FISIOLOGIA DA DOR

UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO INSTITUTO QUALITTAS CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO LATO SENSU EM CLÍNICA MÉDICA E CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS

FISIOLOGIA DA DOR

Larissa de Oliveira Loiola

Goiânia, abr. 2007

LARISSA DE OLIVEIRA LOIOLA Aluna do Curso de Especialização lato sensu em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais da UCB

FISIOLOGIA DA DOR

Trabalho monográfico de conclusão do curso de especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de

Pequenos Animais (TCC), apresentado

à UCB como

requisito

parcial

para a

obtenção do título de Especialista em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais, sob

a

orientação

Ingrid Bueno Atayde

Goiânia, abr. 2007

da

Profª MSc.

FISIOLOGIA DA DOR

Elaborado por Larissa de Oliveira Loiola Aluna do Curso de Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais da UCB

Foi analisado e aprovado com grau: ..............................

Goiânia, _____ de ____________ de _____ .  ________________________  Membro  ________________________  Membro  ________________________  Professor Orientador  Presidente

Goiânia, abr. 2007 ii

Agradecimentos À minha família – que me incentivou a continuar estudando; À minha orientadora, Profª MSc. Ingrid Bueno

Atayde

-

que

me honrou com sua ajuda na elaboração deste trabalho.

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RESUMO LOIOLA, Larissa de Oliveira. Dor - Fisiologia da Dor  A dor pode ser definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual efetivo ou em potencial. É reconhecida como uma das principais conseqüências do trauma, e suas repercussões são consideradas potencialmente prejudiciais para o organismo. Pode ser  classificada de várias maneiras, como por região de origem, curso, dentre outras, e tal classificação interfere diretamente na escolha do tratamento. As fibras envolvidas no processo da dor são as mielínicas do tipo A e amielínicas do tipo C, que reconhecem os estímulos dolorosos dos nociceptores, havendo também substâncias nociceptivas. O presente estudo tem como objetivo fazer uma revisão sobre os mecanismos fisiológicos da dor, abrangendo sua identificação, classificação, anatomia e fisiologia.

ABSTRACT LOIOLA, Larissa de Oliveira. Pain – Physiology of pain Pain may be defined as an unpleasant sensorial and emotional experience associated to actual or potential tissue damage. It’s recognized as one of the main consequences of trauma, and its implications are potentially hazardous to the organism. Pain may be classified in several ways, depending on the site of  origin and its evolution, among other factors, and such classification interferes sharply on the choice of the treatment. Both A- (myelinic) and C- (amyelinic) type fibers are involved in the process of pain: they transmit painful stimuli recognized from the nociceptors, also aided by nociceptive substances. The present study aims to be a revision of pain, considering its identification, classification, anatomy and physiology.

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SUMÁRIO Página Resumo...................................................................................................................iv Índice de figuras.....................................................................................................vii 1. Introdução............................................................................................................1 2. Revisão da Literatura..........................................................................................3 2.1. Identificando a dor........................................................................................3 2.2. Classificação da dor.....................................................................................4 2.2.1. Região de origem..............................................................................4 A) Dor somática................................................................................. 5 B) Dor visceral....................................................................................5 C) Dor referida....................................................................................5 2.2.2.Curso..................................................................................................6 A) Dor rápida.....................................................................................6 B) Dor lenta.......................................................................................7 2.3. Anatomia e fisiologia..................................................................................8 2.4. Processos fisiológicos...............................................................................11 2.4.1. Transdução......................................................................................11 2.4.2. Transmissão....................................................................................11 2.4.3. Modulação.......................................................................................12 2.4.4. Percepção.......................................................................................12

2.5. Vias neurais envolvidas no processo da dor..............................................12 2.5.1. Vias de transmissão ascendentes...................................................12 2.5.2. Vias descendentes inibitórias...........................................................14 2.5.3. Substâncias algogênicas.................................................................15 2.6. Tratamento................................................................................................16 3. Considerações Finais.........................................................................................18 Referências bibliográficas......................................................................................19

