DEDICATORIA A Dios, por guiarme y no dejarme sola en el camino; a mis padres que día a día con su esfuerzo me ayudan a llegar a la meta, a las personas que hicieron posible que este este trab trabaj ajo o se real realic ice e y sobr sobre e todo todo a aquellas que padecen de los trastornos del estado de ánimo.
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PRESENTACIÓN En la actualidad es común ver a muchas personas que cambian su estado de ánimo, puede puede ser rabia, rabia, triste tristeza, za, alegrí alegría a o eufóri eufóricos cos en ocasi ocasione ones. s. Sería Sería bizarro bizarro que existan personas que no experimentan éstas fluctuaciones periódicas del estado de ánimo, ya que experimentarlas es normal. Sin embargo, cuando estos síntomas se mani manifi fies esta tan n en un tiem tiempo po sign signif ific icat ativ ivo, o, de mane manera ra frec frecue uent nte e y con con una una sintomatología intensa ya no se estaría hablando de la normal fluctuación de los estados de ánimo, sino de un problema afectivo, éste problema es denominada como “trastornos del estado del ánimo”.
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INTRODUCCIÓN Para hablar de trastornos del estado del estado de ánimo hay que definir primero que significan ambos términos; empezando por la palabra trastorno. Cuando nos referimos a trastorno, hacemos alusión de trastorno mental, lo cual significa, según la RAE, “alteración leve de la salud” y según un diccionario de psicología es un “est “estad ado o pato patoló lógi gico co que que se cara caract cter eriz iza a por por conf confus usió ión n de idea ideas, s, pert pertur urba baci ción ón emocio emocional nal y conduc conducta ta inadap inadapta tada. da. Puede Puede tener tener origen origen orgáni orgánico co o funcio funcional nal” ” o “anomalía patológica que provoca alteraciones en el pensamiento, las emociones o la conducta, de tal modo que se dificulta la adaptación del individuo a su entorno personal y social” y cuando nos referimos a estados del ánimo lo definimos como “estados afectivos circunstanciales, es decir, son respuestas a las influencias del medio que nos rodea, rodea, pues estos estos caracteriza caracterizan n la personalid personalidad ad de un individuo. individuo. Además los estados de ánimo pueden ser conscientes o inconscientes y el manejo que se de o el control que se tenga sobre éstas respuestas reflejas o cognoscitiva van a derivar en efecto positivo o negativo hacia la persona”. También los estados
de ánimo se encuentran dentro de los procesos afectivos, junto con las emociones, sentimientos y la pasión. Por lo tanto, trastornos del estado de ánimo quiere decir que: es un estado patológico en el cual la experimentación consciente o inco incons nsci cien ente te el estad estado o de ánim ánimo o nega negati tivo vo (tri (trist stez eza, a, dese desespe spera ranz nza, a, resentimiento, etc.) y/o exagerado (euforia, excitación, etc.) se convierte en un prob proble lema ma,, dese desequ quil ilib ibra rand ndo o el bu buen en func funcio iona nami mien ento to del del ser, ser, alte altera rand ndo o sus sus proce proceso sos s cogn cognit itiv ivos os (sob (sobre re todo todo el pens pensam amie ient nto o y la percepción) e influyendo en sus relaciones sociales, laborales, familiares y personales. Considerando este concepto podemos decir que la gente que experimenta este trastorno puede tener una tristeza extrema, euforia o la combinación de ambas estados emocionales. Teniendo en cuenta éstas consideraciones, damos inicio a que que uste usted d revi revise se el cont conten enid ido o de ésta ésta mono monogr graf afía ía,, espe espera rand ndo o que que sea sea de su convicción.
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CAPITULO I
I. MARCO TEÓRICO: 1.1 GENERALIDADES: A. HISTORIA CONCEPTUAL: DE LA «MELANCOLÍA» A LA «DEPRESION»: Los sentimientos de abatimiento o de depresión son viejos compañeros de la raza humana y seguramente, en sus formas menos graves, tienen unas funciones filogenéticos adaptativas como, por ejemplo, recabar la atención y el cuidado de los demás (Gilbert, 1992), constituir un modo de comunicación de situaciones de pérdida o separación, o ser un modo de conservar «energía» para poder hacer frente a ulteriores procesos de adaptación (Whybrow, Akiskal, y McKinney, 1984). Sin embargo, bien por su duración, por su frecuencia, por su intensidad o por su aparente «autonomía», estos sentimientos pueden interferir extraordinariamente con la capacidad adaptativa de la persona que los sufre. Pueden llegar a ser, en definitiva, patológicos. La descripción de la tristeza está ya reflejada en el Antiguo Testamento (p. ej., Libro de Job, hacia el siglo xv a.e.). En otros textos bíblicos (hacia el siglo VIII a.e.) también queda constancia de estos sentimientos cuando se narran los graves episodios de tristeza y melancolía de Saúl quien, aunque inicialmente respondía a la terapia musical de su hijo David, finalmente llega a un estado de enajenación intenta dar muerte a su hijo. Así pues, la incapacitación y la locura es algo que desde siempre se asociaba a estados que posiblemente hoy podríamos llamar depresión. Los intentos más remotos de comprender «científicamente» la depresión se deben a Hipócrates (siglo v a.e.). Hipócrates emplea el término genérico de «melancolía» I para dar cuenta de estos estados de abatimiento, inhibición y tristeza que, por cierto, su coetáneo Aristóteles (siglo IV a.e. va a recoger en algunos escritos para relacionarlos con personas especialmente sensibles e inteligentes. Para Hipócrates, la melancolía se debe a desequilibrios en la secreción de bilis negra, o bien a una mala combustión de esta sustancia dentro del organismo que daría lugar a restos tóxicos; de hecho, el término proviene del griego melainll cIlOle (bilis negra). Esta, En la actualidad parece claro que el concepto hipocrático de melancolía englobaba cuadros muy diversos, incluso lo que hoy clasificaríamos como esquizofrenia .concepción humoral de los trastornos mentales se conservará prácticamente intacta en la medicina occidental hasta el siglo XIX (Vázquez, 1990a). Aunque el término melancolía era la etiqueta diagnóstica más usada, la palabra "depresión» se comienza utilizar con frecuencia durante el siglo XIX, y ya a principios del siglo xx se emplea como término diagnóstico con bastante asiduidad (Jackson, 1985). El cambio conceptual fundamental lo proporciona el psiquiatra alemán Kraepelin a finales del siglo pasado. En la 6_aedición de su influyente manual de psiquiatría (1896) diferenció la demencia precoz (llamada esquizofrenia poco después por Bleuler) de la enfermedad maníacodepresiva". Estas dos enfermedades básicas se diferenciarían por su historia familiar, su curso y su gravedad (Perris, 1985): los maníaco-
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depresivos tendrían una mayor historia de antecedentes de enfermedad, menor gravedad y un curso menos crónico que el de las personas con esquizofrenia. Sin embargo, el término «maníaco-depresivo» de Kraepelin incluía cuadros que hoy denominaríamos la depresión mayor, distimia, trastorno bipolar o ciclotimia. En palabras del propio autor, se incluían «todos los casos de excesos en la afectividad». Era, por lo tanto, un concepto enormemente amplio y desde poco después de su publicación recibió críticas por parte de Adolf Ieyer (uno de los pioneros de la psiquiatría americana) e incluso por compatriotas del propio Kraepelin como Karl Jaspers. Veremos que las clasificaciones actuales acotan mucho más el concepto de depresión y no se restringe a formas tan graves, amplias e incapacitantés como a las que hacia referencia el concepto kraepeliniano de melancolía. Para Kraepelin las causas de la enfermedad maníaco-depresiva eran innatas e independientes de causas sociales o psicológicas. Una posición que 1) muchos otros autores de aquella época, como el propio Meyer e incluso Freud (véase su obra Duelo y Melancolía, 1917) no compartían. De hecho, como veremos más adelante, la clasificación y definición de los trastornos afectivos ha ocupado debates interminables en la psiquiatría durante más, Kraepelin reservó el término de .melancolía. para referirse a las depresiones de la seneclud.de 50 años que ahora parecen estar más amortiguados por el consenso clasificatorio que estamos viviendo desde hace pocos años.
DE LA “LOCURA MANIACO DEPRESIVA A LA BIPOLARIDAD” Al proponer el término de locura maníaco-depresiva, Kraepelin recogía la tradición de autores de mediados del siglo XIX como el alemán Kalbaum 3, y los franceses Falret y Baillarger, quienes prácticamente al mismo tiempo describieron formas cíclicas o «circulares» de locura. Es decir, formas de enfermar en las que se alternarían estados de depresión y de manía (es decir, estados de gran euforia y excitación psicológicas).El término "manía» tiene su origen en los escritos de Hipócrates; pero, a diferencia de su uso actual, el término no estaba relacionado con el estado de ánimo, sino que se utilizaba para describir a pacientes con estados delirantes psicóticos que, a diferencia del denominado «delirio», cursaban sin fiebre. Posiblemente ese término englobaba' muchos cuadros que hoy podríamos clasificar como "esquizofrenias», pero es algo difícil de comparar. Fue Areteo de Capadocia (siglo 11d.e.) quien varios siglos después de Hipócrates describió casos de agitación maníaca e inhibición alternantes en una misma persona. Siguiendo la ortodoxia teórica hipocrática, Areteo atribuía esta condición a desequilibrios humorales. Aunque van apareciendo ocasionalmente descripciones de estados de locura en los que se alternan estados de ánimos deprimidos y agitados o expansivos, es a mitad del siglo XIX cuando, efectivamente, la observación durante años de pacientes internados en hospitales permite a los franceses Falret y Baillarger Describir con más precisión pacientes que presentan síntomas depresivos y maníacos de forma circular (Jackson, 1986; Perris, 1985). Esta observación seguramente influyo decisivamente en la concepción de Krapelin al acuñar el concepto algo impreciso de locura maniacodepresivo bajo la que, como hemos visto, incluía también casos de
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depresión no circulares que hoy día diagnosticaríamos como depresión mayor o como distimia. El también psiquiatra alemán Karl Leonhard. en1957, fue el primero en separar los trastornos afectivos en «bipolar» (personas con trastornos maníaco depresivos o circulares) y «homopolar» (personas con historia sólo de depresión o sólo de manía). Superando así el vago concepto genérico de "maníaco depresivo». Esta propuesta, aunque con algunas sutiles modificaciones, ha tenido una enorme aceptación y se ha impuesto finalmente en la concepción clasificatoria actual de los trastornos anímicos. Muy pocos años después de su propuesta, esta distinción quedaría validada por los estudios de Perris en Suecia y Angst en Suiza, o Winokur en EE. UU, con lo que el término «bipolar» quedaría definitivamente incorporado a los sistemas de clasificación para hacer referencia a todos los casos en los que curse o haya cursado un síndrome de manía de hipomanía. Desde los años setenta, en EE. UU. Se ha venido utilizando la distinción entre Bipolar l y Bipolar II (p. ej., Depue y Monroe, 1978).Los primeros serían aquellos casos en los que ha existido algún episodio de manía, mientras que en los segundos habrían existido simplemente episodios de hipomanía (es decir, episodios menos graves que no llegan a interferir seriamente con la vida cotidiana del paciente). Aunque aún existen ciertos problemas sobre la validez de esta distinción, con el DSM-IV (APA, 1994) se reconoce Por primera vez la utilidad de distinguir entre estas dos entidades al permitir clasificar con categoría propia a los Bipolares. Ahora bien, como señala Cohen (1992), todavía hoy se desconoce la fisiopatología y la etiología del trastorno bipolar, y posiblemente bajo este término se encubren varios trastornos diferentes que hoy día no somos capaces de identificar. I.2 CONCEPTOS GENERALES: El estado de ánimo deprimido es una de las condiciones de malestar psicológico más frecuentes delos seres humanos. Autores como Perris (1987) o KIerman (1987) han sugerido que a la "era de la(los años cincuenta) le ha sucedido la «era de la depresión» (los años ochenta). De hecho, la depresión es el diagnóstico clínico que se emplea con más frecuencia y el que potencialmente tiene más peligro de mortalidad debido a las conductas suicidas. Sin embargo, sentirse triste o deprimido no es un síntoma suficiente para diagnosticar una depresión. Esta distinción es importante, pues la depresión entendida como síntoma (es decir, sentirse triste) está presente en la mayor parte de los cuadros psicopatológicos (p. ej., esquizofrenia, obsesiones, etc.) y en otras condiciones médicas (véase la Figura 1), sin que por ello constituya un síndrome depresivo, es decir, un conjunto covariante de síntomas relacionados (tristeza, insomnio, pérdida de peso, etc.). Por tanto, si empleásemos el estado de ánimo como único criterio para definir la depresión incurriríamos en un exceso de falsos diagnósticos positivos. Así pues, además del estado de ánimo depresivo hemos de emplear otros criterios simultáneos, pues la depresión clínica ha de concebirse como un síndrome. En segundo lugar, no resulta fácil diferenciar la depresión clínica de los estados de ánimo depresivos más o menos transitorios y cotidianos. Los teóricos de la depresión no han llegado a un acuerdo respecto a las fronteras que delimitan una respuesta depresiva, normal. de una respuesta depresiva
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«patológica...Para algunos autores, los estados depresivos simplemente varían en una única dimensión, en un continuo de gravedad, de tal modo que los cuadros depresivos se diferenciarán sólo por la intensidad cuantitativa de los síntomas (Beck, 1976; Hirschfeld y Cross, 1982; Goldberg y 'Huxley, 1992); así, la depresión normal cotidiana que todos padecemoscuan.do experimentamos algún suceso negativo sería básicamente similar, aunque de menor intensidad, a la depresión de una persona que busca ayuda profesional. Los defensores de esta posición se basan en análisis estadísticos (p. ej., análisis discriminante) que muestran que bajo las puntuaciones de los diferentes sub tipos depresivos en diversas escalas en realidad subyace una distribución unimodal, lo que parece efectivamente sugerir la idea de un continuo (Kendell, 1976). Los defensores del continuo proponen que tanto las depresiones subclínicas como las clínicas comparten muchos factores sintomatológicos y etiológicos (p. ej., factores estresantes); sin embargo, en la decisión de buscar ayuda de un profesional intervienen variables ajenas a la propia patología, como pueden ser el sexo el nivel socio económico (Boyd y Weissman,1981).Para otros autores, por el contrarío, la depresión normal difiere cualitativamente de la depresión patológica y, a su vez, en ésta pueden diferenciarse subtipos entre sí (Akiskal, 1983; Andreasen, 1985).Por otro lado, a diferencia de los estados normales de tristeza, la depresión impregna todos los aspectos del funcionamiento de la persona y, en cierto modo, el estado de ánimo parece tener vida en sí mismo, autonomía, de modo que apenas reacciona ante sucesos externos y parece «independiente» de la voluntad de la persona que lo padece. Como veremos más adelante, se han efectuado muchos intentos para hallar sub grupos de pacientes que pudieran diferir en la etiología, la respuesta al tratamiento, la constelación de síntomas que presentan e incluso en sus características bioquímicas. A. Características generales de los trastornos del estado de ánimo Un trastorno del estado de ánimo implica una perturbación del estado emocional o humor de la persona. La gente experimenta este trastorno como depresión extrema, regocijo excesivo o la combinación de estos estados emocionales. La principal característica de los trastornos depresivos es que el individuo siente una abrumadora disforia o tristeza. En otro tipo de trastorno del estado de ánimo, denominado trastorno bipolar, el individuo tiene experiencias emocionales del "polo" opuesto a la depresión, sentimientos de regocijo denominados euforia. Como usted podrá ver más adelante en este capítulo, existen diversos tipos de trastornos del estado de ánimo que involucran disforia y euforia. Para comprender la naturaleza de los trastornos del estado de ánimo, es importante comprender el concepto de un episodio, que es un periodo limitado durante el cual se hacen evidentes los síntomas intensos de un trastorno. En algunos casos un episodio es muy largo, tal vez de dos añoso más. Las personas con trastornos del estado de ánimo experimentan episodios de síntomas disfóricos o eufóricos, o una combinación de ambos. Los episodios difieren en varios aspectos que los profesionales clínicos documentan en sus diagnósticos (Keller el al., 1995). A continuación se describen algunas de las formas que pueden caracterizara un episodio del estado de ánimo. Primero, el profesional clínico documenta la gravedad del episodio con un especificador, como leve, moderado o grave. En segundo lugar, documenta
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si se trata del primer episodio o de síntomas recurrentes. En los episodios recurrentes señala si el paciente ha tenido o no una recuperación completa entre episodios. En tercer lugar, los especificadores también pueden reflejar la naturaleza de un conjunto sobresaliente de síntomas. Por ejemplo, algunas personas que se encuentran a la mitad de un episodio del estado de ánimo presentan movimientos corporales inusuales e incluso extraños. El adjetivo catatónico , describe posturas y movimientos corporales extraños, como inmovilidad, rigidez o actividad motora excesiva y sin un propósito. Otro especificador indica si el episodio es posparto, el cual señala que el trastorno del estado de ánimo de una mujer está relacionado con el nacimiento de un bebé, durante el mes anterior. Estudiaremos otros especificadores que se utilizan para describir los episodios del estado de ánimo, en las siguientes secciones. I.3 TRASTORNOS DEPRESIVOS Los profesionales de la salud mental distinguen entre dos formas graves de depresión. El trastorno depresivo mayor incluye episodios agudos, pero de tiempo limitado, de síntomas depresivos. Por otro lado, las personas con un trastorno distímico luchan contra una depresión más crónica, pero menos grave. El profesional clínico diagnostica un trastorno distímico cuando estos síntomas depresivos moderados han durado al menos dos años en los adultos, y un año o mas en niños. A. CONCEPTOS Estado emocional que se caracteriza por pensamientos tristes o pesimistas, sentimientos de inutilidad y falta de confianza en uno mismo. Desorden emocional caracterizado por una respuesta inadecuada a los estímulos, de tal forma que quien la padece se muestra apático, sin ánimo y con poca iniciativa. B. SÍNTOMAS DEPRESIVOS El cuadro que presenta una persona deprimida puede ser muy variado en cuanto a sus síntomas y también en cuanto a su evolución temporal. En algunos casos se trata de formas episódicas y en otros se trata de un estado de síntomas permanente de modo casi continuo. También puede variar su gravedad; en algunos casos se trata de estados más bien leves y en otros existen deseos o intentos de suicidio. Pero en general, cualquier persona deprimida es probable que presente un conjunto de signos y síntomas (o síndrome depresivo) que se puede reducir a cinco grandes núcleos (Vázquez, 1990c). Síntomas anímicos La tristeza es el síntoma anímico por excelencia de la depresión. Además de estar presente en prácticamente todos los deprimidos, es la queja principal en aproximadamente la mitad de tales pacientes (Klerman, 1987). Aunque los sentimientos de tristeza, abatimiento, pesadumbre o infelicidad, son los más habituales, a veces el estado de ánimo predominante es de irritabilidad, sensación de vacío o nerviosismo. Incluso en casos de depresiones graves el paciente puede llegar a negar sentimientos de tristeza, alegando con aparente inmutabilidad que ahora es “incapaz de tener ningún sentimiento”; en estos casos graves es normal que los pacientes digan que ya les es prácticamente imposible llorar. Síntomas motivacionales y conductuales
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Uno de los aspectos subjetivos más dolorosos para las personas deprimidas es el estado general de inhibición en que se hallan. En efecto, la apatía, la indiferencia y, en definitiva, la anhedonia - o disminución en la capacidad de disfrute- es junto con el estado de ánimo deprimido el síntoma principal de un estado depresivo. Levantarse de la cama por las mañanas o asearse pueden convertirse en tareas casi imposibles y, en muchos casos, se abandonan los estudios, el trabajo, etc. Tomar decisiones cotidianas (p. Ej.: decidir la ropa para vestirse) puede convertirse también en una tarea casi insalvable. En su forma más grave este tipo de inhibición conductual se conoce como retardo psicomotor, un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, el habla, el gesto y una inhibición motivacional casi absoluta. En casos extremos, este retardo puede llegar al “estupor depresivo”, un estado caracterizado por mutismo y parálisis motora casi totales, y muy similar al estupor catatónico (Klerman, 1987). Síntomas cognitivos El rendimiento cognitivo de una persona deprimida está afectado. La memoria, la atención y la capacidad de concentración pueden llegar a resentirse, drásticamente incapacitando su desempeño en las tareas cotidianas. Pero aparte de este déficit formal, el contenido de las cogniciones de una persona depresiva está también alterado. En efecto, la valoración que hace una persona deprimida de sí misma, de su entorno y de su futuro suele ser negativa. La autodespreciación, la autoculpación y la pérdida de auto estima suelen ser, por lo tanto, contenidos clave en las cogniciones de estas personas. Los modelos cognitivos de la depresión plantean, que estas cogniciones negativas pudieran tener un papel causal, más que sintomatológico, en el desarrollo del trastorno. Es decir las cogniciones serían un elemento etiológico de la depresión más que un síntoma de la misma. Síntomas físicos La aparición de cambios físicos es habitual y suele ser uno de los motivos principales por los que se solicita la ayuda de un profesional. Un síntoma típico, que afecta a un 70-80 por 100 de los pacientes depresivos, son los problemas de sueño. Normalmente se trata de insomnio (problemas para quedarse dormido, despertares frecuentes a lo largo de la noche o despertar precoz), si bien en un pequeño porcentaje de pacientes puede darse hipersomnia. Otros síntomas físicos comunes son la fatiga, la pérdida de apetito y una disminución de la actividad y el deseo sexuales que, en los hombres, puede incluso acompañarse con dificultades en la erección. También, los deprimidos se quejan con frecuencia de molestias corporales difusas (dolores de cabeza, de espalda, náuseas, vómitos, estreñimiento, micción dolorosa, visión borrosa, etc.). De hecho, es el médico internista o de medicina general, y no el profesional de la salud mental, el que trata en primera instancia a los pacientes deprimidos en la mayoría de los casos. Aunque cerca de un 5 por 100 de la población sufre al menos un episodio de depresión grave durante su vida, relativamente pocas personas (aproximadamente sólo una de cada cinco) buscan ayuda para solucionarlo. Una de las razones que se ha esgrimido para explicar esta diferencia es que el patrón de síntomas de la gente que acude a un profesional es algo diferente al de los que deciden no hacerla, aunque su gravedad no sea diferente. Mientras que el estado de ánimo en ambos
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grupos es semejante, los que acuden a un profesional presentan una sintomatología vegetativa y somática (pérdida de sueño, apetito, cansancio, etc.) mayor que los segundos. Así pues, los síntomas físicos a veces se consideran como una importante línea divisoria entre la depresión normal y la depresión clínica (Depue y Monroe, 1978; Coyne, 1986) o, si se desea precisar aún más, entre aquellos que buscan ayuda médica o psicológica y aquellos que no lo hacen. Síntomas interpersonales Un área descuidada de la investigación sintomatológica en la depresión es el de los aspectos interpersonales. Una importante característica de las personas deprimidas es el deterioro en las relaciones con los demás. De hecho, un 70 por 100 dice haber disminuido su interés por la gente (Beck, 1976). Estos pacientes normalmente sufren el rechazo de las personas que les rodean, lo que a su vez reactúa aislándoles aún más. Esta área puede ser foco de interés en el futuro, puesto que un funcionamiento interpersonal inadecuado en estos pacientes ha mostrado ser un buen predictor de un peor curso de la depresión.
