DOR ANATOMIA ANATOMIA DA D A DOR Transdução, transmissão e modulação TRANSDUÇÃO É a ativação dos nocicetores Trans!ormação do est"mulo n#$ico % mec&nico, t'rmico ou (u"mico % em )A Nocicetores são terminaç*es nervosas livres de !i+ras miel"nicas inas miel"nicas -Adelta ou III. / est"mulos mec&nicos e t'rmicos inas amiel"nicas -0 ou I1. sens"veis a est"mulos mec&nicos e t'rmicos e aos (u"micos -nocicetores 0 olimodais.2 3st"mulos mec&nicos e t'rmicos e$citam os nocicetores sens"veis a eles e romovem dano tecidual e vascular local2 Ocorre li+eração de uma s'rie de su+st&ncias (ue atuam nos nocicetores a elas sens"veis or meio de4 Ativação direta -ot5ssio, 6idro78nio, cininas, serotonina e 6istamina.2 Sensi+ili9ação -cininas, rosta7landinas e su+st&ncia ). )rodu )rodução ção de e$trav e$travasa asamen mento to de lasma lasma -su+st -su+st&nc &ncia ia ) e cininas.2 A estimulação ISO:ADA em4 i+ras Adelta cut&neas rodu9 dor em otada i+ras 0 cut&neas rodu9 dor em (ueimação i+ras Adelta e 0 musculares rovocam dolorimento -ac6in7 ain % dor de dor. ou cãi+ra2 Dor ;< Sinal de alarme ;< Necessidade de estimulo ade(uado ara cada tecido 3$emlo4 Nocicetores musculares são sens"veis a estiramento e = contração is(u8mica> os vicerais = distensão e = tração2 0ada 0a da teci tecido do oss ossui ui conc concen entr traç aç*e *ess e dist distri ri+u +uiç ição ão dist distin inta tass de nocicetores2 )ar8 )ar8n( n(ui uima ma ce cere re+r +ral al,, 6e5 6e5tic tico, o, es esl l8n 8nic ico o e ulm ulmon onar ar sã são, o, raticamente, indolores -(uantidade "n!ima de nocicetores.2 Te7ume 7ument nto o e o rev reves esti time ment nto o !i+r !i+ros oso o do sist sistem emaa nerv nervos oso o -menin7e., dos ossos -eri#steo. e das cavidades a+dominal -erit?nio arietal. e tor5cica -leura arietal. são e$tremamente sens"veis2 Nocicetores silenciosos 3m terminaç*es eri!'ricas de !i+ras 0 de nervos articulares, cut&neos e viscerais2 Mas não nos m@sculos2
São
(uietosinativossilenciosos
em
situaç*es
normais,
insensiveis aos est"mulos mec&nicos2 Buando sensi+ili9ados -est"mulos t'rmicos, mec&nicos ou (u"micos., or e$emlo, em um rocesso in!lamat#rio, tornam; se esontaneamente ativos e altamente resonsivos aos est"mulos mec&nicos, mesmo os in#cuos -alodiniaC.2 TRANSMISSÃO É o conEunto de vias e mecanismos (ue ossi+ilida (ue o imulso nervoso, 7erado a n"vel dos nocicetores, seEa condu9ido ara estruturas do sistema nervoso central comrometidas com o recon6ecimento da dorF2 i+ras a!erentes nocicetivas 1IS03RAIS São +ilaterais 3$trema rami!icação dos nervos viscerais -um mesmo nervo articia da inervação de diversas v"sceras. )e(ueno n@mero de a!erentes viscerais -aenas GH das !i+ras da rai9 dorsal. )roorcionalmente elevado n@mero de !i+ras 0 -condução lenta. nos nervos viscerais -G !i+ra A ara GH !i+ras 0.2 Na rai9 dorsal ' -G4J.2 K c6e7ada dos a!erentes de uma mesma v"scera em m@ltilos se7mentos medulares Lai$a recisão da dor visceral tanto em termos de locali9ação (uanto de (uali!icaçãoF MODU:AÇÃO 0entros resons5veis ela suressão da dor As vias modulat#rias são ativadas elas nocicetivas Teoria do ortão ou das comortas )rimeiro sistema modulat#rio descrito A ativação de !i+ras miel"nicas 7rossas -A;al!a e A;+eta % tato, ressão, osição e vi+ração. e$citaria interneur?nios ini+it#rios ara os a!erentes nocicetivos, imedindo a assa7em dos imulsos dolorososF2 averia um !ec6amento das comortas2 Uma leve !ricção ou massa7eamento de uma 5rea dolorosa roorciona al"vio da dor2 0ircuito modulat#rio rosenc'!alo;mesence!5lico A dor ode ser rovocada tanto ela ativação das vias nocicetivas como
ela
omeostase2
lesão
das
vias
modulat#rias
-suressoras.
