TRASTORNOS DE LOS LOS SONIDOS DEL HABLA: EVALUACIÓN
Flgas. Mgter. Soledad Parada y Macarena Krefft Flgo.. Mgter Felip Flgo Felipee Flores Unidad infanto juvenil Universida Universidad d autónoma Primavera 2016
RUTA
DE LA CLASE…
Aprendizajes esperados
Repaso clase anterior
Evaluación TSH
APRENDIZAJE ESPERADO - Analiza los distintos trastornos del habla que pueden presentarse en las etapas de la infancia y adolescencia, señalando sus posibles causas y estableciendo aproximaciones aproximaciones a la terapia fonoaudiológica en estos trastornos. - Organiza un proceso proceso de evaluación evaluación de la comunicación de un niño y/o adolescente seleccionando el o los instrumentos y procedimientos adecuados a las características biopsicosociales del sujeto.
REPASO CLASE ANTERIOR: VOLUNTARIO? Indique 6 elementos a observar durante la evaluación de la lactancia materna Explique el procedimiento de evaluación de las fases de la deglución en un niño de 6 años con trastorno del desarrollo Nombre escalas de severidad de la disfagia Nombre 5 preguntas que le haría a un cuidador para obtener información de la alimentación del niño
CONSULTA… “mi hijo no habla bien” “le cuesta decir algunas letras”
¿Qué evaluamos?
“no le entienden lo que habla” “se le escucha raro cuando habla” “no dice la R” “me envió el medico porque mi hijo tiene fisura “habla como gangoso”
labiopalatina”
VALORACIÓN DE LOS SISTEMAS INVOLUCRADOS EN EL HABLA
Auditivo
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Indemnidad auditiva o HA Retroalimentación auditiva
Articulatorio
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Repertorio fonético/fonológico Dislalias v/s tno fonológico v/s apraxia infantil
Resonancial
• •
Caracterización de la resonancia Alteración resonancial v/s IVF
Respiratorio
• •
Tipo y modo Respiración oral y consecuencias
Fonatorio
•
Presencia ausencia de voz y calidad vocal
Músculo esquelético
•
Postura alterada producto de respiración oral
TRASTORNOS DEL HABLA Tnos de la articulación
Dislalia funcional Dislalias orgánicas Dispraxia Disartria/anartria
Tnos de habla
Tnos de la fluidez
Tnos velocidad
Trastorno del desarrollo
Disfluencia Farfulleo Bradilalia Taquilalia
Trastorno neurológico
TODA EVALUACIÓN DE LA ARTICULACIÓN IMPLICA OBSERVAR OFA Y DETERMINAR REPERTORIO FONÉTICO
TODA EVALUACIÓN DE LA ARTICULACIÓN IMPLICA OBSERVAR OFA Y DETERMINAR REPERTORIO FONÉTICO
Amígdalas Tamaño: normal ___ hipertróficas ___ ausentes ___
Adenoides: no los vemos pero nos afectan…en qué
puede ser?
Sistema resonancial, sistema respiratorio
SISTEMA RESONANCIAL Resonancia normal: El velo del paladar contacta con l a pared posterior de la faringe y el aire se exterioriza por la cavidad oral durante la producción de los fonemas orales. En la producción de los fonemas nasales, el velo no se contrae y no cierra el paso a la cavidad nasal. Este tipo de resonancia incluye rangos variables de nasalidad debido al efecto de coarticulación..
Alteraciones de la resonancia: Hiponasalidad Hipernasalidad Faríngea
INSUFICIENCIA VELOFARINGEA (IVF) La insuficiencia velofaríngea es el cierre incompleto del esfínter velofaríngeo entre la bucofaringe y la nasofaringe. El cierre, que normalmente se logra por la acción de esfínter del paladar blando y el músculo constrictor superior, está alterado en pacientes con fisura del paladar, fisura del paladar reparada, paladar cor to congénito, fisura submucosa del paladar, parálisis del paladar y, a veces, aumento de tamaño de las amígdalas. Este trastorno también puede producirse cuando se realiza una adenoidectomía o una uvulopalatofaringoplastía en un paciente con subdesarrollo congénito (fisura submucosa) o parálisis del paladar. 15 a 25% de los niños con fisura presentarán IVF luego de la operación de reparación del paladar
IVF: SÍNTOMAS El habla en un paciente con insuficiencia velofaríngea está caracterizada por Voz
resonante hipernasal,
Emisión
nasal de aire,
Turbulencia
nasal e incapacidad para producir sonidos que requieren compresión bucal (explosivos).
