Prof. J. Pinto da Costa Instituto CRIAP Porto
DOR
Dor
de cabeça Dor menstrual Angina de peito Dor ciática Dor de dentes Dor abdominal
Nevralgia
do
trigémio Dor na relação sexual Dor cíclica nas mamas Dores nas costas Dor torácica Dores de ouvidos
Reação
a uma lesão ou doença que causa dano nos tecidos • Mecanismo de aviso e proteção • Humor e a personalidade (modo como a dor é
percecionada) • Medo e ansiedade (agrava) • Relaxamento (alivia)
É
mais que uma resposta resultante da integração central de impulsos dos nervos periféricos ativados por estímulos locais
A
dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão real ou potencial ou descrita como tal
Terminais nervosos (recetores da dor) ESTIMULADOS POR Traumatismos Infeções Hemorragia Isquemia Sinais elétricos (nervos periféricos e medula espinal) Dirigem-se ao encéfalo (interpretados como dor)
Os tecidos lesados (prostaglandinas) Inflamação e edema Estimulação dos recetores
(Grande quantidade de recetores à dor) Muito sensíveis aos estímulos dolorosos Pele Língua Olhos Órgãos internos (menos recetores)
Dor
nocicetiva (3 estímulos)
• Variações mecânicas ou térmicas que ativam
diretamente as terminações nervosas ou recetores. • Fatores químicos libertados na área da terminação nervosa • Fatores libertados pelas células inflamatórias como a bradicina, serotonina e histamina Dor
neuropática
• Ativação das terminações nervosas
Duas vias neuronais ascendentes para a dor: a lenta e a rápida.
A via rápida ou do trato neoespinotalâmico é a mais recente. Inicia-se pelos estímulos mecânicos ou térmicos .
Utiliza neurónios de axónios rápidos e produz a sensação da dor aguda e bem localizada.
A via lenta ou do trato paleoespinotalâmico é a mais primitiva. Inicia-se pelos fatores químicos.
Utiliza axónios lentos de diâmetro reduzido e velocidades de condução de apenas 0,5 a 2 m/s e produz dor mal localizada pelo indivíduo e contínua.
O feto começa a sentir dor a partir da 28° semana.
As
sensações corporais, táteis, térmicas e dolorosas convergem para o tálamo, que funciona como um rede de interpretação sensitiva, em alguns dos núcleos, os quais emitem informações ao córtex cerebral, a partir do qual é possível a consciência da sensação dolorosa ou seja, este é o momento neural após o qual a dor pode ser percebida.
A dor mais significativa do ponto de vista terapêutico é quase sempre aquela que é produzida pela via lenta. A via rápida produz apenas sensações de dor localizada e de duração relativamente curta que permitem ao organismo afastar-se do agente nocicetivo, mas geralmente não é causa de síndromes em que a dor seja a principal preocupação terapêutica. A dor crónica tem origem quando os impulsos recebidos pela via lenta são integrados no retículo do tronco cerebral e no tálamo. A dor tem um efeito de estimulação da maioria dos circuitos neuronais.
A dor é sempre subjetiva.
A dor é a experiência associada a uma lesão tecidual real ou potencial.
É uma sensação sempre desagradável, e representa uma experiência emocional.
Muitas pessoas relatam dor na ausência de lesão tecidual ou de qualquer outra causa fisiopatológica provável. Geralmente isto acontece por motivos psicológicos. É impossível distinguir a sua experiência da que é devida à lesão tecidual se aceitarmos a informação subjetiva. A abordagem que se faz da dor, atualmente, é que ela é um fenómeno ‘biopsicossocial’ que resulta de uma combinação de fatores biológicos, psicológicos, comportamentais, sociais e culturais e não uma entidade dicotómica.
A
dor é variável
• Dor latejante (aumento do fluxo sanguíneo) Dilatação dos vasos (enxaqueca) Aumento de sangue nos tecidos lesados
• Dor ciática (pressão ou irritação das raízes) • Cólica (dilatação e contração intermitentes) Paredes intestinais Canais biliares
O limiar fisiológico da dor é estável para cada indivíduo e pode ser definido como o ponto ou momento em que um dado estímulo é reconhecido como doloroso. Quando se usa o calor como fator de estimulação, o limiar doloroso situa-se em torno dos 44°, não só para o homem como também para diferentes mamíferos (símios, ratos). O limiar de tolerância é o ponto em que o estímulo alcança tal intensidade que não pode mais ser tolerado e, na mesma experiência, alcança os 48°. Difere do fisiológico porque varia conforme o indivíduo, em diferentes ocasiões, e é influenciado por fatores culturais e psicológicos.