AS)30TOS A3TI1O;MOTI1A0IONA: 3 0ONITI1O;A1A:IATI1O DA DOR Asecto sensorial;discriminativo / ermite a identi!icação de al7umas das mais imortantes caracter"sticas da e$eri8ncia dolorosa :ocali9ação, duração, intensidade -arcialmente. e (ualidade -arcialmente.2 Asectos a!etivo;motivacional e co7nitivo;avaliativo da dor2 AS)30TOS A3TI1O;MOTI1A0IONA: 1ias nocicetivas do 7ruo medial não são somatotoicamente or7ani9adas2 1ão ara 6iot5lamo, sistema l"m+ico2 0#rtices temoral e arietal relacionados as in!ormaç*es sensoriais, visuais e auditivas aresentam "ntima cone$ão com am"7dala e 6iocamo2 Dimensão a!etiva -e$eri8ncia
desa7rad5vel,
ruim,
amedrontadora. Dimensão motivacional -ação causada ela sensação dolorosa, como reação de retirada ou !u7a. 3m al7umas incis*es, o aciente continua er!eitamente caa9 de erce+er os est"mulos 5l7icos, mas eles erdem sua conotação desa7rad5vel e desra9erosa2 AS)30TOS 0ONITI1O;A1A:IATI1O As rimeiras e$eri8ncias dolorosas
do
ser
6umano
comreendem aenas seus asectos sensoriais;discriminativos e a!etivo;motivacional2 0om o assar dos anos 0ultura Reli7ião Sur7e o sim+olismo da dor, caracter"stico de cada essoa2 Ser !orte, a7uentar2 Mani!estar ara c6amar atenção2 Tudo isso ' arma9enado no &m+ito da mem#ria2 3 ' a artir da avaliação e Eul7amento desses dados (ue se !ormar5 a(uilo (ue o indiv"duo considerar5 como dor2 Laseada em e$eri8ncias r'vias2 )or !im, entra em ação o Eul7amento da e$eri8ncia sensorial, momento em (ue ' de!inida como dolorosa ou nãoF2 -Inte7ração com o rocessamento de outros sentidos.2 A intensidade da dor deende de4 Amlitude do est"mulo
rau de atenção -acentua a dor., distração -atenuante.2 3stado emocional -o medo, a areensão e ansiedade amli!icam a dor.2 Asectos culturais e reli7iosos2 Um mesmo est"mulo doloroso ode ser considerado intenso ara um e leve ara o outro2 Ou mesmo di!erente ara o mesmo indiv"duo em circunst&ncias distintas2 O sistema co7nitivo;avaliativo e$erce in!lu8ncia so+re os outros2 É o centro de controle do rocessamento doloroso2 COs outros são mais rimitivosCCC 0:ASSII0AÇÃO ISIO)ATO:PI0A DA DOR Nocicetiva, neuro5tica, mista e sico78nica NO0I03)TI1A É causada ela ativação dos nocicetores e ela transmissão dos imulsos 7erados, (ue ercorrem as vias nocicetivas at' as re7i*es do SN02 3$emlos4 Dor secund5ria a a7ress*es e$ternas -icada de um inseto, !ratura de um osso, corte da ele. Dor visceral -c#lica ne!r'tica, aendicite., a neural7ia do tri78memo, a dor da artrite, da invasão neol5sica dos ossos 0omeça simultaneamente ao in"cio da atividade do !ator causal, 7eralmente identi!icado2 Sua remoção !re(uentemente culmina com o al"vio da sensação dolorosa2 Nen6um d'!icit sensorial ' identi!icado nesses acientes2 A distri+uição da dor corresonde = das !i+ras nocicetivas estimuladas2 Buanto menor o nQ de se7mentos medulares envolvidos na inervação de uma estrutura, mais locali9ada ' a dor -som5tica suer!icial.2 Buanto maior o n@mero de se7mentos medulares mais di!usa ' a dor -visceral e som5tica ro!unda.2 3S)ONTN3A )ontada, !acada, a7ul6ada, a7uda, ras7ando, lateEante, surda, cont"nua, ro!unda, va7a, dolorimento2 3ssas les*es su7erem les*es tissular 31O0ADA Desencadeada or al7umas mano+ras