La
insuficiencia velofaríngea grave produce la regurgitación de alimentos sólidos y de líquidos por la nariz.
IVF: DIAGNÓSTICO ORL confirma con VFC o videoendoscopía Analizar las características de la voz describiendo los siguientes parámetros: - Resonancia de la voz – Emisión nasal. - Turbulencia nasal - Baja presión en fonemas orales. - Movimientos faciales – Articulaciones compensatorias. Las articulaciones compensatorias son intentos de los pacientes por producir el movimiento de la válvula velofaríngea. Esto lo realizan desplazando los puntos articulatorios a lugares más cercanos a la fuente de producción del aire: la glotis y la faringe. Las articulaciones compensatorias más comunes son el golpe glótico (aducción forzada de las cuerdas vocales, que generalmente reemplaza a sonidos oclusivos) y la fr icativa faríngea (fricción a nivel faríngeo que tiende a sustituir fonemas fricativos y africados).
PACIENTE FISURADO E IVF
Paciente con IVF y articulación normal
Paciente sin IVF y articulación normal
Paciente con IVF límite y articulación normal
Paciente con IVF inconsistente y articulación compensatorio
Paciente con IVF consistente y articulación compensatorio
SISTEMA RESPIRATORIO: EL RESPIRADOR ORAL Observar tipo (alto, costodiafragmático, abdominal) Observar modo (nasal, oral, mixto)
EL RESPIRADOR ORAL (MARCHESAN, 2014) Alteraciones de los órganos FonoArticulatorios
Crecimiento Cráneo-Facial y Dental • • • • • • • • •
Crecimiento Cráneo-facial predominantemente vertical Alteraciones mandibulares Paladar ojival Dimensiones faciales reducidas Alteración en los maxilares Narinas estrechas y inclinadas Desvío de tabique Angle II, Mordida cruzada o abierta Frecuente protución de incisivos superiores
• • • • • • • •
Atrofia, hipotonía, alteración en los músculos elevadores de la mandíbula. Alteración del tono y funcionamiento de los labios y mejillas. Alteración del tono de la musculatura supra-hioidea. Labio superior retraído o corto e inferior evertido o interpuesto entre dientes. Labios secos y resecos con alteración de color. Encías atrofiadas con alteración de color y frecuentes sangramientos. Alteración de lengua y del dorso para regular el flujo de aire. Alteración de la Propiocepción.
EL RESPIRADOR ORAL (MARCHESAN, 2014) Alteraciones Corporales • • • •
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Deformidad torácico. Musculatura Abdominal alterada y distendida. Orejas asimétricas ojos cansados. Cabeza mal posicionada en relación del cuello provocando alteraciones en la columna. Hombros adelantados hacia delante comprimiendo el tórax. Alteración de la membrana timpánica, reducción de la audición. Cara asimétrica, visible principalmente en el buccinador. Persona delgada, o obesa, pálido.
Alteraciones de Funciones Orales •
•
•
Masticación ineficiente llevando a alteraciones digestivas causada por incoordinación respiratoria masticatoria. Deglución atípica con ruido, proyección anterior de la lengua, contracción exagerada de orbicular de los labios, movimiento de cabeza. Voz hipo-hiper nasal o ronca.
