KLINIK FAKHIRA Jl. Sawah Lunto No. 83 A, Kel. Pasar manggis, Kec. Setia Budi, Jakarta Selatan Telp : 021-83778787 Penanggung Jawab :
Dr. Wiwi Ambarwati
SIP : 1.01.3171.00370 / 46102 / 04.07.2 JAKARTA
SURAT KETERANGAN SAKIT Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa Nama : ……………………………………………………………....... Umur : ……………………………………………………………....... Pekerjaan : ……………………………………………………………....... Alamat : ……………………………………………………………....... : ……………………………………………………………....... Berhubungan sakit memerlukan istirahat selama ………………………….. ( ………………………………… ) hari terhitung mulai tanggal……………………...…….. ……………………………………..
s/d
tanggal
Jakarta, …………………………………………. Dokter / Kepala Yayasan Kesehatan Republik Indonesia Jakarta
