Álvaro David Campos Palomo*, Laura Deseada Campos Palomo**
Artículo
Especial
Puesta al día en afasia,
disfasia y disartria para enfermería RESUMEN
Las dicultades, trastornos y retrasos del lenguaje, el habla y la voz están a la orden del día en nuestra profesión. A pesar de ser muy comunes, existe mucho desconocimiento sobre cómo describirlas o en qué área médica, psíquica o lingüística encuadrarlas. Con el objetivo de evaluar la falta de conocimiento sobre dicho tema, e instruir a la profesión en lo que llamamos neurología del lenguaje, pasamos un examen con cinco preguntas de campo a un número de diplomados en enfermería del servicio de urgencias donde trabajo. Los resultados, con más de un 95% de errores, pusieron de relieve la falta de
Introducción El presente estudio se puso en marcha al ver que, en nuestro trabajo, existe una falta de conocimientos sobre todo aquello que verse sobre la patología neurológica en lo que a lenguaje respecta. El uso incorrecto de la terminología y las características generales y especícas de la afasia, disfasia y disartria así como los continuos errores en los informes sanitarios, nos inci taron a realizar un análisis exhaustivo de qué conocimiento exacto hay sobre el tema, con varios objetivos, entre ellos, el uso correcto del léxico, tanto verbal como escrito, la posibilidad de reconocer, en la medida de lo posible, qué síndrome podría estar sufriendo nuestro enfermo en todo momento y conseguir con ello unicar criterios de actuación e intervención profesional.
competencia en esta área. Una vez que hayamos descrito algunas afecciones que podemos encontrarnos en lo que a comunicación y lenguaje se reere, concluiremos dando pinceladas de cómo usar correctamente la terminología al respecto, llámese afasia, disfasia o disartria así como sus características denitorias más importantes. PALABRAS CLAVE
Afasia, Área Área de Broca, Área de Wernicke, Área motora, motora, Disartria, Disartria, Disfasia, Lesión adquirida, Lesión congénita.
El lugar donde se realizó el estudio, fue en el Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga. • • •
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: Diplomado Universitario en Enfermería. Dos años mínimo de profesión. Contacto frecuente con patología neurológica.
El test se le pasó a treinta profesionales escogidos al azar entre todos aquellos que cumplían los criterios. Para la información que detallamos una vez expuestos los resultados, se hizo una búsqueda bibliográca así como un estudio descriptivo de todas las patologías.
Resultados
Material y Métodos Para evaluar los conceptos existentes en los compañeros de profesión, confeccionamos un test corto de cinco preguntas sobre el tema. Dos de ellas iban relacionadas con la disfasia, dos con la afasia y una con la disartria. El test fue revisado y las respuestas correctas fueron cotejadas por un médico especialista en neurología que además es profesor de la Universidad de Málaga en dicho campo.
Búsqueda bibliográca *Diplomado en Enfermería y Logopedia. **Diplomada en Enfermería. Hospital Virgen de la Victoria de Málaga. Enfermería Docente 2012; 96: 31-35
Vamos a empezar a estudiar qué patologías son las incluidas en este artículo. Daremos una pincelada básica de todo aquello que pretendemos instruir en l os compañeros de profesión. 31
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Lenguaje: Es un código estructurado de fonemas,
grafemas o signos que, perfectamente conjugados en un contexto determinado, y con unas normas aceptadas por la población a la que va dirigida, tiene intención comunicativa. El diccionario de la Real Academia Española, en su vigésimo segunda edición, tiene como primera denición el “Conjunto de sonidos articulados con que el hombre maniesta lo que piensa o siente”. Desde aquí, hemos considerado importante incluir además los términos “grafema” o “signos” para poder incluir en ella el lenguaje escrito y la famosa lengua de signos. Otra discusión importante que se encuentra en pie de guerra, es el hecho de considerar el lenguaje como algo exclusivo humano. Si así lo consideramos, erraríamos al hablar sobre el lenguaje de las abejas o bien el lenguaje computacional. Lejos de entrar a discutir este tema, pasamos a la neuroanatomía del lenguaje. Las áreas del lenguaje en la corteza cerebral son las que se exponen a continuación (1) -
Área de Broca: Áreas 44 y 45 del mapa de Brodmann en el lóbulo frontal cerca de la Cisura de Silvio. Área motora o expresiva del lenguaje.
