Tabel Perbedaan Visum Et Repertum Dengan Rekam Medis

 Tabel  Tabel Perbedaan Visum Visum et Repertum dengan dengan Rekam Medis Medis KARAKTERISTIK PENGERTIAN

 TU6UAN

2ENTUK

 6ENIS

SUSUNAN$ISI

VISUM ET REPERTUM Suatu laporan medik orensik ole! dokter atas dasar sumpa! "abatan ter!adap pemeriksaan barang bukti medis #!idup$mati% atau barang bukti lain& biologis #rambut& sperma& dara!%& non'biologis #peluru& selongsong% atas permintaan tertulis ole! pen(idik (ang ditu"ukan untuk peradilan) #*embar negara No) +,- ta!un ./0+ Pasal . dan 1% Sebagai sala! satu barang bukti #3orpus deli3ti% (ang sa! di pengadilan) #Pasal .74 KU8AP a(at #.%% Tertulis)

.) 2erdasarkan Siat a) VeR Sementara b) VeR *an"utan 3) VeR De:niti  1) 2erdasarkan 6enis Pidana a) VeR Perlukaan b) VeR Ke"a!atan Susila 3) VeR 6ena;a! d) VeR Psikiatri +) 2erdasarkan 6enis Pemeriksaan a) Pemeriksaan *uar #KU8P pasal .++% b) Pemeriksaan *uar dan Dalam #KUHAP #KUHAP pasal 133% 133% .) Pe Pembukaan 1) Penda!uluan +) Pelaporan 4) Kesimpulan ,) Penutup

REKAM MEDIS 2erkas (ang berisi 3atatan dan dokumen (ang terdiri dari identitas pasien& pemeriksaan (ang tela! dilakukan& pengobatan (ang diberikan& tindakan dan pela(anan lain ole! dokter (ang diberikan kepada pasien) #UU Praktik Kedokteran Pasal Pasal 45 a(at #.%%

9a"ib dibuat setela! setiap pela(anan kese!atan (ang diberikan) #Pasal 45 a(at #.% UU Praktik Kedokteran% Dapat tertulis maupun elektronik) #Permenkes #Permenkes Nomor 15/$MenKes$Per$III$1--7% .) 2erdasarkan 2entuk< a) Rekam medis tertulis b) Rekam medis elektronik 1) 2erdasarkan Isi< a) Rekam medis pasien ra=at  "alan b) Rekam medis pasien ra=at inap 3) Rekam medis pasien ga=at darurat d) Rekam medis dalam keadaan ben3ana #Permenkes #Permenkes Nomor 15/$MenKes$Per$III$1--7% a) Identitas pasien b) Tanggal dan =aktu 3) Anamnesis #kelu!an& ri=a(at pen(akit% d) 8asil pemeriksaan :sik dan penun"ang medis e) Diagnosis

>ARA PENU*ISAN

a) Diketik di atas kertas berkepala surat instansi pemeriksa b) Terdapat nomor VeR dan tanggal 3) Men3antumkan Pro  6ustitia d) Menggunakan ba!asa Indonesia (ang baik dan benar e) Tidak menggunakan singkatan ) Tidak menggunakan istila! asing g) Ditandatangani dan diberi nama "elas !) 2erstempel instansi pemeriksa tersebut

PERMINTAAN

Dibuat berdasarkan permintaan pen(idik se3ara tertulis) #KU8P Pasal .++ a(at .%

PEM2UAT

Dokter)