EL RESPIRADOR ORAL (MARCHESAN, 2014) Otras Alteraciones Posibles
Sinusitis presente y otitis recurrente. Aumento de amígdalas faríngeas y palatinas. Halitosis y disminución de paladar y olfato. Mayor incidencia de caries. Ronquera, sialorrea nocturna, insomnio, poca expresión facial Reducción del apetito, alteraciones gástricas, sed constante, palidez e inapetencia, pérdida de peso con menor desenvolvimiento físico y obesidad. • Menor rendimiento físico, incoordinación global, con cansancio frecuente. • Agitación, ansiedad e impaciencia, impulsividad, desanimo. • Dificultades de atención y concentración, generando dificultades escolares. • • • • • •
EL RESPIRADOR ORAL: CAUSAS -Pasaje nasofaringeo angosto asociado a una membrana nasal inflamada. -Adenoides -Cornetes inflamados -Desviaciones del tabique nasal -Alergias: rinitis alérgicas (que afectan vías aéreas superiores) -Fisura labio velo palatina -Macroglosia, hipotonía labial - Amígdalas desarrolladas -Mal hábito
EVALUACIÓN DE PERMEABILIDAD Y FUNCIONALIDAD DE LAS FOSAS NASALES Espejo de Glatzer : se realiza con boca cerrada, el niño inspira y espira por la nariz con un espejo colocado debajo de sus fosas nasales. •
Prueba de Rosenthal: (20- 20- 20) se le hace tomar aire al paciente por la nariz largarlo por la nariz veinte veces y se observa si mantiene la boca cerrada o no, si contrae la borla del mentón para cerrar los labios o aprieta los labios, o los entreabre. Luego hacemos lo mismo ocluyendo una de las narinas y luego la otra. •
Prueba de papel: a fin de constatar si abre la boca para respirar o tiene dificultad para mantenerla cerrada se le hace sostener un papel entre los labios con lo cual se ve forzado a respirar por la nariz, si no lo puede hacer tiende a apretar el papel, morderlo o separar los labios. •
POSICIÓN INADECUADA DE LENGUA GENERA PROBLEMAS DE DEGLUCIÓN Deglución atípica v/s adaptada
DEGLUCIÓN. CONCEPTOS BASE Deglución adaptada: la atipía encontrada es consecuencia de algún otro problema existente como, por ejemplo, mala oclusión o respiración oral. La lengua se adaptó a la forma de la cavidad oral o al tipo facial o a las funciones existentes.
Deglución atípica movimiento inadecuado de la lengua y/o de otras estructuras, durante la fase oral de la deglución, sin que haya ninguna alteración de forma en la cavidad oral. En general, ocurre por problemas de postura inadecuada de la cabeza, por alteración del tono, de la movilidad o de la propiocepción de los OFA
EN LA EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN ATÍPICA O ADAPTADA ENCONTRAMOS Interposición lingual Contracción de la musculatura periorbicular Sin contracción del masetero
Con contracción del mentón e interposición del labio inferior Con movimiento de cabeza Con ruido Con residuos posteriores
EVALUACIÓN DE LA ARTICULACIÓN. DEBO CONOCER LOS RASGOS DISTINTIVOS Punto articulatorio • • • • • •
Bilabial Labiodental Dentales Alveolares Palatales Velares
Modo articulatorio • • • • •
Oclusivas Fricativas Africadas Laterales Vibrantes
Sonoridad • •
Sonoro Áfono
Nasalidad • •
Nasal Oral
EVALUACIÓN DE LA ARTICULACIÓN. DEBO CONOCER DESARROLLO FONÉTICO FONOLÓGICO
EVALUACIÓN DE LA ARTICULACIÓN. DEBO CONOCER DESARROLLO FONÉTICO FONOLÓGICO
EVALUACIÓN DE LA ARTICULACIÓN. DIFÍCIL SEPARAR FONÉTICA DE FONOLOGÍA Repetición diferida
INSTRUMENTOS PARA EVALUAR ARTICULACIÓN
OBSERVACIÓN DE LA ARTICULACIÓN/FONOLOGÍA Observar producción del sonido en Sílaba directa Palabras con sílabas en posición inicial, media, final, trabante: a repetición inmediata, repetición diferida, espontáneo Oraciones: repetición inmediata, repetición diferida y espontáneo Habla espontánea Contexto de producción: ej: menor logra producir el fonema en sílaba directa pero no en palabras/ menor produce fonema en palabras pero no ha generalizado a oraciones
QUE RECONOCER O ANALIZAR EN TAR Y PEFF-R FONOLÓGICO
HABLA - FONÉTICO Inteligibilidad Fluidez, velocidad Repertorio Fonético
Metría y tipo de sílabas (directa, trabante, diptongos, dífonos) Producción dífonos vocálicos y consonánticos (l y r) Producción fonemas posición trabante Presencia de PSF (cantidad y tipo) Discriminación auditiva
