Fisiologia Dor DOR – Definição: sensação pro provocada por por estí estímu mulo loss prej prejud udic icia iais is e pote potenc ncia ialm lmente danosos ao organismo, que produz reações reflexas com a finalida alidade de de prote protegê gê-l -lo. o. É car carac acte teriz rizad adaa cco o o aversiva e desagradável, sendo endo gera gerada da por por rec receeptor ptores es espe especcífi íficos. i Rec Receptore ores da Dor (N (No ocicep ceptor s): respondem somente à estímulos de alta intensidade. PEL – term termin inaações ões livre ivress clas lassific ificad adas as c mo mecanonociceptores e nociceptores polimodais. Mecanonocice ptores – terminações livres de fibras MIE ÍNICAS finas do tipo Aδ que respondem a estímulos de muito alta i tensidade, como beliscões. Incluem os m canotermonociceptores, que reagem a extremos de temperatura. Nociceptores Polimodais – ativa ativado doss po vários tipos de estímulos dolo doloro rossos: os: mec mecân ânic ico os, tér térmic micos e quím químiicos; transmitem a informação por fibras AMIELÍNICAS finas do tipo C. VÍSCERAS – terminações livres, geral ente ente do tipo tipo meca mecano nono noccicep icepto tore ress com com fibras do tipo Aδ. Pode haver nociceptores polimodais com fibras C, por exemplo, no coração. ARTICULAÇÕ S – mecanonociceptores no periós periósteo teo,, nas nas cápsul cápsulas as articu articular lares es e n s tendões. Respondem à hiperextensão e à hiperflexão. MÚSCULOS – terminações terminações livres com com fibras do tipo III (≈Aδ) e IV (≈C). Rec ptores Silenciosos (Adormecidos) – a maioria desses receptores pos uem uem a particular laridade de de se serem at ativ dos somente quando são sen ibilizados. Além disso, provém de quimiorreceptores que desenvolvem sen ibil bilidad dade me mecânica ica, de de mo modo qu que a pres resença de estímulos químicos inte sifica a dor. Sensibilização: sibilização: característica singular dos nociceptores. Trata-se do aumento ento esp espon ontâ tâne neo o da inte intens nsida idade de da da respo respossta, a diminuição do limiar de ativ ção e, em algumas situações, do auto-di sparo. Iniciadores – íons K+, bra ici icinina nina,, hist histaamina ina, serot eroton onin ina, a, pro prosta stagla glandina E e leucotrienos são alguns dos ativadores do processo. Exemplo: m estímulo doloroso lesa as células da pele, liberando potássio que despolariza o terminal do nociceptor e o ativa. Além disso, enzimas proteolíticas são liberadas, atu ndo sobre as globulinas para gerar bra icinina. Essas substâncias inte agem com um sistema de segundos m nsageiros que intervém na sen ibilização. Aumenta, ainda, a infla ação, ao determinar a vas dilatação. Sub tância P – libe libera rada da pelo pelo term termin inal al noci nocice cep p or quando ele é ativado por mei de reflexo axo-axônico. Essa su bstância também produz vas dila dilata taçção, ão, além além de aume aument ntaar a perm permeeabil abilii ade capilar. Hip ralgesia: aumento da percepção e sensi ilidade à dor – de modo que os estímulos os inócuos (não dolorosos) tamb m geram dor (alodinia) e os nociceptivos, mais dor ainda. Hiperalgesia Pri ária – – ocorre no local lesionado, devido à sensibilização do receptor cau ada pelas substâncias liberadas. É seg ida de aumento no campo receptivo do eurônio primário, por diminuição do seu limiar. Hiperalgesia Secundária – obse observ rvad adaa n naa zon zonaa que que circ circun unda da a les les o, onde estímulos mecânicos, mas não térmicos, térmicos, produzem produzem dor, dor, devido devido a uma causa local ou central. Causa Local: liber liberaç ação ão de subs substâ tânc ncia ia P, P, que que sen sensi sibi billiza os mecanonociceptores adjacentes. Caus Ca usaa Cen Centr traal: os neur neurô ônios nios de se segunda ordem, cujo corpo localiza-se na corno posterior da medula, são sensi ilizados por razão desconhecida, mas relacionada aos mecanorreceptores. Tipos de Dor: Primeira Dor (Dor ápida) – é aguda e bem-localizada, inician iniciando do e tterm erminan inando do brusca bruscamen mentte. Seus receptores têm fibras Aδ. Exemplo: espetar a pele com uma seringa. Segunda Dor (Dor Lenta) – semelhante a uma queimação, sendo difusamente localizada e de duração mais longa. Não é imediata à lesão. Ex mplo: corte com uma faca afiada. Pedro ntônio Sartini Sartini Dutra Dutra (AD2012)