LISTA DE FIGURAS

1. Mecanismo de propagação da dor. Esquematização dos mecanismos da dor  rápida, lenta e referida...................................................................................... 6 2. Sistema de hipocretina e conexões. Neurônios excitatórios hipocretinas I e II do hipotálamo lateral inervam o sistema ativador ascendente e córtex cerebral. GABA: ácido gama-hiroxibutírico.................................................................... 10 3. Mecanismos de convergência e dor referida: mecanoreceptores dinâmicos e de longo alcance (MDLA); nociceptores específicos(NE)................................... 13 4. Via descendente inibitória................................................................................ 15

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1. INTRODUÇÃO

A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), define a dor como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada com dano tecidual real ou em potencial (MATHEUS, 2005). Atualmente vários estudos são realizados para um melhor entendimento dos componentes fisiológicos, psicológicos e emocionais da dor (MOREIRA, 2005). CONCEIÇÃO et al (2000) relata que alguns autores definem a dor  animal como “um distúrbio comportamental responsivo a uma terapia analgésica”. O que se sabe é que fisiologicamente, a dor é um reflexo protetor do organismo animal, alertando o Sistema Nervoso Central (SNC) sobre um desequilíbrio em sua homeostase, porém o desencadeamento dessa resposta é complexo, envolvendo diversas manifestações sistêmicas indesejadas na recuperação de um quadro clínico. É difícil quantificar a percepção dolorosa nos animais por seu caráter  subjetivo e por sua não verbalização pelo paciente. As reações comportamentais dos pacientes auxiliam o médico veterinário no reconhecimento precoce da dor. Entretanto quando avaliadas isoladamente não são suficientes para tal reconhecimento (MOREIRA, 2005).

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Muitos estudos têm demonstrado os benefícios do controle da dor na recuperação animal, daí a importância do conhecimento e constante esclarecimento quanto à fisiologia desse processo, para que se possa obter maior  eficiência no seu controle. A dor está presente na maioria dos atendimentos em clínica veterinária, principalmente nas ocorrências ortopédicas e traumáticas, sendo um importante componente da clínica veterinária, principalmente no que diz respeito

ao

bem

estar

do

paciente

(CONCEIÇÃO

et

al.,

2000).

A terapia antiálgica deve ser instituída de maneira adequada, antes que o animal esboce reações comportamentais graves, que podem se deletérias a sua integridade física ou emocional (MOREIRA, 2005). O presente estudo tem por objetivo subsidiar estudantes e profissionais médicos veterinários na identificação e melhor entendimento do mecanismo da dor, para que se possa obter maior eficiência no seu controle.

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2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1. Identificando a dor 

A avaliação do sofrimento animal é uma observação subjetiva e, como tal, é difícil de ser padronizada. A dor é uma experiência individual, e o quanto dessa dor se traduz em um comportamento observável depende de vários fatores. A espécie, raça, idade, sexo, estado nutricional, saúde geral e tempo de exposição ao estímulo nociceptivo são alguns desses fatores (TEIXEIRA, 2005). Segundo o mesmo autor, os animais não podem descrever sua dor, mas a manifestam por sinais fisiológicos e comportamento sugestivo. É praticamente impossível saber, objetivamente, como é a dor ou o sofrimento de outro indivíduo, uma vez que não se tem acesso ao seu psiquismo. Por os animais serem incapazes de descrever suas experiências dolorosas os profissionais médico veterinários são responsáveis por avaliar os sinais comportamentais dos pacientes e quantificar a dor (LEITE et al., 2000) Devido

ao

fato

de

estruturas

anatômicas

e

mecanismos

neurofisiológicos envolvidos na percepção da dor serem marcadamente semelhantes nos homens e nos animais, é razoável assumir que, se um estímulo é doloroso para uma pessoa, o será também para um animal (TEIXEIRA, 2005).

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A capacidade do sistema nervoso de localizar a dor varia com o tipo de dor. A dor aguda pode ser localizada com muito mais exatidão que a crônica, principalmente quando os receptores táteis são estimulados. Por isso, deve-se ter  cuidado especial com relação à localização exata da dor em animais (TEIXEIRA, 2005). Segundo o mesmo autor, grandes avanços têm sido obtidos, também, com o estudo minucioso do comportamento dos animais. As respostas variam entre as espécies e ainda entre indivíduos de uma mesma espécie. Alguns animais se apresentam depressivos quando estão com dor, demonstram apatia e por vezes vocalizam insistentemente, enquanto outros se tornam excessivamente agressivos. Alterações posturais (por exemplo, encurvamento do dorso), ansiedade e reflexo de proteção do local afetado, também são frequentemente observados nos animais com dor.