3$emlo4 mano+a de :ase7ue na cital7ia> lavar o rosto e escovar os dentes em acientes com neural7ia do tri78meo2 3sse tio de dor rerodu9 a sentida elo aciente2 DOR N3URO)TI0A Dor or lesão neural, or desa!erentação -rivação de um neur?nio de suas a!er8ncias. ou central -(uando secund5ria =s les*es no SN0.2 Seu in"cio ode coincidir com a atuação do !ator causal2 Mas comumente ocorre a#s dias, semanas, meses at' anos2 3m 7eral o !ator causal não ode ser removido, or ter dei$ado de a7ir ou or ser imoss"vel interrom8;lo2 A maioria dos acientes aresenta d'!icit sensorial clinicamente detect5vel2 A distri+uição da dor tente a so+reor;se, elo menos arcialmente, = erda sensorial2 Ocorre em !unção de :3SÃO de (ual(uer tio in!li7ida ao SN eri!'rico ou central2 3$emlos de dor neuro5tica )olineuroatias Dia+'tica Alco#lica 0ar8ncia de vitamina LGJ Neural7ia #s;6er'tica Mem+ro !antasma )or avulsão do le$o +ra(uial )#s;trauma ra(uimedular )#s;A13 )ode ser constante, intermitente -am+as são esont&neas. ou evocada2 0ONSTANT3 / ' 7erada dentro do SN, indeendentemente de (ual(uer est"mulo e$terno ou interno2 3m raticamente GHH dos casos2 Dor em (ueimação ou dormente ou em !ormi7amento ou como mero dolorimento2 Disestesia -sensação anormal desa7rad5vel.2 Desa!erentação De7eneração dos terminais r';sin5ticos Reinervação do s"tio desa!erentado or a$?nios vi9in6os -+rotamento ou sroutin7.2 3sse sroutin7 ' e$citat#rio na maioria das ve9es2
Su+stituição
de
sinases
in+it#rias
or
outras
e$citat#rias2 Ativação de sinases anteriormente inativas e aumento da e!ic5cia de sinases antes ouco e!ica9es2 As c'lulas desa!erentadas se tornam 6iersens"veis -c'lulas e$losivas ou +urstin7 cells.2 Sur7e uma 6ieratividade esont&nea -(ueimação ou !ormi7amento.2 INT3RMIT3NT3 Decorre da ativação das vias nocicetivas ela cicatri9 !ormada no !oco lesional ou or e!ase -imulsos motores cru9am ara as vias nocicetivas no s"tio de lesão do SN.2 Dor em c6o(ue, a7uda2 :em+ra a dor da cital7ia2 31O0ADA Se deve aos rearranEos sin5ticos decorrentes da desa!erentação2 3$emlo4 a
reinervação
de
c'lulas
nocicetivas
desa!erentadas or a!erentes t5teis2 :o7o, a estimulação t5til assa a causar sensação dolorosa or ativar neur?nios nocicetivos -A:ODNIA % est"mulo in#cuo causando dor.2 I)3R)ATIA % su+stituição de sinases ini+it#rias or e$citat#rias2 0'lulas 6ier;resonsivas É caracteri9ada or reação dolorosa aumentada a est"mulos reetitivos
su+limiares
ou
