DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT UPTD PUSKESMAS KARANGPAWITAN Jl. Raya Karangpawitan No.213. Kecamatan Kecamatan Karangpawitan - Garut Telp. Telp. (0262) 223!
KETERANGAN SAKIT No :
/
/PKM/ 20……
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Karangpawitan menerangkan me nerangkan bahwa : Nama
#ete"ah di"akukan pemeriksaan orang tersebut memer"ukan istirahat sakit se"ama .......... $ ....% &ari mu"ai tangga" ............................. ............................. s/d ........................... ........................... Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana per"un'a. (arut) ................................. 20……
Pemeriksa
..............................
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT UPTD PUSKESMAS KARANGPAWITAN Jl. Raya Karangpawitan No.213. Kecamatan Karangpawitan - Garut Telp. (0262) 223!
KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN Yang bertanda tangan dibawah ini *idan Puskesmas Karangpawitan menerangkan bahwa :
Nama
Nama
: ...........................................
Umur
: ...........................................
Pekeraan
: ...........................................
!"amat
: ..........................................
tersebut
diatas
te"ah
me"ahirkan
dan
memer"ukan
istirahat
se"ama
$ ....% hari) terhitung mu"ai tangga" ............................. s/d ........................... Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestin'a. (arut) ................................ 20... Pemeriksa
..............................
Nip.
..........
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT UPTD PUSKESMAS KARANGPAWITAN Jl. Raya Karangpawitan No.213. Kecamatan Karangpawitan - Garut Telp. (0262) 223!
KETERANGAN CUTI HAMIL Yang bertanda tangan dibawah ini *idan Puskesmas Karangpawitan menerangkan bahwa :
Nama
Nama
: ...........................................
Umur
: ...........................................
Pekeraan
: ...........................................
!"amat
: ..........................................
tersebut
diatas
sedang
da"am
keadaan
hami"
dengan
umur
kehami"an
.......
$ …...% Mg) kerena kehami"an tsb) maka orang tersebut memer"ukan istirahat se"ama ……………….
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestin'a. (arut) ................................ 20... Pemeriksa
..............................
Nip.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT UPTD PUSKESMAS KARANGPAWITAN Jl. Raya Karangpawitan No.213. Kecamatan Karangpawitan - Garut Telp. (0262) 223!
PERNYATAAN PENGGUNAAN AMBULANCE UNTUK RUJUKAN MASYARAKAT MISKIN
Pada tangga" )…………………..20++ Kami te"ah me"akukan ruukan Pasien Mas'arakat miskin ke ,#U (arut dengan -dentitas mas'arakat miskin sebagai berikut : Nama Umur enis Ke"amin Diagnosa No.amkesmas !"amat
: : : : : :
Dengan #urat Pern'ataan ini di buat dengan sebenar benarn'a.
Mengetahui Kepa"a Puskesmas Karangpawitan
(arut) ………………….20++ Ke"uarga Pasien
Drg.Hj Tutik Nuriyati Nip.+1++2+302200+
……………………
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT UPTD PUSKESMAS KARANGPAWITAN Jl. Raya Karangpawitan No.213. Kecamatan Karangpawitan - Garut Telp. (0262) 223!