) Ren3ana penatalaksanaan g) Pengobatan dan atau tindakan !) Persetu"uan tindakan bila perlu i) >atatan obser?asi klinis #bila ada% dan !asil pengobatan  ") Ringkasan pulang #dis3!arge summar(% #bila ada% k) Nama dan tanda tangan dokter& dokter gigi atau tenaga kese!atan tertentu (ang memberikan pela(anan kese!atan) l) Pela(anan lain (ang tela! diberikan ole! tenaga kese!atan tertentu m) Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik #Permenkes Nomor 15/$MenKes$Per$III$1--7% a) Dapat diketik atau merupakan tulisan tangan b) Terdapat nomor rekam medis dan tanggal 3) 2ole! menggunakan singkatan (ang la;im digunakan di dalam kedokteran d) 2ole! menggunakan ba!asa latin e) 2ila ter"adi kesala!an penulisan& tidak bole! di!apus) !an(a bole! di3oret kemudian dibubu!i para petugas (ang bersangkutan ) Ditandatangani dan diberi nama "elas Pemeriksaan dilakukan atas permintaan pasien sesuai dengan indikasi medis dan penulisan rekam medis otomatis diperlukan men(ertai pemeriksaan) Dokter& dokter gigi& dan tenaga

KEPEMI*IKAN

#'%

DUP*IKAT

8an(a diberikan kepada pen(idik peminta VeR) Apabila ada lebi! dari satu instansi peminta dan keduan(a ber=enang untuk itu& maka masing'masing diberikan VeR asli) Arsip dapat merupakan salinan mengikuti ketentuan arsip pada umumn(a) Merupakan barang bukti medis)

K@R2AN$PENDE RITA

kese!atan lain) #Permenkes Nomor 15/$MenKes$Per$III$1--7% 2erkas< milik dokter& dokter gigi& atau sarana pela(anan kese!atan) Isi dan lampiran< milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis) #Permenkes Nomor 15/$MenKes$Per$III$1--7% Ringkasan rekam medis dapat diberikan& di3atat& atau di3op( ole! pasien atau orang (ang diberi kuasa atau atas persetu"uan tertulis pasien atau keluarga pasien (ang ber!ak untuk itu)

Merupakan pasien)

VISUM et REPERTUM Pengertian Menurut ba!asa< berasal dari kata latin (aitu ?isum #sesuatu (ang dili!at% dan repertum #melaporkan%) Menurut istila!< adala! laporan tertulis (ang dibuat ole! dokter berdasarkan sumpa! "abatann(a ter!adap apa (ang dili!at dan diperiksa berdasarkan keilmuann(a) Menurut lembar negara no) +,- ta!un ./0+ Pasal . dan 1< Suatu laporan medik orensik ole! dokter atas dasar sumpa! "abatan ter!adap pemeriksaan barang bukti medis #!idup$mati% atau barang bukti lain& biologis #rambut& sperma& dara!%& non'biologis #peluru& selongsong% atas permintaan tertulis ole! pen(idik ditu"ukan untuk peradilan)

Maksud dan Tu"uan Pembuatan Visum et Repertum Maksud pembuatan VeR adala! sebagai sala! satu barang bukti #3orpus deli3ti% (ang sa! di pengadilan karena barang buktin(a sendiri tela! beruba! pada saat

persidangan berlangsung) 6adi VeR merupakan barang bukti (ang sa! karena termasuk surat sa! sesuai dengan KU8P pasal .74)

Ada , barang bukti (ang sa! menurut KU8P pasal .74& (aitu< .) Keterangan saksi 1) Keterangan a!li +) Keterangan terdak=a 4) Surat'surat ,) Petun"uk

Ada + tu"uan pembuatan VeR& (aitu< .) Memberikan ken(ataan #barang bukti% pada !akim 1) Men(impulkan berdasarkan !ubungan sebab akibat +) Memungkinkan !akim memanggil dokter a!li lainn(a untuk membuat kesimpulan VeR (ang lebi! baru

Pembagian Visum et Repertum Ada + "enis ?isum et repertum& (aitu< .) VeR !idup VeR !idup dibagi lagi men"adi +& (aitu< a) VeR de:niti& (aitu VeR (ang dibuat seketika& dimana korban tidak memerlukan pera=atan dan pemeriksaan lan"utan se!ingga tidak meng!alangi peker"aan korban) Kuali:kasi luka (ang ditulis pada bagian kesimpulan (aitu luka dera"at I atau luka golongan >) b) VeR sementara& (aitu VeR (ang dibuat untuk sementara =aktu& karena korban memerlukan pera=atan dan pemeriksaan lan"utan se!ingga meng!alangi peker"aan korban) Kuali:kasi luka tidak ditentukan dan tidak ditulis pada kesimpulan) Ada , manaat dibuatn(a VeR sementara& (aitu ' Menentukan apaka! ada tindak pidana atau tidak ' Mengara!kan pen(elidikan

