Terapia Terapia manual na dor miofascial Márcio Ferreira de Moraes
O indiv indivíd íduo uo acom acomet etid ido o de dor dor é obje objeto to de preoc preocup upaç ação ão de vári várias as área áreass profission profissionais, ais, pois a complexidad complexidade e deste fenômeno exige a multidiscipl multidisciplinari inaridade dade na sua abordagem. A fisioterapia ocupa um papel de destaue neste meio, já ue a dor é o principal motivo de consultas ao fisioterapeuta. A fisioterapia disp!e de vários recursos para o manuseio da dor, desde técnicas paliat paliativa ivas, s, para para o alívio alívio do sofrim sofriment ento o do pacien paciente, te, até interv intervenç! enç!es es capa"e capa"ess de influenciar a causa da dor e resolv#$la. Acredita$se ue esta %ltima seja a abordagem preferível. A dor miofascial é um assunto bastante comentado, atualmente, nos círculos da área da sa%de. &ários uadros dolorosos são atribuídos a alteraç!es do tecido miofascial. 'eus mecanismos, avaliação e tratamento ainda carecem de mel(or compreensão, mas a abordagem deste problema ocupa um espaço considerável na prática dos fisioterapeutas. ) a terapia manual é um dos recursos * disposição dos fisioterapeutas para o tratamento da dor miofascial. Abordaremos neste trabal(o os pontos dolorosos atribuídos ao tecido miofascial. +astante discutidos e abordados na terapia manual, são muitas ve"es al vo de posiç!es controversas. nterpretaç!es diagn-sticas confusas dão origem a abordagens ineficientes. O tratamento deve estar orientado objetivamente para a causa do problema, o diagn-stico diferencial é fundamental, e deve determinar a estrutura responsável pelos sintomas do paciente. Assim é possível obter a resolução do uadro clínico apresentado. ortan ortanto, to, devemo devemoss examin examinar ar alguma algumass defini definiç!e ç!ess de manife manifesta staç!e ç!ess clínica clínicass relacionadas * dor miofascial. Alguns termos são utili"ados como sinônimos, embora signifiuem signifiuem uadros uadros clínicos clínicos diferentes diferentes,, tais como/ reumatismo reumatismo muscular, muscular, miogelose, miogelose, mialgi mialgia, a, miofib miofibros rosite ite inters interstic ticial, ial, síndro síndrome me de dor miofas miofascia cial,l, fibros fibrosite ite,, miofas miofasceí ceíte, te, fibromialgia primária, entre outros. 01A&)22 e '3O4' 567778, em sua obra Myofascial pain and dysfunction 9 the trigger point manual , estabeleceram vários conceitos, amplamente aceitos na atualidade, sobre o assunto da dor miofascial. &ejamos algumas definiç!es propostas por eles/ Síndrome Síndrome de dor miofascial (Síndrome Miofascial): :efinição proposta no livro de 0ravell ; 'imons: <'intomas sens-rios, motores e autonômicos causados por um ponto gatil(o miofascial. O m%sculo m%sculo específico, ou grupo muscular pode ser identificado.= :efi :efini niçã ção o apon aponta tada da por por 0rav 0ravell ell ; 'imo 'imons ns como como conf confus usa a e comu comume ment nte e util utili" i"ada ada// <'índrome de dor regional com origem em ualuer tecido mole.= Síndrome de Disfunção Dolorosa Miofascial: <>m termo controverso, largamente ultrapassado ue tem sido considerado para explicar uma síndrome ampla de origem muscular? um complexo fenômeno psicofisiol-gico? ou uma síndrome primária causada por um mecanismo de dist%rbio da oclusão.= Aui cabe um par#ntese para discutir o significado da palavra
reumáticas 5especialmente, exposição ao frio8. Algumas ve"es é utili"ada para identificar pontos gatil(o miofasciais. :eve ser diferenciada do reumatismo muscular.= Fibrosite: <>ma termo fora de uso, com m%ltiplos significados. 4o passado, muitos autores utili"aram este termo para explicar o ue eram pontos gatil(os miofasciais.= Miogelose: <1egião circunscrita , (ipotônica e dolorida * palpação, em um ou mais m%sculos, associada com a ueixa de dor do paciente.= Miofasceíte (Miosite fibrosa): <)ndurecimento de um m%sculo pelo desenolvimento de tecido fibroso no interstício. 4o passado muitas ve"es foi erroneamente empregado como ponto gatil(o miofascial.= assemos, então, * análise do mecanismo neurofisiol-gico da do r miofascial de origem mecCnica/ >m stress mecCnico, causado por um esforço excessivo sobre o tecido miofascial 5contração muscular brusca ou excessivamente forte8, ou a manutenção demasiadamente prolongada de uma postura biomecanicamente desfavorável levará a uma sobrecarga dos proprioceptores do tecido em uestão. )sta (iperestimulação proprioceptiva desencadeará uma atividade intensa de afer#ncias nervosas para a medula. Domo resposta, um arco reflexo medular criará efer#ncias motoras para a contração muscular do tecido em sobrecarga, correspondente * intensidade dos estímulos eferentes. 1esultado deste processo será um estado permanente de contração das fibras musculares, realimentando$se através de um ciclo/
sobrecarga tecidual
mais efer#ncias motoras contração muscular
afer#ncias proprioceptivas medular/ efer#ncias motoras
resposta
mais efer#ncias proprioceptivas