2.2. Classificação da dor 

Conceitualmente a dor pode ser classificada de várias maneiras, em termos de curso, tipo de nociceptores envolvidos, resposta à terapia com fármacos analgésicos, dentre outras (TEIXEIRA, 2005).

2.2.1. Região de origem

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A) Dor somática

A dor somática é aquela que se origina na pele, músculos, ossos e outros tecidos do organismo exceto vísceras (TEIXEIRA, 2005).

B) Dor visceral

A dor visceral advém de órgãos internos como trato gastrintestinal, trato respiratório, sistema cardiovascular, sistema urinário, sistema reprodutivo, entre outros. (TEIXEIRA, 2005). A transmissão dos impulsos nociceptivos na dor visceral é feita, basicamente pela cadeia simpática. A dor visceral é difusa e, geralmente associada com rigidez muscular e hiperestesia. Os estímulos nociceptivos para dor visceral são relacionados a agentes químicos, tração e distensão de órgãos, e alterações na irrigação sanguínea das vísceras. (CONCEIÇÃO et al., 2000).

C) Dor referida

Segundo TEIXEIRA (2005) a dor referida geralmente tem origem num local (por exemplo, víscera) e reflete em outro local distante (como a pele), isso se dá por sinapses compartilhadas pelas fibras nervosas de tecidos diferentes conforme vistos na figura 1.

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FIGURA 1: MECANISMO DE PROPAGAÇÃO DA DOR. ESQUEMATIZAÇÃO DOS MECANISMOS DA DOR RÁPIDA, LENTA E REFERIDA. Fonte: Teixeira (2005). CONCEIÇÃO et al (2000) também citam que a dor referida é uma projeção da dor visceral para uma região periférica onde essa percepção se torne possível. Isso ocorre devido à região de referência e a víscera envolvida possuírem a mesma inervação segmentar ou adjacente, como se fossem o mesmo foco doloroso.

2.2.2. Curso

A) Dor rápida

É também conhecida como dor aguda em pontada, em ferroada, elétrica e após o estímulo doloroso é percebida dentro de 0,1s. Tem uma

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localização definida e com curso transitório. É transmitida pelos nervos periféricos por fibras do tipo A (delta e gama) que tem pequeno diâmetro, mielinizadas e a velocidade de condução é de 5 a 100 m/s. As fibras são estimuladas por  nociceptores mecânicos e térmicos, possuem alto limiar de percepção dolorosa e normalmente a dor não é sentida nos tecidos mais profundos do corpo. As fibras A (delta e gama) terminam nas lâminas I, II e X no corno dorsal da medula, fazendo sinapse com neurônios motores (reflexo medular) e com neurônios das vias ascendentes, que transmitem os estímulos aos centros superiores. A dor  rápida é bem controlada com os fármacos analgésicos usuais (MOREIRA, 2005). É de início súbito, relacionada a afecções traumáticas, infecciosas e inflamatórias. Está associada a respostas neurovegetativas como aumento da pressão arterial, taquicardia, taquipnéia, agitação psicomotora e ansiedade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).

B) Dor Lenta

É também conhecida como dor crônica, em queimação, surda, pulsátil, nauseosa e está associada à destruição tecidual. As fibras envolvidas na transmissão do estímulo doloroso, são do tipo C, amielínicas, polimodais, ou seja, respondem a todos os estímulos intensos, como os químicos, mecânicos, térmicos e eletromagnéticos. Não tem uma localização definida possuindo um caráter mais difuso. A velocidade de condução é de 0,5 a 2,0 m/s e terminam na lâmina II ou substância gelatinosa, fazendo sinapse com neurônios motores (reflexo medular) ou neurônios das vias ascendentes. A dor crônica tem uma

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duração de mais de três meses, com causas multifatoriais e não tem função biológica com vantagens à sobrevivência. Não é bem controlada com apenas um fármaco analgésico, necessitando de analgesia multimodal (MOREIRA, 2005). Não é apenas o prolongamento da dor aguda. Estimulações nociceptivas repetidas levam a uma variedade de modificações no SNC. Enquanto dor aguda provoca uma resposta simpática, com taquicardia, hipertensão e alterações em pupilas, dor crônica permite uma adaptação a esta situação. Persiste por processos patológicos crônicos, de forma contínua ou recorrente, sem respostas neurovegetativas associadas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).