C. CLASIFICACIÓN y CUADRO CLÍNICO Episodio Depresivo Mayor El concepto clave de los Trastornos depresivos es el de “Episodio depresivo mayor”. Se define por la presencia simultánea de una serie de síntomas importantes durante un período prácticamente continuado de 2 semanas (ver anexos tabla 2) . Además se requiere que al menos uno de esos síntomas sea necesariamente o bien un estado de ánimo triste, deprimido, o bien una pérdida de placer (anhedonia) con las cosas con las que uno solía disfrutar. Pero como puede apreciarse en la tabla, no basta sólo la presencia de síntomas, sino que se requiere además que estos síntomas conlleven una marcada interferencia con la vida cotidiana. Junto a estos elementos de inclusión, el diagnóstico de episodio epresivo mayor requiere cumplir dos criterios adicionales de exclusión: (1) que los síntomas no sean causados por una enfermedad o ingesta de sustancias, y (2) que los síntomas no se deban a una reacción de duelo normal por la muerte de un ser querido. Los episodios depresivos difieren naturalmente en gravedad. Esta se puede valorar empleando instrumentos o escalas apropiadas, pero también se puede valorar clínicamente de un modo globa1. A este respecto, el DSM-IV plantea los siguientes niveles de gravedad: 1. Ligero: Para cuadros en los que existan pocos síntomas más que los mínimos requeridos para el diagnóstico, y el deterioro laboral o social existe pero es pequeño. 2. Moderado. Deterioro sociolaboral moderado. 3. Grave no psicótico. Presencia de bastantes síntomas más de los mínimos requeridos y además existencia de un deterioro marcado ocupacional, social o interpersonal. 4. Con características psicóticas. Episodios en los que existen delirios o alucinaciones. En este caso conviene señalar, si es posible, si estos síntomas son congruentes con el estado de ánimo (p. ej., delirios de pobreza o enfermedad, o voces inculpatorias) o incongruentes (p. ej., delirios de persecución, inserción de pensamiento, etc.): se supone que el tipo de síntomas psicóticos existentes puede afectar el curso general del trastorno.
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5. En remisión parcial. Estado intermedio entre “Ligero” y “En remisión total”. 6. En remisión total. No ha habido signos o síntomas significativos en los pasados 6 meses. Quizá lo más interesante de esta valoración es que el término “psicótico” se reserva únicamente a un aspecto sintomatológico: la presencia de delirios y/o alucinaciones, dejando de lado otros posibles significados que pueden inducir a confusión. Además, otro aspecto resaltable es que la gravedad viene determinada más por el ajuste psicosocial del sujeto que por la intensidad, intrínseca de los síntomas. Un último aspecto que tiene una gran importancia clínica y también histórica es el de las depresiones melancólicas. El DSM-IV propone que un episodio depresivo puede tener características de “melancolía” cuando concurren una serie de síntomas (p. ej., pérdida muy marcada de placer, falta de reactividad emocional, inhibición psicomotora, despertar precoz, anorexia o pérdida de peso, estado de ánimo peor por la mañana, etc.) No obstante, aunque persiste este subtipo de clasificación en todos los sistemas diagnósticos, hay dudas razonables sobre la validez de esta categoría. Por ejemplo, los estudios familiares demuestran que no hay diferencias entre depresiones melancólicas y no melancólicas respecto al riesgo de los familiares de manifestar trastornos afectivos. En general, el patrón .de melancolía no implica mayor gravedad ni una causa diferente, sino un mayor componente de síntomas vegetativos y anhedonia. Hasta aquí el concepto de “episodio”, y en particular “episodio depresivo mayor”. Pero esto es sólo la pieza clave del puzzle. Como puede apreciarse (ver anexos tabla 4). Un “episodio” no es una categoría diagnóstica. Las etiquetas o categorías diagnósticas básicas son la de “Trastorno depresivo mayor”, “Distimia” y el denominado “Trastorno depresivo no especificado en otro lugar”.
Trastorno depresivo mayor Este término aparece por primera vez en un sistema de clasificación oficial con el DSM-III (APA, 1980), ha tenido amplia aceptación. Esta categoría viene a cubrir aproximadamente lo que antes se definía de un modo impreciso con términos como “depresión neurótica grave”, depresión involutiva o incluso depresión psicótica. El término de Trastorno depresivo mayor es el que se emplea para describir a una persona que presenta un Episodio depresivo mayor y, además cumple una serie de condiciones adicionales: a. Nunca ha tenido un episodio de manía o de hipomanía (en cuyo caso estaríamos frente a un caso de «Trastorno bipolar»), y b. No se trata de un caso de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, u otro trastorno psicótico, es decir, no se trata de un problema “jerárquicamente” superior a los trastornos del estado de ánimo. (Más adelante examinaremos los problemas de diagnóstico diferencial que conllevan estas categorías limítrofes.) Sólo se pueden diagnosticar dos tipos de Trastorno depresivo mayor: de Episodio único (para aquellos casos en los que el episodio actual sea el primero que han tenido en su vida) y Recurrente (para aquellos otros casos en los que ha habido por lo me nos algún otro episodio depresivo mayor en su vida).
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Distimia El DSM-III (APA, 1980) empleó el viejo término de trastorno distímico para definir un tipo de depresiones cuya definición nunca había estado bien resuelta. Se trata de estados depresivos muy prolongados, prácticamente crónicos, que sin llegar a cumplir los criterios exigentes del “Episodio depresivo mayor” se caracterizan por la presencia de bastantes síntomas depresivos (ver anexos tabla 5). El término vendría a sustituir a otros de una tradición tan larga como imprecisa: la “neurosis depresiva” y la “personalidad depresiva”. De hecho, este tipo de depresiones se incluía tradicionalmente en el apartado de los Trastornos de personalidad, pero a partir del DSM-III, en un loable intento racionalizador, se incluye dentro del apartado de los Trastornos afectivos. La razón de esta nueva ubicación es la idea de que la distimía es más un trastorno afectivo de naturaleza subsindrómica que un trastorno de personalidad. Un hecho que parece avalar esto es la frecuente existencia - probablemente en uno de cada cuatro pacientes con un Trastorno de depresión mayor de moderada a grave - de cuadros en los que hay períodos en los que la distimía se agrava y el paciente llega a satisfacer los criterios de episodio depresivo mayor. En estos casos se emplea el término de “depresión doble” aunque este tipo de depresiones no se ha incluido en ningún sistema diagnóstico oficial, es un subtipo que comienza a suscitar mucha investigación clínica y terapéutica, especialmente a la vista de que su pronóstico es bastante sombrío, como veremos más adelante. La diferencia fundamental con los trastornos depresivos mayores es que los distímicos muestran una sintomatología de tipo semejante pero menos grave, más sostenida en el tiempo, y rara vez requieren hospitalización, aunque es cierto que muchos son tratados por médicos generales (Klerman, 1987). Como ha observado Snaith (1991), un interesante cambio introducido desde el DSM-III-R es que se han suprimido de la lista de síntomas diagnósticos aquellos que se cree que suelen indicar más gravedad (retardo o agitación psicomotores, o ideas de suicidio). En concreto, los sin tomas que caracterizan la distimía son la presencia durante un periodo mayor de 2 años de un estado de ánimo triste prácticamente a diario. Además de este síntoma necesario se requiere la presencia de al menos otros tres síntomas que coexistan con esa tristeza (p. ej., pesimismo, aislamiento social, fatiga continua. etc.). Para poder efectuar el diagnóstico se precisa que estos síntomas hayan estado casi continuadamente presentes; en concreto, que el paciente no haya estado libre de síntomas durante más de 2 meses en ese período (ver anexos tabla 5). Un aspecto importante en el diagnóstico de la distimía consiste en efectuar una adecuada exclusión de otras posibilidades di agnósticas. En primer lugar, una distimía no es un estado de depresión subsindrómica tras experimentar un trastorno depresivo mayor. Por ejemplo, si la primera experiencia de trastorno afectivo de un paciente fue un trastorno depresivo mayor hace tres o cuatro años y aunque mejoró mucho nunca se ha recuperado del todo, no nos encontramos frente a un caso de distimía -aunque cumpla los criterios sintomáticos de distimía (criterios A, B y C ), sino un caso de trastorno depresivo mayor con remisión parcial. Otro aspecto a tener en cuenta es que, al tratarse de un trastorno depresivo, el paciente nunca ha debido tener en su vida un episodio de manía o hipomanía. Finalmente, se requiere que este cuadro no sea
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debido a trastornos psicóticos, ni al uso de medicamentos, drogas o condiciones médicas. En cuanto al inicio, el DSM-III-R y el DSM-IV distinguen dos tipos: distimia de comienzo temprano y distimia de comienzo tardío, según haya empezado el cuadro antes o después de los 21 años, respectivamente. La idea de esta distinción es que, aunque no tenemos aún muchos datos, el grupo de inicio temprano posiblemente es un grupo más homogéneo que el tardío. No existen muchos datos sobre el curso y tratamiento de la distimía. Por otro lado, algunos autores sugieren que posiblemente se está infravalorando el papel que determinados factores biológicos (p. ej., enfermedades, ingesta continuada de fármacos) pueden tener en el mantenimiento crónico de esta sintomatología depresiva.
Trastorno depresivo no especificado La categoría de “Trastorno depresivo no especificado en otro lugar” es un “cajón de sastre” que permite dar nombre a aquellos trastornos depresivos que el clínico juzga que no se adecuan bien ni al concepto de trastorno depresivo mayor ni al de distimía. Aunque es una categoría muy imprecisa, el DSM-IV (APA, 1994) intenta aclarar algo mejor que sus antecesores su composición al incluir explícitamente diversos ejemplos de depresiones que podrían ser clasificadas en este apartado. Citaremos algunos de tales ejemplos que nos parecen interesantes: a. Trastorno disfórico premenstrual: Síntomas depresivos casi sistemáticos que se dan durante la última semana del ciclo menstrual y que remiten en los primeros días de la menstruación. b. Depresión pospsicótica en la esquizofrenia: Con este ejemplo de depresión, el DSM-IV es sensible a un frecuente curso de las esquizofrenias: la aparición de un episodio depresivo mayor durante la fase residual de los episodios esquizofrénicos. c. Depresión menor. Trastorno en el que se cumplen las 2 semanas requeridas de síntomas para el episodio depresivo mayor, pero sin embargo se dan mellas de los 5 síntomas requeridos para este diagnóstico. d. Trastorno depresivo breve recurrente: Un trastorno caracterizado por la presencia de cortos episodios depresivos -con una duración de entre 2 días y 2 semanas- produciéndose al menos una vez al mes durante 12 meses. Como puede apreciarse, la categoría dedicada a las depresiones no especificadas engloba cuadros muy diversos. Por esta razón, apenas tiene sentido ofrecer datos epidemiológicos, de curso clínico o de cualquier otro parámetro, puesto que comprende entidades muy heterogéneas. No obstante, su existencia en un sistema de clasificación supone reconocer la variedad de formas (algunas de difícil agrupación) de los trastornos depresivos.
D. CURSO: Depresión mayor El curso de la depresión mayor es muy variable. Aunque la mayor parte de las personas que sufren un episodio depresivo acaban recuperándose en 1 ó 2 años aproximadamente un 15 por 100 de los casos va a tener un curso crónico (2 años o más deprimido). En concreto, el 18 por 100
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de los pacientes con depresión permanecerá deprimido tras 2 años de seguimiento, y el 10 por 100 estaba aun deprimido al cabo de 5 años. Los datos existentes sobre el riesgo de recaída (ver anexos tabla 6). Parecen indicar que las personas que tienden a la cronificación son aquellas que han tardado mucho (normalmente varios años) en buscar tratamiento; así mismo, una edad avanzada al inicio del episodio y un nivel socioeconómico bajo son también predictores de un mal pronóstico. Estos casos son de difícil manejo clínico. Un aspecto interesante es que la duración de los ciclos depresión-no depresión se va acortando cuantos más episodios tiene el paciente y cuanta más tardía es la edad de aparición del primer episodio. Las cifras sobre recaídas son algo peores de lo que se pensaba hace algunos años. Estudios recientes indican que entre un 50 y un 85 por 100 (ver anexos tabla 1) . De las personas que buscan tratamiento en clínicas universitarias presentarán al menos otro episodio depresivo en el curso de su vida (Vázquez y Sanz, 1991). De hecho, en el primer año, la tasa de recaídas es de un 30 por 100 .Esto significa que la depresión mayor es un trastorno con una fuerte tendencia a la recurrencia, aunque naturalmente existan terapias -como, por ejemplo, las terapias cognitivo-conductuales- que pueden mejorar estos índices. El mayor riesgo de recaídas está en los primeros meses después de recuperarse de un episodio depresivo. El primer año constituye un período de alto riesgo, pero a medida que transcurre el tiempo sin que haya una recaída, la probabilidad de aparición de otro episodio es cada vez menor. La existencia de varios episodios previos de depresión en el curso de la vida hace que la probabilidad de recaída sea también mayor (a veces se afirma con cierta ironía, pero reflejando la realidad, que el mejor predictor de depresión es haber estado deprimido antes). Otro importante predictor de recaídas es el tipo de depresión: las depresiones secundarias (ligadas a cuadros físicos o mentales) tienen un peor pronóstico que las primarias. Estudios también recientes han observado que la duración media de un episodio depresivo mayor es de unos 4-5 meses en pacientes bajo un buen control de medicación en clínicas universitarias. Pero con los tratamientos médicos o psiquiátricos estándar la duración del episodio se aproxima a un año. Por último, los casos en los que hay síntomas psicóticos, especialmente si son incongruentes con el estado de ánimo, se recuperan más lentamente que los deprimidos sin síntomas psicóticos, aunque a largo plazo sus tasas de recuperación son prácticamente iguales.
Distimia Por definición, la distimía se diagnostica como un cuadro caracterizado por la persistencia prolongada de síntomas depresivos que, en ocasiones, en períodos de exacerbación de síntomas, puede llevar a la manifestación de un episodio depresivo. Los datos de recuperación de la distimía son, en consecuencia, peores que los de la depresión. Por ejemplo, en un estudio de Gonzales, Lewinsohri y Clarke (1985) los distímicos tenían una tasa de recuperación en torno al 40 por 100 al cabo de un año, mientras que la de los pacientes con depresión mayor era casi del doble -un 75 por 100- en ese mismo período. Por otro lado, aunque los pacientes con depresión doble se recuperan antes del episodio depresivo que los pacientes que sólo presentan
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episodios depresivos mayores, las recaídas son más rápidas que en estos últimos, lo que indica que en las epresiones dobles los cambios son más rápidos, pero las mejorías más transitorias.
Trastornos depresivos no especificados No puede hacerse un juicio global, dado que constituyen un grupo demasiado heterogéneo.
E. EPIDEMIOLOGÍA En los registros de admisión, los trastornos anímicos son el trastorno más frecuente en los hospitales privados y en muchos públicos. Aunque trastornos como el alcoholismo y el abuso de drogas, o la ansiedad, puedan a veces estar algo más extendidos en la población, la etiqueta de «depresión» es el diagnóstico más común en la práctica clínica psicopatológica. Así mismo, los amamos depresivos son extraordinariamente frecuentes en las consultas de atención primaria y suponen un gasto social y económico extraordinario. Además, como veremos más adelante, en muchos cuadros clínicos de diversa índole (p. ej., la agorafobia) se observan muy frecuentemente estados depresivos que pueden ser incluso la razón que finalmente impulsa al paciente a buscar ayuda.
Trastorno depresivo mayor: Estudios recientes epidemiológicos efectuados en la población general han puesto de manifiesto que la depresión es más frecuenta de lo que se pensaba. El conocido estudio ECA efectuado en EE. UU. a principios de la década de los ochenta, en el que si entrevistó a más de 18.000 personas «casa por casan mostró que, con criterios DSM-1I1 y empleando una entrevista tan altamente estructurada como la DIS en la que un ordenador da los diagnósticos, los trastornos anímicos son el trastorno más común después del abuso de sustancias y los trastornos de ansiedad.
Según el estudio ECA (véase la tabla 7, en anexos), aproximadamente un 5 por 100 del conjunto de la población adulta ha presentado o presentará un episodio de depresión mayor en el transcurso de su vida (prevalencia vital). Estos datos son bastante semejantes a los que se dan en otros países del entorno occidental y posiblemente no difieran mucho de los que pudrían darse en nuestro país. Desgraciadamente, aunque existe alguna interésame aproximación, en España no se ha realizado ningún estudio epidemiológico con una dimensión nacional y una metodología comparables a los indicados en la Tabla 7 (en anexos). Las cifras de prevalencia del Trastorno depresivo mayor son prácticamente el doble en las mujeres que en los hombres (véase la tabla 1, en anexos), en la mayor parle de los estudios realizados, incluso en culturas muy diversas. Estas cifras no son resultado de ningún artefacto estadístico ni se deben a que las mujeres pudieran quejarse más o que busquen más ayuda que los hombres, dado que estos tópicos no son reales. En cualquier caso, esta diferencia sexual pudiera ser un indicio de la existencia de factores genéticos contribuyentes a la manifestación fenotípica de esta alteración, o bien reflejar la existencia de tempranas diferencias educativas entre los niños y las niñas; por ejemplo, ante un suceso estresante, las mujeres tienden más a "rumiar"
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y hacer preguntas sobre la causa de su estado, amplificando así su estado de ánimo negativo, mientras que los hombres parecen tener una tendencia mayor a dedicarse a actividades que les distraigan y les hagan olvidar su estado de tristeza. ¿Existen más trastornos depresivos en la actualidad que en el pasado? ¿Estamos viviendo lo que Klerman (1987) ha denominado la Era de la Melancolía? Aunque las tasas de depresión para la población general parecen bastante enlabies a lo largo de las últimas décadas, es posible que, especialmente en algunos grupos, la depresión esté efectivamente en ascenso. Una serie de estudios longitudinales psicopatológicos efectuados en diversos países avalan esta idea de cambios en las denominadas "tendencias seculares". Por ejemplo, en un conocido estudio que se ha venido efectuando en el pueblo sueco de Lundby desde 1947 (véase, por ejemplo. Burke y Rcgier. 1989), se ha demostrado que la lasa de depresión en los jóvenes entre 20 y 39 años de edad evaluados en el periodo 1957-1972 era ¡10 veces mayor! que la tasa de los jóvenes que también tenían entre 20 y 39 años cuando fueron evaluados en el período 1947-1957. Confirmando estos hallazgos, los datos de estudios recientes indican que la depresión —y también otros problemas como abuso de sustancias y suicidio— es un fenómeno creciente en los grupos más jóvenes (aquellos nacidos entre 1960 y 1975) y, en especial, en los varones. Aunque las mujeres presentan aún tasas de depresión más altas que los varones, las diferencias se van acortando en las generaciones más jóvenes debido más a un crecimiento de la depresión masculina que a una disminución de la femenina. No obstante, la confirmación de estas cifras en ascenso requerirá un análisis de series de datos con un intervalo temporal mayor. Frente a lo que muchas veces se presupone, el nivel socioeconómico no tiene un efecto relevante en las tasas de depresión clínica, si bien las tasas se triplican en muestras de personas en paro laboral o que están cobrando el subsidio de desempleo". Por otro lado, la depresión mayor es hasta dos veces más frecuente en medios urbanos que rurales. El riesgo no es igual para todos los grupos de edad. Contrariamente a lo que comúnmente se piensa, el riesgo más elevado de padecer un episodio depresivo mayor se observa en los jóvenes adultos (25-44 años). Datos de ámbitos geográficos y culturales muy diversos indican consistentemente que a partir de esta edad el riesgo de padecer un trastorno depresivo mayor disminuye tanto en mujeres como en hombres. Otros factores de riesgo a tener en cuenta son factores como los acontecimientos estresantes vividos como graves y muy amenazantes, y las situaciones de pérdida familiar, así como una historia de depresiones en los progenitores; de hecho, los casos de comienzo temprano — alrededor de los 20 años— suelen tener más antecedentes familiares que aquellos en los que la depresión es de comienzo tardío —después de los 40 años—. Pero, en definitiva, la relación entre sucesos estresantes y depresión no es clara. Aunque existe una asociación entre tales sucesos y los trastornos depresivos, la dirección causal de esta relación es difícil de establecer. Parece muy improbable que el estrés por sí solo cause trastornos depresivos plenos, si bien en combinación con otros factores, como por ejemplo ideas negativas depresivas, una falta de apoyo social y afectivo, pérdida de alguno de los padres en la infancia o una historia
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previa de depresión pueden incrementar el riesgo de depresión y, especialmente, el riesgo de recaídas.
Distimia: La distimia ha sido menos estudiada. No obstante, las cifras del estudio ECA indican también un riesgo bastante elevado de presentar este trastorno en el curso de la vida: aproximadamente un 3 por 100 ha presentado alguna vez en su vida un período distímico (véase la tabla 7, en anexos). No obstante, como puede apreciarse en dicha tabla, hay notables variaciones entre diferentes estudios. En cuanto al sexo la relación es muy parecida a la descrita anteriormente. La ratio mujer: hombre es de 2:1 (una excepción notable es la del estudio de Puerto Rico, en el que la relación observada fue casi de 5:1). Los datos parecen indicar que la distimia es un trastorno más frecuente en los grupos de mayar edad y que, con la excepción de algún grupo de edad concreto, el nivel socioeconómico no afecta a las tasas de aparición del cuadro. Tamo en la distimia como en el trastorno depresivo mayor se observa un riesgo de prácticamente el doble en solteros que en casados, especialmente en el grupo de adultos (45-65 años). Por último, las tasas de distimia son también casi del doble en el ámbito urbano que en el rural. En cuanto a la edad media de inicio, mientras que las depresiones mayores suelen comenzar hacia los 35 años, las distímias suelen comenzar en etapas anteriores, incluso en la infancia o adolescencia.
Depresiones no especificadas: Los datos son muy escasos. Posiblemente la ratio sexual es muy parecida a la de la depresión mayor (unas 2 veces más frecuente en las mujeres), pero no se tienen datos fiables de prevalencia en la población general.
F. EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN Hay muchos modos de explorar la depresión. Desde el punto de vista de la intensidad de los síntomas, los instrumentos clínicos más empleados son las escalas autoaplicadas, como el inventario de depresión de Beck, o las escalas de valoración psiquiátrica, como la de Hamilton. Pero el análisis de la gravedad o frecuencia de los síntomas nunca puede sustituir un examen para determinar si una persona cumple o no los criterios diagnósticos de un trastorno anímico (p. ej., de trastorno depresivo mayor) o del subtipo específico de depresión que pueda tener. Una puntuación alta en una escala de depresión no nos garantiza de ningún modo que esa persona padezca un trastorno depresivo. Puede tener muchos síntomas de depresión o muy intensos, pero no cumplir los criterios de un episodio depresivo mayor o de un trastorno depresivo mayor. Los cuestionarios de depresión son instrumen tos totalmente inespecíficos para la valoración de los trastornos del estado de ánimo. En la exploración psicopatológica de los síntomas depresivos hay que tener en cuenta varios parámetros. En primer lugar , la cronología de los síntomas y los problemas de la persona; éste es quizá si elemento más importante en el diagnóstico diferencial y, sobre todo, para determinar si un factor médico o un consumo de sustancias pueden ser el factor causal de los síntomas.
