STATUS PENDERITA
Pemeriksa
: Widya Emiliana
Tanggal pemeriksaan
: 18 Maret 2013
I.
AUTOANAMNESIS a. Identitas Pasien
Nama pasien
: Ny. A
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 51 tahun
Alamat
: Bandar Lampung
Pekerjaan
: PNS/ Guru
Status
: Menikah
Suku bangsa
: Lampung
Agama
: Islam
b. Riwayat Penyakit Keluhan Utama
Nyeri pada lengan Keluhan Tambahan
Nyeri leher, lengan sering kesemutan Riwayat Penyakit Sekarang
OS datang ke RSAM dengan keluhan nyeri pada lengan. Nyeri dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Awalnya nyeri terasa dibagian punggung lalu menjalar ke bagian leher lalu menjalar ke lengan. Nyeri di lengan terasa seperti di tusuk-tusuk. Os tidak merasa lengannya kaku atau sulit digerakkan, begitu pula dengan bagian leher OS. OS juga tidak merasa lengannya pernah bengkak, merah, ataupun terasa panas. Nyeri dirasakan bertambah parah, dengan kadang diselingi rasa kesemutan pada seluruh bagian lengan OS, namun lebih sering pada pada bagian telapak tangan. OS lalu berobat ke poliklinik saraf RSAM dan diberi obat penghilang nyeri. Os tidak pernah jatuh
sebelumnya, atau mengalami benturan pada leher maupun lengan. Aktivitas OS tidak melibatkan tangan untuk mengangkat beban berat. Os memiliki kebiasaan membunyikan tulang leher jika kelelahan ketika menggunakan komputer. OS BAB dan BAK seperti biasa. Riwayat Penyakit Dahulu
OS tidak pernah merasakan keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat patah lengan atau benturan keras pada lengan maupun leher disangkal. Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga tidak ada yang merasakan keluhan yang serupa. Riwayat Sosial Ekonomi
OS adalah seorang guru ilmu sosial. Keadaan sosial ekonomi OS baik.
II.
PEMERIKSAAN FISIK a. Status Present
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis, GCS = E4V5M6 = 15
Suhu
: 36,7 0C
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Frekuensi nadi
: 78x/menit
Frekuensi nafas
: 18x/menit
b. Status Generalis
Kepala - rambut
: hitam, lurus, tidak mudah dicabut
- mata
: CA -/-, SI -/-
- telinga
: liang telinga lapang, serumen -/-
- hidung
: deviasi septum (-), sekret -/-
- mulut
: bibir tidak kering, lidah tidak kotor
Leher - pembesaran KGB
: tidak membesar
- simetris/tidak
: simetris
- pembesaran tiroid
: tidak membesar
- JVP
: tidak meningkat
Thoraks Jantung
: I : ictus cordis tidak terlihat P: ictus cordis tidak teraba P: batas kanan : Sela iga V garis midclavicula dextra batas kiri
: Sela iga V garis midclavicula sinistra
batas atas
: Sela iga II garis sternal sinistra
A: Bunyi jantung I – II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru
: I : hemithoraks kanan sama dengan kiri P: fremitus taktil kanan sama dengan kiri P: sonor A: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen I : datar dan simetris P : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba P : tympani A : BU (+) normal Ekstremitas Superior
: akral hangat, oedem -/-, sianosis -/- terpasang protective wrist band pada regio antebrachii dextra.
Inferior
III.
: akral hangat, oedem -/-, sianosis -/-
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Saraf kranialis
(kanan/kiri)
1. N. olfactorius (N.I) Daya penciuman hidung
: normosmia/normosmia
2. N.opticus (N.II) Tajam penglihatan
: tidak ada kelainan
Lapang penglihatan
: normal/normal
Tes warna
: tidak dilakukan
Fundus oculi
: tidak dilakukan
3. N. Occulomotorius, N.Throchlearis, N.Abducens (N.III-N.IV-N. VI) Kelopak mata Ptosis
: -/-
Endophtalmus :
: -/-
Exophtalmus
: -/-
Pupil Diameter
: ±3mm / ±3mm
Bentuk
: bulat / bulat
Isokor/anisokor
: isokor/isokor
Posisi
: sentral/ sentral
Reflek cahaya langsung
: +/+
Reflek cahaya tak langsung
: +/+
Gerakan bola mata Medial
:+/+
Lateral
:+/+
Superior
:+/+
Inferior
:+/+
Obliqus superior
:+/+
Obliqus inferior
:+/+
Reflek pupil akomodasi
: +/+
Reflek pupil konvergensi