2.3. Anatomia e Fisiologia

A dor, o estresse e o sofrimento ameaçam o bem-estar do animal e, eventualmente, sua sobrevivência. Muitas vezes, ele apresenta mudanças de comportamento na tentativa de aliviar uma condição de dor e ameaça. Quando essas respostas são insuficientes para aliviar o estresse, o sistema nervoso autônomo e neuroendócrino são ativados, acarretando alterações em vários parâmetros fisiológicos e bioquímicos (MALM et al., 2005). Nocicepção é a presença de um estímulo nocivo, enquanto a dor é uma experiência, produzida por partes específicas do cérebro responsáveis pelo processamento do estímulo, ou seja, “a dor ocorre no cérebro” (TEIXEIRA, 2005). A resposta ao estímulo doloroso ou mecanismo de nocicepção compreende, inicialmente, uma via ascendente ou aferente nociceptora, que é

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formada por dois tipos de fibras nervosas para o reconhecimento dos estímulos dolorosos, os nociceptores. O principal modulador envolvido no processo nociceptivo , acredita-se ser o glutamato (CONCEIÇÃO et al., 2000). No processo da dor complexas reações fisiológicas estão envolvidas, com manifestações autonômicas e psicológicas que levam à imunossupressão, à diminuição da perfusão tissular, ao aumento do consumo de oxigênio, do trabalho cardíaco, ao espasmo muscular, à alteração da mecânica respiratória e à liberação dos hormônios do “stress”, culminando no aumento do catabolismo e alteração do balanço nitrogenado (BASSANEZI & OLIVEIRA FILHO, 2006). Outra alteração de grande importância no processo da dor é a ativação reflexa das vias simpáticas que promovem aumentos na freqüência cardíaca e resistência periférica. Apesar dessas respostas serem positivas na manutenção do débito cardíaco e da pressão arterial, a atividade simpática prolongada pode causar vários efeitos deletérios como alteração na perfusão regional, prejuízo para o funcionamento dos órgãos vitais, ativação do sistema – renina-angiotensina e outros (AITA, 2000). Durante os episódios de dor observa-se, também, aumento da secreção de cortisol, hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), glucagon, hormônio antidiurético (ADH), hormônio do crescimento e outros hormônios catabólicos ativos, ocorrendo, ainda, diminuição da insulina e da testosterona. Essas respostas são características do estresse e levam a alterações metabólicas como a hiperglicemia, aumento do consumo de oxigênio e aumento do catabolismo protéico (TEIXEIRA, 2005).

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Os receptores podem ser excitados por estímulos mecânicos, térmicos e químicos. As terminações nervosas estão presentes em fibras nervosas mielínicas A-δ e amielínicas –C, presentes na pele, vísceras, vasos sanguíneos e fibras do músculo esquelético. A atividade desses receptores é mediada por várias substâncias químicas, liberadas em decorrência de processos inflamatórios, traumáticos ou isquêmicos. Entre as substâncias pode-se citar  histamina, serotonina, bradicinina, acetilcolina, leucotrieno, substância P, tromboxana e fator de ativação plaquetária, conforme visto na figura 2 (TEIXEIRA, 2005).

FIGURA 2: SISTEMA DE HIPOCRETINA E CONEXÕES. NEURÔNIOS EXCITATÓRIOS HIPOCRETINAS I E II DO HIPOTÁLAMO LATERAL INERVAM O SISTEMA ATIVADOR ASCENDENTE E CÓRTEX CEREBRAL. GABA: ÁCIDO GAMA-HIDROXIBUTÍRICO. Fonte: Aloé et al. (2005).

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Devido à presença de fibras nervosas distintas, pode ocorrer uma dupla transmissão dos sinais da dor para o sistema nervoso central. As vias correspondem a dois tipos de dor: a aguda ou rápida e a crônica ou lenta. As fibras mielínicas A- δ transmitem a dor rápida, enquanto as fibras amielínicas C transmitem a dor lenta (TEIXEIRA, 2005).