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En segundo lugar , la duración del trastorno es crucial para diferenciar,
por ejemplo, una distimia de un trastorno depresivo mayor, o una ciclotimia de un trastorno bipolar I. En tercer lugar, es importante la determinación de la existencia o no de un episodio maníaco en la vida del paciente, puesto que esta distinción permite diferenciar entre trastornos depresivos y bipolares. Toda esta información suele provenir del propio paciente, aunque a veces es necesaria la información de terceras personas. Un cuarto elemento a considerar es sí el episodio depresivo es de tipo melancólico, puesto que, aunque esta categoría aún no está totalmente validada, es probable que la psicoterapia no debiera ser el tratamiento inicial de elección en estos casos. Por último, es importante la exploración de síntomas psicóticos, ya que la estrategia terapéutica también puede verse afectada (p. ej., empleo de antipsicóticos). Exploración de un Episodio depresivo mayor: En cierto sentido, el DSM-IV, como cualquier otro sistema diagnóstico afín (p. ej., la CIE-10, 1992), es un esquema desnudo e inerte al que hay que dar vida para que pueda sernos de utilidad. El DSM-IV simplemente indica qué síntomas y criterios han de tenerse en cuenta para efectuar un diagnóstico determinado, pero no nos dice de ningún modo cómo hay que explorar, evaluar o valorar esos síntomas. A continuación proponemos un esquema de valoración y diagnóstico diferencial de los síntomas a través de un breve guión anotado de entrevista que, en definitiva, es el instrumento esencial de evaluación psicopatológica. En el caso de la depresión no resulta siempre fácil obtener información de una persona deprimida. Su frecuente falta de interés y de motivación también puede extenderse a la entrevista, haciendo a veces frustrante la tarea. Además, hay que tener en cuenta que algunos sesgos cognitivos y emocionales de los pacientes pueden hacer teñir negativamente la información que proporcionan. Por ejemplo, puede que empleen términos muy absolutistas para enjuiciar sucesos pasados o, como hemos demostrado recientemente, que tiendan a recordar mejor lo negativo que lo, de modo que la información que nos proporcionan puede estar algo marcada por ese velo de tristeza y pesimismo. Por todo esto se requiere que el entrevistador sea paciente, empático y sensible a la información verbal y no verbal del cliente. Es recomendable, por ejemplo, evitar el empleo del término «depresión» con los pacientes para describir su estado, ya que esto puede reforzar su idea de que la depresión es un rasgo estable o algo crónico. La exploración del paciente ha de centrarse no sólo en los episodios actuales, sino también pasados, y naturalmente hay que explorar si hay o ha habido algún episodio de manía, en cuyo caso el trastorno se clasificaría como «Bipolar», independientemente de que su estado de ánimo actual sea depresivo o no (DSM-III-R, 1987; DSM-IV, 1994). Una entrevista con fines diagnósticos, sea más o menos estructurada, debe conllevar un guión bien determinado. Desde nuestro punto de vista, la aproximación más razonable es seguir de cerca los criterios del DSM-III, DSM-III-R o DSM-IV, independientemente de que también puedan valorarse otros síntomas (p. ej., lloro) que no están presentes en estos
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criterios. A continuación vamos a exponer una serie de consejos para una sencilla exploración diagnóstica siguiendo los criterios del DSM-IV. El DSM-IV requiere (véase el criterio A) la presencia de al menos cinco de los siguientes síntomas (siendo necesaria la presencia del 1 o el 2), casi diariamente y durante la mayor parte del día, durante al menos 2 semanas: 1. Estado de ánimo deprimido: Este es un síntoma relativamente sencillo de apreciar. Al menos un 90 por 100 de los pacientes deprimidos parece estar triste, abatido. Su rostro denota tristeza, los ojos a menudo están enrojecidos de llorar, y dicen sentirse «mal», «tristes», «hundidos» o «desesperados». A veces, esta información la proporcionan los familiares, y el DSM-IV sugiere justamente esta posibilidad para diagnosticar la presencia de este síntoma. Es importante preguntar cuál es el peor y el mejor momento del día, y si hay algo que ayude a sentirse mejor, pues estos aspectos están relacionados con la melancolía (véase la Tabla 3, en anexos). 2. Anhedonia: La disminución del placer en las actividades cotidianas que uno hacía anteriormente con gusto es otro síntoma típico depresivo. En estos casos, nada les hace sentirse bien (ni ver a los nietos, ni salir a la calle, ni ver un programa de televisión, etc.). 3. Cambios de peso y/o apetito: La pérdida de peso y/o apetito es un síntoma tradicionalmente considerado típico de la depresión. Aunque hay cierta polémica sobre si el exceso de peso y/o apetito es también característico, desde el DSM-III también se incluye esta posibilidad. El criterio indicado en el DSM-IV es un aumento o disminución de peso en un mes del 5 por 100 sobre el peso habitual. A veces es difícil valorar este síntoma porque puede que el paciente: a. Tenga poco apetito para la comida, pero sin embargo coma muchos dulces o tenga estereotipias alimentarias. b. Tenga una enfermedad física o medicación que afecte su apetito o su peso. c. Coma tanto como siempre, pero diga no disfrutar nada con la comida, y d. Tenga un apetito con muchos altibajos.
En todos estos casos, es conveniente preguntarse dos cosas: (1) ¿es esta condición diferente a lo que sucede normalmente en esta persona?, y (2) ¿lo vive el paciente como un problema? Si las respuestas a ambas preguntas son afirmativas, deberíamos considerar que el síntoma está presente. 4. Trastornos del sueño: Como sucede con el síntoma anterior, el insomnio se ha considerado siempre como un síntoma depresivo, pero con el hipersomnia hay más dudas. En cualquier caso, se debe explorar tanto el insomnio inicial como el medio y el terminal, y analizar cómo es el estado de somnolencia del paciente durante las 24 horas del día, así como si el sueño es reparador o no, el tiempo que se pasa en la cama, etc.. Un criterio habitual para el insomnio inicial es tardar más de 30 minutos en quedarse dormido; el insomnio medio describe la situación de despertarse más de 30 minutos durante la noche con
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dificultades para volver a dormir; el insomnio tardío debería valorarse como existente cuando el paciente dice despertarse, sin poder volver a dormir, entre 1 y 3 horas antes de la hora que era habitual. Por el contrario, no hay un criterio claro para diagnosticar hipersomnia. La entrevista SADS, por ejemplo, considera la presencia de hipersomnia si el paciente duerme una hora más de lo que en él era habitual; sin embargo, el hipersomnia no suele caracterizarse por dormir más de lo normal, sino más bien por un estado de somnolencia diurna, se duerma más tiempo real o no. El diagnóstico de los problemas del sueño puede complicarse cuando el paciente está bajo medicación antidepresiva o de otro tipo, tiene dolores, turnos de trabajo rotatorios, etc. Si el paciente ha mejorado su sueño por efectos de la medicación específica (p. ej., somníferos), la entrevista diagnóstica SADS sugiere que se evalúe este ítem en base a cómo considera el paciente que sería su sueño si no estuviese medicado. Pero de nuevo, cuando la decisión sea complicada, suele ser útil valorar si el patrón de sueño es diferente al de antes de estar deprimido y si esto resulta un problema para el paciente. 5. Trastornos psicomotores: Este es un síntoma que suele estar insuficientemente valorado en las escalas autoaplicadas de depresión. Hace referencia tanto al retardo como a la agitación psicomotora. No basta con que el paciente se sienta más agitado, nervioso o lento. Su diagnóstico requiere alguna manifestación conductual que sea visible para los demás. Normalmente, el retardo se expresa en un habla o movimientos enlentecidos. La agitación suele manifestarse en locuacidad verbal, a veces en hablar a gritos, no poderse estar quieto (deambular, frotarse las manos, tirarse del pelo mientras se está sentado), etc. Estas características pueden ser tan pronunciadas que a veces se emplean términos como «depresión retardada» o «depresión agitada». Aunque a menudo la información obtenida durante la entrevista incluida el comportamiento del paciente durante la mismapuede bastar para valorar el síntoma, puede ser necesario requerir información de familiares o amigos. 6. Fatiga o pérdida de energía: La sensación de estar cansado puede aparecer incluso aunque el paciente no haga nada (puede incluso estar en la cama una buena parte del día). Esta sensación de fatiga puede estar incrementada si también existen problemas de sueño. Es necesario hacer preguntas para distinguir entre pérdida de energía y pérdida de interés, pues son síntomas diferentes. A veces, los entrevistados dicen carecer de energía, pero en realidad se trata de una disminución en el interés. 7. Sentimientos excesivos de falta de valía, autorreproches o culpa: Para la valoración de la culpa el clínico ha de situarla en el contexto cultural, religioso y social en el que se mueve el paciente. No basta sólo con la presencia de reproches por estar enfermo, sentirse incapaz o inválido, sino que se trata de algo más intenso, reiterado y que supone una preocupación casi constante para el paciente. El requisito general del DSM-IV de que los síntomas estén presentes a diario o casi a diario durante dos semanas ayuda a tomar una decisión en este sentido. Para explorar este síntoma suele ser valioso pedir al paciente que se
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autodescribe y que indique cómo le describirían sus conocidos o familiares. 8. Dificultad para concentrarse, pensar o tomar decisiones: A veces se ha considerado que esto es parte del «retardo psicomotor», pero en el DSM-III y el DSM-IV se tiene en cuenta como algo aparte. Las preguntas típicas tienen que ver sobre si el paciente es capaz de seguir una conversación o unos programas de televisión, concentrarse en el traba jo, etc. Hay que hacer entender al paciente con nuestras preguntas que una cosa es tener interés en algo y otra, que es lo que se evalúa con este ítem, si es capaz de concentrarse en eso. 9. Pensamientos recurrentes de suicidio o muerte: Entre un 60 y un 80 por 100 de los suicidios que se cometen se dan en pacientes diagnosticados de depresión. Tener depresión incrementa en unas 30 veces el riesgo de suicidio respecto al riesgo de la población general. Las ideas o tentativas de suicidio son el único síntoma de la lista que no requiere una presencia casi diaria y durante prácticamente la mayor parte del tiempo. Simplemente la presencia de ideas de muerte o de suicidio repetidas (haya o no plan específico para quitarse la vida) bastan para consignar la presencia del síntoma. Un clínico está siempre moral y deontológicamente obligado a valorar la presencia posible de este síntoma en la depresión y en cualquier otro cuadro en el que se sospeche la presencia de ideas suicidas. Uno de los falsos tópicos existentes es el de que hablar de suicidio puede activar ideas o planes de suicidio. Por el contrario, hablar de esto suele ser un alivio para los pacientes. En el caso de que sea un síntoma claro, éste debería ser el primer objetivo terapéutico (p. ej., Beck, Rush, Shaw y Emery, 1983). Obviamente, los planes o intentos de suicidio deben contabilizarse como presencia del síntoma.
Cuando un paciente cumple 5 o más de estos síntomas no implica automáticamente diagnosticar la presencia de un «Episodio depresivo mayor». Hay que continuar la exploración para comprobar que efectivamente existe un deterioro psicosocial importante, y que toda esta condición no se debe ni a efectos de sustancias o una condición médica (p. ej., demencia), ni a los efectos de una reacción de duelo normal. Esto nos serviría para confirmar la existencia de un Episodio depresivo, pero no para efectuar un diagnóstico sobre un trastorno concreto. Si el episodio existe realmente, habrá que ver si se trata de un trastorno depresivo mayor o bien de algún tipo de trastorno bipolar (por ejemplo, podría tratarse de una persona con cambios cíclicos de maníadepresión que en este momento estuviese en una fase depresiva profunda). Para el diagnóstico del trastorno depresivo mayor deberíamos descartar una serie de condiciones excluyentes con las que puede confundirse un episodio de esta —fundamentalmente trastornos esquizofrénicos, esquizoafectivos o delirantes— y, así mismo, se debería descartar que el paciente haya tenido alguna vez algún episodio de manía o hipomanía. Para la decisión final sobre si alguno de estos ítems es diagnosticable o no en un paciente dado, puede necesitarse recurrir a información
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complementaria derivada de escalas (p. ej., escalas de autoestima, desesperanza, reforzadores, sucesos vitales, etc.) u otros procedimientos (p. ej., información de familiares). La exploración clínica naturalmente no acaba en el análisis de los síntomas y en el posible diagnóstico. Hay que indagar sobre los factores causales y de mantenimiento (sucesos vitales, redes de apoyo social, nivel de actividad, etc.) y analizar los problemas importantes para la persona (dificultades matrimoniales, problemas de relaciones personales, etc.). G. CRITERIOS:
Criterios para el episodio depresivo mayor: A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer.
Nota: No incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo 1.
Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable 2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás) 3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables 4. Insomnio o hipersomnia casi cada día 5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido). 6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena). 9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse. B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto (v. pág. 341).
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C. Los síntoma síntomass provocan provocan malestar malestar clínicament clínicamente e significativ significativo o o deterioro deterioro soci social al,, labo labora rall o de otra otrass área áreass impo import rtan ante tess de la acti activi vida dad d del del individuo. D. Los síntoma síntomass no son debidos debidos a los efectos efectos fisiológic fisiológicos os directos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo). E. Los sínto síntomas mas no se explican explican mejor mejor por la presenc presencia ia de un duelo duelo (p. ej., ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten dura durant nte e más más de 2 mese mesess o se cara caract cter eriz izan an por por una una acus acusad ada a inca incapa paci cida dad d func funcio iona nal, l, preo preocu cupa paci cion ones es mórb mórbid idas as de inut inutil ilid idad ad,, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.
Criterios para el diagnóstico de F32.x Trastorno depresivo mayor, episodio único [296.2x]:
A. Presencia Presencia de de un único episo episodio dio depresiv depresivo o mayor mayor (v. pág. 333). 333). B. El episodi episodio o depresiv depresivo o mayor mayor no se explic explica a mejor mejor por la prese presenci ncia a de un tras rastorn torno o esquiz quizo oafec afecttivo ivo y no est está super uperpu pues estto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. C. Nunca se se ha producido producido un episod episodio io maníaco maníaco (v. (v. pág. 338), 338), un episod episodio io mixto (v. pág. 341) o un episodio hipomaníaco (v. pág. 344). Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Codificar el estado del episodio actual o más reciente (v. pág.
384): .0 Leve .1 Moderado .2 Grave sin síntomas psicóticos .3 Grave con síntomas psicóticos .4 En remisión parcial/en remisión total .9 No especificado Especificar (para el episodio actual o para el más reciente):
[Para CIE-9-MC Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión (v. pág. 384)] Crónico (v. pág. 390) Con síntomas catatónicos (v. pág. 390) Con síntomas melancólicos (v. pág. 391) Con síntomas atípicos (v. pág. 392) De inicio en el posparto (v. pág. 394) • • • • •
Criterios para el diagnóstico de F33.x Trastorno depresivo mayor, recidivante [296.3x]:
A. Presencia Presencia de dos dos o más episodios episodios depres depresivos ivos mayores mayores (v. (v. pág. 333). 333).
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Nota: Para Para ser consid considera erado doss episod episodios ios separ separado adoss tiene tiene que haber haber un intervalo de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.
B. Esqu Esquiz izoa oafe fect ctiv ivo o y no está están n supe superp rpue uest stos os a una una esqu esquiz izof ofre reni nia, a, un trasto trastorno rno esqui esquizof zofren renifo iforme rme,, un trasto trastorno rno delira delirante nte o un trasto trastorno rno psicótico no especificado. C. Nunca Nunca se ha produc producido ido un episodio episodio maníac maníaco o (v. pág. 338), 338), un episo episodio dio mixto. (v. pág. 341) 341) o un episod episodio io hipoma hipomanía níaco co (v. pág. 344). 344). Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos, o si son debidos a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Codificar el estado del episodio actual o más reciente (v. pág.
384): .0 Leve .1 Moderado .2 Grave sin síntomas psicóticos .3 Grave con síntomas psicóticos .4 En remisión parcial/en remisión total .9 No especificado Especificar (para el episodio actual o el más reciente):
[Para CIE-9-MC Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión (v. pág. 384) Crónico (v. pág. 390) Con síntomas catatónicos (v. pág. 390) Con síntomas melancólicos (v. pág. 391) Con síntomas atípicos (v. pág. 392) De inicio en el posparto (v. pág. 394) • • • • •
Especificar:
Especificaciones de curso (con y sin recuperación.
Criterios para el diagnóstico de F34.1 Trastorno distímico [300.4]:
A. Estado Estado de ánimo ánimo crónicam crónicamente ente depresiv depresivo o la mayor mayor parte parte del día día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año. B. Presencia Presencia,, mientras mientras está deprimi deprimido, do, de dos (o más) más) de los siguien siguientes tes síntomas: 1. Pérdida o aumento de apetito 2. Insomnio o hipersomnia 3. Falta de energía o fatiga 4. Baja autoestima 5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones 6. Sentimientos de desesperanza
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C. Durant Durante e el períod período o de 2 años años (1 año en niños y adolesc adolescent entes) es) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos. D. No ha habido habido ningún ningún episodio episodio depresivo depresivo mayor mayor (v. (v. pág. 333) 333) durante durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial. Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños niños y adoles adolescen centes tes)) de trasto trastorno rno distím distímico ico,, puede puede haber haber episod episodios ios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
E. Nunca Nunca ha habido habido un episodio episodio manía maníaco co (v. pág. pág. 338), 338), un episo episodio dio mixto mixto (v. página 341) o un episodio hipomaníaco (v. pág. 344) y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico. F. La alte altera raci ción ón no apar aparec ece e excl exclus usiv ivam amen ente te en el tran transc scur urso so de un trastorno trastorno psicótico psicótico crónico, crónico, como son la esquizofre esquizofrenia nia o el trastorno trastorno delirante. G. Los Los síntom síntomas as no son debido debidoss a los efecto efectoss fisiológ fisiológico icoss directos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo). H. Los síntomas síntomas causan causan un malestar malestar clínicament clínicamente e significativ significativo o o deterioro deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Especificar si:
Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 años Inicio tardío: si el inicio se produce a los 21 años o con posterioridad Especificar (para los últimos 2 años del trastorno distímico): Con síntomas atípicos (v. pág. 392) F. DIAGNO DIAGNOSTI STICO CO DIFERE DIFERENCI NCIAL AL Como Como ya hemo hemoss anal analiz izad ado, o, el esta estado do de ánim ánimo o depr deprim imid ido o solo solo no es determinante diagnóstico de ningún cuadro psicopatológico (véase la Figura 1). La tristeza puede ser un síntoma de muy diferentes cuadros clínicos («esq («esquiz uizofr ofreni enias» as»,, «trast «trastorn ornos os de ansied ansiedad» ad»,, «tras «trastor tornos nos del estado estado de ánimo», «trastornos de ajuste», «abuso de sustancias», etc.), por lo que la prese resen ncia cia de dich dicho o sínt síntom oma a debe ebe avalu valua arse rse de modo diferencial. Efectivam Efectivamente, ente, sentirse sentirse «deprimido» «deprimido» es un elemento elemento extraordin extraordinariam ariamente ente frecuente en las reacciones de personas normales ante sucesos negativos, en esta estado doss psic psicop opat atol ológ ógic icos os y tamb tambié ién n en much muchas as enfe enferm rmed edad ades es o condiciones médicas. La primera medida diagnóstica a considerar consistirá, por lo tanto, en si la persona con síntomas de depresión tiene o no un «Trastorno depresivo». Trastornos anímicos debidos a condiciones médicas: El análisis 1. inic inicia iall más más impo import rtan ante te que que hay hay que que efec efectu tuar ar para para el diag diagnó nóst stic ico o de «trastornos del estado de ánimo», sea depresivo o bipolar, es el de juzgar la existencia de una clara etiología orgánica relacionada con el cuadro (p. ej. enfermedades del SNC, trastornos hormonales, uso de drogas o fármacos
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diversos, enfermedades metabólicas, etc.). Muchas circunstancias médicas pueden causar síntomas e incluso síndromes afectivos depresivos o maníacos (véase la Tabla 8). Estos casos no deben ser diagnosticados como trastornos anímicos primarios (p. ej., trastorno depresivo mayor), sino como «trastornos anímicos» de tipo secundario (DSM-JV, 1994). Es posible que entre un 10 y un 20 por 100 de los casos diagnosticados como «trastorno depresivo mayor» o como «distimia» estén causados en realidad por factores orgánicos de diversos tipos. Estos casos estarían incorrectamente diagnosticados, puesto que, como hemos expuesto anteriormente, es una causa de exclusión en el episodio depresivo mayor y en la distimia (véanse las Tablas 2 y 5, en anexo) . Por lo tanto, se hace necesario explorar con cuidado la historia médica del paciente y recurrir, si se considera necesario, a pruebas de laboratorio. De hecho, llegar a la conclusión de que una determinada condición médica es la «causa» de un trastorno afectivo no es fácil. Se requiere que se cumplan unos criterios básicos: a. Simultaneidad en la aparición de la sintomatología afectiva y la enfermedad orgánica; b. Correspondencia entre una mejoría/empeoramiento del cuadro orgánico y una mejoría/empeoramiento del estado de ánimo, y c. Posibilidad, al menos teórica, de que el trastorno orgánico influya en las estructuras o sistemas de neurotransmisión supuestamente implicados en la patogenia de los trastornos afectivos.
Desde el punto de vista de los trastornos anímicos debidos a causas de tipo orgánico, el DSM-IV (APA, 1994) sólo contempla la posibilidad de que puedan deberse o bien a una «Condición médica general», o bien a la «Ingesta de sustancias» (véase la Figura 2). Sin embargo, a veces el diagnóstico de depresión puede confundirse con otros trastornos psicopatológicos y no siempre es fácil el diagnóstico. Revisamos en la Tabla 9 algunas de estas situaciones diagnósticas complicadas. Trastornos de ansiedad: Sin duda el dilema diagnóstico 2. psicopatológico más común se presenta con los trastornos de ansiedad. La ansiedad subjetiva o la inquietud es, en efecto, un síntoma emocional que suele coexistir con la depresión en un 70-80 por 100 de los casos, haciendo a veces difícil separar los trastornos de ansiedad de los trastornos del estado de ánimo. Desde el punto de vista de la clínica, la distinción diagnóstica fundamental es cronológica (¿qué empezó antes?), si bien se pueden considerar otros indicadores auxiliares como, por ejemplo, el hecho de que la ansiedad suele comenzar en etapas más tempranas de la vida que la depresión. De hecho, el nuevo sistema diagnóstico de la OMS (CIE-10, 1992) ha propuesto con acierto la categoría de trastorno mixto ansiedad-depresión para clasificar aquellos cuadros en los que coexisten prácticamente a partes iguales síntomas de depresión y de ansiedad, y resulta difícil decantarse por uno de los dos diagnósticos. En un apéndice final del DSM-IV se propone esta categoría, pero no se ha incluido de modo oficial, pues se ha considerado que aún no hay datos suficientes sobre su validez. Trastornos como las obsesiones, el pánico o las fobias están asociados frecuentemente a una notable sintomatología depresiva. Y a la inversa, en los pacientes que manifiestan un trastorno depresivo mayor, el 50-70 por 100 también tiene síntomas graves de ansiedad, y el 30 por 100 ha sufrido ataques de pánico. A menudo, un mismo paciente puede incluso cumplir los criterios
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diagnósticos completos de dos cuadros diferentes (p. ej., «fobia simple» y «distimia»). En estos casos se pueden efectuar ambos diagnósticos y, si ello es posible, se indicará qué problema es más prominente en el patrón de síntomas del paciente. Tomar una decisión en un sentido u otro es importante, pues se supone que los síntomas secundarios mejorarán espontáneamente si se mejora el trastorno primario. 3. En cuanto a los casos de trastornos obsesivos: el problema es similar: las obsesiones y las compulsiones pueden estar presentes en una depresión mayor y, a su vez, es enormemente frecuente que en los cuadros obsesivo-compulsivos se presenten episodios depresivos completos. El clínico debe juzgar cuál de los dos cuadros es más predominante en términos de antecedencia temporal o de importancia clínica. 4.