rolon7ada2 3$emlos de dor neuro5tica )olineuroatias Dia+'tica Alco#lica 0ar8ncia de vitamina LGJ Neural7ia #s;6er'tica Mem+ro !antasma )or avulsão do le$o +ra(uial )#s;trauma ra(uimedular )#s;A13 DOR MISTA
#s;sensação
dolorosa
3$4 neolasias2 3$cessivo est"mulo dos nocicetores (uanto destruição das !i+ras nocicetivas2 DOR )SI0ONI0A Sendo 7erada or mecanismos uramente s"(uicos2 Di!usa, 7enerali9ada e imrecisa2 )ode ser locali9adaF ;< Ima7em cororal (ue o aciente tem da estrutura doenteF2 Muda de locali9ação sem (ual(uer ra9ão aarente2 Não se7ue o traEeto de nervo (uando irradiada2 Muda de locali9ação sem (ual(uer ra9ão aarente2 É vari5vel, sendo a7ravada elas condiç*es emocionais do aciente2 Muito intensa, e$cruciante, lancinante, incaacitante2 Associada a deressão, ansiedade, 6iocondria, 6isteria ou transtorno somato!orme2 TI)OS D3 DOR 3m relação ao s"tio de ori7em4 som5tica -suer!icial e ro!unda., visceral e irradiada2 Dor som5tica suer!icial É a !orma de dor nocicetiva decorrente da estimulação de nocicetores do te7umento2 Lem locali9ada )icada, ontada, ras7ando, (ueimor Intensidade vari5vel e roorcional = intensidade do est"mulo Decorre, em 7eral, de trauma, (ueimadura e rocesso in!lamat#rio2 Dor som5tica ro!unda Dor nocicetiva conse(uente = ativação de nocicetores dos m@sculos, !5scias, tend*es, li7amentos e articulaç*es2 0ausas4 estiramento muscular, contração muscular is(u8mica -e$erc"cio e$austivo rolon7ado., contusão, rutura tendinosa e li7amentar, artrite, artrose2 É mais di!usa (ue a som5tica suer!icial :ocali9ação imrecisa Dolorimento, dor surda, dor ro!unda No caso da contração muscular is(u8mica, como cãi+ra2 Intensidade roorcional a do est"mulo causal2 As ve9es ode se mani!estar como dor re!erida2 Dor visceral É a dor nocicetiva decorrente da estimulação dos nocicetores viscerais2 É ro!unda
som5tica ro!unda Di!usa, de di!"cil locali9ação Dolorimento, dor surda, va7a, cont"nua, ro!unda, (ue tende a acentuar;se com a solicitação !uncional do #r7ão acometido2 0omrometimento da r#ria viscera -visceral verdadeira.2 Tende a se locali9ar r#$imo ao #r7ão (ue a ori7ina2 0omrometimento secund5rio do erit?nio e leura arietal -dor som5tica ro!unda.2 Irritação do dia!ra7ma ou do nervo !r8nico Re!le$o viscerocut&neo -dor re!erida. Dor re!erida Sensação dolorosa suer!icial, (ue est5 distante da estrutura ro!unda -visceral ou som5tica ro!unda.2 O+edece a distri+uição metam'rica Ocorre comartil6amento dos mesmos neur?nios secund5rios 0onver78ncia de imulsos dolorosos viscerais e som5ticos suer!iciais e ro!undos ara neur?nios nocicetivos comuns locali9ados no corno dorsal da medula esinal2 )or(ue não o contr5rioC O surimento nocicetivo do te7umento ' muito mais e$u+erante (ue o das estruturas ro!undas som5ticas e viscerais2 Dor irradiada É tam+'m sentida a dist&ncia de sua ori7em2 )or'm, ocorre OLRIATORIAM3NT3 em estruturas inervadas ela rai9 nervosa