&dominal' diarrea yKo estre*imiento' y es %osi&le detectar en algunos casos la formación de un 1trico&ezoar2 (&ola de %elo) en el estómago ue %uede dar lugar a los síntomas descritos (Muller' #/9),
c+ S/NTOMAS 4 TRASTORNOS ASOCIADOS Caracter'sticas descriti"as 8 trastornos mentales asociados+ !l eAamen de la raíz del %elo' el retorcimiento o la su.ección de la trenza entre los dientes' y la tricofagia (comer ca&ellos) tam&ién %ueden darse con la tricotilomanía, !l arrancamiento del %elo no se %roduce en %resencia de otras %ersonas (eAce%to miem&ros muy %róAimos de la familia)' y %uede 5a&er una eitación de las situaciones sociales, !stas %ersonas niegan frecuentemente su com%ortamiento y ocultan o camuflan la alo%ecia resultante, -lgunas %ersonas tienen la necesidad de arrancar el %elo a otras y' en ocasiones' tratan de encontrar o%ortunidades %ara 5acerlo su&re%ticiamente, ueden arrancar el %elo de animales domésticos' mu*ecas y otros materiales fi&rosos (%, e.,' sueters o alfom&ras), Morderse las u*as' rascarse' mordisuear y 5acerse eAcoriaciones %ueden ser com%ortamientos asociados a la tricotilomanía, Las %ersonas con tricotilomanía tam&ién %ueden tener trastornos del estado de +nimo' trastornos de ansiedad o retraso mental,
d+ ALLA0OS DE LA5ORATORIO Ray datos 5istológicos ue se consideran característicos y %ueden ayudar a realizar el diagnóstico cuando se sos%ec5a tricotilomanía y el indiiduo niega los síntomas, La &io%sia de las +reas afectadas %uede reelar la %resencia de %elos cortos y rotos, !l
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eAamen 5istológico mostrar+ la %resencia de folículos normales y lesionados en la misma +rea' así como un aumento del n7mero de ca&ellos en crecimiento, -lgunos folículos %ilosos %ueden %resentar síntomas de traumatismo (%legado o arrugado de la aina eAterna de la raíz del %elo), Los folículos im%licados %ueden estar acíos o contener un material ueratinoso %rofundamente %igmentado, La ausencia de inflamación distingue la alo%ecia %roocada %or tricotilomanía de la alo%ecia areata,
e+ ALLA0OS DE LA E2PLORACI-N ,/SICA 4 EN,ERMEDADES MDICAS ASOCIADAS o %arece ue 5aya dolor con el arrancamiento del ca&ello y %uede 5a&er %rurito y 5ormigueo en las +reas afectadas, Los %atrones de %érdida de ca&ello son altamente aria&les, Son frecuentes la a%arición de +reas de alo%ecia com%leta' así como de +reas con una nota&le disminución de la densidad del %elo, Cuando la ca&eza es el +rea afectada' eAiste una %redilección %or las regiones coronales o %arietales, La su%erficie del cuero ca&elludo no %resenta normalmente eidencias de eAcoriación, uede 5a&er un %atrón de calicie casi com%leta' eAce%to en un estrec5o %erímetro alrededor de los m+rgenes eAternos del cuero ca&elludo' %articularmente en la nuca (Utonsura %or tricotilomanía V), Las ce.as y las %esta*as %ueden 5a&er desa%arecido %or com%leto, La fragilidad del ello %7&ico es a%arente en la eA%loración, uede 5a&er +reas sin %elo en %iernas y es%alda, La tricofagia (ingestión de oillos de %elo) %uede %roocar anemia' dolor a&dominal' 5ematemesis' n+useas y ómitos' o&strucción a&dominal e incluso %erforación,
S'ntomas deendientes de la culturaF la edad 8 el se@o -m&os seAos est+n igualmente re%resentados entre los ni*os con tricotilomanía, !n los adultos la tricotilomanía %arece muc5o m+s frecuente en las mu.eres ue en los arones, !llo %uede refle.ar la frecuencia real de esta alteración en am&os seAos o indicar la diferencia de demanda tera%éutica en función de factores culturales relacionados con el as%ecto físico (%, e.,' se ace%ta ue los arones tienden a %erder m+s %elo),
Pre"alencia
3
