Surat Sakit

KLINIK BAKTI HUSADA Jl. Raya Raden Patah No. 70 Sidoarjo Telp. 0!"#$%!%

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

SURAT K'T'RAN(AN SAKIT )an* +ertanda tan*an di +a,ah ini -eneran*an +ah,a /

 Na-a  Na-a

/ 0000 000000 00000 00000 0000 0000 00000 00000 000 0

U-1r 

/  000000. tah1n

Peer Peerjaa jaan n

/           ... ...

Perl1 i2tirahat arena ar ena 2ait 2ela-a / 00000000000 00000000000 hari

Terhit1n* -1lai tan**al / 0000000000 00000000000000 0000.. 2a-pai den*an tan**al / 000000000000000000000

De-iian S1rat Keteran*an Sait ini di+1at3 a*ar yan*  +er2an*1t an harap -al1-. Sidoarjo3 ...%0....