ou em nervo cuEa estimulação n#$ica ' resons5vel ela dor2 3$emlo4 cital7ia Dor a7uda e cr?nica -distri+uição temoral. A7uda / sinal de alerta, comunica o cere+ro (ue al7o est5 errado> desaarece com a remoção do !ator causal e resolução do rocesso atol#7ico2 0r?nica / ' a (ue ersiste or um er"odo suerior ao necess5rio ara a cura de um rocesso m#r+ido ou (ue est5 relacionada a a!ecç*es cr?nicas -e$4 c&ncer, artrite reumat#ide. ou (ue decorre de lesão do sistema nervoso2 Não tem !unção de alerta e determina acentuado estresse, so!rimento e erda na (ualidade de vida2 0ausa de a!astamento do tra+al6o2 0ARA0T3RSTI0AS S3MIO:PI0AS DA DOR
Dec5lo7o da dor / locali9ação, irradiação, (ualidade ou car5ter, intensidade, duração, evolução, relação com !unç*es or7&nicas, !atores desencadeantes ou a7ravantes, !atores atenuantes e mani!estaç*es concomitantes2 :O0A:IVAÇÃO A re7ião onde o aciente sente a dor Dores r';esta+elecidasF devem ser desencoraEadas Solicitar ao aciente (ue aonte com o dedo a =rea dolorida -re7istrar con!orme a nomenclatura das re7i*es da suer!"cie cororal. Avaliar se o aciente sente a dor em mais de um local4 irradiada ou re!eridaC Dores di!erentes, sem relação entre si, odem indicar uma doença aenas, rocessos atol#7icos indeendentes e dor sico78nica2 Imortant"ssimo a avaliação da sensi+ilidade na =rea de distri+uição da dor e adEac8ncias2 ioestesia ' evocativa de dor neuro5tica, so+retudo se !or descrita como em (ueimação ou !ormi7amento2 Sensi+ilidade aumentada ierestesia -6iersensi+ilidade aos est"mulos t5teis. ieral7esia -6iersensi+ilidade aos est"mulos 5l7icos. Sem comrometimento da inervação sensorial Alod"nia e 6ieratia Ocorre comrometimento da inervação sensorial Ocorrem em 5rea de 6ioestesia e são e$celentes indicadores de dor neuro5tica2 Dor som5tica suer!icial mais locali9ada2 )ro!unda, visceral e neuro5tica tendem a ser mais di!usas2 IRRADIAÇÃO Dor irradiada se7ue o traEeto de uma rai9 nervosa ou nervo con6ecido2 )ode sur7ir
em
decorr8ncia
do
comrometimento
de
raticamente (ual(uer rai9 nervosa, odendo ser o territ#rio de irradiação redito elo e$ame do maa dermatom'rico2 3$emlos de dor re!eridas A8ndice4 dor na re7ião ei75strica 1es"cula, !"7ado4 dor na esc5ula e no om+ro Ureter4 dor na viril6a e 7enit5lia e$terna 0oração4 dor na !ace medial do +raço2
BUA:IDAD3 OU 0ART3R Solicitar ao aciente ara descrever a dor ou di9er (ue tio de sensação ou emoção ela l6e tra92 Buando o aciente aresenta di!iculdade, o m'dico ode o!erer al7uns descritores ara !acilit5;lo2 É 3S)ONTN3A OU 31O0ADAC Dor evocada ' a(uela (ue ocorre aenas mediante al7um tio de rovocação2 São e$emlos a alod"nia e 6ieratia resentes na dor neuro5tica2 3 6ieral7esia rim5ria e secund5ria resentes na dor nocicetiva2 A:ODNIA Sensação dolorosa desa7rad5vel rovocada or estimulação t5til, so+retudo reetitiva, de uma 5rea com limiar de e$cita+ilidade