o se dis%one de datos sistem+ticos so&re la %realencia de la tricotilomanía, -unue antes se %ensa&a ue la tricotilomanía era un trastorno raro' en la actualidad se le su%one m+s frecuente, !studios recientes en %o&laciones escolares sugieren ue el #"0 E de los estudiantes tienen una 5istoria anterior o actual de tricotilomanía,
Curso Los %eríodos transitorios de arrancamiento de %elo en la %rimera infancia son considerados un U5+&itoV &enigno con un curso autolimitado, Sin em&argo' algunos indiiduos con tricotilomanía crónica durante la eta%a adulta eA%lican su comienzo en la %rimera infancia, La edad de inicio es normalmente antes de la eta%a adulta' con una mayor incidencia alrededor de los 4"9 a*os y los #3 a*os, -lgunas %ersonas tienen síntomas de forma continua durante décadas' y en otras éstos %ueden a%arecer y desa%arecer durante semanas' meses o a*os, Las +reas afectadas %or el arrancamiento %ueden ariar a lo largo del tiem%o,
Diagn$stico diferencial :e&en considerarse otras causas de aloecia en las %ersonas ue niegan arrancarse el %elo (%, e.,' alo%ecia areata' calicie característica del arón' lu%us eritematoso discoide crónico' liuen %lano folicular' foliculitis de%ilatorias' seudo%elada y alo%ecia mucinosa), o se de&e realizar el diagnóstico de tricotilomanía si el com%ortamiento se eA%lica me.or %or la %resencia de otro trastorno mental (%, e.,' en res%uesta a una idea delirante o a una alucinación en la esuizofrenia), !l arrancamiento de %elo re%etitio en la tricotilomanía de&e distinguirse de la com%ulsión' característica del
trastorno
o)sesi"oGcomulsi"o, !n el trastorno o&sesio com%ulsio los com%ortamientos re%etitios son efectuados en res%uesta a una o&sesión o de acuerdo con unas reglas ue %ueden ser a%licadas de forma rígida, o se esta&lecer+ un diagnóstico adicional de trastorno
de mo"imientos estereotiados si el com%ortamiento re%etitio se limita
al arrancamiento del %elo, La alo%ecia %roocada en la tricotilomanía de&e distinguirse del trastorno
facticio con redominio de signos 8 s'ntomas f'sicos' en el ue 5ay un
%ro%ósito de asumir el %a%el de enfermo, Muc5as %ersonas retuercen y .uegan con el %elo' es%ecialmente durante los estados de eleada
3!
ansiedad' %ero este com%ortamiento no &asta %ara esta&lecer el diagnóstico de tricotilomanía, -lgunas %ersonas %resentan características ue 5acen %ensar en la eAistencia de tricotilomanía' %ero la lesión del %elo resultante %uede ser tan %eue*a' ue sea irtualmente indetecta&le, !n estos casos de&e considerarse el diagnóstico si los com%ortamientos %roocan malestar significatio, !n los ni*os son frecuentes los %eríodos cortos de arrancamiento del %elo' y éstos de&en ser considerados un U5+&itoV tem%oral, or esto' entre los ni*os' de&e reserarse el diagnóstico %ara casos en los ue el com%ortamiento 5aya %ersistido durante arios meses,
Relaci$n con los Criterios Diagn$sticos de In"estigaci$n de la CIEG* !l :SM"? y C!"#$ %ro%onen criterios diagnósticos %ara la tricotilomanía iguales en líneas generales,
Criterios ara el diagn$stico de ,H1+1 Tricotiloman'a 1*.+1
Tratamiento Teraia cogniti"a conductual La tera%ia cognitia conductual surge de la fusión de dos modelos %sicológicos ue se desarrolla&an inde%endientemente en el cam%o científico de la %sicología; el Conductismo y el Cognitiismo, Los modelos conductistas mantienen la idea de ue la mayor %arte de la conducta (incluso la inada%tada) es a%rendida y sostienen ue los
3"