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Área de Wernicke: Área 22 del mapa de Brodmann. Parte posterior del lóbulo temporal cerca de la Cisura de Silvio. Área sensorial o receptiva del lenguaje.
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Habla: Según el Diccionario de la Real Academia de
la Lengua Española, en su vigésimo segunda edición de 2001, entre sus múltiples deniciones, podemos encontrar la siguiente: “ Acto individual del ejercicio del lenguaje, producido al elegir determinados signos, entre los que ofrece la lengua, mediante su realización oral o escrita”.
Si hablamos en un término más biomédico, podemos concluir diciendo que el habla es la capacidad de expresarse mediante el lenguaje oral usando para ello la articulación de sonidos. Hemos introducido aquí el término “articulación”. Ello conlleva un carácter intrínseco de movimiento en el que inuye, además de las áreas del lenguaje mencionadas en el punto anterior, una serie de estructuras que pasamos a mencionar a continuación: -
El Área de Wernicke comunica con el Área de Broca mediante el fascículo arqueado. -
Giro o circunvolución angular: Área 39 del mapa de Brodmann. Tiene forma de “c”. Se localiza al nal de la Cisura de Silvio ocupando el lóbulo parietal, occipital y temporal. Área asociativa de informes visuales, auditivo y táctil. Muy importante en el lenguaje escrito.
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Giro supramarginal: Área 40 del mapa de Brodmann. Justo a continuación del giro angular. Se encuentra en el lóbulo parietal. Área integradora motora.
El lenguaje humano es una facultad muy compleja, en el que además juega un papel muy importante el sistema límbico. El sistema límbico interviene en los estados de ánimo, las emociones, la conducta instintiva, las modicaciones del sistema vegetativo, el aprendizaje y la memoria, fundamentales en el lenguaje. Concretamente, podemos decir que el sistema límbico regula la afectividad y el impulso psicológico que acompaña al lenguaje. Las estructuras principales que lo forman son el hipotálamo, hipocampo, amígdala cerebral, áreas alrededor del cuerpo calloso y séptum. 32
Vía piramidal: Las neuronas de esta vía están fundamentalmente en el área motora primaria de la corteza cerebral. Estas van a conectar directamente con las motoneuronas de la médula espinal y los núcleos motores voluntarios del troncoencéfalo. Desde estos núcleos motores y a través de los nervios espinales y pares craneales respectivamente se va a controlar toda nuestra musculatura voluntaria del tronco, cabeza, cuello y extremidades, y dentro de ella, concretamente, la musculatura respiratoria y la que forma parte de los órganos fonoarticulatorios implicados en el habla.
Pero construir un acto motor es algo mucho más complejo. Así antes de hacer un acto motor, mi cerebro tiene que saber dónde están los elementos que va a movilizar y al mismo tiempo tiene que planicar el movimiento para que se haga de forma correcta. Hay que coordinar los músculos agonistas y antagonistas. Es decir tiene que haber un trabajo previo enorme. De buena parte de este trabajo previo se ocuparán el cerebelo y los ganglios de la base. -
Cerebelo: El cerebelo es fundamental en el aprendizaje, la ejecución y el automatismo de los actos motores una vez aprendidos. El cerebelo va a recibir información del tono muscular, del equilibrio, etc., es decir va a informar del estado de contracEnfermería Docente 2012; 96: 31-35
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ción de los músculos, de la posición del tronco, de las extremidades y de la cabeza y cuello, y con toda esta información va a ser capaz de planicar un movimiento desde su origen y de modicar un movimiento en curso gracias a sus conexiones con la corteza motora y con los núcleos motores de la médula espinal y del tronco de encéfalo.
los seis subtipos de TEL que podemos encontrar según Rapin y Allen (1987,1997). Trastornos de la vertiente expresiva.
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Trastorno de la programación fonológica.
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Dispraxia verbal.
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Trastornos de la comprensión y expresión.
Núcleos de la base: El papel de los ganglios de la base será dar el toque nal de precisión y nura al movimiento. Para ello, va a conectar con l a corteza motora.