aumentado
-Re7ião
arcialmente
desa!erentada e 6ioest'sica.2 O mero contato da roua ou do lençol ' e$tremamente dolorosoF2 I)3R)ATIA Sensação desa7rad5vel, mais dolorosa (ue a comum2 )rovocada or estimulação n#$ica, so+retudo reetitiva, de uma 5rea com limiar de e$cita+ilidade aumentado -re7ião arcialmente desa!erentada e 6ioest'sica.2 O+s4 6ioestesia erda sensorial caracter"stica da dor neuro5tica2 I)3RA:3SIA É uma resosta e$a7erada aos est"mulos alicados em uma re7ião com limiar de e$cita+ilidade redu9ido2 Se mani!esta so+ a !orma de est"mulos in#cuos ou de dor intesa a est"mulos leves ou moderados2 )ode ser4 )rim5ria / ocorre em uma 5rea lesionada e se deve = sensi+ili9ação local dos nocicetores Secund5ria / entorno da 5rea lesada e arece ocorrer a#s a sensi+ili9ação dos neur?nios do corno dorsal -estimulação reetitiva e rolon7ada das !i+ras 0H2 DOR 3S)ONTN3A )ode ser constante ou intermitente
DOR 0ONSTANT3 Ocorre continuamente, odendo variar de intensidade, sem nunca desaarecer comletamente2 O indiv"duo acorda e dorme com dor2 Buando ' neuro5tica ;< (ueimação, dorm8ncia
ou
!ormi7amento -disestesia.2 Buando ' nocicetiva ;< tios de dor DOR INT3RMIT3NT3 Ocorre eisodicamente, com !re(u8ncia e duração +astante vari5veis2 Dor em c6o(ue, a7uda, ontada, !acada, !is7ada2 Deve ser di!erenciada das e$acer+aç*es da dor constante2 0omonente intermitente da dor neuro5tica / em c6o(ueWW Dor em (ueimação na dor neuro5tica -constante. Dor do"daF ou dolorimento tam+'m em dor neuro5tica -constante.2 O+servação4 dor no mem+ro !antasma -' neuro5tica % tam+'m ocorre dor no coto. e s"ndrome comle$a da dor re7ional -associada a alteraç*es vasomotoras, sudomotoras e tr#!icas.2 INT3NSIDAD3 0omonente de maior imort&ncia ara o aciente Asectos sensoriais, emocionais e culturais2 3$eri8ncia +astante su+Eetiva, lo7o e$i7e (uanti!icação em crit'rios r"7idos2 3scalas com e$ress*es sem dor, dor leve, dor moderada, dor intensa, dor muito intensa, ior dor oss"vel -mais su+Eetiva e e(ueno n@mero de oç*es.2 )ara o adulto, re!ere;se escala anal#7ica visual ara avaliar a intensidade da dor -É a anterior em uma r'7ua.2 )ara adultos de +ai$a escolaridade, crianças e idosos, re!ere; se a escala de reresentação 7r5!ica não num'rica, como a de e$ress*es !aciais de so!rimento2 O+s4 (uando aciente tem di!iculdade ao entender ior dor oss"velF, edi;lo ara comarar com a dor mais intensa e$erimentada or ele2 Analisar -leve, moderado ou intenso. a inter!er8ncia da dor no sono, tra+al6o, relacionamento conEu7al e !amiliar22 DURAÇÃO Determinar com m5$ima recisão a oss"vel data de in"cio da dor2
