LAPORAN TUTORIAL SKENARIO C BLOK 15
Disusun Oleh : Kelompok 3 Tutor : dr. Erial Bahar, MSc Anggota 1. Tetha Deliana Putri
0410 1401020
2. Dzikrina Miftahul Husna
0410 1401022
3. Ramadhita Utami Falezia
0410 1401023
4. Ista Fatimah Kurnia Fahmi
0410 1401024
5. Arini Dwi Yulian
0410 1401025
6. Khusnul Dwinita
0410 1401063
7. Putri Natasia Kinski
0410 1401064
8. RiviaKrishartanty
0410 1401072
9. Riska Asri
0410 1401075
10. Nabila Khairunisah Arinafil
0410 1401076
11. Djodie Depati Singalaga
0410 1401082
FAKULTAS KEDOKTERAN
1
UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2012 KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya laporan tugas tutorial skenario ini dapat terselesaikan dengan baik. Laporan ini betujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Tak lupa penyusun mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan tugas tutorial ini. Laporan ini masih belum sempurna. Oleh karena itu, saran dan kritik pembaca akan sangat bermanfaat bagi revisi yang senantiasa akan penyusun lakukan di kemudian hari.
Penyusun
2
DAFTAR ISI Kata Penghantar.............................................................................................................. 2 BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang……………………………………………………………………….... 4 Maksud dan Tujuan…………………………………………………………………… 4 BAB II PEMBAHASAN Skenario ......................................................................................................................... 5 Klarifikasi Istilah ........................................................................................................... 5 Identifikasi Masalah....................................................................................................... 6 Analisis Masalah ........................................................................................................... 6 Hipotesis ........................................................................................................................ 15 Kerangka Konsep .......................................................................................................... 17 BAB III SINTESIS Sintesis .......................................................................................................................... 18 BAB IV KESIMPULAN Kesimpulan.................................................................................................................... 27 Daftar Pustaka............................................................................................................... 28
3
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Blok Sistem saraf khusus adalah blok lima belas dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario C yang memaparkan kasus kulit yaitu skabies. 1.2 Maksud dan Tujuan Maksud dan tujuan dari materi tutorial ini, yaitu : 1.
Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.
2.
Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario mengenai kasus Penyakit Kulit skabies dengan metode analisis dan diskusi kelompok.
3.
Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran
4
BAB II PEMBAHASAN 2.1
Data Tutorial Tutor
: dr. Erial Bahar, MSc
Waktu
: 26 dan 28 November 2012
Moderator
: Djodie Depati Singalaga
Sekretaris Meja
: Tetha Deliana Putri
Sekretaris Papan : Rivia Krishartanty Rule Tutorial
: 1. Alat komunikasi dinonaktifkan 2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat 3. Berbicara yang sopan dan penuh tata karma.
Skenario Tn. Jenggo, 50 tahun dating berobat ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan timbul bintil-bintil kemerahan yang makin lama makin banyak di tangan, perut, kelamin, lipat paha, dan bokokng disertai gatal terutama malam hari sejak 3 bulan yang lalu. Tn. Jenggo baru keluar dari penjara 2 bulan yang lalu. Tn. Jenggo belum pernah berobat. Ny. Jenggo, 45 tahun dan jenggo junior, 15 tahun juga menderita keluhan yang sama sejak 1 bulan yang lalu. Pemeriksaan fisik: Keadaan umum: sadar dan kooperatif. Vital sign: Nadi: 75x/menit, RR: 20x/menit, suhu 36,5oC, TD: 110/80 mmHg Status dermatologikus: Regio manus dextra et sinistra, abdomen, genitalia, inguinal, glutea: papul eritem, múltiple, milier, diskret; sebagian terdapat vesikel, múltiple, milier, diskret; sebagian terdapat erosi dan ekskoriasi múltiple.
5
I.
Klarifikasi Istilah
1. Gatal
: Pruritus, sensasi kulit yang tidak nyaman dan menimbulkan keinginan untuk menggaruk atau menggosok kulit.
2. Papul Eritem: Lesi menonjol yang kecil dengan diameter < 0,5 cm, berbatas tegas dan padat, serta berwarna kemerahan. 3. Milier
: Lesi yang menyerupai biji padi-padian dan menyebar.
4. Diskret
: Lesi yang tidak berkelompok
5. Vesikel
: Tonjolan kecil berbatas tegas dengan usuran < 0,5 cm berisi cairan.
6. Erosi
: Lesi yang masuk kedalam disertai hilangnya sebagian bagian epidermis.
7. Ekskoriasi multipel: Ekskavasi permukaan pada epidermis yang dihasilkan dari penggarukan. Biasanya ditemukan pada pasien pruritus. Lesi lebih besar dari erosi. II.
Identifikasi Masalah 1. Tn. Jenggo, 50 tahun, memiliki keluhan bintik-bintik kemerahan yang makin lama makin banyak di tangan, perut, kelamin, lipat paha, bokong yang disertai gatal terutama pada malam hari sejak 3 bulan yang lalu. 2. Tn. Jenggo baru keluar penjara 2 bulan yang lalu dan belum pernah berobat, Ny jenggo dan jenggo junior pun tenderita keluhan yang sama sejak 1 bulan yang lalu. 3. Status dermatologikus: Regio manus dextra et sinistra, abdomen, genitalia, inguinal, glutea: papul eritem, múltiple, milier, diskret; sebagian terdapat vesikel, múltiple, milier, diskret; sebagian terdapat erosi dan ekskoriasi múltiple.