2.4. Processos fisiológicos

Os processos fisiológicos associados com o reconhecimento da dor  são: a transdução, transmissão, modulação e a percepção ou cognição (MOREIRA, 2005).

2.4.1. Transdução

É a transformação de um estímulo nociceptivo em estímulo elétrico nas terminações nervosas sensoriais. Normalmente inibido pela administração preemptiva de anestésicos locais e antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) (MOREIRA, 2005).

2.4.2. Transmissão

É o movimento de atividade elétrica pelo sistema nervoso periférico. A administração de bloqueios anestésicos regionais minimiza a transmissão do estímulo nociceptivo (MOREIRA, 2005).

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2.4.3. Modulação

É a diminuição ou modificação na transmissão da atividade elétrica pelos nociceptores. A administração sistêmica de opióides ou no espaço epidural, bem como de agonistas α2 ativam o sistema modulador da dor (MOREIRA, 2005).

2.4.4. Percepção

A percepção envolve o processamento cognitivo ou consciente da dor. Pode ser modificada por opióides sistêmicos, agonistas α2 ou com opióides associados aos tranqüilizantes. A anestesia inalatória abole esta percepção. (MOREIRA, 2005).

2.5. Vias neurais envolvidas no processo da dor 

2.5.1. Vias de transmissão ascendentes

A transmissão dos estímulos nociceptivos até a medula espinhal é feita pelos nervos periféricos. No tronco e nos membros, é feita através dos nervos espinhais; nas vísceras pelos nervos simpáticos, parassimpáticos e esplâncnicos. Na região da cabeça é transmitida principalmente pelo nervo trigêmeo, conforme visto na figura 3 (MOREIRA, 2005).

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FIGURA 3: MECANISMOS DE CONVERGÊNCIA E DOR REFERIDA: MECANORECEPTORES DINÂMICOS E DE LONGO ALCANCE(MDLA); NOCICEPTORES ESPECÍFICOS(NE). Fonte: Piovesan (1998). As vias ascendentes podem ser subdivididas em ventrolaterais e ventrodorsais, sendo que, nas ventrolaterais, dois feixes nervosos ascendentes estão envolvidos, a saber: o neoespinotalâmico e o paleoespinotalâmico. Nas vias ventrodorsais dois tratos estão envolvidos, o espinocervical e o proprioespinhal (MOREIRA, 2005). O feixe neoespinotalâmico possui neurônios de segunda ordem que são excitados por fibras de dor rápida do tipo A (delta), que transmitem estímulos nociceptivos mecânicos e térmicos. Algumas fibras deste feixe terminam nas áreas reticulares do tronco cerebral, porém muitas seguem até o tálamo. A partir  daí, os sinais são transmitidos a outras áreas basais do encéfalo e ao córtex sensorial somático. Este sistema está envolvido com a discriminação, avaliação e rápida resposta à dor. O feixe paleoespinotalâmico transmite a dor principalmente por fibras periféricas do tipo C (dor lenta). Poucas fibras chegam até o tálamo,

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porém a maioria termina em múltiplas áreas do bulbo, ponte e mesencéfalo. O sistema paleoespinotalâmico possui ligações com áreas que determinam aspectos motivacionais e afetivos que influenciam na percepção dolorosa (MOREIRA, 2005).

2.5.2. Vias descendentes inibitórias

É denominada de sistema de analgesia, sendo constituída de três componentes principais. O primeiro é a área cinzenta periaquedutal (ACP) do mesencéfalo e parte superior da ponte, circundando o aqueduto de Sylvius. Os neurônios dessa região enviam sinais para o segundo componente núcleo magno da rafe, localizado na parte inferior da ponte e parte superior do bulbo, que forma o terceiro componente. Deste ponto os sinais são transmitidos pelas colunas dorsolaterais da medula espinhal em sentido descendente para um complexo inibitório da dor, localizados na parte dorsal da medula espinhal. Esse ponto é importante, porque a dor proveniente dos nervos periféricos pode ser bloqueada antes que chegue ao encéfalo. A estimulação elétrica de ACP e do núcleo magno da rafe, pode suprimir sinais de dor que chegam pelas raízes espinhais dorsais, conforme visto na figura 4 (MOREIRA, 2005).