Las reacciones de duelo por la pérdida de un ser querido pueden también confundirse con una depresión: Incluso aunque se
presenten síntomas del Episodio depresivo mayor, no debe diagnosticarse este trastorno. Simplemente debe consignarse que la persona está atravesando una fase de «Duelo» normal. Ahora bien, si el síndrome depresivo completo sigue presente 2 meses después de la pérdida, puede diagnosticarse un trastorno depresivo (DSM-IV, 1994). Un mito extendido es que la depresión es un resultado prácticamente inevitable de la pérdida de un ser querido; sin embargo, sólo una de cada tres personas que experimentan esa pérdida cumple criterios de depresión mayor al cabo de un mes del suceso. Por otro lado, las reacciones de duelo suelen diferenciarse de los trastornos depresivos mayores porque en aquéllas hay menos síntomas y de menor duración y, además, son raros los pensamientos de culpa, de suicidio, de retardo psicomotor y de ideas de perder la razón; y por último, existe una interferencia menor con la vida cotidiana. 5. Un cuadro al que se le presta poca atención y que posiblemente se diagnostica con demasiada baja frecuencia son los denominados trastornos de ajuste -o trastornos de adaptación, si empleamos la terminología de la CIE-10 (OMS, 1992)-, es decir, reacciones de adaptación desproporcionadas en los 3 meses siguientes a la aparición de un fuerte estresor identificable (con la excepción de la muerte de un ser querido) y que no se haya prolongado más de 6 meses desde la desaparición de ese estresor. A veces el estado de ánimo predominante cuando se experimenta un estresor vital importante es de tipo depresivo. Así pues, se puede diagnosticar un «Trastorno de ajuste con estado de ánimo deprimido» cuando existe una reacción psicopatológica depresiva (véase la Tabla 13, en anexos) que se considera absolutamente evidente que está directamente causada por un estresor identificable (p. ej., ser despedido del trabajo), y su finalización está también asociada a la desaparición de ese mismo estresor. Esta es una categoría frecuentemente olvidada, pero muy importante, pues responde a una concepción reactiva psicosocial de los trastornos mentales. Por ejemplo, una operación quirúrgica puede ocasionar un episodio depresivo de mayor o menor gravedad. Este sería un ejemplo de «Trastorno de ajuste» y no de «Trastorno depresivo debido a una condición médica general», puesto que dicha intervención no parece causar la aparición del trastorno anímico a través de ningún sistema neurofisiológico conocido.
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6. Con las esquizofrenias: El diagnóstico diferencial normalmente no es muy problemático a pesar de que es habitual la aparición de sintomatología depresiva en algún momento de su evolución; la presencia de síntomas psicóticos variados, un gran deterioro en el nivel de funcionamiento y la presencia de «síntomas negativos y positivos» significativos suele bastar para efectuar un diagnóstico correcto de esquizofrenia. Además, la presencia de síntomas delirantes y alucinatorios de tipo incongruente con el estado de ánimo es mucho más común en la esquizofrenia que en los trastornos afectivos. Por último, los trastornos formales del pensamiento (neologismos, habla incoherente o desorganizada, etc.) son mucho más infrecuentes en las depresiones que en las esquizofrenias. En cuanto al curso, la esquizofrenia no tiene habitualmente el carácter episódico de los trastornos afectivos y su comienzo suele ser más insidioso. Sin embargo, en las primeras fases de aparición del trastorno esquizofrénico, la sintomatología afectiva puede ser la más obvia y la primera en aparecer, creando a veces confusiones diagnósticas. Los antecedentes familiares y las características premórbidas de personalidad pueden también ayudar a efectuar un diagnóstico correcto. 7.
Los trastornos esquizoafeaivos se caracterizan por la coexistencia de episodios esquizofrénicos (p. ej., ideas de robo, transmisión o inserción del pensamiento) y episodios afectivos que cumplen en ambos casos los requisitos diagnósticos completos
(DSM-IV, 1994). La característica diferenciadora básica de un trastorno esquizoafectivo sería la presencia, durante al menos 2 semanas, de ideas delirantes o alucinaciones en ausencia de una sintomatología afectiva relevante. Si esto no se cumple, lo más probable es que se trate simplemente de un episodio afectivo que está cursando con sintomatología psicótica (delirios y/o alucinaciones). Los trastornos del sueño (p. ej., narcolepsia, apnea nocturna, etc.) 8. también pueden confundirse con un trastorno afectivo. En estos casos, el paciente mostrará falta de energía diurna, abatimiento, etc. Mientras que los pacientes depresivos se quejan frecuentemente de fatiga diurna, pocos se sienten somnolientos durante el día y menos aún padecen irresistibles ataques agudos de sueño. En algunos de estos casos se requiere efectuar pruebas en laboratorios de sueño para llevar a cabo un correcto diagnóstico diferencial.
9.
En las demencias la sintomatología afectiva suele ser prominente: Por ejemplo, se estima que hasta un 30 por 100 de los
pacientes con síndrome de Alzheimer cumple criterios diagnósticos de depresión. El aspecto que merece más atención es el hecho de que muchos trastornos demenciales pueden comenzar inadvertidamente a manifestarse como un síndrome depresivo completo que, además, tiene una mala respuesta a los fármacos antidepresivos. Pero también es frecuente que los trastornos depresivos u otros trastornos psicopatológicos en personas mayores de 60-65 años tengan un fuerte impacto en las capacidades intelectuales (atención, memoria, concentración, etc.), haciendo estos cuadros de pseudodemencias prácticamente indistinguibles de las auténticas demencias, por lo que se requiere efectuar una fina discriminación diagnóstica. El diagnóstico correcto debe establecerse en
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función de exploraciones adicionales (tests neurológicos, datos de laboratorio, escáner, etc.), de la respuesta al tratamiento antidepresivo, de la biografía personal, de los antecedentes familiares y psicosociales, etc. Un aspecto importante en el diagnóstico diferencial de estos casos es que las pseudodemencias no tienen el carácter necesariamente crónico de las auténticas demencias, por lo que es de esperar que una mejoría en el trastorno psicopatológico primario mejore el estado aparentemente demencial del sujeto. En definitiva, en estos casos dudosos es muy importante efectuar observaciones longitudinales confirmatorias del diagnóstico. 10. Por último, los trastornos sexuales: suelen presentar también áreas de solapamiento diagnóstico con los trastornos afectivos. Un claro ejemplo de esto son los trastornos por Inhibición del deseo sexual. Puede ser inadecuado comenzar un programa de tratamiento sexual sin explorar y excluir previamente la existencia de un episodio depresivo. Como parte del estado general de anhedonia, anergia, etc., las conductas y deseos sexuales se ven casi siempre afectados negativamente, por lo que la psicopatología afectiva debe considerarse siempre como un importante candidato para efectuar un diagnóstico primario en muchos trastornos aparentemente sexuales. G. COMPLICACIONES:
En los trastornos anímicos siempre se aprecia, por definición, una alteración del funcionamiento social y laboral. En algunos casos, este estado puede llegar a ser incapacitante: el paciente puede permanecer en la cama casi todo el día, tener bajas laborales continuadas y descuidar las tareas normales de funcionamiento, incluido el aseo personal. Naturalmente, estas consecuencias son mucho más fuertes en casos de depresiones mayores recurrentes que en depresiones mayores de episodio único; en los pacientes recurrentes se incrementa además el riesgo de aparición de enfermedades médicas y de una mayor necesidad de servicios asistenciales, con el coste económico que esto conlleva. Pero la complicación más grave de la depresión es el suicidio. Entre el 50 y el 70 por 100 de las personas que cometen suicidio tienen una historia previa de síndromes depresivos. Por otro lado, una revisión ya clásica de diecisiete estudios realizada por Guze y Robins (1970) demostró que el 15 por 100 de los pacientes graves —normalmente hospitalizados— finalmente cometía suicidio. No obstante, el riesgo de suicidio no está relacionado con la gravedad de los síntomas, sino más bien con otras variables (ser varón, mayor de cuarenta años y con deseos comunicados a otros de quitarse la vida). También el consumo abusivo de alcohol incrementa mucho la probabilidad de riesgo de suicidio. El clínico debe sondear la posible existencia de ideas de suicidio dado que, entre pacientes con depresiones recurrentes, aproximadamente comete suicidio el 1 por 100 cada año. Paradójicamente, el riesgo mayor de suicidio no sucede durante el momento peor del episodio depresivo, sino unos 8 ó 9 meses después de la remisión sintomática. El abuso de alcohol y/o drogas es otra típica complicación. El abuso de alcohol es en muchos casos la causa de trastornos anímicos. Esto es lo que denominamos «Trastornos anímicos inducidos por sustancias»). Sin embargo, en otros casos el alcohol o las drogas son una complicación
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adicional a un Trastorno anímico primario en el que es bastante frecuente que los pacientes deprimidos hayan comenzado a utilizar patrones excesivos de consumo como estrategia de afrontamiento de su problema anímico. Así mismo, bajo un estado de depresión un paciente puede tomar decisiones precipitadas (abandonar los estudios, el trabajo, la familia, etc.). El clínico ha de aconsejar al paciente que posponga cualquier decisión crucial hasta que esté en remisión y pueda hacer las cosas de un modo más sereno y claro.
I.4
TRASTORNOS BIPOLARES A. CONCEPTOS: Enfermedad mental caracterizada por la alternancia de fases maniacas y depresivas. B. CLASIFICACION Y CUADRO CLINICO Como sucedía en el caso de los trastornos depresivos, la piedra angular de la clasificación de estos trastornos es el concepto de episodio maniaco y episodio hipomaniaco (véase tabla 10 y 11). De diferentes combinaciones de estos episodios resultan solo cuatro grandes tipos de trastornos bipolares: bipolares I, bipolares II, ciclotimia y trastornos bipolares no especificados. Merece destacarse en especial el esfuerzo que se ha efectuado en el DSMIV (APA, 1994) por definir la hipomanía. Aunque por definición la hipomanía es una forma menos grave de la manía, los criterios para su diagnostico han sido siempre bastante confusos. El DSM-III y el DSM-III-R utilizaban como clave diferenciadora si el estado requería hospitalización (manía) o no (hipomanía). El DSM-IV ha mejorado bastante su precisión diagnostica y formula una serie mas precisa de requerimientos diagnósticos sintomatológicos (véase la tabla 11). En cuanto a la gravedad, para el episodio maniaco se siguen unas pautas de valoración muy parecidas a las que se emplean para el episodio depresivo mayor: 1. Ligero: Pocos síntomas mas que los requeridos para el diagnostico. 2. Moderado: Gran incremento en actividad o juicio deteriorado. 3. Grave no episodio: Requiere supervisión continua para evitar daño propio o de otros. 4. Grave episótico: Precensia de delirios o alucinaciones en los que se debe señalar, si es posible, si son congruentes con el estado de animo (ejemplo: delirios de grandeza o de linaje) o incongruentes (ejemplo: delirios de persecución, inserción de pensamientos, etc). 5. En remisión parcial: Los criterios completos se cumplieron en el pasado, pero no hay síntomas en los últimos seis meses. En cuanto al episodio hipomaniacn, no se consigna ha 'ravedad pues, por su propia definiciól, no es grave.
Trastornos Bipolares I Y II Los Bipolares I s/n personas que presentan o han presentado alguna vez en su vida algún episodio maniaco. El estado De animo actual de un bipolar I puede que, sin embargo, maniaco, depresivo, hipomaniaco, o bien una mezcla heterogénea de componentes depresivos y maniacos (mixto). Esto es lo que distingue los subtipos del bipolar I. Como ya hemos
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comentado anteriormente, cabe la posibilidad de que la persona tenga en la actualidad un episodio maniaco y nunca haya tenido anteriormente un episodio depresivo; en este caso, existe una categoría adicional: “bipolar I, con episodio maniaco único”. En cuanto a los bipolares II, se trata de personas que, habiendo padecido episodios depresivos hipomaniacos, nunca han padecido un episodio completo de manía. La aparición de los episodios maniacos puede ser a veces bastante lenta y progresiva. Por ejemplo, pacientes que parecen salir lentamente de una fase depresiva, muestran cada vez más autoconfianza, se muestran menos tristes, pero poco a poco, casi inadvertidamente, pueden comenzar a mostrar síntomas hipomaniacos. Los pacientes bipolares presentan mas episodios afectivos a los largo de la vida (una media de 8 episodios) que los pacientes unipolares, y ello no es simplemente debido al hecho de que la edad media comienzo de los unipolares sea mas tardía, sino a una característica intrínseca de los trastornos bipolares. Aunque los trastornos bipolares son mas recurrentes que los unipolares, los episodios tienen una duración media menor (unos 4 meses cada uno). Es interesante resaltar que la duración del episodio maniaco o depresivo no depende de la gravedad de los síntomas presentes en dicho episodio. El riesgo vital es como mínimo de un 1 por 100 en la población general, aunque hay bastante disparidad en los estudios realizados hasta la fecha. Como ya hemos indicado, este riesgo se incrementa mucho si existe una familiar de primer grado que manifieste o haya manifestado el trastorno.
Ciclotimia La ciclotimia es un trastorno que se da con cierta frecuencia en los pacientes psiquiátricos ambulatorios. Dadas sus características sintomáticas, se antecedentes familiares y de curso clínico, lo mas probable es que sea en realidad una variante de los trastornos bipolares mas que un trastorno de personalidad. De hecho, en las clasificaciones de la APA, desde el DSM-III (1980) se ha rescatado esta categoría de los trastornos de personalidad para incluirla en los trastornos del estado de ánimo. De modo a lo que sucedía con la distimia, /la ciclotimia se caracteriza por presentar un patrón semejante a los trastornos bipolares, pero con una sintomatología menos grave y mas continuada a los largo del tiempo (véase la tabla 12). Desde un punto de vista nosológico, es posible que la ciclotimia no sea en realidad una entidad diferente a la del denominado “Trastorno bipolar”, sino una forma menos grave de éste. Normalmente un /paciente ciclotímico presenta periodos breves (entre 2 y 6 días) con depresión y euforia alternantes. También normalmente existe un “equilibrio” entre síntomas depresivos e hipomaniacos, aunque en algunos pacientes pueden predominar mas unos sobre otros (mas frecuentemente la depresión sobre la hipomanía). Los datos disponibles no permiten aun conocer si existe un riesgo mayor de tener un cuadro bipolar pleno y/o mas intenso si existe un trastorno ciclotímico, aunque esta hipótesis ha sido muy definida por la psiquiatría tradicional.
C. SINTOMAS DE LA MANIA En sus manifestaciones más leves (hipomanía), la manía es, en cierta medida, lo contrario de la depresión. Sin embargo, cuando comienza a ser
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problemática clínicamente, la manía no es exactamente lo contrario de la depresión. Aunque hay casos en los que un estado de alegría desbordante inunda al paciente, en la mayoría se mezclan estados de irascibilidad, a veces explosiva y furiosa, junto a una frenética actividad. Incluso en cierto número de pacientes se observan también momentos de abatimiento, entremezclados con el episodio de manía. Se puede afirmar que la característica fundamental de la manía es la expansividad anímica y cognitiva. Se describe bien una condición maniaca-. “Las personas afectadas de este trastorno no están imbuidas de una sensación de bienestar y omnipotencia. Son más productivas de lo normal en ellas y más apasionadas. Pero estos días felices duran poco. Pronto la rapidez de pensamiento se convierte en pensamiento apresurado, atropellado. Las ideas se arremolinan. La sexualidad y en general el nivel de energía aumenta y el razonamiento se deteriora. Se formulan planes grandiosos. Cuando la persona maniaca se enfrenta a la resistencia y objeciones de los demás, se vuelve irritable, hostil, paranoide, agresivo y, a veces, psicotica. Raramente esa agresividad desemboca en una abierta agresión. Las consecuencias de esta energía maniaca pueden ser terribles: perdidas amorosas, de trabajo o económicas.” En la manía aparecen síntomas opuestos a los de la depresión (euforia anímica, autoestima exagerada…), pero también se comparten algunos síntomas característicos de los estados depresivos (problemas de sueño, trastornos del apetito o la ingesta…). Así pues, no cabe afirmar simplistamente que la depresión y la manía son las dos caras de una misma moneda. Los síntomas y signos mas frecuentes de la manía pueden agrupar de modo semejante a los que apuntábamos en el caso de los trastornos depresivos. a. Síntomas anímicos: Los estados de felicidad y bienestar normales casi nunca están presentes en los episodios maniacos. Por el contrario, los pacientes en este estado de hiperactividad general y de intromisión que tienen serias repercusiones en las relaciones interpersonales. En algunos casos, la excitación anímica llega a ser tan extraordinaria que desemboca en la hostilidad manifiesta, conductas destructivas y tendencias paranoides. Predomina un estado anímico elevado, eufórico, irritable y, en definitiva, expansivo. Las personas en un estado maniaco se sienten muy bien y esto hace que les resulte difícil entender que su familia, o las personas cercanas, intenten “restringir” ese estado. La manía, junto con algunos trastornos de personalidad, es de hecho uno de los pocos cuadros psicopatológicos egosintomicos, es decir, un estado en el que el paciente no sufre por los síntomas presentes: “sintoniza” bien con esa condición. b. Síntomas motivacionales y conductuales: Una de las características más importantes de la manía es el estado de energía aparentemente inagotable y desbordante para los demás que manifiesta el paciente. Bajo esta condición, un paciente puede estar sin apenas dormir durante semanas, haciendo planes, o desarrollando proyectos gigantescos. Un paciente maniaco suele hablar sin parar (logorrea), y tiene la sensación de que sus pensamientos se agolpan a una extraordinaria velocidad y van mas de prisa de lo que puede expresarlos (fuga de ideas). La conducta esta muy alterada. Un maniaco puede tener el episodio, una actividad hipersexual, puede
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cometer imprudencias temerarias como, por ejemplo, regalar todos sus ahorros y los de su familia a desconocidos (prodigalidad), o hacer inversiones de un riesgo extraordinario. El control de impulsos es, en definitiva, muy pobre. En cuanto a su apariencia, una persona en una fase maniaca tiende a prestar poca atención a su aspecto personal y es muy frecuente que presente un aspecto descuidado y poco aseado. c. Síntomas cognitivos. Los procesos cognitivos de los maniacos se caracterizan por su extraordinaria aceleración. El habla es rápida, entrecortada, salta de un tema a otro y le es prácticamente difícil mantener su atención, pues esta fluctúa de foco de interés en cuestión de segundos. A veces el habla puede llegar a ser incoherente. En cuanto a la autoestima, ésta puede estar tan hipertrofiada que incluso pueden aparecer fantasías o ideas delirantes (p. ej., delirios de grandeza o de parentesco). d. Síntomas interpersonales. Aunque a los síntomas interpersonales no se les confiere un valor diagnostico en los sistemas de clasificación, es muy importante tenerlos en cuenta para el manejo clínico de los trastornos afectivos. Las relaciones interpersonales son muy difíciles en los episodios de manía, ya que en esas condiciones estos pacientes suelen ser muy entrometidos, polemistas y controladores, y sobre todo tienen una gran resistencia a que se les contradiga o se les intente hacer ver lo inapropiado de su conducta. Ocasionalmente, bajo este estado de hiperactividad e irritabilidad pueden producirse agresiones a miembros de la propia familia o a conocidos cuando estos intentan limitar de algún modo de conducta del paciente. Por otro lado, dado que en evolución de estos casos se produce una alta recurrencia de episodios, las relaciones interpersonales, y las familiares en particular, suelen estar muy afectadas. En la manía se desborda energía y agilidad mental, por lo que, especialmente en la hipomanía, es muy frecuente que estas personas sean seductoras, arrastren gente detrás de ellas y tengan ciertos dotes para ilusionar a los demás. En muchos casos, el contacto del clínico con estos pacientes produce una sensación de agrado y simpatía por su locuacidad y su vitalidad. De hecho, clínicos con experiencias sugieren que si se producen estas sensaciones en la entrevista con un paciente podría considerarse como un indicio probable de diagnostico de manía o hipomanía. En cuanto a los niños, posiblemente los síntomas sean algo diferente. Aproximadamente de cada adulto bipolar ha tenido episodios maniacos en la infancia y adolescencia, y en estos casos los síntomas que aparecían en la niñez eran algo diferentes. Al igual que los adultos, los niños en periodos maniacos son hiperactivos, ruidosos y presentan ideas atropelladas, pero también manifiestan otros síntomas mas peculiares como una mayor agresividad, mayor accidentabilidad, comen peor y tienen problemas de atención. Al igual que el estado de ánimo deprimido, la manía puede conceptualizarse como el extremo de un continuo con diferentes grados de exaltación, que va desde los estados normales de felicidad y gozo, hasta las formas hipomaniacas y maniacas que incluso
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pueden llegar a tener características alucinaciones o conductas aberrantes).
psicóticas
(delirios,
D. CURSO Trastornos bipolares Los trastornos bipolares tienen claramente un curso mas recurrente que los trastornos depresivos, de modo que por termino medio lo habitual es un paciente bipolar sufra 8 ó 9 episodios d emana o depresión a los largo de su vida. Las recaídas afectan prácticamente a todos los pacientes y los índices de cronicidad, aun no siendo dramáticos, son muy altos- en torno a un 25 por 100 de los casos diagnosticados. Si no se administra medicación adecuada, la mayoría de estos pacientes casi nunca están absolutamente libres de síntomas entre episodios. Suelen mostrar síntomas residuales depresivos o hipomaniacos. En cuanto a la velocidad de recuperación a corto plazo, es mas rápida cuando el episodio por el que buscan ayuda es maniaco, en estos casos, la mediana de la recuperación (es decir, el 50 por 100 de los sujetos de la muestra) se sitúa en 5 semanas. Cuando el episodio es depresivo la mediana es de 9 semanas y, por ultimo, cuando es mixto es de 14 semanas. Estos datos contribuyen, por cierto, a la validación de los subtipos de trastornos bipolar del DSM-III-R y DSM-IV (p. ej., maniaco, depresivo y mixto). Los datos existentes sobre la recurrencia del trastorno son controvertidos dadas las diferencias en la definición de recaída entre diversos estudios. Las tasas medias de recaída están posiblemente entre 60 y un 90 por 100, si bien se necesitan más estudios longitudinales para determinar de un modo preciso estos valores. Por otro lado, parece un hecho contrastado que el riesgo de recaídas aumenta con la edad del paciente, probablemente debido a que con la edad los intervalos asintomáticos entre episodios son cada vez más cortos. Además, al igual que afirmábamos al referirnos a los traernos depresivos. Otro factor contrastado de riesgo es el propio curso del trastorno: cuanto mas larga la historia previa de episodios y mayor el numero de episodios previos, hay mas riesgo de recaída. Finalmente, también como sucede con los trastornos depresivos, el riesgo mayor de recaída se produce poco después de salir de un episodio.
Ciclotimia La edad normal de comienzo es en la adolescencia o el principio de la vida adulta. Por la propia definición del cuadro, su curso es crónico, y uno de cada tres pacientes desarrolla en algún momento un trastorno mayor (sea depresivo o bipolar).
