dr. I Ketut Aryawan SIP. 446/Dikes/22.VII.D.U.II/2012 Praktek Apotek Citta Cily Jl. Kertanegara no 23 Denpasar Telp (0361)429596 Yang bertandatangan di bawah ini dr. I Ketut Aryawan, dokter umum praktek swasta di Denpasar, mengingat sumpah jabatan, dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan pemeriksaan atas: Nama : .............................................................................................. Umur : ..................th/bln Jenis Kelamin: L/P Pekerjaan : .............................................................................................. Instansi : .............................................................................................. Alamat : .............................................................................................. Maka diperlukan cuti sakit kepada yang bersangkutan selama ...................hari, mulai tanggal ................s/d tanggal .................................. Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Denpasar, ................................ Dokter tersebut di atas,