DOR
NOUTRA REGIÃO
SOBREPOSIÇÃO
DE VIAS NERVOSAS
Seria
a diferença entre o limiar de tolerância e o limiar fisiológico
Expressa
a amplitude de uma estimulação dolorosa à qual o indivíduo pode resistir
É
modificada por traços culturais e emocionais cabendo ao sistema límbico a modulação da resposta comportamental à dor
Duas
categorias:
• Agudas (duração limitada e causas geralmente
conhecidas) • Crónicas (duração de mais de três meses e
causa desconhecida ou mal definida) • A dor crónica aparece quando o mecanismo da
dor não funciona adequadamente
ENDORFINAS
MAIOR CONTROLO DA DOR PROGRESSOS DA QUÍMICA
É
o sintoma mais comum e mais temido.
Caracteriza-se
por ser complexa e relacionada com processos recorrentes que podem resultar de várias causas.
A
dor oncológica é classificada como nocicetiva, neuropática ou simpática.
Aproximadamente
70% da dor oncológica é causada diretamente pelo tumor, pela metastização óssea, invasão ou compressão das estruturas neurais, dos tecidos moles e pela obstrução ou invasão vascular.
Cerca
de 20% é atribuída ao diagnóstico e procedimentos terapêuticos como dor pósoperatória, síndromes pós-cirúrgicas, radioterapia, quimioterapia e procedimentos como biópsia e aspiração da medula.
Visa prolongar a expectativa de vida do paciente, proporcionando-lhe mais conforto e melhor qualidade de vida O tratamento precisa de ser individualizado com abordagens medicamentosa, anestésica, neurocirúrgica, psicológica e comportamental, ajustadas às necessidades do paciente
Embora os opióides sejam os analgésicos mais efetivos, outros agentes farmacológicos podem também ser utilizados Em pacientes com dor oncológica leve é indicado o tratamento farmacológico com drogas não-opióides como acetaminofeno, antiinflamatórios não-esteroidais, medicação adjuvante e psicoterapia Quando a dor varia de moderada a grave é necessário o uso de drogas opióides
utilização do mesmo analgésico com alteração ou alteração das doses ou na frequência de administração
opção por outro opióide
mudança da via de administração
redução da dose do opióide utilizando-se para isso analgésicos não-opióides ou co-analgésicos e métodos terapêuticos alternativos adição de um agente com ação específica para diminuir os efeitos colaterais dos opióides
Abordagem
medicamentosa
Desfazer
o mito da dependência às drogas como consequência necessária da analgesia com opióides.
A
incidência da verdadeira dependência à droga em doentes oncológicos não ultrapassa 1 %.
Bloqueio nervoso é a injeção de substância anestésica ou neurolítica, ou a aplicação de frio ou calor intenso e muito localizado, junto a um nervo ou plexo nervoso, procurando interromper a sua função durante um período variável de tempo. Preferem-se os bloqueios neurolíticos, uma vez que a dor é de origem tumoral e portanto tende a persistir. É frequente observar-se que ao eliminar-se a dor predominante através de um bloqueio neurolítico, outra dor, secundária e de outra origem, passa a ter intensidade e importância maiores, exigindo uma nova avaliação da conduta analgésica.
Pode ser precedido por um bloqueio apenas anestésico
Os bloqueios neurolíticos, por qualquer técnica, não produzem uma analgesia definitiva
Dor de tipo e intensidade semelhantes ou iguais poderá reaparecer após alguns meses, em função de regeneração axonal e plasticidade do SNC As substâncias neurolíticas normalmente usadas são álcool etílico absoluto e fenol em solução com água, soro fisiológico ou glicerina, em concentrações que variam de 3 a 15 %. Menos usadas são o sulfato de amónia e o clorocresol.
Opióides
epidurais ou intratecais são mais uma opção para os pacientes cuja dor é refratária à medicação.
Este
tipo de bloqueio requer um anestesista e um neurocirurgião e pressupõe a disponibilidade de materiais e equipamentos sofisticados e de custo elevado.
PROBLEMAS DO SONO
ANTIDEPRESSIVOS
e outras neuropatias dolorosas
ANTICONVULSIVANTES
Massagem Compressas quentes ou frias Por alteração do fluxo sanguíneos nos tecidos lesados e estimulando outros terminais nervosos (bloqueando a dor) Acupuntura (estimulação do encéfalo na libertação de endorfinas e estimulando os terminais nervosos próximos do local da dor para que estes deixem de enviar mensagens de dor Ultrassons (dor devida a ligamentos ou musculos)
A dor, muitas vezes, resulta da libertação de prostaglandinas
Antiinflamatórios não esteróides bloqueiam a libertação de prostagladinas
Atuam diretamente no encéfalo que perceciona a dor
Anestésicos Medicamentos
afetando a transmissão dos impulsos nervosos (antidepressivos e anticonvulsivantes)
Mais
nas mulheres
• Cefaleia de tensão (stress)
• Enxaqueca (causa desconhecida) • Cefaleias em salva • Lesões na coluna (chicotada cervical)
Neuropatia
diabética Dores do crescimento Dor reumática Dor de parto Dor da ressaca Dor de barriga Dor de cotovelo Dor da depressão …….
Paul Tillich (1886-1965)