E. EPIDEMIOLOGIA Hay mucha menos investigación sobre los trastornos bipolares que sobre los depresivos. Además, al ser un cuadro de aparición relativamente infrecuente, los estudios efectuados en la población general ofrecen datos estadísticamente menos fiables que los realizados sobre otros cuadros en los que; como los trastornos depresivos mayores, existen tasas de prevalencia. Como se pude apreciar la tabla 7, los porcentajes de prevalencia vital oscila entre un 0.2 y un 1.2 por 100 en la población general; en conclusión, se podría
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afirmar que por termino medio la prevalencia vital está en torno al 1 por 100 de la población general y que la prevalencia de 6 meses es de aproximadamente el 0.5 por 100 de la población (véanse las tablas 1 y 6). Hay que tener en cuenta que estas cifras no engloban ni casos de ciclotimia, ni casos de bipolares II, sobre los que nunca se han efectuado estudios epidemiológicos a gran escala. Si se tuviese en cuenta estos grupos, las cifras epidemiológicas serian mayores que las señaladas. Hay pocos estudios sobre la incidencia (aparición de nuevos casos de un trastorno en un periodo definido de tiempo). Datos británicos sugieren que la incidencia anual seria cercana a 3 casos nuevos anuales por cada 10.000 habitantes ( Tyrer y Shopping, 1995). A diferencia de lo que sucede con las depresiones unipolares, los trastornos bipolares son padecidos por hombres y mujeres en la misma proporción y tampoco existe diferencias en sexo en la edad de inicio de episodios depresivos. No obstante, es posible que el numero de mujeres que la padecen este infravalorado en las estadísticas, pues en las mujeres el comienzo del primer ciclo maniaco- depresivo suele aparecer con un episodio depresivo, mientras que en los hombres suele aparecer con episodio maniaco, y por tanto puede que en aquellas de diagnostique en primera instancia una depresión unipolar cuando en realidad, se trataría del primer episodio depresivo de un autentico trastorno bipolar (Clayton, 1986). ¿Existen factores de riesgo asociados a los trastornos bipolares? La tradición clínica europea desde Kraepelin, y mas tarde Krestscmer y k. Schneider, sugiere que las personas con tendencias ciclotímicas tienen un mayor riesgo de desarrollar trastornos bipolares; sin embargo, apenas hay datos de estudios bien diseñados y con mediciones precisas que apoyen esta idea. En general, los datos actuales tampoco dejan claro si el tipo de personalidad previa afecta al curso, a la gravedad o a la frecuencia de los trastornos bipolares estos aparecen de un modo pleno. Parece que la edad de comienzo de los trastornos bipolares es mas precoz de lo que se pensaba hasta hace muy poco. Dicha edad estaría alrededor de los 20 años, si bien los pacientes buscan tratamiento por primera vez años mas tarde. No parece haber diferencias significativas en función de la procedencia del paciente (rural- urbano), raza o estado civil. Algunos estudios han hallado que, en el caso de las mujeres, en porcentaje aproximadamente el 30 por 100 de los casos el primer episodio maniaco o depresivo de su trastorno bipolar se daba durante el embarazo o el postpartovéase la tabla 1-. Sin embargo, el factor de riesgo más consistente hallado hasta el momento es el tener antecedentes familiares de haber padecido este trastorno. Por ejemplo, aproximadamente 1 de cada 3 hijos de estos pacientes muestran algún trastorno bipolar, si alguno de los padres lo ha padecido, incrementándose aun mas el riesgo si ambos padres son bipolares. Aunque se han efectuado estudios sobre factores estresantes, factores de personalidad, etc. No existen datos que permitan identificar otros factores de riesgo relevantes. Estas tasas de prevalencia generales son mucho mayores en familiares de los pacientes. Así, en trastornos bipolares aparecen en el 50 por 100 de los familiares de primera línea trastornos afectivos bipolares o unipolares, mientras que en los familiares de unipolares es mayor el riesgo de unipolaridad, pero no el de bipolaridad- véase en la tabla 1. En cuanto a la tendencia secular del trastorno, resulta comprometido afirmar equivocadamente su trayectoria histórica. Aunque es cierto que ahora se diagnostica hasta un 25 por 100 más de bipolares que hace 15 o 20 años, es posible que este incremento se deba principalmente a que la definición
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moderna de bipolar incluye también a pacientes depresivos con sintomatología psicótica que antes solían recibir la etiqueta de esquizofrénicos. No obstante, al igual que ocurre con los trastornos depresivos, se puede afirmar con bastante seguridad que el riesgo esta creciendo en las generaciones más jóvenes (Smith y Weissman, 1991). Es común afirmar que los trastornos bipolares, dadas sus características de productividad y motivación desbordantes, son más frecuentes en niveles socioeconómicos elevados (por ej., Hischfeld y Goodwin, 1989; Cancro, 1985; Paykel, 1985). Sin embargo, los datos más recientes indican que no hay diferencias en función de tales niveles (Smith y Weissman, 1991). Por ultimo, como también sucedía con los trastornos depresivos, se afirma la existencia de mayores tasas en solteros y divorciados que en casados. F. EVALUACION DE LA MANIA La evaluación objetiva de la manía ha recibido mucha menos atención por parte de los investigadores. Su gravedad ha sido valorada tradicionalmente de un modo muy global y hasta los años setenta no comenzaron aparecer escalas de cuantificación. La valoración de la manía es prácticamente imposible efectuarla mediante técnicas de auto registro; se requiere la evaluación por parte del observador de conductas tales como la agitación, fuga de ideas, lenguaje tangencial, etc., que son poco accesibles para el propio paciente. Recientemente se han diseñado escalas de evaluación de la manía por Tyrer y Shopping, 1985. Entre las que destaca sobre todo, la de Bech- Rafaelsen (Beach, Bolwig, Kramp y Rafaelsen, 1975). Esta es una escala de 11 ítems valorados en ansiedad por el propio clínico a través de una entrevista de unos 45 minutos. Evalúa ítems como, por ejemplo, la hiperactividad motora y el estado de ánimo elevado. Es una escala muy consistente y fiable. Con el fin de medir los cambios y fluctuaciones que pueden darse en los trastornos bipolares, también se ha propuesto un interesante y sencillo método para que tanto el paciente como sus familiares evalúen diariamente el estado de ánimo, sueño, actividad diurna, etc. La técnica consiste simplemente en señalar a diario, en una línea de 100 milímetros, la intensidad de estos síntomas u otros idiosincráticos del paciente concreto (Post y Uhde, 1987). Esta estrategia de evaluación continua puede ser de gran importancia no sólo para recabar más datos sobre el curso de estos trastornos, sino por la importancia que las propias fluctuaciones pueden tener para optimizar la medicación y establecer el pronóstico. Los trastornos del estado de ánimo pueden inferir extraordinariamente con la vida cotidiana de las personas afectadas. El caso más crítico es el del suicidio. Un porcentaje muy alto de los suicidas o personas que intentan suicidarse ha padecido o padece un trastorno depresivo o bipolar. Esto requiere que la evaluación detallada del suicidio sea un elemento indispensable en la valoración de cualquier paciente con estas características. G. CRITERIOS DEL TRASTORNO BIPOLAR: Criterios para el diagnóstico de F30.x Trastorno bipolar I, episodio maníaco único [296.0x]: A. Presencia de un único episodio maníaco (v. pág. 338), sin episodios depresivos mayores anteriores
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Nota: La recidiva se define como un cambio en la polaridad desde la depresión, o como un intervalo de al menos 2 meses sin síntomas maníacos. B. El episodio maníaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Codificar el estado del episodio actual o más reciente (pág. 341):
.1 Leve/moderado/grave sin síntomas psicóticos .2 Grave con síntomas psicóticos .8 En remisión parcial/en remisión total Especificar si: •
• •
• •
Mixto: si los síntomas cumplen los criterios para un episodio mixto (v. pág. 341) Especificar (para el episodio actual o el más reciente): [Para CIE-9-MC Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión (v. pág. 386] Con síntomas catatónicos (v. pág. 390) De inicio en el posparto (v. pág. 394)
Criterios para el diagnóstico de F31.0 Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco [296.40] A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio hipomaníaco (v. pág. 344). B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco (v. pág. 338) o un episodio mixto (v. pág. 341). C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Especificar : •
•
•
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica)(v. pág. 396) Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores) (v. pág. 397) Con ciclos rápidos (v. pág. 398)
Criterios para el diagnóstico de F31.x Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco [296.4x] A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio maníaco (v. pág. 338). B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor (v. pág. 333) C. un episodio maníaco (v. pág. 338) o un episodio mixto (v. pág. 341).
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D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Codificar el estado del episodio actual o más reciente (pág. 386)
.1 Leve/moderado/grave sin síntomas psicóticos .2 Grave con síntomas psicóticos .3 En remisión parcial/en remisión total Especificar (para el episodio actual o el más reciente):
[Para CIE-9-MC Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión (v. pág. 386)] Con síntomas catatónicos (v. pág. 390) De inicio en el posparto (v. pág. 394) Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con o sin recuperación interepisódica) (v. pág. 396) Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores) (v. pág. 397) Con ciclos rápidos (v. pág. 398)
Criterios para el diagnóstico de F31.6 Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto [296.6x] A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio mixto (v. pág. 341). B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor (v. página 333), un episodio maníaco (v. pág. 338) o un episodio mixto (v. pág. 341). C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Especificar (para el episodio actual o el más reciente):
Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión (v. pág. 388)] Con síntomas catatónicos (v. pág. 390) De inicio en el posparto (v. pág. 394) Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con o sin recuperación interepisódica) (v. pág. 396) Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores) (v. pág. 397) Con ciclos rápidos (v. pág. 398)
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Criterios para el diagnóstico de F31.x Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo [296.5x] A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio depresivo mayor (v. pág. 333). B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco (v. pág. 332) o un episodio mixto (v. pág. 335). C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Codificar el estado del episodio actual o más reciente (pág. 385)
.3 Leve/moderado .4 Grave sin síntomas psicóticos .5 Grave con síntomas psicóticos .7 En remisión parcial/en remisión total Especificar (para el episodio actual o el más reciente):
[Para CIE-9-MC Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión (v. pág. 384)] Crónico (v. pág. 390) Con síntomas catatónicos (v. pág. 390) Con síntomas melancólicos (v. pág. 391) Con síntomas atípicos (v. pág. 392) De inicio en el posparto (v. pág. 394) Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica) (v. pág. 396) Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores) (v. pág. 397) Con ciclos rápidos (v. pág. 398)
Criterios para el diagnóstico de F31.9 Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado [296.7] A. Actualmente (o en el episodio más reciente) se cumplen los criterios, excepto en la duración, para un episodio maníaco (v. pág. 338), un episodio hipomaníaco (v. página 344), un episodio mixto (v. pág. 341) o un episodio depresivo mayor (v. pág. 333). B. Previamente se han presentado al menos un episodio maníaco (v. pág. 338) o un episodio mixto (v. pág. 341). C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. E. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo). Especificar :
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Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica) (v. pág. 396) Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores) (v. pág. 397) Con ciclos rápidos (v. pág. 398). G. COMPLICACIONES Como indicamos anteriormente, los trastornos bipolares especialmente en los casos en los que hay manía interfieren sobremanera con la vida de un apersona. Las complicaciones laborales, familiares y sociales pueden ser enormes. Sin embargo, el problema más preocupante es el de la alta tasa de mortalidad. El riesgo de suicidio es del 10 por 100 en los casos graves, y esta tendencia era aún mayor antes de la incorporación de los tratamientos modernos con litio (Cohen, 1992). Por otro lado los bipolares pueden tener muchos problemas debido a su capacidad de juicio disminuida en etapas maníacas. Esto les puede llevar a tomar decisiones impulsivas o nada realistas y a llevar a cabo acciones de alto riesgo para ellos o su familia. 1.5. TEORIAS Y TRATAMIENTOS DE LOS TRASTORNOS DE LO ESTADOS DE ANIMO Durante los siglos las personas han tratado de comprender las causas de los trastornos del estado de ánimo, y la manera en que estas personas deben ser tratadas. Debido a la intensa atención que han recibido estos trastornos, los investigadores y los teóricos han hacho unos considerables progresos en años recientes. Aun cuando una sola perspectiva es insuficiente como juntos proporcionan elementos de comprensión importantes sobre estos trastornos, los cuales pueden conducir a tratamientos más eficaces.
PERSPECTIVA BIOLOGICA Por lo que se ha explicado hasta ahora, usted ya sabes que la biología tiene una conexión importante con los trastornos del estado de ánimo causan cambios físicos, como alteraciones del apetito y del los patrones del sueño. El efecto de los procesos biológicos sobre los sentimientos de depresión y regocijo es más complejo.
GENETICA: Los estudios sobre la genética han aportado evidencia relevante sobre la importancia de los contribuyentes biológicos de los trastornos del estado de ánimo. Ya está establecido el hecho de que estos trastornos se presentan en miembros de una misma familia. En las familias en que un padre tiene un trastorno del estado de ánimo, aproximadamente 30 por ciento de sus hijos están en riesgo de desarrollar el trastorno. Cuando ambos padres tienen alguno de estos trastornos, entre 50 y 75 por ciento de sus hijos desarrollara un trastorno del estado de ánimo (Gershon, 1983). Los estudios de gemelos proporcionan una mayor evidencia del papel de la genética en estas alteraciones .Las tasas de concordancia en gemelos y dicigóticos (no idénticos y fraternos), que tienen el mismo nivel de relación genética que otros hermanos, varían entre 15 y 20 por ciento. Esto quiere decir que, en un par de gemelos fraternales, si uno de los gemelos presenta un trastorno del estado de ánimo, las posibilidades son
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de aproximadamente una en cinco, de que el otro gemelo también tenga uno de estos trastornos. Sin embargo, en los gemelos monocigóticos (idénticos), quienes comparten la misma herencia genética, la tasa de concordancia es mayor que en los triates, alcanzando hasta 67 por ciento (Torgerson, 1986, Wender 1986). Evidencia adicional de la contribución de la genética a los trastornos del estado de ánimo proviene de un gran estudio longitudinal realizado en personas con estos trastornos, financiada por el National Institute of Mental Health 1987.Este estudio, realizado en cinco instituciones psiquiátricas prestigiadas de Estados Unidos, proporcionó algunos de los datos documentados con mayor profundidad, sobre la prevalencia familiar de los trastornos de los estados de ánimo. En la muestra, de los 955 probandos (gente con trastornos, en este caso el trastorno del estado de ánimo), 612 tenía parientes que deseaban ser entrevistados como parte del estudio. Este grupo consistió de 2225 personas, incluyendo padres, hermanos, hijos y conyugues. Con base en las entrevistas familiares, los investigadores pudieron estimar la prevalencia de los trastornos del estado de ánimo entre estos parientes. De los parientes de los probando con trastorno depresivo mayor, uno por ciento mostró síntomas del mismo trastorno. Aun cuando los investigadores originalmente intentaron identificar el gene responsable del trastorno bipolar, parece ser que son muchos los genes involucrados, y que interactúan de una manera compleja para producir una vulnerabilidad a este trastorno. Los investigadores también utilizan estudios de adopción para analizar los efectos relativos de la genética y del ambiente sobre estos trastornos. Uno de los estudios originales sobre la adopción fue realizado por Mendlewicz y Rainer (1977), quienes encontraron que 31 por ciento de los individuos adoptados que desarrollaron trastornos del estado de ánimo tenían padres biológicos con este tipo de trastorno, mientras que sólo dos por ciento de los individuos adoptados, que no padecían un trastorno de este tipo, tenían un padre biológico con un trastorno del estado de ánimo. Otros investigadores, en un estudio posterior (Wender, 1986), observaron a los parientes biológicos y adoptivos de individuos adoptados, incluyendo no solo a los padres sino también a los hermanos y a los medios hermanos. Ellos encontraron que los individuos adoptados con trastorno depresivo mayor tenía ocho veces más posibilidades, que los controles apareados (individuos adoptados que no tenían un diagnostico psiquiátrico), de tener parientes con una historia de depresión. Otra estadística impresionante de este estudio era 15 veces más alta entre los parientes biológicos de los individuos adoptados con un trastorno del estado de ánimo. Sin embargo la genética no puede contar la historia completa .El hecho de que la estimación de la herencia del trastorno depresivo mayor oscile entre 0.50 y 0.65, significa que casi la mitad de la variación en la depresión no puede ser explicada por la herencia. Esto nos indica que las experiencias s vitales también pueden determinar si una persona desarrolla un trastorno del estado de ánimo. En una muestra de más de 2000 pares de gemelas, clasificadas de acuerdo con su tendencia genética a la depresión, aquellas que no habían experimentado eventos estresores vitales tuvieron las mismas posibilidades (cerca de 1 por ciento) de desarrollar síntomas legales. Sin
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embargo, de las mujeres que habían vivido algún evento significativo estresante tal como un asalto, problemas graves en las relaciones o la muerte de un pariente cercano, aquellas con la mayor predisposición genética mostraron una tasa de depresión mayor de 15 por ciento, comparado con una tasa de 6 por ciento entre las mujeres con la menor propensión genética (Kendler, 1995). La tendencia genética no intervino para predisponer a un individuo a desarrollar un trastorno del estado de ánimo, al menos en relación con experiencia s estresantes vitales. En una investigación más profunda, llevada a cabo con 72 pares de gemelas discordantes (es decir solo una gemela tiene el trastorno) para la depresión mayor , Kendler y sus colaboradores identificado tres rutas de variables ambientales que parecen conducir al desarrollo del trastorno depresivo mayor en una de las gemelas . Estas tres rutas incluyeron experiencias relacionadas con la ansiedad y la vulnerabilidad en infancia, patrones de actuación de impulsos y desmoralización, y dificultades en las relaciones interpersonales (Kendler y Gadner, 2001). Estos patrones de desarrollo sugieren que las experiencias vitales de la infancia y la adultez contribuyen a este trastorno independientemente de los factores genéticos.
FACTORES BIOQUIMICOS : Aun se desconoce los mecanismos genéticos que predisponen a las personas con alto riesgo para deprimirse o de tener episodios maniáticos .En la actualidad las teoría biológicas más acertadas se enfocan en una alteración del funcionamiento de los neurotransmisores , como causa de los transmisores de los trastornos del estado de ánimo . Debido a que los científicos no pueden hacer una observación directa de los neurotransmisores en el cerebro humano, la investigación en esta área debe incluir estudios con animales y observaciones de personas que toman cierto tipo de fármacos. La primera teoría en esta línea fue la hipótesis de las catecolamines (Schildkraut, 1965) la cual establecía que una disminución relativa de norepinefrina (una catecolamina) causa la depresión, y que la abundancia de norepinefrina causa la manía. Una alternativa a la hipótesis de las catecolaminos en la que habla de las indo laminas (Glassman, 1989), la cual afirma que una deficiencia en la serotonina contribuye a los síntomas conductuales de la depresión. Estas hipótesis del déficit de neurotransmisora conocidas ahora como modelo de disminución de mono aminas (reflejando el nombre de estas categoría de neurotransmisores), proporciono un avance importante en la compresión de los factores biológicos de los trastornos del estado de ánimo; sin embargo, ahora son consideradas demasiadas simplistas (Delgado, 2000). Un problema de dichas teorías es el hecho de que los medicamentos antidepresivos no tengan efectos inmediatos, como sería el caso si el incremento en el nivel de catecolaminas fuese suficiente para aliviar la depresión. Por lo general estos medicamentos tardan dos semanas para mostrar su eficacia terapéutica aun cuando cambian la transmisión neuroquímica en menos de un día también se ha sugerido que las alteraciones en el neurotransmisor GABA juega un papel importante en la depresión (Sancora, Mason Y Krysta, 2000). En el cerebro de las personas con depresión se encuentran bajos niveles de GABA; estas observaciones han recibido mayor peso por el hallazgo relacionado
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de que algunos medicamentos anticonvulsivantes que estimulan de GABA tienen efectos antidepresivos. La investigación neuroendocrino lógica también ha señalado una relación importante entre la actividad hormonal y la depresión. En particular, los investigadores se han enfocado en la producción corporal del cortisol, una hormona implicada para movilizar los recursos corporales en momentos de estrés. Parece que esta hormona se produce en grandes cantidades en personas con un trastorno depresivo mayor. Un esteroide llamado dexametasona generalmente suprime la producción de cortisol por al menos un día después de que se consume. La prueba de supresión de dexametasona o PSD, mide los niveles de cortisol durante este periodo. Cuando las personas con trastorno depresivo mayor toman la PSD, no muestran la respuesta de supresión. El incremento en la actividad del cortisol puede ocurrir como resultado de la desregulación de este importante componente del sistema endocrino, tal vez como resultado de la exposición a eventos vitales estresantes. Aunque nuestra comprensión del papel de la biología en los trastornos del estado de ánimo aún está incompleta, múltiples líneas de investigación parecen señalar la existencia de una contribución biológica a las causas y síntomas de estos trastornos. Los hallazgos de investigación el área de la genética son en particular alentadores. Cuando hablemos de otras teorías de los trastornos del estado de ánimo es importante recordar la interacción entre los factores biológicos, psicológicos y sociales. Sin tomar en cuenta qué precipita la depresión, las personas deprimidas experimentaron cambios biológicos. Cualquier intervención debe abarcar el estado físico del individuo, así como también el psicológico.
PERSPECTIVAS PSICOLOGICAS Así como los factores biológicos son muy importantes en la comprensión de los trastornos del estado de ánimo, es evidente que la psicología juega también un papel crucial. Cada una de las principales perspectivas teóricas en el campo tiene algo que ofrecer para entender las causas de la depresión.
Teorías psicodinámicas: Las primeras teorías psicoanalíticas de los trastornos del estado de ánimo abarcaban temas sobre las pérdidas y los sentimientos de rechazo. Las teorías psicodinamicas más recientes mantienen un enfoque en los procesos psíquicos internos, como base de las perturbaciones del ánimo, aunque incluyen un menor énfasis en las perdidas. Por ejemplo, el reconocido psicoanalítico británico John Bowlby propuso que los adultos pueden deprimirse si fueron criados con padres que no fueron capaces de proporcionarles relaciones estables y seguras. Otra variante en el tema de una conducta parental deficiente proviene de Jules Bemporad (1985), quien propuso que los niños es estas familias se preocupan por la necesidad de ser amados por los demás. Como adultos, forman relaciones en las que sobrevaloran el apoyo de sus parejas. Cuando dichas relaciones terminan, persona deprimida se ve abrumada por sentimientos inadecuados, pérdida y desesperanza. Tal vez las personas desarrollan sentimientos de grandiosidad y regocijo o energía excesiva, como una defensa inconsciente para evitar hundirse en un estado de melancolía y desesperación.