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Trastorno fonológico sintáctico.
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Agnosia auditivo verbal.
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Trastorno del proceso central de tratamiento y de la formulación.
- Área promotora de la corteza cerebral (Área 6): Integra el análisis realizado por el cerebelo y los ganglios de la base junto con los informes sensoriales que percibe el individuo y planica el movimiento a realizar. Para que el acto motor sea ejecutado nalmente conectará con el área motora primaria, origen de la vía piramidal, como se ha dicho anteriormente.
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Trastorno semántico-pragmático.
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Trastorno léxico-sintáctico.
¿Qué es la disfasia?
Según la MedlinePlus, la disfasia es un trastorno congénito en el desarrollo y adquisición del lenguaje infantil. Se trata de una dicultad en la expresión, en la recepción o bien en ambas vertientes. La causa que la produce no se sabe con exactitud. Puede deberse a un componente genético, junto con la inuencia de factores neurobiológicos (simetría cerebral) o bien de factores ambientales. Actualmente, la denominación más utilizada es la de TEL (Trastorno Especíco del Lenguaje). Su diagnóstico constituye una ardua tarea que requiere pericia y experiencia ya que, al ser una patología perseverante y muy resistente al tratamiento, es muy importante la certeza al identicar el trastorno (2). Clínicos e investigadores proponen que dicho diagnóstico se realice por exclusión. En este sentido, los criterios de Leonard (1998) recogen los siguientes aspectos:
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El tratamiento de la disfasia, lo llevará a cabo un logopeda e incidirá en la memoria verbal, en los aspectos fonológicos, morfosintácticos y semántico-pragmáticos dependiendo del área en la que más dicultad tenga el paciente3. ¿Qué es la afasia?
Si volvemos a echar un vistazo a la MedlinePlus, podemos entender por afasia una patología producida por lesiones en las estructuras del cerebro que controlan el lenguaje. Las lesiones más comunes que pueden producir este trastorno, son los accidentes cerebro-vasculares, los traumatismos cráneo-encefálicos, los tumores cerebrales, las epilepsias, las infecciones y las demencias Son muchos los criterios que podemos utilizar para clasicar la afasia. Muchos de ellos están incluso solapados. Aquí señalaremos los más comunes de manera clara y sencilla4. •
Según la zona de localización de la lesión, tomando como referencia la Cisura de Silvio: -
Puntuación en los tests de lenguaje a –1,25 desviaciones estándar o más. Riesgo de devaluación social CI manipulativo de 85 o más alto.
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El screening de audición supera los niveles convencionales.
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Sin episodios recientes de otitis media con serosidad.
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Sin disfunción neurológica o ausencia de medicamentos para control de ataques.
• Ausencia de anomalías estructurales en la cavidad oral. •
La motricidad oral supera el screening empleando items apropiados al momento evolutivo.
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No existen síntomas de deprivación social ni restricción de actividades.
Una vez hemos indicado qué es una disfasia y cómo se diagnostica, vamos a dar una pequeña pincelada sobre Enfermería Docente 2012; 96: 31-35
Afasias perisilvianas. Alrededor de la Cisura de Silvio, cuya principal característica, es la alteración del lenguaje repetitivo. Dentro de las afasias perisilvianas tenemos la afasia de Broca, de Wernicke, conducción y global.
- Afasias extrasilvianas o transcorticales. Zonas colindantes a la Cisura de Silvio en el hemisferio izquierdo. En este tipo de afasias, el lenguaje repetitivo está preservado. Destacan la afasia extrasilviana motora, sensitiva, mixta y anómica. •
Según la función del lenguaje afectada: -
Afasia motora, expresiva o no uente. Tenemos la afasia de Broca, Global, Extrasilviana Motora y Extrasilviana Mixta.
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Afasia receptiva, sensorial o uente. Afasia de Wernicke, Global, Extrasilviana Sensorial y Extrasilviana Mixta. 33
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Según el área del lenguaje lesionada y las conexiones entre ellas: -
Afasia de Broca: Lesión en el Área de Broca.
- Afasia de Wernicke: Lesión en el Área de Wernicke. -
Afasia de Conducción: Lesión en el fascículo arqueado.