Vias Iniciais da Dor: Neurônio Pri ário (B) – células pseudo-unipolares que localizam-se no gânglio da raiz dorsal da medula espinhal e no gânglio trigeminal – suas projeções s o mielínicas e amielínicas. As projeções centrais entram na medula, ascendem alguns segmento pelo trato póstero-lateral e terminam no corno p sterior. Nociceptores Viscerais – chegam à medula a partir de nervos espinais e crania os, fibras parassimpáticas e simpáticas (maioria) . Aferências Viscerais – terminam em neurônios de segunda ordem que também recebem fibras d receptores cutâneos, ao contrário das aferências musculares, as quais terminam em neurônios de relé exclusivos. Fibras Aδ – terminam nas lâminas I e Fibras C – lâmina II (substância g Rolando). Ambas fazem sinapse diret neurônios de projeção ou com in inibitórios e excitatórios.
da medula. latinosa de mente com erneurônios
Neurônios de Segunda Ordem – pode responder exclusivamente à estímulos dolorosos (nociceptivos específicos) ou pode abranger também estímulos mecânicos (ban a ampla / multirreceptores). Neurotransmissor – glutamato. Vias Ascendentes: Principal Via – funículo anterolateral, por onde seguem as ias espinotalâmicas, espino-reticulares (fazem sinapse na formação reticular do bulbo e da ponte e terminam no tálamo), espinomesencefálico ( termina na substância cinzenta periaquedutal, na formação reticular e no colículo superior, para depois ir ao hipotálamo). Vias Alternativas – funíc lo posterior e funículo dorsolateral. A via principal, contudo, é a responsável pela percepção e resposta à dor, sendo as vias secundárias mais rela cionadas ao sistema analgésico endógeno. Sistemas: do ponto de vista funcional, pode se dividir as fibras da dor em dois t atos. Trato Neoespinotalâmico – responsável p lo aspecto sensorial-discriminativo da dor, aptando a qualidade, localização, intensidade e duração desse estímulo. Suas fibras terminam- e no núcleo ventral posterior do tálamo. Trato Paleoespinotalâmico – está relacion do com o aspecto afetivo-emocional da dor, incluindo atenção, alerta, reflexos somáticos, neurovegetativos, respostas endócrinas e mudanças emocionais. Ele é responsável, portanto, pelo reflexo flexor, pela vocalização, pela reação de defesa, fuga, excitação, depressão, ansiedade, mudanças na pressão arterial atividade respiratória, reflexo pupilar, ere ão pilosa, defecação e micção. Suas fibras te minam nos núcleos intralaminares do tálamo e e estruturas do sistema límbico. Pedro ntônio Sartini Dutra (AD2012)
Tálamo: as aferências nociceptivas chegam ao núcleo ventral posterior; dali, projetam-se para o córtex somatossensorial (SI) primário – estão relacionadas com o componente sensorial-discriminativo. As aferências afetivo-emocionais da dor chegam aos núcleos intralaminares e espalham-se difusamente pelo cérebro. Os núcleos posteriores projetam-se para o córtex parietal posterior. Córtex Cerebral: Área Somatossensorial Primária (SI) – assim como no tálamo e na medula, tem neurônios multirreceptivos e nociceptivos específicos. Os campos receptivos dos neurônios dessa área são geralmente pequenos e contralaterais, porém há exceções. Função: processamento da informação sensorial nociceptiva e inócua – auxilia a discriminação da dor e de sua intensidade. Localização: giro póscentral. Área Somatossensorial Secundária (SII) – diz-se que está mais relacionada com o componente afetivo-emocional da dor, pois efetua funções integradoras.