Memoria auditiva Conciencia fonológica (silábica y fonémica)
DISLALIA V/S FONOLÓGICO Tno. fonético
Ej: café: capé Foca: poca •Jirafa: jipapa DICE LA F? NO •CONFIRMO: AFA, APA AFE, APE AFI, API • AFO, APO, AFU, APU CAMBIO CONSISTENTE EN LA PALABRA? SI CAMBIO CONSISTENTE EN EL
Dislalia A nivel del fonema (alófono) Dificultad consistente
Tno. fonológico Ej: café: capé, ape, ate Foca: Topa, popa, opa •Jirafa: iyaya, ata, aya, jiaya DICE LA F? NO CONFIRMO: AFA, AFA • AFE, APE AFI, AFI AFO, AFO, AFU, AFU • CAMBIO CONSISTENTE EN LA PALABRA? NO
Trastorno fonológico A nivel de la palabra no del fonema Cambio inconsistente
DISLALIA V/S FONOLÓGICO Ej: café: capé Foca: popa Jirafa: iyaya DICE LA F? NO CONFIRMO: AFA, APA AFE, APE AFI, API AFO, APO, AFU, APU CAMBIO CONSISTENTE EN LA PALABRA? NO CAMNBIO CONSISTENTE EN EL FONEMA? SI Lo más seguro tiene ambos trastornos
Tomar siempre en cuenta la edad.
DISLALIAS “Dificultad para la articulación de algún fonema
posterior a las edad de aparición. El error es consistente ”
Orgánica • •
Audiogénica Disglosias
Funcional •
Sin causa aparente
En la literatura también se puede encontrar el concepto de “dislalia evolutiva” para aquel
fonema que en relación al desarrollo fonético esperado aun no logra ser articulado.
DISLALIAS: SEMIOLOGÍA Imposibilidad de articular el fonema
Sustitución: Implica reemplazar un sonido vocálico o consonántico por otro. Omisión: Implica que un sonido desaparece por completo de una palabra. Distorsión: el sonido es articulado de manera no convencional. Implica falta de claridad del sonido
Lenguaje indemne Puede coexistir con trastornos de lenguaje Las más comunes: /r/ /rr/ /l/ /k/ /x/ /s/ /ch/ /f/ /d/ En su evaluación es fundamental determinar por cuál sonido cambia el fonema ya que eso determina mi terapia Ejemplo: dislalia del fonema k, cambio consistente por el fonema t (ambos fonemas áfonos, oclusivos y orales por lo que sólo hay que trabajar cambio de punto articulatorio)
DG DIFERENCIAL DISLALIA Y TRASTORNO FONOLÓGICO
CHILDHOOD APRAXIA OF SPEECH (CAS) Muchas denominaciones: Dispraxia verbal Dispraxia del desarrollo Apraxia del habla del desarrollo Apraxia del habla de la niñez
APRAXIA DEL HABLA DE LA NIÑEZ Actualmente se considera un trastorno de los sonidos del habla, de origen neurológico La precisión y consistencia de los sonidos del habla en la articulación están descendidas, sin que exista un déficit neuromuscular Dificultad en la planificación de los movimientos necesarios para la articulación Afecta articulación y prosodia Puede suceder:
Asociada a déficit neurológico conocido como traumas, infecciones o problemas intrauterinos Como síntoma extra en niños con trastornos del desarrollo debido a causas metabólicas o genéticas Sin asociación a un síndrome o a una etiología neurológica de base
APRAXIA DEL HABLA DE LA NIÑEZ: SEMIOLOGÍA 1. Repertorio limitado de consonantes y vocales: omisiones, sustituciones 2. Variabilidad en los errores fonéticos 3. Su habla es ininteligible a pesar de poder articular varios fonemas 4. Errores inconsistentes en la producción y repetición de sílabas y palabras 5. Uso de palabras simples 6. Los errores aumentan al aumentar la complejidad 7. Habla automática es mejor que la voluntaria 8. Regresión: pérdida de sonidos adquiridos 9. Bajo desempeño en diadocosinesias
APRAXIA DEL HABLA DE LA NIÑEZ: SIGNOS TEMPRANOS 1. Limitado o poco balbuceo, los niños utilizan más que nada gruñidos. 2. Praxias automáticas al comer, esto quiere decir que el niño logra cerrar y abrir la boca, sacar la lengua, lateralizarla para comer pero no son capaces de hacerlo de forma voluntaria cuando se les pide en los casos que presentan dispraxia oral. 3. Continúa usando pointing y gruñendo más allá de los 2 años. 4. Falta de repertorio fonético para su edad, en general usan los fonemas /b, m, p, t, d/, de ejecución más anterior o solamente vocales como en muchos casos. 5. La prosodia es inusual ya que no tiene manejo de la fuerza e intensidad necesarias, hay poco control por lo que alargan las vocales.