tratamientos de&erían centrarse en el cam&io de auellas conductas inada%tadas o&sera&les en si mismas (9) rinci%ios &+sicos de las teorías conductistas seg7n FeiAas y Miró (9" +gs, #9' #/) B Se considera ue tanto la conducta normal como la anormal son' %rinci%almente' %roductos del a%rendiza.e y se modifican mediante los mismos %rinci%ios, B Se concede menor im%ortancia a los factores innatos o 5eredados en la aduisición de la conducta' aunue se ace%ta la influencia %osi&le de factores genéticos o constitucionales, B Se sit7a el o&.eto de estudio en la conducta' la cual es entendida como o&.eto cuantifica&le o ealua&le' tanto en el %lano motor como en el cognitio o fisiológico' ya ue se considera conducta a cualuier actiidad en estos tres %lanos, B Se concede es%ecial releancia al método eA%erimental' como instrumento im%rescindi&le en al descri%ción' %redicción y control de la conducta, B Se considera necesaria la com%ro&ación de la eficiencia de cualuier %rocedimiento' ya sea de ealuación o de tratamiento, B La ealuación y el tratamiento se consideran funciones estrec5amente relacionadas y dirigidas a modificar las conductas inadecuadas, B Los tratamientos mantienen un car+cter concreto' o%eratio y minuciosamente estructurado,
,7rmacos •
Fluoxetina
•
Litio
•
Clomipramina
•
mi%ramina
•
FluoAetina
•
Dus%irona
•
•
aroAetina
•
altreAona
•
Sertralina
,+ OTROS TRASTORNOS DE LOS K5ITOS 4 DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS a+ DE,INICI-N
3#
CIE *B F63,9 !sta categoría de&e usarse %ara otra clase de com%ortamiento desada%tatio' re%etido y %ersistente' no secundario a un síndrome %siui+trico reconocido y en el cual el enfermo fracasa re%etidamente en su intento de resistirse a los im%ulsos de llearlo a ca&o, -dem+s 5ay un %eríodo %rodrómico de tensión y un sentimiento de aliio en el momento de realizar el acto, ncluye;
DSM =B 1*.+< J Otro trastorno destructio' del control de los im%ulsos y de la conducta' es%ecificado !sta categoría se a%lica a %resentaciones en las ue %redominan los síntomas característicos de un trastorno destructio' del control de los im%ulsos y de la conducta' ue causan un malestar clínicamente significatio o deterioro en las +reas social' la&oral o de otro ti%o im%ortantes %ara el indiiduo' %ero ue no cum%len todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de trastorno destructio' del control de los im%ulsos y de la conducta, La categoría de otro trastorno destructio' del control de los im%ulsos y de la conducta es%ecificado se utiliza en situaciones en las ue el clínico o%ta %or comunicar el motio es%ecífico %or el ue la %resentación no cum%le los criterios de ning7n trastorno destructio es%ecífico' del control de los im%ulsos y de la conducta, !sto se 5ace registrando 1otro trastorno destructio' del control de los im%ulsos y de la conducta' es%ecificado2 seguido del motio es%ecífico (%, e.,' 1arre&atos recurrentes de com%ortamiento' de frecuencia insuficiente2),
0+ TRASTORNO DEL CONTROL DE IMPULSO SIN ESPECI,ICACI-N Definici$n CIE *B F63,/
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!sta categoría se resera %ara los trastornos del control de los im%ulsos ue no cum%len los criterios %ara ning7n trastorno es%ecífico del control de los im%ulsos o %ara otro trastorno mental descrito en otras secciones' con síntomas relacionados con el control de los im%ulsos (%, e.,' de%endencia de sustancias' %arafilia)
DSM =B 3#0,/T
!sta categoría se a%lica a %resentaciones en las ue %redominan los síntomas característicos de un trastorno destructio' del control de los im%ulsos y de la conducta' ue causan un malestar clínicamente significatio o deterioro en las +reas social' %rofesional o de otro ti%o im%ortantes %ara el indiiduo' %ero ue no cum%len todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de trastorno destructio' del control de los im%ulsos y de la conducta, La categoría trastorno destructio' del control de los im%ulsos y de la conducta' no es%ecificado se utiliza en situaciones en las ue el clínico o%ta %or no es%ecificar el motio del incum%limiento de los criterios de un trastorno destructio' del control de los im%ulsos y de la conducta es%ecífico e incluye las %resentaciones en las ue no eAiste suficiente información %ara 5acer un diagnóstico m+s es%ecífico (%, e.,' en sericios de urgencias),