' 2erpengaru! ter!adap putusan untuk melakukan pena!anan sementara ter!adap terdak=a ' Menentukan tuntutan "aksa ' Medi3al re3ord 3) VeR lan"utan& (aitu VeR (ang dibuat dimana luka korban tela! din(atakan sembu! atau pinda! ruma! sakit atau pinda! dokter atau pulang paksa) 2ila korban meninggal& maka dokter membuat VeR "ena;a!) Dokter menulis kuali:kasi luka pada bagian kesimpulan VeR)

1) VeR "ena;a!& (aitu VeR (ang dibuat ter!adap korban (ang meninggal) Tu"uan pembuatan VeR ini adala! untuk menentukan sebab& 3ara& dan mekanisme kematian)

+) Ekspertise& (aitu VeR k!usus (ang melaporkan keadaan benda atau bagian tubu! korban& misaln(a dara!& mani& liur& "aringan tubu!& tulang& rambut& dan lain'lain) Ada sebagian pi!ak (ang men(atakan ba!=a ekspertise bukan merupakan VeR)

Susunan Visum et Repertum Ada , bagian ?isum et repertum& (aitu< .) Pembukaan Ditulis pro "usti3iaB (ang berarti demi keadilan dan ditulis di kiri atas sebagai pengganti materai) 1) Penda!uluan 2agian penda!uluan berisi< ' Identitas tempat pembuatan ?isum berdasarkan surat permo!onan mengenai  "am& tanggal& dan tempat ' Pern(ataan dokter& identitas dokter ' Identitas peminta ?isum ' 9ila(a! ' Identitas korban ' Identitas tempat perkara +) Pemberitaan

Pemberitaan memuat !asil pemeriksaan& berupa< ' Apa (ang dili!at& (ang ditemukan sepan"ang pengeta!uan kedokteran ' 8asil konsultasi dengan teman se"a=at lain ' Untuk a!li beda! (ang mengoperasi C dimintai keterangan apa (ang diperole!)  6ika diopname C tulis diopname& "ika pulang C tulis pulang ' Tidak dibenarkan menulis dengan kata'kata latin ' Tidak dibenarkan menulis dengan angka& !arus dengan !uru untuk men3ega! pemalsuan) ' Tidak dibenarkan menulis diagnosis& melainkan !an(a menulis 3iri'3iri& siat& dan keadaan luka) 4) Kesimpulan 2agian kesimpulan memuat pendapat pribadi dokter tentang !ubungan sebab akibat antara apa (ang dili!at dan ditemukan dokter dengan pen(ebabn(a) Misaln(a "enis luka& kuali:kasi luka& atau bila korban mati maka dokter menulis sebab kematiann(a) ,) Penutup 2agian penutup memuat sumpa! atau "an"i& tanda tangan& dan nama terang dokter (ang membuat) Sumpa! atau "an"i dokter dibuat sesuai dengan sumpa!  "abatan atau peker"aan dokter)

Kuali:kasi *uka Ada + kuali:kasi luka pada korban !idup& (aitu< .) *uka ringan $ luka dera"at I$ luka golongan > *uka dera"at I adala! apabila luka tersebut tidak menimbulkan pen(akit atau tidak meng!alangi peker"aan korban) 8ukuman bagi pelakun(a menurut KU8P pasal +,1 a(at .) 1) *uka sedang $ luka dera"at II $ luka golongan 2 *uka dera"at II adala! apabila luka tersebut men(ebabkan pen(akit atau meng!alangi peker"aan korban untuk sementara =aktu) 8ukuman bagi pelakun(a menurut KU8P pasal +,. a(at .) +) *uka berat $ luka dera"at III $ luka golongan A *uka dera"at III menurut KU8P pasal /- ada 5& (aitu< ' *uka atau pen(akit (ang tidak dapat sembu! atau memba=a ba!a(a maut