Teorías con base conductual y cognoscitiva:
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Una de las primeras formulaciones conductuales de las teorías de la depresión fue que los síntomas de depresión son el resultado de la reducción de reforzamientos positivos. Según esta perspectiva las personas deprimidas se aíslan de la vida debido a que ya no tienen incentivo para estar activos. Considere el ejemplo de un atleta exitoso que sufre una lesión. Al carecer del reforzamiento positivo de los éxitos deportivos a los que se había acostumbrado, podría caer en un estado depresivo. Otra posición conductual clásica mantiene que las habilidades sociales deficientes contribuyen a la depresión. Una persona con relaciones interpersonales pobres, pierde los reforzamientos proporcionados por la atención y el interés de las demás personas. Como consecuencia el individuo es propenso a deprimirse y a permanecer deprimido. Con el tiempo la persona deprimida puede lograr cierta cantidad de ganancia secundaria. Eludir responsabilidades, como compromisos de trabajo o familiares, puede ser reforzante para permanecer deprimido. Los eventos vitales estresantes son un tercer contribuyente de la depresión, según los modelos conductuales, ya que alteran la habilidad del individuo para llevar a cabo patrones de conducta importantes y relativamente automáticos. Estos patrones, denominados “libretos”, incluyen las numerosas rutinas diarias en que la gente se involucra cada día, como vestirse en la mañana e ir a trabajar. Los cambios en los libretos, resultante de muchos tipos diferentes de eventos vitales provocan cambios en el estado de ánimo, que contribuyen a la depresión. El factor que determina si una persona se deprimirá es la magnitud en que las circunstancias o eventos interfieren con sus libretos. A mayor interferencia mayor perturbación. Sin embargo no solo la inconveniencia de dichas interrupciones contribuye a la depresión. La gente se siente mas autoconsciente cuando pierde las señales proporcionadas por las rutinas y los ambientes que le son familiares. El incremento en la autoconciencia puede conducir a la persona a ser más autocrítica, a tomar la responsabilidad por resultados negativos y a aislarse de los demás. Para ejemplificar como las interferencias en los libretos pueden llevar a la depresión, considere el caso de Martina, quien recién quedo viuda. No solo perdió una relación cercana sino que también debe hacer grandes cambios en su vida diaria. La vida de Martina se vuelve menos predecible y sus responsabilidades se duplican. En esta formulación conductual de la depresión, una interrupción en los patrones de la vida diaria, como le sucede a Martina, resulta en la perdida de reforzamientos positivos (la perdida de una relación cercana), lo cual le provoca ser mas autoconciente para realizar actividades con las que no familiarizada. Por ejemplo, cuando va a un restaurante, se siente rara y avergonzada para cenar sola; cuando acude a un banco por primera vez para hablar de situaciones financieras, se siente incomoda y temerosa de cometer un error frente al personal del banco. Una variante importante del modelo conductual de la depresión es el modelo de desesperanza aprendida, el cual propone que la gente deprimida ha aprendido a considerarse incapaz de generar efectos en su ambiente. Tal vez usted estudio el fenómeno de la desesperanza aprendida en un curso de introducción a la psicología; este término fue acuñado por el psicólogo Martin Seligman (Maier y Seligman, 1976). En sus polémicos y perturbadores experimentos, Seligman y sus colaboradores estudiaron el condicionamiento del aprendizaje del miedo y del escape en perros. Colocaron un grupo de perros en una jaula de la que no podían escapar y
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un aparato eléctrico los sometía choques eléctricos. Una luz preventiva precedía la administración de cada choque. Después, los experimentadores colocaron a los perros en una cámara de donde podían escapar al choque saltando por una puerta, si lo hacían en el momento en que se prendía la luz preventiva. Seligman había hipotetizado que los perros brincaran de inmediato por la puerta para escapar de las consecuencias dolorosas. Para su sorpresa, en lugar de escapar, los perros se acostaron “desesperanzados”, hasta que el experimentador apagaba el choque. En contraste, los perros que no habían sido sujetos al choque sin escape realizaron la acción normal de salida a través de la puerta, cuando aprendieron que esta ruta de escape estaba disponible. Desde luego Seligman y sus colaboradores estaban interesados en la aplicación del fenómeno de desesperanza aprendida en humanos. Por supuesto, no podían presentar a los humanos el mismo tipo de estímulos que aplicaron a los animales. En su lugar, condicionaron la desesperanza en humanos (estudiantes universitarios), presentándoles un ruido incontrolable, aplicado a través de audífonos. Cuando se les dio la oportunidad de apagar el ruido, el grupo condicionado a la desesperanza no pudo hacerlo, y escucho de manera pasiva en ruido. Además de responder de esta forma ante un estimulo fisiológico, los humanos mostraron la misma respuesta ante una tarea cognoscitiva. Cuando fueron confrontados con problemas cognoscitivos insolubles, como anagramas, los estudiantes universitarios dejaron de buscar las soluciones cuando se les presentaron nuevos problemas que podían ser resueltos. Tal vez usted ah sentido esto cuando ha tratado de resolver un examen muy difícil y conozca el sentimiento de “rendirse” porque no tiene caso seguirlo intentarlo. ¿Cuál es a relación con la depresión? Según la explicación inicial de Seligman, la apatía y la pasividad que muestra la gente deprimida, son síntomas conductuales de desesperanza aprendida. Las personas muestran estos síntomas como respuesta a experiencias previas en las en las que otros los hicieron sentir impotentes para controlar su destino. Casi tan pronto como Seligman propuso esta conexión, su posición fue criticada como una traducción sobresimplificada de datos animales a problemas clínicos en humanos. Una limitación importante de la explicación original de la depresión fue que no explicaba el hecho de que las personas deprimidas se culpan a si mismo por sus fracasos. Si se sienten impotentes para controlar el resultado de cuanto les sucede, ¿Por qué se culpan a si mismos? Seligman y su grupo modificaron su teoría para tomar en cuenta este factor y desarrollaron la “formulación revisada” de la teoría de la desesperanza aprendida. La versión revisada de la teoría toma en cuenta el papel de las atribuciones, es decir, las explicaciones que la gente da a las cosas que les suceden. Por ejemplo, si su aparato de música es robado, usted podría atribuir esto al hecho de que se olvido cerrar la puerta antes de salir en la tarde. En el modelo revisado de la desesperanza aprendida, la exposición a situaciones que inducen desesperanza (eventos vitales traumáticos o negativos) conduce a las personas deprimidas a tribuir su impotencia a una falta de recursos personales. Ellos consideran que esta situación es irreversible y su impotencia se extiende a todos los aspectos de su vida. Dichas atribuciones son “internas, estables y globales”. En contraste, las personas que no se encuentran deprimidas atribuyen sus problemas a situaciones que están fuera de su control (atribuciones externas), consideran que sus problemas son temporales (y no estables) y
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piensan que son muy específicos a la situación (y no globales). Continuemos con el ejemplo de del aparato de música robado; una mujer deprimida consideraría el robo como algo típico de su estupidez, por olvidar cerrar la puerta. Pensaría que el robo es parte de un patrón generan de vida, y consideraría su descuido como algo que le causa sufrimiento en muchas situaciones. Una mujer sin depresión atribuiría la culpa al incremento general del crimen en su cuidad, en lugar de verlo como culpa suya. Ella también consideraría que el robo es un incidente aislado en su vida y pensaría que es atípico de las otras cosas que suceden a ella. El tipo de atribuciones que hacen las personas deprimidas, según el trabajo mas reciente sobre las teorías de desesperanza aprendida, dejan a estos individuos particularmente vulnerables a los sentimientos de desesperanza, cuando se confrontan con eventos vitales negativos. Aun cuando la teoría de la desesperanza aprendida ha llamado mucho la atención de los investigadores de la depresión, está limitada para explicar las diferencias individuales en la vulnerabilidad de la depresión. Gran parte de la investigación en esta área llevaría a pensar que todas las personas deprimidas son similares. Como usted aprendió al leer acerca del trastorno distímico y del trastorno de depresión mayor, se trata de trastornos diferentes y varían en sus síntomas y en sus causas. En especifico, la depresión es un trastorno de amplio espectro que va desde la disforia leve, aunque crónica, hasta la desesperación intensa, pero episódica. Otro problema con la teoría revisada de la desesperanza aprendida de la depresión, es que la evidencia de la investigación utilizada para apoyarla utilizada para apoyarla se basa en muestras de personas que no podían considerarse clínicamente deprimidos, sino ligeramente disfóricas. Entre los individuos deprimidos no existe la evidencia de un subtipo de depresión de “desesperanza aprendida”, cuyas atribuciones se ajustan a las propuestas por la teoría. Sin embargo, el modelo revisado de la desesperanza aprendida añadió un elemento cognoscitivo a los modelos conductuales, el cual ha demostrado tener un valor teórico y práctico. Ahora pasaremos a modelos en los que predominan los factores cognoscitivito. Veamos las contribuciones de la perspectiva cognoscitiva. Recuerda algún momento en que se sintió deprimido y trate de pensar en las razones de su depresión. Tal vez perdió a un amigo cercano o se sintió pesimista acerca del futuro. Quizá interpreto mal algo que alguien dijo, lo que causó que se sintiera mal consigo mismo. Los modelos cognoscitivos proponen que los cambios graves del estado de ánimo pueden resultar de eventos en nuestras vidas o de nuestras percepciones de los eventos. Según la perspectiva cognoscitiva, las personas desarrollan trastornos depresivos si han sido sensibilizadas, por experiencias tempranas a reaccionar de cierta forma ante un tipo especifico de perdida o eventos estresantes. Ante experiencias estresantes las personas deprimidas reaccionan activando un conjunto de pensamientos que Beck llamo la triada cognoscitiva: una visión negativa de si mismo, del mundo y del futuro. Beck propuso que una vez activada, esta triada (denominado esquema depresivo) se perpetúa a través de un proceso cíclico. Por ejemplo, considere a un hombre joven. Anthony, quien con frecuencia ve el lado negativo de la vida. Aun cuando algo bueno le sucede, se las arregla para ver el lado oscuro de la situación. Lo que pasa, según teóricos como Beck, es que Anthony interpreta cada situación en términos de su esquema, el cual le evita ver otra cosa que no sean problemas, desesperanza y su propia inadecuación. Debido a que Anthony es tan pesimista, nunca puede sacar nada positivo de su
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experiencia y su vision negativa ha demostrado ser una limitación. Las personas se aburren y se enojan con él y al fin, dejan de tratar de involucrarlo en actividades sociales. Así, el ciclo de la depresión se perpetúa. Además el ciclo de pensamiento depresivo, existen las distorsiones cognoscitivas, errores que la gente deprimida comete al sacar conclusiones a partir de su experiencia, estas distorsiones cognoscitivas implican la aplicación de reglas ilógicas, como hacer inferencias arbitrarias, saltar a las conclusiones, generalizar en exceso y sacar un detalle del contexto (véase en el cuadro 8.1). El uso de estas reglas provoca que la persona atribuya significados negativos a eventos pasados y presentes, y a que tenga expectativas tristes respecto al futuro. Tal vez la persona ni siquiera este consciente de tener estos pensamientos, debido a que se han convertido en una característica constante de su existencia. La situación es comparable con lo que usted podría experimentar si estuviese sentado en una habitación con un aire acondicionado ruidoso. En realidad usted no se da cuenta de cuanto ruido hay en la habitación, hasta que alguien más entra y lo comenta. De manera similar, se requiere de un esfuerzo para aislar e identificar los pensamientos automáticos, cuando se han fijado de manera permanente en la conciencia de la persona. Otro aspecto que también contribuye a la felicidad de las personas deprimidas, según Beck, es el contenido de sus pensamientos. Los individuos deprimidos sienten tristeza debido a que creen estar privados de algo importante, lo que amenaza su autoestima. Además, están convencidos de ser responsables de la perdida. Sus actitudes disfuncionales los hacen suponer que son poco valiosos e incapaces y que sus esfuerzos están destinados al fracaso; distorsionan cualquier experiencia, incluyendo las positivas, de manera que coincidan con esta creencia generalizada. Como consecuencia de estas distorsiones cognoscitivas, los individuos deprimidos experimentan pocos sentimientos de bienestar, baja energía, pocos deseos de estar con los demás y poco interés por el ambiente. Estos fenómenos contribuyen a su afecto deprimido.
PERSPECTIVAS SOCIOCULTURALES E INTERPERSONALES : Algunas personas deprimidas han tenido dificultades en sus interacciones con otras personas, durante toda su vida. Considere el caso de Willy, un hombre de 40 años que durante la mayor parte de su vida ha actuado en sentido negativo, alejándose de los demás. Con el paso de los años, Willy se entristece más por el hecho de no tener amigos y porque se da cuenta de la baja probabilidad de que alguna vez tenga una relación cercana. En las personas deprimidas, como Willy, cuyas habilidades sociales son tan deficientes, se crea un ciclo en el que su constante pesimismo y autodesprecio provoca que otras personas se sientan culpables y deprimidas. Como resultado, los demás responden con crítica y rechazo, lo que a su vez refuerza la visión negativa del mundo de la persona negativa. Para profundizar en estas ideas, la investigación de la Universidad de Columbia, Myrna Weissman, junto con su antiguo esposo Gerald Klerman y sus colaboradores, desarrollo un modelo para comprender los trastornos del estado de ánimo, el cual enfatiza el funcionamiento social perturbado. Esta teoría incorpora las ideas de los psicólogos conductuales que se enfocan en las pobres habilidades sociales del deprimido, pero va más allá al buscar los orígenes de los problemas fundamentales del individuo deprimido (véase en
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el cuadro de Enfoque de investigación, en este capítulo). La teoría interpersonal de la depresión se basa en el modelo interpersonal de Adolph Meyer (1957) y en la teoría de apego de John Bowlby. Meyer fue conocido por su modelo psicobiológico de la conducta anormal, que enfatiza la forma en que los problemas psicológicos representan intentos fallidos del individuo al adaptarse al ambiente psicosocial. Él creía que los síntomas físicos también podían desarrollarse en asociación con alteraciones psicológicas. Sullivan caracterizó la conducta anormal como una función de las relaciones interpersonales deterioradas, incluyendo deficiencias en la comunicación. Cada una de estas teorías podría aplicarse a una variedad de trastornos psicológicos, pero la teoría de Bowlby es un relevante para la depresión, debido a su enfoque específico en los vínculos perturbadores del apego en la infancia temprana, como causa de la infelicidad que surge mas tarde. La teoría interpersonal conecta las ideas de estos teóricos con las teorías de orientación conductual y cognoscitiva, al postular un conjunto de pasos que conducen a la depresión. El primer paso es el fracaso de la persona, durante la infancia, en la adquisición de las habilidades necesarias para desarrollar relaciones íntimas satisfactorias. Este fracaso lleva a una sensación de desesperación, aislamiento y depresión. Una vez que la depresión se ha establecido, se mantiene por medio de habilidades sociales pobres y del deterioro en la comunicación, que ah su vez, conducen a un mayor rechazo por parte de los demás. La depresión reactiva en la adultez puede surgir cuando el individuo experimenta un evento vital estresante, tal como el final de una relación o la muerte de una persona muy querida. Después de que inician los síntomas depresivos, las habilidades sociales desadaptadas del individuo los perpetúan. Por ejemplo, un hombre cuya esposa muere puede permanecer muy perturbado durante un largo periodo, por lo que aleja a sus amigos y a los miembros de su familia. Con el tiempo se establece un círculo vicioso, en el que su conducta provoca que la gente se mantenga lejos; debido a que está tan aislado, se vuelve una persona más difícil en la interacción con los demás. Aun cuando las circunstancias individuales difieren en cada caso, la teoría interpersonal considera que este círculo de depresión, la falta de interacción social y el deterioro de las habilidades sociales, constituyen el problema central de la depresión. En otra línea de discusión e investigación, acerca de las influencias interpersonales en los trastornos del estado de ánimo, algunos teóricos y profesionales clínicos han observado la forma en que los conflictos con las personas cercanas, en especial con miembros de la familia, pueden asociarse con la aparición y el curso de la depresión. Parece lógico considerar que la infelicidad en las relaciones mas intimas de una persona tenga un profundo impacto en su funcionamiento emocional. Algunos investigadores, interesados en los aspectos socioculturales, han centrado su atención en la manera en que la prevalencia de los trastornos del estado de ánimo difiere entre hombres y mujeres en diversos países del mundo. En los países desarrollados la tasa de depresión en las mujeres es del doble que la de los hombres, pero en los países de desarrollo las tasas varían, y en la mayoría no se reportan diferencias entre géneros. Sacar conclusiones a partir de estos datos es complicado debido a ciertos factores, como las diferencias internacionales en la definición de depresión u otros problemas metodológicos. Otras perspectivas son en especial interesantes; considere que la experiencia de la depresión puede ser conceptualizada de formas muy diferentes, cuando se realizan estudios transculturales. Por ejemplo, en algunos países los hombres que actúan de manera agresiva son
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enviados en busca de ayuda profesional, lo cual puede ser explicado en términos de depresión; en contraste, las mujeres enojadas pueden buscar apoyo de sistemas alternativos, como sanadores espirituales. Aunque dichas teorías y hallazgos tienen una aplicabilidad en Estados Unidos, los profesionales clínicos saben que deben estar especialmente alertas a las formas en que el género y la cultura influyen en la experiencia y la definición de los trastornos del estado de ánimo. 1.6.
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO: Tratamiento biológico: debido a que existen muchas evidencias sobre la influencia biológica en los trastornos del estado de ánimo, las personas con estos trastornos suelen recibir tratamientos somáticos. Los medicamentos antidepresivos son el tratamiento más común para las personas deprimidas y el carbono de litio es el medicamento más utilizado con las personas que padecen un trastorno bipolar. Los medicamentos de mayor uso para la depresión son los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la monoamino – oxidasa (IMAO) y los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS). Los antidepresivos tricíclicos derivan su nombre de que tienen una estructura química de tres anillos. Estos medicamentos, como la amitriptilina (Elavil, Endep), desipramina (Norpramin), Imipramina (Tofranil) y nortriptilina (Aventy, Pamelor), son de particular eficacia para aliviar la depresión en personas que presentan algunos de los síntomas biológicos más comunes, como alteraciones del apetito o del sueño. Aun cuando todavía no se conoce el proceso exacto del funcionamiento de los antidepresivos tricíclicos, se sabe que bloquean la recaptura prematura de las aminas biogenéticas en las neuronas presinápticas, incrementando así los efectos excitatorios de la neurona postsináptica. Se piensa que los efectos antidepresivos de los IMAO, como la fenelcina (Nardil) y la tranylcipromina (parnate), ocurren debido a que los medicamentos inhiben la enzima monoamina-oxidasa, que convierte a las aminas biogénicas, como la norepimefrina y la serotonina, en sustancias inertes, de modo que ya no pueden excitar a las neuronas postsinápticas. Los IMAO prolongan la vida de los neurotransmisores, incrementando el así el flujo neuronal. Estos medicamentos son de especial efectividad en el tratamiento de la depresión crónica de larga duración y en depresiones que no han respondido a los tricíclicos. Sin embargo, los IMAO no son prescritos con tanta frecuencia como los otros dos tipos de medicamentos, ya que sus interacciones con otras sustancias pueden provocar complicaciones graves. Las personas que toman IMAO no pueden consumir ciertos medicamentos para alegrías o ingerir comidas o bebidas que contengan una sustancia llamada tiramina (por ejemplo, cerveza, queso y chocolate), ya que la combinación puede provocar una crisis hipertensiva, en donde la presión sanguínea se eleva de manera dramática y peligrosa. Los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS) se han convertido en una alternativa muy popular a los tricíclicos y a los IMAO. Estos medicamentos bloquean la recaptura de serotonina, permitiendo que este neurotransmisor este disponible para actuar en los receptores. Los ISRS se distinguen de los tricíclicos por su selectividad. A diferencia de otros antidepresivos, estos no bloquean múltiples receptores, lo cual podría causar efectos colaterales desagradables, incluyendo la sedación, aumento de peso, constipación, cambios en la presión sanguínea y boca seca. Sin embargo, los medicamentos ISRS más nuevos no carecen de efectos colaterales; los más
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reportados son nauseas, agitación y disfunciones sexuales. A pesar de estos problemas, estos medicamentos han recibido una gran cantidad de publicidad positiva, haciendo que se les considere como los fármacos milagrosos de la década y quizá del siglo pasado. Los ISRS como la fluoxetina (prozac), sertralina (altruline), fluvoxamina (luvox), paroxetina (paxil), trazadona (deyrel), citalopran (celexa), y bupropion (wellbutrín) han tenido un impacto dramático en la vida de millones de personas deprimidas. Los ISRS suelen tener efectos positivos en síntomas distintos a la depresión; por ejemplo algunos individuos que toman Prozac reportan menor susceptibilidad a la crítica y menor miedo al rechazo y al mismo tiempo tienen mayores niveles de autoestima y capacidad para experimentar placer. Los medicamentos antidepresivos tardan algún tiempo en funcionar; por lo general pasan de dos a seis semanas antes de que los síntomas del cliente empiecen a disminuir. Una vez que la depresión ha cedido, es necesario que el cliente continué utilizando el medicamento durante cuatro o cinco meses más, y en el caso de episodios depresivos graves y recurrentes, puede requerirse de periodos mucho más largos. Debido a los efectos colaterales de los medicamentos y a las preocupaciones de los clientes, los profesionales clínicos han encontrado que es útil realizar programas terapéuticos que incluyan visitas regulares al principio del tratamiento, mayores esfuerzos por educar a los clientes acerca de los medicamentos y a la continua observación del cumplimiento del tratamiento. El tratamiento tradicional para los síntomas maniacos del trastorno bipolar es el carbono de litio, conocido como litio. El litio es una sal natural (se encuentra en pequeñas cantidades en el agua para beber) que, cuando se utiliza de manera medica, reemplaza el sodio del cuerpo. El efecto psicofarmacológico de este medicamento calma al individuo maniaco al disminuir los niveles de catecolaminas en el sistema nervioso. Los investigadores han estudiado la eficacia del litio en numerosos estudios. Durante las tres décadas pasadas y las conclusiones parecen ser claras; el litio es eficaz para tratar los síntomas de la manía aguda y para prevenir la recurrencia de los episodios maniacos. A las personas que experimentan episodios maniacos frecuentes, como 2 o 3 al año, se les aconseja continuar tomando el litio de manera continua, como medida de prevención. La desventaja es que, aun cuando el litio es una sustancia natural en el cuerpo, puede tener efectos colaterales como leves alteraciones del sistema nervioso central, molestias gastrointestinales y efectos cardiacos mas graves. Debido a estos efectos colaterales, algunas personas que experimentan episodios maniacos son renuentes a la toma continua de litio. Además, el litio interfiere con las “elevaciones” asociadas con el trastorno bipolar, y los individuos maniacos pueden rechazar la medicina debido a que disfrutan los sentimientos placenteros que acompañan la experiencia de un episodio maniaco. En el momento en que se desarrolla un episodio completo, estos individuos pueden sentirse tan grandiosos, que niegan el hecho de tener un problema. Los clientes que toman litio enfrentan una decisión más difícil respecto a mantener las dosis del medicamento. Debido a la naturaleza variable del trastorno bipolar, medicamentos adicionales, suelen ser beneficios para tratar algunos síntomas. Por ejemplo, un individuo en un episodio depresivo puede necesitar un medicamento antidepresivo, además de litio, ante el episodio. Sin embargo esto puede ser problemático para una persona que es propensa a volverse maniaca, ya que el antidepresivo podría provocar hipomanía o manía. Quienes tienen
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síntomas psicóticos pueden beneficiarse de los medicamentos antipsicoticos hasta que estos molestos síntomas desaparezcan. Las personas que experimentan ciclos rápidos representan un reto para los profesionales clínicos, debido a los cambios repentinos de sus emociones y conducta. Los psicofarmacológicos han reportado que los individuos con ciclos rápidos, en especial a quienes el litio no les ha ayudado por completo, parecen tener una respuesta positiva a la prescripción de medicamentos anticonvulsivos, como la carbamacepina (tegretol) o el valproato (depakote). Para algunos clientes con trastornos del estado de ánimo, los medicamentos no son eficaces o son muy lentos para aliviar síntomas graves y que en ocasiones pueden poner en peligro la vida. En los casos de depresión incapacitantes, el profesional clínico puede recomendar la terapia electroconvulsiva (TEC). Aunque la TEC es el tratamiento somático más poderoso para el trastorno depresivo mayor, es el menos utilizado debido a su connotación negativa, así como por la preocupación respecto a sus efectos a corto y a largo plazo. Si usted vio la película one flew over the cuckoo’s nest (atrapados sin salida), probablemente nunca olvidara la dramática presentación del mal uso de la TEC. De hecho, las actitudes negativas hacia la TEC se deben principalmente al mal uso histórico que se le ha dado a este procedimiento, como castigo y no como tratamiento. En la actualidad la TEC continúa siendo administrada, ya que ha mostrado ser un tratamiento que salva las vidas de las personas gravemente deprimidas, y para quienes el uso de medicamentos no han sido efectivos. Esto es verdad, en especial, para personas mayores de 60 años. De hecho, este es el grupo de edad que puede recibir TEC para la depresión, quizá debido a que han probado muchos otros tratamientos, los cuales han resultado ineficaces. Además de utilizarse para el tratamiento de la depresión, la TEC se recomienda para individuos en un estado agudo de manía, que no responden a los medicamentos. En los individuos deprimidos, por lo general la TEC se administra de seis a ocho veces, cada tercer día, hasta que el estado de ánimo de la persona regresa a la normalidad. Quienes se someten a este tratamiento reciben anestesia y un medicamento para ayudar a controlar el ritmo cardiaco. El menor voltaje necesario para inducir una convulsión se aplica en la cabeza del cliente durante menos de un segundo. Dos o tres segundos después se presenta una fase tónica que dura entre 10 y 12 segundos, durante la cual todos los músculos voluntarios del cuerpo presentan contracciones involuntarias. Al final hay una fase clónica, que consiste en convulsiones de entre 30 y 50 segundos de duración, que se manifiestan como temblores corporales, debido al relajante muscular. Algunos minutos después el individuo se recupera de la anestesia, alerta, sin dolor y sin el recuerdo de lo que aya sucedido. Algunos individuos gravemente deprimidos se benefician de la denominada TEC “de mantenimiento”, donde el tratamiento se administra por un periodo de varios meses, para prevenir la recurrencia de los síntomas depresivos. Un aspecto de la TEC, que preocupa a algunos profesionales clínicos y clientes, es el hecho de que nadie comprende como funciona. Las hipótesis más recientes se centran en los cambios inducidos por la TEC en los receptores de neurotransmisores y en los opiáceos naturales del cuerpo. En lo que se refiere a los aspectos secundarios, las principales quejas de los clientes después de una sesión de TEC son la perdida de memoria a corto y largo plazo y la confusión, las cuales desaparecen dentro de las dos semanas
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siguientes a la terminación del tratamiento. No se conoce daño cerebral o pérdida de memoria permanente, resultado de este tratamiento. La terapia luminosa es otra intervención para las personas que sufren una depresión que sigue un patrón estacional. La exposición de algunos individuos deprimidos a luces especiales durante el invierno puede aliviar los síntomas depresivos. En un tipo de terapia luminosa, los individuos con depresión estacional utilizan un procedimiento de “simulación del amanecer”, en que se expone, durante un periodo de horas, a luces similares a las del amanecer, cada mañana durante los meses de invierno. Otro tratamiento somático prometedor, pero menos conocido, es la privación del sueño. Algunos que no responden bien a los medicamentos mejoran cuando no duermen durante un periodo de 36 horas; ellos reportan que el no dormir tiene el sorpresivo efecto de incrementar la eficacia de los medicamentos antidepresivos. Aun cuando las intervenciones somáticas, como los medicamentos, la TEC y la terapia luminosa, proporcionan ayuda efectiva, que en ocasiones salva la vida de muchas personas, la mayoría de los terapeutas considera que estos tratamientos son insuficientes si se utilizan aislados. En consecuencia, los profesionales clínicos suelen recomendar una psicoterapia adjunta individual, familiares o de grupo, para ayudar al individuo a comprender la etiología del trastorno, y las estrategias para prevenir las recaídas. Ahora nos enfocaremos en las contribuciones de las diversas perspectivas que toman en cuenta estos aspectos psicológicos.