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FIGURA 4: VIA DESCENDENTE INIBITÓRIA. Fonte: Adaptado de Ribeiro (2005). 2.5.3. Substâncias Algogênicas

A percepção e a propagação do estímulo nociceptivo são determinados, tanto no sistema nervoso central quanto na periferia (MOREIRA, 2005). O início do processo ocorre a partir de uma lesão tecidual proveniente do processo inflamatório, isquêmico ou traumático. A lesão tissular  favorece a liberação de várias substâncias algogênicas, que ativam os nociceptores. A transmissão nociceptiva pode ser ativada ou inibida por vários neuropeptídeos, monoaminas e alguns aminoácidos (MOREIRA, 2005).

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A condição nociceptiva é ativada principalmente pela substância P, glutamato e as neurocininas. O glutamato age na membrana pré e pós-sináptica através dos receptores ácido propriônico amino metilisoxazole(AMPA) e N-metilD-aspartato(NMDA). A substância P e as neurocininas agem nos receptores NK. Os principais inibidores da transmissão nociceptiva são os peptídeos opióides, a serotonina e a noradrenalina. Os opióides são liberados pela ACP para atuar no núcleo magno da rafe, lócus coerulus e subcoerulus, desempenhando um papel relevante no sistema modulador descendente. Outras substâncias participam da modulação da dor, como por exemplo: neurotensina ácido gama-aminobutírico (GABA), somatostatina, aspartato, colecistocinina, acetilcolina e óxido nítrico (MOREIRA, 2005).

2.6. Tratamento

Como dito anteriormente os processos dolorosos são extremamente nocivos, provocam alterações fisiológicas variadas, aumentam o catabolismo protéico e muitas vezes pioram o quadro clínico do animal. Por isso, são importantes o reconhecimento e classificação precoces da dor, bem como a utilização de protocolos eficientes e com o mínimo possível de efeitos adversos. Existem vários métodos para combater os caminhos da dor, podendo os mesmos serem utilizados de maneira isolada ou associados, dependendo da intensidade da dor (TEIXEIRA, 2005). Há benefícios óbvios para o bem-estar dos animais que são submetidos à analgesia. Um bom manejo da dor resulta em conforto para o

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animal, que irá se alimentar adequadamente e descansar enquanto se recupera de um trauma severo (CUNHA, 2005). Para obter um completo alívio da dor são requeridas classes diferentes de analgésicos com ação em diferentes partes do sistema da dor. Por  atuar em diferentes pontos da geração da dor, a associação de drogas torna-se mais efetiva do que o uso de uma única droga. Como exemplo, pode-se citar a associação de antinflamatórios não esteróides (AINEs) e opióides. Os opióides atuam centralmente para limitar a entrada de informação nociceptiva no SNC e também para reduzir a hipersensibilidade central. Em contraste os AINEs atuam perifericamente para diminuir a inflamação durante e após a cirurgia, e também limitar a informação e ainda atuar centralmente para limitar a informação nociceptiva ao SNC como resultado da inflamação e ainda atuar centralmente para limitar as mudanças centrais induzidas pela informação nociceptiva (SILVEIRA et al., 2000). Outro exemplo de terapia para controle da dor é a acupuntura que utiliza principalmente o estímulo nociceptivo, para isso trabalha com acuponto que é uma região da pele em que é grande a concentração de terminações nervosas sensoriais. A região do acuponto está em relação íntima com nervos, vasos sanguíneos, tendões, periósteose cápsulas articulares, sua estimulação possibilita acesso direto ao Sistema Nervoso Central. A acupuntura pode ter efeitos diretos na regulação periférica de mediadores do processo inflamatório e da dor, levando a uma redução periférica de substância P (SCOGNAMILLO-SZABÓ & BECHARA, 2001).

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3. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O processo da dor é bastante complexo e envolve todos os sistemas orgânicos, principalmente o neurológico, por isso, merece grande atenção, pois um manejo adequado trará benefícios incalculáveis para o paciente. O conhecimento da anatomia, fisiologia e vias envolvidas no processo da dor otimiza o tratamento, uma vez que conhecendo as vias envolvidas pode-se atuar exatamente no local onde ela ocorre ou reflete. Usando uma droga, associações de drogas ou técnicas como a acupuntura.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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