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Afasia Global: Afecta a la casi totalidad del área perisilviana.
Este último criterio, es el más usado en la práctica clínica, así que vamos a pasar a describir brevemente, las características de los tipos de afasia mencionados. -
Afasia de Broca: Dicultad en la repetición y uencia. Comprensión del lenguaje preservada. Es una afasia motora perisilviana.
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Afasia de Wernicke. Dicultad en la repetición y comprensión. Fluencia preservada. Es una afasia sensorial perisilviana.
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Afasia de Conducción: Dicultad en la repetición. Fluencia y comprensión preservadas. Afasia perisilviana.
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Afasia Global: Dicultad en la repetición, uencia y comprensión del lenguaje. Afasia persilviana.
El tratamiento de la afasia, se llevará a cabo mediante técnicas logopédicas. Apoyándonos en lo que el paciente realmente tiene preservado, se intentará rehabilitar aquellas dicultades más incapacitantes del lenguaje que presente nuestro paciente 5 . ¿Qué es la disartria?
La disartria se dene como un “trastorno de la produc-
del lenguaje y a todos sus componentes simbólicos y de la apraxia del habla, que es un error en la planicación motora del habla 6. Cuando hablamos de “disartria periférica” nos estamos reriendo a la disglosia que pasaré a denir. Disglosia: “trastorno de la articulación de origen no neurológico central y provocado por lesiones o malformaciones de los órganos articulatorios periféricos.”
(Gallardo&Gallego, 1999). Son trastornos de la anatomía orofacial: problemas por lesión o disfuncionalidad del órgano fonoarticulatorio a nivel local. Para clasicar la disartria en sus distintos subtipos es relevante considerar tanto los aspectos neuroanatómicos relacionados con la lesión, como las características patológicas observadas en el habla 6. Hay por tanto un nivel neurológico, relacionado principalmente con los pares craneales, ganglios basales y demás estructuras, y un nivel sintomático, con las características diferenciales que se analizan en la muestra de habla registrada. La información obtenida de la neuroimagen y de los métodos de evaluación perceptiva, acústica y siológica permite describir las características propias de cada subtipo de disartria, muy útil para el diagnóstico diferencial y para el establecimiento del programa de intervención 6. Se pueden distinguir las siguientes categorías diagnósticas: •
Disartria espástica.
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Disartria ácida.
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Disartria atáxica.
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Disartria hipocinética.
ción del lenguaje debido a problemas neuromusculares que afectan a los elementos que i ntervienen en la articulación del lenguaje” (Puyuelo, 2001).
La disartria es una afectación neurológica (a nivel de sistema nervioso central) que produce dicultades en la programación o ejecución motora dando lugar a la presencia de alteraciones en la fuerza, el tono, la extensión, la velocidad y la repetición de los movimientos realizados por el sistema muscular encargado de la producción del habla y que interviene, por tanto, en la respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia 6. A diferencia de las afasias, que son trastornos del lenguaje, la disartria es un problema de articulación del habla, como la apraxia del habla. El diagnóstico diferencial de estas tres patologías es fundamental, pues comparten síntomas comunes. En la disartria se produce un fallo en la programación motora en el último nivel que afecta a la ejecución motora, a diferencia de la afasia que afecta a la formulación inicial 34
(Ambas pertenecientes al subtipo Disartria Extrapiramidal). •
Disartria mixta.
La disartria además produce disfunciones en el control respiratorio, en la fono-resonancia y en la prosodia del lenguaje verbal. De nuevo, el profesional encargado de rehabilitar esta patología del habla, será el logopeda, que, estableciendo una jerarquía adaptada al caso concreto y, estableciendo prioridades, realizará ejercicios en los diferentes niveles de la producción del habla, siguiendo de forma general el patrón u orden siguiente: •
La respiración.
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La voz o fonación.
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Resonancia.
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Articulación.