A partir deste processo, o sistema nervoso periférico, por mecanismos reflexos de sensibili"ação libera substCncias vasodilatadoras e mediadoras de inflamação, ue interagem com os elementos do interstício, gera padrão biouímico e celular tecidual compatíveis a inflamação neurog#nica/ serotonina, prostaglandinas, radicinina, íons potássio, radicais ácidos, fator de ativação dos macr-fagos e neutr-filos, resultantes da lesão celular e atividade racional, ou seja, de subtCncias algiog#nicas da condição em teoria primária, agravam o ciclo vicioso de dor - espasmo muscular - dor e geram (iperalgesia. Einalmente, o sistema nervoso neurovegetativo libera noradrenalina e prostaglandinas ue sensibili"am os nociceptores. Pontos gatilo miofasciais ( Myofascial trigger points)
$ ontos (iper$irritáveis ue, estimulados, produ"em dor referida e sintomas autonômicos? $ 'ão ativados por deformação mecCnica/ contração do m%sculo, alongamento ou
compressão do ponto? $ odem ocorrer em um m%sculo, tendão, ligamento, fáscia ou cápsula articular? $ A dor de um ponto gatil(o miofascial é sempre referida em um dermátomo? $ Obrigatoriamente deverá (aver a presença de uma banda tensa 5 taut band 8 no m%sculo? $ Apresentará contração local * palpação. onto gatil(o ativo/ um ponto gatil(o ativo é sempre sensível, impede o alongamento completo do m%sculo e o enfrauece. 'ob compressão direta produ" dor referida. onto gatil(o latente/ foco de (iperirritabilidade no m%sculo ou sua fáscia, e ue é clinicamente silencioso no ue di" respeito * dor espontCnea. 'omente é doloroso * palpação. Eatores predisponentes/ $ 3icro eFou macrotraumas? $ Aç!es repetidas? $ 'tress crônico? $ nflamação? $ nfecção. Dritérios de diagn-stico/ $ Gueixa de dor regional 5dermátomo8 e assimétrica? $ A:3 restrita? $ +anda muscular tensa palpável? $ Dontração local * palpação? Obs./ como existe sobreposição de m%sculos em diversas regi!es do corpo, a pressão digital poderá não ser capa" de identificar em ual deles está o ponto miofascial? porém, baseando$se no fato de ue os pontos devem ser doloridos * contração muscular, aplica$ se testes de função muscular para obter o diagn-stico diferencial estrutural. Tratamento dos pontos gatilo ! :ígito$pressão/ aplicação de compressão isu#mica digital sobre o ponto miofascial,
durante HI segundos, seguida de alongamento do m%sculo em tratamento/ alongamento máximo possível, determinado pelo limite da dor do paciente. $ Drio 5spraJ8 K alongamento/ $ Aplicação de spraJ de crioterapia, aplicado a partir da inserção proximal do m%sculo, na direção da inserção distal? $ Os jatos devem ser paralelos e sobre o dermátomo do m%sculo? $ Lngulo do jato com a pele M HN? $ O recipiente deve estar a PN cm da pele? $ Aplicar H a P jatos? $ mediatamente ap-s, alongar o m%sculo até o limite da dor. $ 0erapia combinada/>ltra$som K Dorrente elétrica. $ Acupuntura. Pontos Sensí"eis (Tender points)
1egião edematosa, sensível, locali"ada profundamente nos m%sculos, tend!es, ligamentos, fáscias e ossos. ode medir 6 cm de diCmetro ou menos.
Tratamento dos pontos sensí"eis Strain and Counterstrain 5distensão e contradistensão8 M 0écnica de Qones.
O trabal(o original de 2aRrence Qones, :.O., prop!e/ $ Dolocação da articulação em uma posição de conforto? $ Dompressão digital. $ Acima de 7I segundos, até BI minutos. ara tanto, deve$se con(ecer a posição de conforto de cada estrutura, muscular ou articular ue se deseja tratar. Atualmente, temos a Positional Release Therapy - PRT 50erapia de 2iberação osicional8, derivada da técnica de Qones, descrita por dois alunos deste/ SerrJ :TAmbrogio e Ueorge 1ot(. Dom literatura disponível em portugu#s, é uma fonte de consulta acessível para o tratamento miofascial. Refer#ncias bibliogr$ficas DVA0OW, 2eon. T%cnicas de palpação/ avaliação e diagn-stico pelo toue. 'ão aulo/
3anole, BII6. :TA3+1OUO, SerrJ Q.? 1O0V, Ueorge +. Terapia de liberação posicional (PRT): avaliação e tratamento da disfunção m%sculoesuelética. 'ão aulo/ 3anole, BII6. '3O4', :avid :.? 01A&)22, Qanet U.? '3O4', 2ois '. Tra"ell & Simons': mofascial pain and dsfunction / t(e trigger point manual. B. ed. (iladelp(ia/ 2ippincot Williams ; WilXins, 6777. v. 6 e B. +)4EA0, 3arcel. F$scias e pompages/ estudo e tratamento do esueleto fibroso B. ed. 'ão aulo/ 'ummus, 6777. DVA0OW, 2eon. T%cnicas neuromusculares posicionais de alí"io da dor . 'ão aulo/ 3anole, BII6. 2)W00, Sarel. manipulação na reabilitação do sistema locomotor . H. ed. 'ão aulo/ 'antos, BIII. VA4', UuJ. 2ocating and treating loR bacX pain of mJofascial origin bJ isc(emic compression. *ournal of +anadian +iropractic ssociation, v. PY, n. P, p. BN@$BYP, BIIB. U1)&), UregorJ . 5Org.8. Moderna terapia manual da coluna "ertebral . 'ão aulo/ anamericana, 677P. '2&)'01), :ominiue? +A)DV)1, 1oger. Dounterstrain/ tec(niue de médecine manuelle. -nccl, M%d, +ir, . -lse"ier / /in%siterapie!M%decine psi0ue , aris, BY$ I@N$A$6I, 677Z, 6P p. 1DA1:, Erançois? 'A22[, Qean$2uc. Tratado de osteopatia . 'ão aulo/ 1obe, 677Y.