' *uka atau pen(akit (ang meng!alangi peker"aan korban selaman(a ' 8ilangn(a sala! satu pan3a indra korban ' >a3at besar ' Terganggun(a akan selama  4 minggu ' Gugur atau matin(a "anin dalam kandungan ibu

Prosedur Permintaan& Penerimaan& dan Pen(era!an Visum et Repertum Pi!ak (ang ber!ak meminta Ver< .) Pen(idik& sesuai dengan pasal I a(at .& (aitu pi!ak kepolisian (ang diangkat negara untuk men"alankan undang'undang) 1) Di =ila(a! sendiri& ke3uali ada permintaan dari Pemda Tk II) +) Tidak dibenarkan meminta ?isum pada perkara (ang tela! le=at) 4) Pada ma(at !arus diberi label& sesuai KU8P .++ a(at >)

S(arat pembuat< ' 8arus seorang dokter #dokter gigi !an(a terbatas pada gigi dan mulut% ' Di =ila(a! sendiri ' Memiliki SIP ' Kese!atan baik

Ada 7 !al (ang !arus diper!atikan saat pi!ak ber=enang meminta dokter untuk membuat VeR korban !idup& (aitu< .) 8arus tertulis& tidak bole! se3ara lisan) 1) *angsung men(era!kann(a kepada dokter& tidak bole! dititip melalui korban atau keluargan(a) 6uga tidak bole! melalui "asa pos) +) 2ukan ke"adian (ang suda! le=at sebab termasuk ra!asia "abatan dokter) 4) Ada alasan mengapa korban diba=a kepada dokter) ,) Ada identitas korban) 5) Ada identitas pemintan(a)

0) Men3antumkan tanggal permintaan) 7) Korban diantar ole! polisi atau "aksa)

Ada 7 !al (ang !arus diper!atikan saat pi!ak ber=enang meminta dokter untuk membuat VeR "ena;a!& (aitu< .) 8arus tertulis& tidak bole! se3ara lisan) 1) 8arus sedini mungkin) +) Tidak bisa permintaann(a !an(a untuk pemeriksaan luar) 4) Ada keterangan ter"adin(a ke"a!atan) ,) Memberikan label dan segel pada sala! satu ibu "ari kaki) 5) Ada identitas pemintan(a) 0) Men3antumkan tanggal permintaan) 7) Korban diantar ole! polisi)

Saat menerima permintaan membuat VeR& dokter !arus men3atat tanggal dan  "am& penerimaan surat permintaan& dan men3atat nama petugas (ang mengantar korban) 2atas =aktu bagi dokter untuk men(era!kan !asil VeR kepada pen(idik selama 1- !ari) 2ila belum selesai& batas =aktun(a men"adi 4!ari dan atas persetu"uan penuntut umum)

*ampiran ?isum ' otogra: orensik ' Identitas& kelainan'kelainan pada gambar tersebut ' Pen"elasan C istila! kedokteran ' 8asil pemeriksaan lab orensik #toksikologi& patologi& sitologi& mikrobiologi%

Apa De:nisi Rekam MedisC Menurut PERMENKES No< 15/$MENKES$PER$III$1--7 (ang dimaksud rekam medis adala! berkas (ang berisi 3atatan dan dokumen antara lain identitas pasien& !asil pemeriksaan& pengobatan (ang tela! diberikan& serta tindakan dan pela(anan lain (ang tela! diberikan kepada pasien) >atatan merupakan tulisan'

tulisan (ang dibuat ole! dokter atau dokter gigi mengenai tindakan'tindakan (ang dilakukan kepada pasien dalam rangka pala(anan kese!atan)

2entuk Rekam Medis dalam berupa manual (aitu tertulis lengkap dan "elas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan)