Tratamiento psicológico: en décadas recientes los profesionales clínicos y los investigadores han demostrado la eficacia de las técnicas conductuales y cognoscitivas pata el tratamiento de personas con trastornos del estado de ánimo. Algunas veces estas técnicas forman parte de una intervención más amplia que también incluye un tratamiento somático (por ejemplo medicamentos) o una modalidad sociocultural (por ejemplo terapia de pareja). En estos casos las intervenciones psicológicas son suficientes. La terapia conductual para la depresión inicia con la evaluación cuidadosa de la frecuencia, calidad y rango de las actividades e interacciones sociales de la vida del cliente. Después, el profesional clínico implementa un tratamiento que implica una combinación de aspectos, como ayudar al cliente a cambiar su ambiente, a enseñarle ciertas habilidades sociales y a motivarlo para buscar actividades que le ayuden a recobrar un equilibrio apropiado del estado de animo. Se pueden encontrar reforzamientos específicos entre las actividades que el cliente disfruta cuando estaba deprimido. La educación es un componente esencial de la intervención conductual. Los clientes deprimidos suelen establecer metas poco realistas y después ser incapaces de implementar conductas para alcanzarlas. El terapeuta deja tareas para realizar en la casa, las cuales ayudan al cliente a realizar cambios conductuales graduales, lo que incrementa la probabilidad de un desempeño exitoso. La terapia conductual también incorpora procedimientos con contratos y autoreforzamientos. Por ejemplo, cada vez que el cliente inicia una actividad social, debe obtener una recompensa, la cual puede consistir en auto-afirmaciones de felicitación o en conductas mas concretas, como comer su botana favorita. Si estos procedimientos no tienen éxito, el terapeuta conductual cambia a una instrucción más extensa, al modelamiento, entrenamiento, juego de roles y ensayo conductual y a la practica en la “vida real”.
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La terapia cognoscitiva suele incluir un método estructurado, a corto plazo, que se enfoca en los pensamientos negativos del cliente e incluye sugerencias de actividades que mejoraran la vida diaria del cliente. Esta técnica requiere de una colaboración activa entre cliente y terapeuta, y esta orientada hacia los problemas presentes y su resolución. El método cognoscitivo incorpora trabajo didáctico, reestructuración cognoscitiva y técnicas conductuales. El trabajo didáctico implica explicarle al cliente la teoría, es decir, enseñarle que la depresión es el resultado de pensamientos erróneos. La reestructuración cognoscitiva esta formada por un método de varios pasos. Primero, el cliente necesita identificar y observar sus pensamientos disfuncionales automáticos. En segundo lugar, necesita reconocer las conexiones entre los pensamientos, las emociones y la conducta. En tercer lugar, el cliente debe evaluar que tan razonables son los pensamientos automáticos. En cuarto lugar, el cliente debe aprender a sustituir los pensamientos automáticos disfuncionales por pensamientos más racionales. Finalmente, el cliente debe identificar u alternar supuestos disfuncionales. En otras palabras, el terapeuta intenta romper los patrones de pensamiento desadaptados que subyacen a las emociones negativas del individuo deprimido. El cambio conductual es necesario para identificar y alternar las cogniciones disfuncionales. Los métodos conductuales incluyen experimentos de predicción de placer, itinerarios de actividades semanales y la asignación de tareas graduadas. Los experimentos de predicción de placer incluyen la planeación de una actividad, prediciendo cuanto placer producirá y después observar cuanto produce en realidad. Ejercicios como este pueden ayudar al cliente deprimido a ver que las predicciones pesimistas provocan que se equivoque. El itinerario de actividades semanales ayuda al cliente a observar actividades, en esquemas de horas, con la meta de mostrarle que no es verdad que “nunca logra nada”. El cliente califica su maestría y el placer respecto a cada actividad. Si el cliente es realidad esta inactivo, entonces se planean actividades de una hora a otra, para cada día de la semana. La asignación de tareas graduadas incluye identificar una meta que el cliente desea lograr, pero que considera imposible; la meta se separa en las tareas simples que la componen y se ayuda al cliente a experimentar el éxito de lograr una tarea, aunque sea simple. El método cognoscitivo reduce los síntomas de la depresión al ayudar a los clientes a aprender a reestructurar sus pensamientos. Sin embargo, el método parece tener una mayor eficacia al tratar a individuos cuyo trastorno depresivo tiene un curso agudo. Los investigadores que trabajan con esta perspectiva también están intentando integrar su modelo de tratamiento con métodos biológicos y factores relacionados con el estrés de la vida. A partir de este modelo se encontró que quienes han experimentado eventos vitales graves, responden mejor a la terapia cognoscitiva, que los individuos con actitudes disfuncionales mas arraigadas. Aunque los profesionales clínicos que tratan a personas con trastorno bipolar suelen recurrir primero a las intervenciones farmacológicas, también acostumbran incorporar intervenciones psicológicas diseñadas para ayudar a los clientes a desarrollar mejores estrategias de afrontamiento, por un esfuerzo por minimizar la posibilidad de una recaída. La psicoeducación es un aspecto de especial importancia en el tratamiento de las personas con trastorno bipolar, para poder ayudar a los clientes con esta alteración a comprender su naturaleza, así como las formas en que los medicamentos
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son tan importantes para controlar los síntomas. Muchos individuos que han experimentado un episodio maniaco tienen la tentación de dejar de tomar sus medicamentos, con la esperanza de que no podrían experimentar nuevamente las excitantes elevaciones de un episodio maniaco. Si pueden comprender los riegos involucrados en la falta de cumplimiento del tratamiento, así como entender los medicamentos como el litio, tienen mayores posibilidades de cumplir con el programa de tratamiento.
Intervención sociocultural e interpersonal: Es frecuente que el tratamiento de personas con trastornos del estado de animo, los profesionales clínicos consideran sumamente valioso involucrar individuos que son cercanos al cliente. La terapia de pareja o la terapia familiar pueden proporcionar un contexto terapéutico en el que las parejas y los miembros de la familia puedan comprender las experiencias del ser querido con un trastorno del ánimo y desarrollar estrategias para enfrentar los síntomas y el trastorno del individuo, dentro del sistema interpersonal. La terapia interpersonal al inicio se creo como una intervención breve, que duraba entre 12 y 16 semanas y que provenía de la teoría interpersonal. Este método se adhiere a un conjunto de lineamientos derivados de datos de investigación. Aunque la terapia interpersonal incluye muchas de las técnicas que la mayoría de los terapeutas utilizan de manera espontánea, concibe estas técnicas dentro de un modelo sistemático, que incluye manuales para guiar a los terapeutas en la aplicación del método. La terapia interpersonal esta dividida en tres fases generales. La primera fase consiste en la evaluación de la magnitud y naturaleza de la depresión del individuo, utilizando medidas de evaluación cuantitativas. También se aplican métodos de entrevista para determinar los factores que precipitaron el episodio actual. En este punto, dependiendo del tipo de síntomas depresivos que demuestra el individuo, el terapeuta considera la aplicación de un tratamiento con medicamento antidepresivo. En la segunda fase, el terapeuta y el cliente colaboran para formular un plan de tratamiento que se enfoque en el problema principal. Por lo general, estos problemas se relacionan con sufrimiento, peleas interpersonales, transiciones del papel y los problemas en las relaciones interpersonales que surgen a partir de habilidades sociales inadecuados. Luego se lleva a cabo el plan de tratamiento, donde los métodos varían de acuerdo con la naturaleza precisa del problema primario del cliente. En general, el terapeuta utiliza una combinación de métodos, como motivar la autoexploración, proporcionar apoyo, educar al cliente sobre la naturaleza de la depresión y proporcionar retroalimentación sobre sus habilidades sociales ineficientes. La terapia se enfoca en el “aquí y ahora” y no en la infancia ni en aspectos de desarrollo. La terapia conductual marital es un método que ha sido utilizado con éxito para tratar a personas deprimidas que experimentan dificultades de relación. Los terapeutas que aplican este tipo de terapia utilizan principios y técnicas conductuales para ayudar a las parejas a comunicarse con más claridad entre sí y a resolver problemas con más eficacia. El profesional clínico trabaja con la pareja para planear cambios en sus conductas, en formas que incrementan las interacciones positivas, mientras que minimizan las negativas. Por ejemplo, la pareja puede diseñar un plan para participar, mas seguido, en actividades placenteras, como salir a caminar o ir al cine. Las revisiones de las investigaciones sobre terapia conductual marital han demostrado que este método tiene una eficacia impresionante en el tratamiento de parejas maritales afligidas; de hecho, puede ser preferible a
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la psicoterapia individual, entre parejas maritales discordes, cuya depresión puede aliviarse y cuyas discordancias pueden ser reducidas. En los clientes con trastorno bipolar las intervenciones maritales y familiares pueden tener una función terapéutica importante, al ayudar a todos los participantes del sistema a comprender la naturaleza y el tratamiento del trastorno. Dichas intervenciones también funcionan para desarrollar estrategias que pueden ser utilizadas cuando el individuo con el trastorno se encuentre en un episodio maniaco. 1.7. PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO: En años recientes se han realizado amplios estudios epidemiológicos para estimar la prevalencia de los trastornos del estado de ánimo. Wittchen, Knauper y Kessler (1994) hicieron un resumen de los principales estudios; en la actualidad, representan el mejor estimado de la prevalencia a nivel mundial de los trastornos del estado de ánimo. Esta cifras del trastorno depresivo mayor de 16% de vida y 6.5% en los últimos 10 meses han sido confirmadas recientemente en el estudio mas complicado a la fecha (Kessler y colaboradores, 2003). Los estudios indican que las mujeres tienen dos veces mas probabilidades de presentar trastornos del estado de ánimo que los hombres. En la tabla 6.1 (ver en anexo cuadro) se desglosa la prevalencia de vida de cuatro de los trastornos del estado de ánimo. Observe aquí el desequilibrio de la prevalencia entre los hombres y las mujeres da únicamente para el trastorno depresivo mayor y la distimía, puesto que los trastornos bipolares se distribuyen mas o menos en forma equitativa entre los géneros. Es interesante el hecho de que la prevalencia del trastorno del estado depresivo mayor y la distimía son significativamente menores entre los negros que entre los blancos e hispanos, aunque una vez más, parece no haber diferencias en los trastornos bipolares. En un estudio reciente del trastorno depresivo mayor de una muestra comunitaria de afroamericanos, se descubrió una prevalencia de 3.1% durante el año anterior, cuyo principal elemento para la predicción de la depresión en esta población era la condición de saluda buena o mala. Algunos de estos individuos recibieron tratamiento apropiado, de entre los cuales solo 11% entro en contacto con algún profesional de la salud mental (Brown, Ahmed, Gary y Milburn, 1995). Al considerar la cronicidad y la gravedad de los trastornos de los estados de animo (Klerman y Wesissman, 1992), la prevalencia en verdad es muy elevada, lo cual demuestra un impacto sustancial no solamente en los individuos afectados y su familia, sino también en la sociedad.
En los niños y adolescentes: Podría usted suponer que la depresión exige cierta experiencia de la vida, que una acumulación de sucesos negativos podría generar pesimismo, el cual entonces llevaría a la depresión. Como muchas suposiciones razonables en la psicopatología, ésta no es por completa correcta. ¡Contamos ahora con pruebas de que los bebes de tres meses de edad pueden llegar a deprimirse! Los infantes de madres deprimidas manifiestan marcados comportamientos depresivos (rostros de tristeza, movimientos lentos, falta de responsividad), incluso cuando interactúan con un adulto no depresivo. No esta del todo claro aún si este comportamiento o temperamento se debe a una tendencia genética heredada de la madre, si es resultado de patrones de interacción tempranos con una progenitora depresiva o si se trata de una combinación de ambos factores.
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La mayoría de los investigadores esta de acuerdo en que los trastornos del estado de animo en los niños y en adultos son fundamentalmente similares. Por tanto no hay trastorno del estado de animo “infantiles” en el DSM – IV – TR que sean específicos de una etapa de desarrollo, a diferencia de los trastornos de ansiedad. Sin embargo, parece claro que la “apariencia” de la depresión cambia con la edad. Por ejemplo, los niños de menos de 3 años podrían manifestar la depresión en sus expresiones faciales, lo mismo que con su comportamiento alimentario, de sueño y lúdico, de manera muy distinta de los chicos entre los 9 y 12 años. Para los niños en edad preescolar (de 6 años o menor) Luby y colaboradores (2003) informaron la necesidad de hacer a un lado el requerimiento estricto de una duración de dos semanas porque es normal que el estado de ánimo fluctué a esta edad tan temprana. También, si estos niños tuviesen claramente el síntoma medular de tristeza o irritabilidad y anedonia (perdida del placer), entonces un total de 4 síntomas en lugar de 5 parecen suficientes. Los adolescentes a los que se obliga a limitar sus actividades debido a enfermedad o lesiones se hallan en un alto riesgo de deprimirse. Los estimados sobre la prevalencia de los trastornos del estado de ánimo en los niños y adolescentes varían ampliamente, aunque están surgiendo estudios más complejos. La conclusión general es que los trastornos depresivos ocurren con menos frecuencia en los niños que en los adultos pero ésta se eleva de manera muy considerable en la adolescencia, cuando, en todo caso la depresión es más común que en la edad adulta. Además alguna evidencia indica que el nos jovencitos, la distimia es mas frecuente que el trastorno depresivo mayor, aunque tal proporción se invierte en la adolescencia. Como con los adultos, los adolescentes experimentan el trastorno depresivo mayor con más frecuencia que la distimía (Kazan y colaboradores, 1983, 1987). El trastorno depresivo mayor en la adolescencia es también un trastorno mas extendido en las mujeres, como lo es en los adultos, aunque resulta interesante que esto no se aplica en el caso de la depresión mas leve. Solo entre los adolescentes a quienes se envía al tratamiento existe el desequilibrio de género, aunque no está muy claro el por que mas mujeres alcanzan un estado más severo que requiere un tratamiento inmediato. En cuanto a la manía, los niños por debajo de los 9 años parecen presentar más irritabilidad y variaciones emocionales que en los estados maniacos clásicos, y a menudo se les considera en forma errónea como hiperactivos. Además, sus síntomas son más crónicos en el sentido de que están siempre presentes en vez de en episodios como en los adultos, y esta presentación parece continuar a través de la adolescencia, aunque los adolescentes pueden verse como maniacos típicos. El trastorno bipolar al parecer es particularmente poco frecuente en la niñez, aun cuando se han informado estudios de caso de niños de 4 años que manifiestan síntomas bipolares y el diagnóstico puede confundirse con es trastorno de conducta o con el de déficit de atención /hiperactividad (TDAH). Sin embargo la prevalencia del trastorno bipolar se incrementa sustancialmente en la adolescencia, por lo cual no es de sorprender que muchos adultos con trastorno bipolar informen que la primera aparición se presentó durante su adolescencia (Keller y Wunder. 1990). Una diferencia de desarrollo entre los niños y los adolescentes por una parte y los adultos por otras, es que los niños en particular los varones, suelen volverse agresivos y hasta destructivos durante los episodios depresivos. Por esta razón, a veces la depresión infantil (y la manía) se diagnostica de
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manera errónea como hiperactividad o, más a menudo, como trastorno de conducta en el que la agresión e incluso el comportamiento destructivo coinciden. Puig – Antich (1982) encontró que una tercera parte de los niños depresivos prepúberes satisfacen todos los criterios de un trastorno de conducta, que se desarrollo aproximadamente en el mismo periodo que el trastorno depresivo y remitió con la resolución de la depresión. Biederman y colaboradores, (1987) encontraron que el 32% de los niños con déficit de atención también satisfizo los criterios de depresión mayor y entre 60 y 90% de los niños con manía también tiene TDA-H. En cualquier caso, un tratamiento eficaz de la depresión subyace (o una recuperación espontánea) resuelve asimismo los problemas asociados en estos casos específicos. Los adolescentes con el trastorno bipolar también pueden volverse agresivos, impulsivos, provocativos sexualmente y propensos a los accidentes. Cualquiera que sea la presentación, los trastornos del estado de ánimo en niños y adolescentes son muy serios por sus posibles consecuencias. Fergusson y Woodward (2002) en un amplio estudio prospectivo identificaron 13% de un grupo de 1265 adolescentes que desarrollaron un trastorno depresivo entre los 14 a los 16 años de edad. Posteriormente entre los 16 y 21 años, este grupo estaba en gran riesgo de ocurrencia de una depresión mayor, de trastornos de ansiedad, dependencia de la nicotina, intentos de suicidios, abuso de drogas y alcohol, bajo desempeño académico y paternidad temprana, en comparación con los adolescentes que no estaban deprimidos. Lewinsohn, Rhode, Seeley, Klein y Gotlib (2000) siguieron la secuencia de 274 adolescentes con trastornos depresivo mayor hasta la adultez e identificaron varios factores de riesgo de presentar episodios depresivos adicionales en la edad adulta. Entre estos destacan los conflictos con los padres, el ser mujer y una elevada proporción de familiares que experimentan episodios depresivos. Weissman y colaboradores (1999) identificaron un grupo de 83 niños con aparición de un trastorno depresivo mayor antes de la pubertad y realizaron un seguimiento durante 10 a 15 años. Por lo general, hubo también un pobre resultado en la edad adulta en este grupo, con una tasa elevada de intentos de suicidio y desajuste social en comparación con los niños sin el trastorno depresivo mayor. Es i nteresante el hecho de que en estos niños púberes eras más probable que desarrollaran un abuso de sustancias u otros trastornos al llegar a la adultez, a diferencia de los adolescentes con trastorno depresivo mayor. Es evidente que si se esta deprimido siendo niño o adolescente es un suceso peligroso y amenazante que debe ser tratado rápidamente o prevenirlo si es posible.
En los ancianos: Solo hasta hace poco hemos considerado seriamente el problema de la depresión en las personas de edad avanzada. En algunos estudios se estigma que quizá entre los 18 y 20% de los residentes de los asilos experimentan episodios depresivos mayores, los cuales es probable que sean crónicos si aparecen por primera vez después de los 60 años de edad. En un amplio estudio reciente, se hizo el seguimiento durante 6 años a pacientes deprimidos de entre 56 a 85 años de edad, aproximadamente 80% no remitió pero continuaron deprimidos (o tenían ciclos de entrada y salida de la depresión) aun cuando sus síntomas de depresión no eran lo suficientemente graves como para satisfacer los criterios para un trastorno. Las depresiones de aparición tardía se asocian con marcadas dificultades para conciliar el sueño, hipocondriasis y agitación.
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Resulta difícil diagnosticar la depresión en las personas mayores pues la presentación de los trastornos del estado de ánimo a menudo se complica por la presencia de enfermedades médicas o síntomas de demencia. Es decir, las personas de edad avanzada que se enferman físicamente o comienzan a mostrar signos de demencia pueden llegar a deprimirse por ello, pero los signos de depresión podrían atribuirse a la enfermedad o a la demencia y por tanto pasarse por alto. Tanto como 50% de los pacientes con la enfermedad de Alzheimer padecen de depresión comórbida, lo que hace más difícil la vida para sus familiares. No obstante, la prevalencia general del trastorno depresivo mayor es la misma o un poco mas baja en las personas de edad avanzada que en la población en su conjunto, tal vez por que los sucesos estresantes de la vida que activan los episodios depresivos mayores disminuyen con la edad. Sin embargo, los síntomas leves que no satisfacen los criterios para el trastorno depresivo mayor quizá sean más comunes entre los ancianos, quizá debido a las enfermedades y los achaques. Los trastornos de ansiedad acompañan a la depresión en los ancianos (en una tercera parte) en particular en trastorno d ansiedad generalizada y el trastorno de pánico y cuando esto sucede, los pacientes se deprimen gravemente. Una tercera parte sufrirá de abuso comórbido del alcohol. La depresión puede contribuir también a una enfermedad física y la muerte en los ancianos. De hecho, el estar deprimido duplica el riesgo de muerte en los pacientes ancianos que han sufrido un ataque cardiaco o apoplejía. Un hallazgo aun más trágico es que los síntomas de depresión están aumentando considerablemente en nuestra población de ancianos que va creciendo día tras día. Wallace y O’Hara (1992) en un estudio longitudinal encontraron que los ciudadanos de edad avanzada llegan a deprimirse en forma constante en un periodo de tres años. Ellos sugieren, con algunas pruebas, que esta tendencia esta relacionada con el aumento de las enfermedades y la disminución del apoyo social; en otras palabras, a medida que uno se vuelve más débil y más solo, el resultado psicológico resulta en depresión, la cual aumenta la probabilidad de que la persona se vuelva todavía más frágil y tenga mucho menos apoyo social. Bruce (2002) confirmo que la muerte de un cónyuge, la carga del cuidado de un cónyuge enfermo y la perdida de la independencia debido a una enfermedad médica, están entre los factores de riesgo mas fuerte para la depresión en este grupo de edad. Este círculo vicioso es mortal, ya que las tasas de suicidio son más elevadas en los ancianos que en cualquier otro grupo de edad. El desequilibrio de género temprano en la depresión desaparece después de los 65 años, en la infancia temprana, los niños tienen más probabilidades de deprimirse que las niñas, pero una oleada abrumadora de depresión en las adolescentes genera un desequilibrio en la proporción de género que se manifiesta hasta la vejez, cuando son más las mujeres que se deprimen, aun cuando hay cifras cada vez mayores de hombres que también se ven afectados. Desde la perspectiva del ciclo vital, este es el primer periodo desde la edad temprana en el cual se equilibra la proporción de género para la depresión.