SISTEMAS ANALGÉSICOS ENDÓGENOS – Função:
é um sistema descendente de inibição distal que controla as aferências sensoriais. Ativação: pode ser ativado por diferentes estímulos, como o estresse agudo, a atividade física, a atividade sexual e a acupuntura. Estruturas: substância cinzenta periaquedutal (SCPA), estruturas do tronco encefálico e do córtex cerebral. Pedro Antônio Sartini Dutra (AD2012)
Funcionamento: projeções da SCPA descem à ponte e ao bulbo, possuindo como neurotransmissores a serotonina e a neurotensina. Na ponte, elas ativam o núcleo cerúleo, cujos prolongamentos noradrenérgicos projetam-se para o corno posterior da medula, onde ativam interneurônios colinérgicos que inibem a informação nociceptiva no trato espino-talâmico em nível pré e pós-sináptico. Outras Estruturas Envolvidas – área somatossensorial, núcleo talâmico ventral posterior, área septal e substância cinzenta periventricular. Corno Posterior da Medula – também contém um neurônio encefalinérgico que inibe pré e pós-sinapticamente ao ser ativado pelas vias analgésicas descendentes. Morfina: ativa um sistema analgésico endógeno que possui receptores com que ela se liga (opióides). SCPA – relacionada a uma corrente de interneurônios: há um interneurônio encefalinérgico, que atua sobre um neurônio gabaérgico, que inibe o neurônio de projeção da SCPA. Quando um estímulo doloroso passa pelo trato espinotalâmico, ele ativa o interneurônio encefalinérgico, que inibe o gabaérgico, o qual, por sua vez, desinibe a via de analgesia. Sistemas Analgésicos: podem ser agrupados dependendo se usam neurotransmissores opióides ou não. O sistema que os empregam pode ser inibido pela naloxona, o outro é ativado somente por certas formas de estresse e sob estímulos nociceptivos de curta duração. Principais Opióides Endógenos – β-endorfinas, que atuam sobre receptores µ (mi) e δ (delta); encefalinas, as quais agem sobre os mesmos receptores; e dinorfinas, que atuam sobre receptores κ (kappa). Opióides Antagonistas – bloqueiam a ação de opióides, a exemplo da nociceptina. Dor Crônica: o descobrimento do funcionamento dos sistemas analgésicos pode ser a solução para os pacientes que sofrem de dor crônica. O tratamento farmacológico desses indivíduos é ineficiente, porque a ingestão desses narcóticos geralmente acarreta graves efeitos colaterais; além do mais, sofrem o efeito da taquifilaxia – doses cada vez maiores são necessárias. +
Dores: Visceral e Profunda – provém de articulações, do periósteo, do crânio, dos músculos e das vísceras. Elas são surdas e extenuantes, sendo acompanhadas de salivação, queda na pressão arterial, náuseas e vômitos.
Referida – a irradiação da dor não se faz por acaso. Assim, a dor da angina do peito, irradia-se para o braço esquerdo, a dor do refluxo gastresofágico, para a zona retroesternal, a da apendicite, para zonas umbilicais, e etc. Essas zonas cutâneas muitas vezes apresentam hiperalgesia. Explicação: os neurônios de segunda ordem que recebem as aferências viscerais são os mesmos que recebem as aferências nociceptivas cutâneas. O cérebro tende a acreditar que uma dor de uma víscera vem da pele, porque as dores do segundo órgão são bem mais comuns e facilmente localizáveis. Já for provado que, por exemplo, a estimulação elétrica da SCPA ativa prontamente os sistemas analgésicos.
Pedro Antônio Sartini Dutra (AD2012)