Rekam medis terdiri dari 3atatan'3atatan data pasien (ang dilakukan dalam pela(anan kese!atan) >atatan'3atatan tersebut sangat penting untuk pela(anan bagi pasien karena dengan data (ang lengkap dapat memberi kan inormasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan& penanganan& tindakan medis dan lainn(a) Dokter atau dokter gigi di=a"ibkan membuat rekam medis sesuai aturan (ang berlaku)

Apa isi Rekam MedisC Menurut PERMENKES No< 15/$MENKES$PER$III$1--7 data'data (ang !arus dimasukkan dalam Medi3al Re3ord dibedakan untuk pasien (ang diperiksa di unit ra=at "alan dan ra=at inap dan ga=at darurat) Setiap pela(anan baik di ra=at  "alan& ra=at inap dan ga=at darurat dapat membuat rekam medis dengan data' data sebagai berikut<

.) Pasien Ra=at 6alan Data pasien ra=at "alan (ang dimasukkan dalam medi3al re3ord sekurang' kurangn(a antara lain<

a) Identitas Pasien b) Tanggal dan =aktu) 3) Anamnesis #sekurang'kurangn(a kelu!an& ri=a(at pen(akit%) d) 8asil Pemeriksaan :sik dan penun"ang medis) e) Diagnosis ) Ren3ana penatalaksanaan g) Pengobatan dan atau tindakan !) Pela(anan lain (ang tela! diberikan kepada pasien) i) Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan

 ") Persetu"uan tindakan bila perlu)

1) Pasien Ra=at Inap Data pasien ra=at inap (ang dimasukkan dalam medi3al re3ord sekurang' kurangn(a antara lain<

a) Identitas Pasien b) Tanggal dan =aktu) 3) Anamnesis #sekurang'kurangn(a kelu!an& ri=a(at pen(akit) d) 8asil Pemeriksaan isik dan penun"ang medis) e) Diagnosis ) Ren3ana penatalaksanaan g) Pengobatan dan atau tindakan !) Persetu"uan tindakan bila perlu i) >atatan obsser?asi klinis dan !asil pengobatan  ") Ringkasan pulang #dis3!arge summar(% k) Nama dan tanda tangan dokter& dokter gigi atau tenaga kese!atan tertentu (ang memberikan pela(anan kese!atan) l) Pela(anan lain (ang tela! diberikan ole! tenaga kese!atan tertentu) m) Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

+) Ruang Ga=at Darurat Data pasien ra=at inap (ang !arus dimasukkan dalam medi3al re3ord sekurang' kurangn(a antara lain<

a) Identitas Pasien b) Kondisi saat pasien tiba di sarana pela(anan kese!atan 3) Identitas pengantar pasien d) Tanggal dan =aktu)

e) 8asil Anamnesis #sekurang'kurangn(a kelu!an& ri=a(at pen(akit) ) 8asil Pemeriksaan isik dan penun"ang medis) g) Diagnosis !) Pengobatan dan$atau tindakan i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pela(anan unit ga=at darurat dan ren3ana tindak lan"ut)  ") Nama dan tanda tangan dokter& dokter gigi atau tenaga kese!atan tertentu (ang memberikan pela(anan kese!atan) k) Sarana transportasi (ang digunakan bagi pasien (ang akan dipinda!kan ke sarana pela(anan kese!atan lain dan l) Pela(anan lain (ang tela! diberikan ole! tenaga kese!atan tertentu)

>onto! Data'data Identitas Pasien antara lain<

F Nama < F 6enis Kelamin < F Tempat Tanggal la!ir < F Umur < F Alamat < F Peker"aan < F Pendidikan < F Golongan Dara! < F Status pernika!an < F Nama orang tua < F Peker"aan @rang tua < F Nama suami$istri <

Data'data rekam medis diatas dapat ditamba!kan dan dilengkapi sesuai kebutu!an (ang ada dalam pala(anan kese!atan)