A través de culturas: Ya apuntamos la fuerte tendencia de la ansiedad a adoptar formas físicas o somáticas en algunas culturas: así pues más que hablar del temor, el pánico o la ansiedad en general, muchas personas describen dolores estomacales,
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de pecho o dificultades cardiacas o jaquecas. Buena parte de esta misma tendencia se da en diversas culturas en cuanto a los trastornos del estado de ánimo, lo cual no resulta sorprendente en virtud de la estrecha relación de la ansiedad y la depresión. A esta ultima la caracterizan en particular las sensaciones de debilidad o de cansancio que se acompañan de un aletargamiento o lentitud metal física. Algunas culturas tienen sus propias frases hechas para la depresión; por ejemplo, los Hopi, una tribu nativa norteamericana, dicen que tienen “roto el corazón”. Aunque los síntomas somáticos que caracterizan a los trastornos del estado de ánimo parecen ser bastante equivalentes de una cultura a otra, resulta difícil comparar emociones subjetivas. La forma en que la gente considera la depresión puede verse influida por el punto de vista cultural del individuo y de su función en la sociedad. Por ejemplo en las sociedades que se concentran en el individuo más que en el grupo, es común escuchar la frase como “me siento triste” o “estoy deprimido”. Sin embargo, en las culturas en las que el individuo esta integrado estrechamente a un grupo, alguien podría decir “nuestra vida ha perdido sentido”, refiriéndose al grupo al que pertenece. A pesar de estas influencias, se acuerda por lo general que la mejor de estudiar la índole y prevalencia de los trastornos del estado de ánimo (o cualquier otro trastorno psicológico) en otras culturas es mediante la determinación en primer lugar de su prevalencia por medio de criterios estandarizados. Los criterios del DSM se usan cada vez más, junto con entrevistas semiestructuradas en las cuales se plantea las mismas preguntas, con algunos complementos para palabras distintas que podrían ser específicas de una u otra subcultura. Weissman y colaboradores (1991) estudiaron la prevalencia de vida de los trastornos del estado de ánimo en los grupos étnicos afroamericanos e hispanoamericanos (véase la tabla 6.1). Para cada trastorno, las cifras son similares (aunque, como ya se apunto, algo mas bajas para los afroamericanos en el trastorno depresivo mayor y la distimía) y ello indica que no hay una diferencia particular de una subcultura a otras. Sin embargo, estas cifras se recopilan de una muestra cuidadosamente elaborada e ideada para representar al país entero. En ciertos sitios, los estudios pueden diferir de manera drástica. Kinzie, Leung, Boehnlein y Matsunaga (1992) se valieron de una entrevista estructurada para determinar el porcentaje de miembros adultos de una población de indígenas nativos americanos que satisfacían los criterios de los trastornos del estado de ánimo. La prevalencia de vida de cualquier trastorno anímico fue de 19.4% en los hombres, 36.7% en las mujeres y 28% en general, aproximadamente cuatro veces mas elevada que en la población en su conjunto. Examinado por trastorno, casi todo aumento recibía justificación por parte de las elevadas tasas de depresión mayor. Los hallazgos en la misma población respecto del abuso de sustancias son muy similares a los resultados del trastorno depresivo mayor. Las terribles condiciones socioeconómicas en muchas reservaciones satisfacen todos los requisitos para la tensión de vida crónica mayor, que esta muy estrechamente relacionada con la aparición de trastornos del estado de ánimo, en particular el trastorno depresivo mayor.
Entre los creativos: ¿Es acaso verdad la sostenida creencia de que la genialidad se relaciona con la locura? Varios investigadores entre los que se encuentran Kay Redfield Jamison y Nancy Andrease, han tratado de averiguarlo. Los resultados son sorprendentes. De un grupo de poetas estadounidenses famosos, muchos de
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los cuales ganaron premios Pulitzer. Como puede ver, casi todos tenían con seguridad el trastorno bipolar. Muchos se suicidaron, estos 8 poetas se encuentran entre los 36 nacidos en este siglo que figuran en el New Oxford Book of American Verse, una colección reservada para los poetas mas distinguidos de Estados Unidos. Resulta ciertamente asombroso que cerca de 20% de estos 36 poetas mostraran trastornos bipolares, dada la prevalencia en la población un poco menor de 1%. Muchos artistas y escritores, se sospeche o no que hayan tenido trastorno del estado de ánimo, mencionan periodos de inspiración en los cuales se aceleran los procesos de pensamiento, se eleva el ánimo y se generan nuevas asociaciones. Quizá aya algo inherente a los estados maniacos que provoque la creatividad. Por otra parte, es posible que una vulnerabilidad genética a los trastornos de estado de animo este acompañada de manera independiente por una predisposición a la creatividad. En otras palabras, los patrones genéticos asociados con el trastorno bipolar tal vez también enciendan la chispa de la creatividad. Estas ideas son poco mas que especulaciones en la actualidad pero el estudio de la creatividad y el liderazgo, tan valorado en todas las culturas, quizá aumente gracias a una comprensión mas profunda de la “locura”.
Transposición de la ansiedad y la depresión: Uno de los misterios que enfrentan los psicopatólogos es la aparente transposición de la ansiedad y la depresión. Algunas de las teorías mas recientes sobre las causas de la depresión se basan, en parte, en esta investigación. Varios teóricos han llegado a la conclusión de que los dos estados de ánimo son más parecidos que diferentes. Esto podría parecer extraño, pues uno probablemente no se sienta igual cuando esta ansioso que cuando se halla deprimido. Sin embargo, ahora sabemos que casi cualquiera que presente una depresión, en particular al grado de tener un trastorno, también se encuentra en un estado de ansiedad, pero no todo el que esta ansioso se halla deprimido. Examinemos el siguiente hecho por un momento: casi todos los pacientes deprimidos están ansiosos, pero no todos los pacientes ansiosos están deprimidos. Esto significa que ciertos síntomas medulares de la depresión no se hallan en la ansiedad y por tanto, reflejan lo que es “puro” de la depresión. Estos síntomas claves son la incapacidad de experimentar el placer (anhedonia) y un “alentamiento” depresivo tanto de las funciones motrices como cognoscitivas en el momento en que ya resultan sumamente fatigosas y demandan un gran esfuerzo. El contenido cognoscitivo (lo que piensa) es por lo común más negativo en los individuos deprimidos que en los ansiosos. Recientemente, en las investigaciones en curso de nuestro propio entorno, hemos identificado síntomas que parecen centrales del pánico y la ansiedad. En el pánico, los síntomas reflejan en primer lugar una activación autónoma (síntomas fisiológicos excesivos tales como palpitaciones cardiacas y mareos); y la tensión muscular y la aprensión (preocupación excesiva por el futuro) parecen reflejar la esencia de la ansiedad (Brown y colaboradores, 1998; Zinbarg y Barlow, 1996). Muchas personas con depresión y aun con trastorno bipolar también presentan síntomas de ansiedad o de pánico. Lo mas importante, hay una cantidad de síntomas que ayudan a definir tanto los trastornos de ansiedad como los de la depresión. En virtud de que estos síntomas no son específicos de cualquier clase de trastorno, se denominan síntomas de afecto negativo.
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Los síntomas específicos de la ansiedad, los específicos de la depresión y los compartidos por ambos estados se presentan en la tabla 6.4 ver en anexo Finalmente, las investigaciones en esta área tal vez hagan que reconsideremos nuestros criterios de diagnóstico y combinemos los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo en una categoría grande. Los síntomas solos de afecto negativo a menudo son menos severos que los trastornos de ansiedad o de estado de ánimo intensos, pero su presencia aumente el riesgo de aparición de más trastornos graves, lo que sugiere que estos síntomas están en un continuo con los trastornos de depresión mayor y de ansiedad.
II. CONCLUSIONES Los trastornos del estado de ánimo reflejan un desequilibrio en el estado de ánimo ala respuesta emocional que no se debe a ningún otro trastorno físico o mental. Con frecuencia se conoce como trastornos afectivos. s necesario para un diagnostico de trastornos del estado animo el tener en cuenta la edad de nuestro paciente, así como su cultura y genero. Con esto podemos tener un mejor conocimiento y definir con que tipo de trastorno será diagnosticado nuestro paciente. Que referente a las terapias de los trastornos del estado de animo, es bueno utilizar un modelo Biopsicosocial, ya que entrara ah tratar diferentes áreas del paciente a quien ayudara de manera completa en su restablecimiento, este método será mas efectivo que usar solo uno de ellos por separado. Los trastornos del estado de ánimo son relativamente comunes. El doble de mujeres que de hombres reportan un trastorno del estado de ánimo. Los trastornos bipolares son mucho menos comunes que los trastornos afectivos. En investigaciones realizadas por expertos encontramos que las mujeres tienen un porcentaje elevado de manifestar estos trastornos, (trastorno depresivo mayor) encontrando de forma equitativa entre ambos géneros trastorno bipolar. •
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Los trastornos depresivos ocurren con menos frecuencia en los niños que en adultos, pero esta se eleva de manera muy considerable, en la adolescencia es por eso que dentro de este trastornos encontramos indicadores de intento de suicidio y desajuste social. La depresión, es el trastorno más común y frecuente en muchas poblaciones del mundo; solo en Huánuco el problema principal que aqueja más a la población, en cuanto a salud mental, es la depresión teniendo así un alto índice de prevalencia e incidencia de éste problema. La población es mucho más frecuente en mujeres que en varones, esto podría deberse a la existencia de factores genéticos que contribuyen a la manifestación fenotípica de ésta alteración. En cuanto a la depresión mayor son los jóvenes quienes más padecen de éste problema; sin embargo en cuanto a la distimia son los adultos de 45-65 años los que más padecen de éste problema. Según estudios longitudinales, se sabe que en la actualidad se registra mayor casos de depresión mayor, que en el pasado. La depresión mayor y la distimia es más frecuente en las zonas urbanas que en las zonas rurales. En la distimia son los solteros que casados los que más padecen de éste problema. Se concluye que los factores de riesgo para el trastorno depresivo, es casi “universal, es decir se da en muchos lugares a nivel mundial, debido a que estos factores estresantes son graves y amenazantes para la salud mental de la población. El problema clínico de la manía es su detección precoz, el paciente puede llevar a cabo acciones antijurídicas. Puede dañar su patrimonio económico, afectar su posición profesional, social, moral, etcétera. Aunque vuelva a ser exactamente el de antes, -y este es el gran estigma de las enfermedades mentales que remiten- perder credibilidad frente a su grupo, pares, jefes, etcétera. Si perdemos esto último, cualquier emprendimiento o desarrollo ulterior se nos va a ver entorpecido enormemente. Quién va a confiar algo en alguien que ha padecido una manía. Las enfermedades afectivas son un complejo problema psiquiátrico porque los trastornos afectivos son diferentes, esto es, hay distintas presentaciones del afecto cuando se nos presenta psicótico. Si bien el síntoma nuclear es la euforia, no sabemos si por su intensidad o por su peculiaridad, toca diferentes niveles vinculados al polo del agrado. A pesar de que son frecuentes, la manía y la hipomanía suelen ser confundidas con otras entidades nosológicas y son comunes las fallas y errores en su diagnóstico, con demora en la instauración del tratamiento. Recientemente, nuevas opciones terapéuticas han mejorado el tratamiento de la manía aguda, pero el litio sigue siendo la primera opción para esta entidad Muchos maníacos, en su inicio, se sienten fantásticamente bien, totalmente alejados de la idea de una enfermedad, cualquiera sea, es en este punto donde llevan cabo acciones reñidas con lo que no se debe hacer según los contextos. Este freno, que en el plano fisiológico llamamos inhibición y en el psicológico represión, se relaja en diferentes grados.
III. RECOMENDACIONES:
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Teniendo en cuenta que la depresión es un problema no ajeno a las personas, porque todos estamos propensos a adquirirla y ello lo puede constatar el modelo DIATESIS – ESTRÉS, se recomienda lo siguiente: Se recomienda a todas las personas que tengan familiares que sufran de este trastorno, que puedan hacer intervenciones terapéuticas para el más cuidadoso y completo informe para tener resultados próximos y hacer un mejor control. •
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Para este trastorno que es muy común en nuestra sociedad y que se da en mayor porcentaje en mujeres, las personas más cercanas a ellas(os) deben de estar mas atentos a los diversos cambios que puedan presentar. Tenemos que identificar a aquellas personas que padezcan de algún trastorno de ánimo, ya sea en la familia, un amigo, etc., ya que si este trastorno no es identificado puede tener consecuencias peligrosas hasta la muerte de aquella persona. Llevar siempre un control psicológico, sin esperar que se presente algún problema en nuestras vidas (y en especial si hay algún antecedente en nuestra familia), ya que la salud mental es tan importante como la salud física general. Los pacientes que presentan trastornos de estado de ánimo se recomienda seguir un tratamiento riguroso, en donde cada paciente necesita la colaboración de sus familiares para su pronta recuperación. El diagnóstico de trastorno de ansiedad como comorbilidad es crucial. De ser necesario se recomienda el uso de benzodiazepinas. Si la enfermedad no fue estabilizada luego de 5 años, el litio es una opción adecuada. La carbamazepina debe reservarse para los pacientes con aumento ponderal significativo o intolerancia a otros tratamientos. Ante la presencia de síntomas muy resistentes puede ser necesario usar más de 2 drogas. Las mejores estrategias deben incluir la evaluación de la función tiroidea, evitar el uso de antidepresivos y establecer una alianza con el paciente. Que los psicólogos de cada población gestionen centros de sana recreación, para los jóvenes, como: centros de cultura, parques de diversiones, academias gratuitas de gastronomía, muúsica, etc.
BIBLIOGRAFÍA • • •
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Asociación Psiquiátrica Americana. (2000). DSM IV – TR. Barcelona: Masson. Barlow D. y Durand V. Mark. (2007). Psicopatología. Edit. Thomson. España. Belloch A. Sandin B., y Ramos, F. (1995). Manual de psicopatología (2 vol.) Madrid: Mc Graw-Hill. Halgin, R. y Krauss, S. (2004). Psicopatología de la anormalidad. Ed. Mc Graw– Hill. México.
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http://www.psicologia.cl/diccionario
INDICE Introducción I. Marco teórico: I.1 Generalidades: Historia conceptual I.2 Conceptos generales: Características de los trastornos del estado de ánimo 10
Pág. 5 Pág. 5 Pág. 9 Pág.
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I.3 Trastornos depresivos: 11 Concepto 12 Síntomas depresivos Clasificación y cuadro clínico Curso Epidemiología Evaluación de la depresión 27 Criterios del trastorno de la depresión 34 Diagnóstico diferencial Pág. 39 Complicaciones I.4 Trastorno Bipolar Concepto Clasificación y cuadro clínico 47 Síntomas de la manía Curso 53 Epidemiología Evaluación de la manía 57 Criterios del trastorno bipolar 58 Complicaciones 63 I.5 Teorías y tratamientos de los trastornos del estado de ánimo 63 Perspectiva biológica Perspectiva psicológica 68 Perspectiva sociocultural e interpersonal 75 I.6 Tratamiento de los trastornos de los estados de ánimo 78 Biológico Psicológico Intervención sociocultural e interpersonal 86 I.7 Prevalencia de los trastornos del estado de ánimo: 88 Niños y adolescentes En ancianos A través de la cultura Entre los creativos Transposición entre la ansiedad y la depresión 97
Pág. Pág. Pág. 12 Pág. 15 Pág. 21 Pág. 23 Pág. Pág.
Pág. 45 Pág. 47 Pág. 47 Pág. Pág. 50 Pág. Pág. 54 Pág. Pág. Pág. Pág. Pág. 64 Pág. Pág. Pág. Pág. 78 Pág. 83 Pág. Pág. Pág. 89 Pág. 92 Pág. 94 Pág. 96 Pág.
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II. Conclusiones
Pág. 100
III. Recomendaciones
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Bibliografía 106 Indice Anexo
Pág. Pág. 107 Pág. 109
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Tabla 1 Características básicas del episodio depresivo mayor según el DSM-IV (APA, 1994) EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
A. Durante 2 semanas presencia casi diaria de al menos CINCO de los siguientes síntomas, incluyendo el 1) o el 2) necesariamente: (1) Estado de ánimo deprimido. (2) Disminución de placer o interés en cualquier actividad. (3) Aumento o disminución de peso/apetito (4) Insomnio o hipersomnio. (5) Agitación o enlentecimiento psicomotor. (6) Fatiga o pérdida de energía. (7) Sentimiento excesivo de inutilidad o culpa. (8) Problemas de concentración o toma de decisiones. (9) Ideas recurrentes de muerte o suicido. B. Interferencia de los síntomas con el funcionamiento negativo. C. No debido a medicamentos, drogas o una condición medica general (p.ej., hipotiroidismo). D. No asociado ala perdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2 meses (excepto en casos de marcado deterioro en el funcionamiento). (Especificar gravedad y si es episodio único o recurrente) Tabla 2 Características básicas del episodio depresivo mayor según el DSM-IV (APA, 1994) EPISODIO DEPRESIVO MAYOR MELANCOLICO (DSM-IV)
A. Durante el periodo peor del episodio actual: a) perdida de placer generalizada, o b) falta de reactividad ante estímulos positivos B. Presencia de al menos TRES de los siguientes síntomas: (1) Cualidad diferente del estado de animo. (2) Normalmente peor por las mañanas. (3) Insomnio tardío. (4) Retardo o agitación psicomotoras. (5) Anorexia significativa o pérdida de peso. (6) Culpa excesiva o inapropiada.
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Tabla 3 Organización de los principales categorías diagnosticas de los Trastornos de animo (DSM-IV, 1994) TRASTORNOS DEL ESTADO DE AMINO (DSM-IV, 1994) Trastornos depresivos Trastornos depresivo mayor (Episodio único) Trastornos depresivo mayor ( recurrente) Trastornos distintico Trastornos depresivo no especificado en otro lugar (NE) Trastornos bipolares Trastornos bipolar I Trastornos bipolar II Trastornos ciclotímico Trastornos bipolares NE Trastornos anímicos debidos a condiciones medica general. Trastornos anímicos inducidos por sustancias Trastornos anímico NE Tabla 4 Características básicas De la distimia según el DSM-IV (APA, 1994) TRASTORNO DISTIMICO (DSM-IV)
A. Estado de animo deprimido durante prácticamente presentes que ausente, durante al menos DOS AÑOS.
todo el día, y mas días
B. Presencia de al menos TRES de los siguientes síntomas, que acompañan ese estado de animo: (1) Baja autoestima, baja autoconfianza o sentimiento de inadecuación. (2) Pesimismo, desesperación o desesperanza. (3) Pérdida generalizada de interés o placer. (4) Aislamiento social. (5) Fatiga o cansancio crónicos (6) Sentimientos de culpa o de repaso del pasado. (7) Sensación de irritabilidad o ira excesiva. (8) Eficacia general disminuida. (9) Problemas de concentración, memoria o indecisión.
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C. Durante esos 2 años, no ha habido un periodo de 2 MESES libre de los síntomas de A y de B. D. En los 2 primeros años del trastorno no hubo un episodio depresivo mayor, de modo que el trastorno no puede considerarse un trastorno depresivo mayor crónico o en remisión parcial. E. Nunca ha habido un episodio maniaco o hipomaniaco. F. N o ocurre exclusivamente en el curso de un trastorno psicótico como esquizofrenia o trastorno delirante. G. No debido a medicamentos, drogas o a una condición médica general. Especificar si es de inicio temprano (antes de los 21 años)o tardío (después de los
21). Tabla 5 Factores que incrementan la probabilidad de la recurrencia y /o recaídos en la depresión (Basado en Hirschfeld y Goodwin, 1989; Thase. 1990); Angst, 1992; Greden, 1992 Keller y Wunder. 1992)
(1) Trastorno bipolar. (2) Antecedentes de cronicidad previa. (3) Número de episodios previos. (4) Gravedad del episodio inicial. (5) Mala respuesta al tratamiento agudo. (6) Comienzo tardío del primer episodio. (7) Mayor edad. (8) Pocas semanas o meses desde el último episodio. (9) Presencia de estresores psicosociales crónicos. (10) Presencio de distorsiones cognitivas no tratadas. Tabla 6 Datos de prevalencia del trastorno depresivo mayor, la distimia y los trastornos bipolares en estudios efectuados en diferentes países con métodos semejantes: entrevistas estructuradas y criterios DSM-II1 (Basado en Smith y Weissman, 1991)
Estudi o
Fecha de suje realiza tos ción
USA (ECA) Edmon
198083 1983
18.5 72 3.25
Depresión Mayor Preval Preval encia a encia 6 vital meses
Trastornos bipolares Preval Preval encia a encia 6 vital meses
Distimi a Refere ncia Preval princip encia al vital
2,2
4,4
0,9
1,2
3.0
3.2
8.6
0.1
0.2
3.7
Weissm an Bland
69
ton (Canad á) Puerto Rico Taiwán
8 1984 1982
Seúl 1984 (Corea) Nueva Zeland 1986 a
1.55 1 11.0 04 5.10 0 1.49 8
3.0
4.6
0.4
0.5
4.7
Canino
-
0.9
0.1
0.2
0.9
Hwu
-
3.4
-
0.4
2.2
Lee
5.3
12.6
-
0.4
-
Joyce
Tabla 7 Algunas condiciones médicas que pueden causar secundariamente síntomas afectivos maníacos o depresivos (Según Vázquez, 1990) Síntomas maníacos*
Síntomas depresivos*
Efectos de sustancias L-dopa Benzodiacepinas Antidepresivos Alucinógenos (LSD. mescalína, cocaína, psilocibina) Anticonvulsivos Anticolinérgicos (Anane, Akinetón) Aminas simpaticomiméticas (dexedrina, metilfenidato)
Efeclos de sustancias Plomo Mercurio Antihipertensivos Betabloqueantes Hormonas (estrógenos, progesterona) Alcohol Antiparkinsonianos Corticoesteroides (cortiona)
Antiplásticos Condiciones neurológicas Tumores (meningioma, glioma diencefálica) Infecciones (encefalitis posviral, gripe) Epilepsia Parálisis general (Lúes) Esclerosis múltiple Demencias Confusión postra u marica Condiciones metabólicas y endocrinas Estados postope rativos Hemodiálisis Hipertiroidismo Enfermedades de Cushing y de Addison Otras condiciones Síndrome de posaislamiento
Antituberculinos Condiciones neurálgicas Epilepsia Parkinson Demencias degenerativas Hidrocefalia normotensa Hemorragias subaracnoideas Enfermedad de Huntington Procesos expansivos Condiciones metabólicas y endocrinas Porfirina Hipo-hipertiroidismo Enfermedades de Cushing y de Addison Déficit de vitaminas B12 Déficit de ácido fólico Enfermedades incapacitantes Todas
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Infecciones Gripe Neumonías virales Mononucleosis Hepatitis vírica Abcesos hepáticos Sífilis Enfermedades autoinmunes Lúpus sistémico Reúmas Cánceres Páncreas, hipófisis
gastrointestinal,
renal,
Otras Anemia Colitis ulcerosa Tabla 8 Síndromes clínicos que pueden confundirse con un diagnóstico de depresión mayor o de trastorno bipolar (basado en Rush. 1990: Vázquez y Sanz, mi: Cohen, 1992) Depresión mayor
Trastornos bipolares
1. Trastornos de ansiedad (fobias, 1. Depresión con rasaos psicólicos pánico, agorafobias, obsesiones. {delirios o alucinaciones). 2. Reacciones normales de duelo. 2. Trastornos de personalidad 3. Trastornos de ajuste con estado de ¡antisocial, limite (histriónica). ánimo deprimido. 3. Ingesta de sustancias (estimulante, 4. Trastornos del sueño (insomnios, esteroides y alcohol). narcolepsia. Apneas nocturnas, etc.). 4. Trastornos esquizofrénicos (en 5. Trastornos esquizofrénicos (en especial, esquizoafectivos de tipo especial, esquizoafectivos de tipo maniaco) depresivo). 6. Anorexia nerviosa; bulimia. 7. Quejas somáticas vagas MANIACO EPISODIO (¿Hipocondría?). 8. Demencia y pseudodemencia. A. Periodo y persistente con estado de animo anormalmente elevado, 9. Trastornos sexuales. expansivo o irritable durante 1SEMANA (o de cualquier duración si
ha necesitado HOSPITALIZACION). B. TRES de los siguientes síntomas (o cuatro si el estado de animo era irritable): Tabla 9 1. Excesiva autoestima o grandiosidad. Características básicas del episodio maniaco según el DSM-IV (APA, 1994) 2. Disminución de la necesidad de dormir. 3. Locuacidad. 4. Sensación de pensamientos rápidos o “vuelo de ideas”. 5. Distraibilidad. 6. Actividad excesiva dirigida a metas (sexual, laboral, etc.). 7. Actividad de alto riesgo potencial (p.ej., negocios absurdos). 8. C. Problemas en el funcionamiento cotidiano, o requiere hospitalización para impedir daños propios o ajenos. D. No debido a medicamentos, drogas o una condición medica general 71 (p.ej., hipertiroidismo)