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Prosodia y control del ritmo. Enfermería Docente 2012; 96: 31-35
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Conclusiones Nos disponemos ahora a realizar aquí una síntesis aplicada de todos los conocimientos adquiridos en el presente artículo. Pretendemos analizar y justicar los errores más frecuentes que podemos encontrarnos en los informes sanitarios con respecto a la afasia, disfasia y dis artria. No es correcto hablar de “lenguaje disártrico” o “habla afásica”. La disartria, como hemos dicho, es una patología del habla y la afasia del lenguaje, con lo cual, es correcto documentar “lenguaje con perl afásico” o bien “habla disártrica”. Cometemos un craso error cuando justicamos que un paciente sufre de afasia cuando tras un accidente cerebrovascular, no posee ninguna capacidad comunicativa, y disfasia, cuando le queda, dentro de sus posibilidades, un
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mínimo de comunicación. Para justicarlo, vamos a apoyarnos en dos puntos importantes. La disfasia es una patología de adquisición del lenguaje y por lo tanto las dicultades o la sintomatología se aprecia en la infancia desde el inicio de su desarrollo. Es una patología congénita. Un paciente con daño cerebral queda excluido totalmente del diagnóstico disfásico. Podemos apreciar una logorrea bastante bien marcada en los pacientes con daño focalizado en el Área de Wernicke y siguen estando dentro del diagnóstico de afásicos. No debemos pasar por alto que un paciente que sufre un accidente isquémico cerebral, puede que presente dicultades en la comprensión del lenguaje y anomia, por tanto, el diagnóstico de “confusión aguda”, puede estar enmascarando una afasia sensorial.
Bibliografía consultada 1. Rubin, M., Safdieh, J.E., Netter. Neuroanatomía esencial. 1ª Ed. Barcelona: Elsevier-Masson; Revisado 2010. 2. Aguado G. Trastorno especíco del Lenguaje. Retraso del lenguaje y disfasia. Málaga. Aljibe 1999. 3. Buiza, JJ, Adrián, JA, González-Sánchez, M y Rodríguez-Porra, M.J. Eva-
luación de marcadores psicolingüísticos en el diagnóstico de niños con trastorno especíco del lenguaje. Rev AELFA, XXIV (4) 2004. 4. Ardila A. Las afasias. Department of Communication Sciences and Disorders Florida International University Miami, Florida, EE.UU; 2006.
5. Borregón Sanz, S, González Calvo, A, La afasia. Exploración, diagnóstico y tratamiento. Vol. 1. 4ª Ed. Madrid: CEPE; 2009. 6. Melle Hernández, N. Intervención logopédica en la disartria. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología 2007; 27(4): 187-197.
Bibliografía recomendada adicional 1. Puyuelo, M & Rondal, J.A. Manual de desarrollo y alteraciones del lenguaje. Barcelona. Masson 2003.
2. Puyuelo, M. Casos clínicos en logopedia 3. Barcelona. Masson 2001.
Agradecimientos • D. Marcelo Berthier Torres. Médico. Neurólogo del Centro de Investigaciones Médicas y Profesor de “Neurología Clínica” en la UMA. • Dña. Isabel De Diego Barbado s. Médica. Profesora de “Anatomía de los órganos de la audición y del lenguaje” en la UMA. • D. J. J. Buiza Navarrete. Dr. en Psicología y Logopeda. Profesor de “Intervención Logopédica en Disfasia” y “Evaluación y Diagnóstico del Lenguaje, el habla y la voz” en la UMA. • D. J. A. Adrián Torres. Psicólogo del lenguaje. Profesor Titular de Psicopatología del Lenguaje en la UMA. • D. F. Jesús Carrero. Psicólogo y Logopeda. Profesor de “Intervención Logopédica en habla, autismo, parálisis cerebral y retraso mental” en la UMA. • Dña. Mercedes González Sánchez. Pedagoga y Logopeda. Clínica Fonos. Málaga. • Dña. Remedios Campos Guzmán. Logopeda y Auxiliar de enfermería. Servicio de Recuperación. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. • D. José Mateo de la Torre. Logopeda y Maestro en Audición y Lenguaje. C.E.I.P Nuestra Sra. De la Salud. Posadas (Córdoba). • Dña. Irene Oliva Guerrero. Logopeda. Servicios administrativos. Hospital Carlos Haya. • M. del Carmen Ramos Rueda. Enfermera. Supervisora de Cuidados Críticos. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Enfermería Docente 2012; 96: 31-35
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