Buando ' cont"nua, calcular o temo decorrido entre o in"cio da dor e o momento da anamnese2 Se ' c"clica, re7istrar a data e a duração de cada eis#dio doloroso2 Se ' intermitente e ocorre v5rias ve9es ao dia, re7istrar data de in"cio, a duração m'dia dos eis#dios dolorosos, a duração m'dica dos eis#dios dolorosos, o nQ m'dio de crises or dia e dias or m8s em (ue se sente dor2 DOR AUDA / a(ueça (ue dura menos de G m8s -ou X meses con!orme outros autores.2 Desaarece dias ou semanas a#s a cura de uma doença ou lesão2 DOR 0RYNI0A / ersiste or G m8s al'm do necess5rio ara a cura da doença ou lesão causal, durando, mais de X meses -G m8s ou Z meses se7undo outros autores.2 0e!aleia ;< en$a(ueca / [ de \ 6oras e menos de ]J6 31O:UÇÃO De 7rande imort&ncia 0omo a dor evoluiu desde o sur7imento at' o momento da anamnese2 Instalação s@+ita ou insidioso -(ue aareceu va7arosamente.2 0olelit"ase ^ colecistite ou 6eatoatia 0oncomit&ncia do !ator causal e in"cio da sensação dolorosa2 Dor neuro5tica -ode inciar;se semanas, meses ou anos a#s a atuação do !ator causal. $ Dor nocicetiva -in"cio e tam+'m !im simult&neo ao da atuação do !ator causal.2 3m acientes com dor neuro5tica, os seus comonentes -dor constante, intermitente e evocada. !re(uentemente sur7em em 'ocas di!erentes2 A dor nocicetiva tam+'m ode mudar suas caracter"sticas2 Doença +iliar e etilismo são as causas mais !re(uentes de ancreatite
a7uda
nos
se$os
!eminino
e
masculino,
resectivamente2 A mudança nas caracter"sticas cl"nicas ode indicar aenas uma alteração evolutiva -amliação da 5rea da dor na causal7ia., comlicação da mesma en!ermidade -er!uração da @lcera. ou mesmo uma A30ÇÃO DISTINTA -ancreatite a7uda na aciente com doença +iliar r'via.2
É imortante avaliar as A:T3RAÇ_3S SORIDAS no (uadro de dor2 3 não aenas como ela estava no começo e a7ora no !inal, no momento da anamense2 R3:AÇÃO 0OM UNÇ_3S ORNI0AS É avaliada de acordo com a locali9ação da dor e os #r7ãos e estruturas situados na mesma 5rea2 Se est5 in!luenciando ou não2 3$4 se a dor !or no 6ioc?ndrio direito, com a in7estão de alimentos 7ordurosos2 Se nos mem+ros in!eriores, com a deam+ulação2 Re7ra 7eral4 a dor ' acentuada ela solicitação !uncional da estrutura em (ue se ori7ina2 Dor retroesternal (ue ' acentuada ela de7lutição, dec@+ito dorsal 6ori9ontal ou !le$ão do tronco -essas duas osturas !avoreces re!lu$o de suco 75strico ara o es?!a7o em indiv"duos com es!"ncter c5rdico 6ioativo, como na 6'rnia 6iatal.2 Ou elo e$erc"cio !"sico ' mais indicativa de insu!ici8ncia coron5ria2 3$ceção4 alivio da dor da @lcera 'tica duodenal ela in!estão de alimentos -neutrali9ação da 6iercloridria.2 ATOR3S D3S3N0AD3ANT3S OU ARA1ANT3S atores (ue desencadeia a dor em sua aus8ncia ou a7ravam se ela estiver resente2 Sua identi!icação aEuda a esclarecer a en!ermidade su+Eacente e seu a!astamento constitui arte imortante da tera8utica2 3$emlos4 alimentos 5cidos e icantes, +e+idas alco#licas e anti;in!lamat#rios 6ormonais e não 6ormonais, na eso!a7ite, 7astrite e @lcera 'tica2 Alimentos 7ordurosos na doença +iliar2 •