: +/+
4. N. trigeminus (N.V) Sensibilitas Ramus oftalmikus
Raba
Nyeri
Suhu
N/N
N/N
N/N
Ramus maksilaris
N/N
N/N
N/N
Ramus mandibularis
N/N
N/N
N/N
Motorik M.masseter
: baik/baik
M.temporalis
: baik/baik
M.pterigoideus
: baik/baik
Reflek kornea
: tidak dilakukan
Reflek bersin
: tidak dilakukan
Reflek
5. N. facialis (N.VII) Inspeksi wajah sewaktu Diam
: nasolabial fold simetris
Tertawa
: simetris
Meringis
: simetris
Bersiul
: simetris
Menutup mata : simetris Pasien disuruh untuk Mengerutkan dahi
: simetris
Menutup mata kuat-kuat
: simetris
Menggembungkan pipi
: simetris
Sensoris Pengecapan 2/3 depan lidah : tidak dilakukan 6. N. Vestibulo-Cochlearis (N.VIII) N. Cochlear Ketajaman pendengaran
: baik/baik
Tinnitus
: -/-
N. Vestibularis Test vertigo
: tidak dilakukan
Nistagmus
: -/-
7. N. Glossopharingeus, N. Vagus (N.IX, N.X) Suara bindeng / nasal
: (-)
Posisi uvula
: ditengah
Palatum mole
Arcus palatoglossus
Arcus Pharingeus
: Istirahat
: simetris
Bersuara
: terangkat
: Istirahat
: simetris
Bersuara
: terangkat
: Istirahat
: simetris
Bersuara
: terangkat
Reflek batuk
: tidak dilakukan
Reflek muntah
: tidak dilakukan
Peristaltic usus
: BU (+)
Bradikardi
:-
Takikardi
:-
8. N. accesorius (N.XI) M. sternocleidomastoideus
: normal/normal
M. trapezius
: normal/normal
9. N. Hypoglossus (N.XII) Atropi
:-
Fasikulasi
:-
Deviasi
:-
Tanda perangsangan selaput otak - Kaku kuduk
: (+)
- Kernig test
: (-)
- Lasseque test
: (-)
- Brudzinsky I
: (-)
- Brudzinsky II
: (-)
Sistem motorik
superior ka / ki
inferior ka / ki
Gerak
:
normooaktif / normoaktif
Kekuatan otot
:
fleksor: 5 ekstensor: 5/
fleksor: 5 ekstensor: 5/
fleksor : 5 ekstensor: 5
fleksor: 5 ekstensor: 5
Tonus
:
Klonus
:
Reflek fisiologis:
normotonus / normotonus normal/normal
normoaktif/normoaktif
normotonus /normotonus normal/normal
biceps (+/+)
Patellla (+/+)
Triceps (+/+)
Achiles (+/+)
Reflek patologis: Hoffman-tromer -/Chaddock
-/-
Schaffer
-/-
Gonda
-/-
Babinsky
-/-
Oppenheim
-/-
Gordon
Sensibilitas Eksteroseptif / rasa permukaan (superior / inferior ) Rasa raba
:
+/+
Rasa nyeri
:
+/+
Rasa suhu panas
:
tidak dilakukan
Rasa suhu dingin
:
tidak dilakukan
Propioseptif / rasa dalam
(superior / inferior )
Rasa sikap
:
+/+
Rasa getar
:
tidak dilakukan
Rasa nyeri dalam
:
+/+
Asteriognosis
:
+/+
Grafognosis
:
+/+
Fungsi sensibilitas kortikal
Koordinasi Tes tunjuk hidung
:+/+
Tes pronasi/supinasi
;+/+
Susunan saraf otonom Miksi
: normal
Defekasi
: normal
Salivasi
: normal
Fungsi luhur Fungsi bahasa
:
baik
Fungsi orientasi
:
baik
Fungsi memori
:
baik
Fungsi emosi
:
baik
-/-
IV.
RESUME
Seorang pasien ♀ U = 5 1 tahun, datang ke RSAM dengan keluhan Nyeri pada lengan Pada pemeriksaan fisik didapatkan OS tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, GCS=15, TD=120/70 mmHg, HR 78x/menit dan RR 18x/menit, spasme otot leher (-), tanda rangsang meningeal (-) refleks fisiologis biseps (+/+) triseps (+/+) , refleks Hoffman-Trommer (-/-), gangguan sensorik (-), penurunan lingkup gerak sendi (ROM) spina servical (-), nyeri bertambah dengan fleksi, ekstensi dan rotasi leher, cor & pulmo dalam batas normal.
V.
PEMERIKSAAN ANJURAN
-
VI.
VII.
X-ray cervical
DIAGNOSIS BANDING
-
Spondylosis cervical
-
Radiculopathy cervical
-
HNP
DIAGNOSIS KERJA
Brachialgia ec Iritasi radix C4-5, C5-6, C6-7 + Carpal tunnel syndrome grade II-III
VIII.
PENATALAKSANAAN
1.
Terapi Medikamentosa - Tramadol - Paracetamol - Codin
2.
Suportif - Neck exercise - Rencana pemasangan cervical collar
3.
Rehabilitasi
-
Fisioterapi: Infra Red Radiaton (leher belakang)
-
Edukasi: o
Hindari tempat tidur dan bantal yang terlalu keras
o
Hindari istirahat atau inaktivitas terlalu lama/berkepanjangan, karena dapat menyebabkan atrofi otot dan keterbatasan gerak sendi yang berakibat sindroma dekompensasi.
IX.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
Quo ad sanationam
: dubia ad bonam