APRAXIA DEL HABLA DE LA NIÑEZ: SIGNOS TEMPRANOS 1. Persisten procesos de simplificación fonológica de desaparición temprana 2. Lenguaje receptivo mejor que el expresivo. 3. Ecolalia: el niño repite de forma automática palabras e incluso frases de manera bien articulada pero intentos nuevos pueden resultar difíciles. Incluso realiza perseveraciones verbales 4. Defensividad táctil 5. Tono muscular bajo, sin ser hipotónico. 6. Falta de conocimiento de estructuras orales.
APRAXIA DEL HABLA DE LA NIÑEZ: OTROS POTENCIALES PROBLEMAS Retraso en el desarrollo del lenguaje Problemas expresivos Dificultades de coordinación y con la motricidad fina Problemas de sensibilidad (hipo o hiper) en la zona oral Problemas en el desarrollo de la lecto escritura a largo plazo
APRAXIA DEL HABLA: EVALUACIÓN OFA Observar tono muscular • Coordinación de movimientos práxicos, imitación de praxias • Evaluación de situaciones funcionales ej: lamer helado, lavar dientes •
Prosodia Determinar presencia de habla monótona • Observar variaciones de entonación •
Articulación Evaluación de articuación a la repetición y habla espontánea • Diadococinesias verbales •
Veamos unos videos para analizar
CÓMO SÉ QUE APRENDÍ Soy capaz de planificar y ejecutar una evaluación de los sonidos del habla, realizando procedimientos y seleccionando instrumentos y materiales adecuados Realizo diagnóstico diferencial entre los distintos trastornos de los sonidos del habla
BIBLIOGRAFÍA Marchesan, I. Evaluación y cuidado de los problemas de respiración García de Paula e Silva, F; Mussolino de Queiroz, A y Díaz-Serrano, K. (2008). Alteraciones posturales y su repercusión en el sistema estomatognático. Acta Odontológica Venezolana, 46 (4). Disponible en: www.actaodontologica.com/ediciones/2008/4/alteraciones_posturales_repercusion_sistema_estomatognatico.asp Vera, T. (2005). Relación entre respiración oral y deglución atípica: estudio piloto de niños que presentan la característica común de lengua baja. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología, 25(3), 121-127 Susanibar F; Dioses A; Huamaní O. Alteraciones del habla de origen fonético – fonológico: Una alternativa de evaluación. En: Susanibar F, Marchesan I, Parra D, Dioses A. Tratado de evaluación de Motricidad Orofacial y áreas afines. Madrid. EOS, 2014. Childhood apraxia of speech. Disponible en http://www.asha.org/public/speech/disorders/ChildhoodApraxia/ Susanibar F. Evaluación e intervención de los Trastornos de los Sonidos del Habla – TSH. In: VIII Congreso Iberoamericano – Trastornos de la comunicación humana audición, lenguaje, voz y aprendizaje. Vallarta – México. 2015. Servicio fonoaudiología Fundación Gantz Marchesan, I. Deglución: diagnóstico y posibilidades terapéuticas