Menurut pen"elasan Pasal 45 a(at #.% UU Praktik Kedokteran& rekam medis merupakan berkas (ang berisi 3atatan dan dokumen (ang terdiri dari identitas pasien& pemeriksaan (ang tela! dilakukan& pengobatan (ang diberikan ole! dokter& tindakan dan pela(anan lain (ang diberikan kepada pasien) Menurut Peraturan Menteri Kese!atan Nomor 04/a$Menkes$Per$II$./7/& Rekam Medis merupakan berkas (ang berisi 3atatan dan dokumen tentang identitas pasien& pemeriksaan& pengobatan& tindakan dan pela(anan lain (ang diberikan pada pasien ole! sarana pela(anan kese!atan)

Kedua pengertian ini menun"ukkan perbedaan (aitu Permenkes menekankan pada sarana pela(anan kese!atan tetapi UU Praktik Kedokteran pengaturan berlaku untuk sarana kese!atan maupun di luar sarana kese!atan)

Isi Rekam Medis

a) >atatan terdiri dari identitas pasien& pemeriksaan pasien& diagnosis& pengobatan& tindakan dan pela(anan lain (ang diberikan ole! dokter dan dokter gigi atau tenaga kese!atan lain sesuai kompetensin(a)

b) Dokumen adala! kelengkapan dari 3atatan tersebut misaln(a< oto rontgen& !asil pemeriksaan laboratorium dan keterangan lain sesuai kompetensi)

Sumber< K@NSI* KED@KTERAN IND@NESIA& 1--5

Isi Rekam medis menurut K@NSI* KED@KTERAN IND@NESIA sebagai berikut<

A) Rekam Medis Pasien Ra=at 6alan

Isi rekam medis sekurang'kurangn(a memuat 3atatan$dokumen tentang<

F data identitas pasien)

F !asil pemeriksaan :sik

F 3atatan diagnosis$masala!

F 3atatan tindakan$pengobatan

F pela(anan lain (ang tela! diberikan kepada pasien)

2) Rekam Medis Pasien Ra=at Inap

Rekam medis untuk pasien ra=at inap sekurang'kurangn(a memuat<

F data identitas pasien

F 3atatan dan data pemeriksaan

F diagnosis$masala!

F lembar persetu"uan tindakan medis #bila ada% (ang ditanda tangani sebagai persetu"uan)

F 3atatan tindakan$pengobatanH

F pela(anan lain (ang tela! diberikan kepada pasien)

>) Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi (ang membuat 3atatan rekam medis maka tenaga kese!atan lain (ang memberikan pela(anan langsung kepada pasien dapat membuat rekam medis atas pendelegasian se3ara tertulis dari dokter dan dokter gigi)

Sumber< K@NSI* KED@KTERAN IND@NESIA& 1--5

Menurut Pasal 45 a(at #.% UU Praktik Kedokteran< dokter dan dokter gigi =a"ib membuat rekam medis setela! memberikan pela(anan kese!atan) 9a"ib mengisi atau menulis semua pela(anan praktik ke dalam rekam medis se3ara lengkap dan menulis nama& =aktu& dan tanda tangan) 2ila rekam medis menggunakan teknlogi inormasi elektronik maka ke=a"iban membubu!i tanda tangan diganti dengan nomor identitas pribadi$personal identi:3ation number #PIN%) 2ila ter"adi kesala!an pen3atatan pada rekam

Medis maka 3atatan dan berkas tidak bole! di!ilangkan atau di!apus) Dengan 3ara apapun) 2ila ter"adi peruba!an 3atatan atas kesala!an dalam rekam medis dilakukan dengan pen3oretan dan kemudian dipara petugas kese!atan (ang bersangkutan)

Sumber< K@NSI* KED@KTERAN IND@NESIA& 1--5

2erdasarkan UU Praktik Kedokteran& maka semua berkas rekam medis adala! milik dokter& dokter gigi& atau sarana pela(anan kese!atan (ang melakukan pela(anan kese!atan sedangkan isi& data rekam medis dan lampiran dokumen adala! milik pasien)

Sumber< K@NSI* KED@KTERAN IND@NESIA& 1--5