III.
Analisis Masalah
1.a. Bagaimana anatomi dan fisiologi kulit? Sintesis b. Bagaimana histopatologi kulit pada kasus ini?
6
Infestasi tungau sarcoptes scabiei merusak lapisan epidermis tepatnya pada starum korneum. Pada starum corneum inilah terdapat terowongan yang dibuat oleh tungau betina untuk meletakkan telurnya. Selain terdapat terowongan, gambaran histologi pada kasu ini juga terdapat terlihat adanya akantolisis di epidermis , yaitu hilangnya daya kohesi antar sel-sel epidermis sehingga menyebabkan terbentuknya vesikel di epidermis. Akantolisis terjadinya akibat adanya infestasi Sarcoptes scabiei di stratum korneum epidermis.
Histologi startum korneum yang normal
Burrow pada stratum korneum
c. Bagaimana mekanisme bintil kemerahan? S. scabei, larva, telur, scybala (feses) dapat berperan sebagai antigen mesensitisasi sel T sel T yang sudah tersensitisasi akan mengluarkan limfosit timbul inflamasi timbullah tanda-tanda inflamasi berupa papul (tumor), eritem d. Bagaimana etiologi dan mekanisme terjadinya gatal terutama pada malam hari? Iritan/ alergen dari tungau (sekret dan ekskret) proteksi kulit dengan mengeluarkan histamin sensor syaraf terhadap respon histamin spinal cord thalamus: spinothalamic tract (STT) serebral korteks sensasi gatal persepsi saraf motorik: gerakan menggaruk Gatal pada malam hari disebabkan karena aktivitas tungau lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas. Dari segi psikologis juga, pada malam hari, kita
7
cenderung lebih memberikan perhatian pada tubuh karena berkurangnya aktivitas jika dibandingkan dengan siang hari sehingga rasa gatal cenderung lebih terasa pada malam hari. e. Mengapa bintil-bintil kemerahan makin lama makin banyak di tangan, perut, kelamin, lipat paha, bokong? Berdasarkan anamnesis, Tn. Jenggo sudah mengalami penyakit skabies sejak 3 bulan yang lalu, selama 3 bulan tersebut tungau betina terus menerus bertelur, dalam 1 bulan saja tungau betina mampu menghasilkan 40-50 sehingga jumlah tungau pun bertambah banyak. Banyaknya jumlah tungau inilah yang mengakibat bintil kemerahan semakin banyak pula akibat reaksi hipersensitivitas dari sekret yang dihasilkan tungau. Tempat predileksi penyakit skabies ini biasanya tempat dengan startum korneum yang tipis seperti sela jari tangan, pergelangan tangan, ketiak bagian depan, areola mame (wanita), genitalia eksterna (pria). 2.a . Apa hubungan penjara dengan keluhan yang dialami Tn. Jenggo? Penjara merupakan tempat dimana higiene jelek sekali. Hiegene yang jelek ini merupakan faktor resiko berkembangnya penyakit skabies. Penyebaran penyakit ini pun banyak ditemukan di kelompok masyarakat yang sering berdekatan atau bersentuhan seperti para tahanan di penjara. b. Mengapa Ny. Jenggo dan jenggo junior juga mempunyai keluhan yang sama dengan Tn. Jenggo? (mekanisme penularan) Berarti pada kasus ini, Ny. jenggo dan jenggo junior sudah tertular tungau sarcoptes sarcobiei dari Tn. Jenggo. Cara penularannya bisa melalui 2 cara; 1. Kontak langsung (kontak kulit dengan kulit), misalnya berjabat tangan, tidur bersama dan hubungan seksual. 2. Kontak tidak langsung (melalui benda), misalnya pakaian, handuk, sprei, bantal dan lain-lain. Penularan biasanya dilakukan oleh tungau betina yang sudah dibuahi atau kadang-kadang oleh bentuk larva.
8
3.
Bagaimana patofisiologi timbulnya lesi-lesi pada status dermatologikus? Patofisiologi timbulnya lesi disebabkan; Reaksi alergi yang sensitif terhadap
tungau dan produknya memperlihatkan peran yang penting dalam perkembangan lesi. S. Scabiei melepaskan
substansi sebagai respon hubungan antara tungau dengan
keratinosit (substansi seperti secret dan eskret) dan sel-sel Langerhans (sel imun protektif) ketika melakukan penetrasi ke dalam kulit. Hasil penelitian sebelumnya menunjukkan keterlibatan reaksi hipersensitivitas tipe IV dan tipe I. Substansi yang dilepaskan oleh S. Scarbei akan berperan sebagai antigen dan mensensitisasi reaksi kulit. Lesi pada kasus ini dibagi menjadi lesi primer dan sekunder; •
Lesi primer papul eritem, vesikel. patofisiologi reaksi hipersensitivitas tipe IV (tipe lambat).
• 4.
Lesi sekunder akibat garukan erosi dan ekskoriasi
Bagaimana morfologi dari parasit penyebab penyakit ini? Sarcoptes scabiei termasuk filum arthropoda, kelas arachnida, ordo ackarima, super
famili sarcoptes. Pada manusia disebut Sarcoptes scabiei var. Horminis. Sarcoptes scabiei merupakan tungau kecil berbentuk oval, punggungnya cembung dan bagian perutnya rata. Tungau ini tranlusen, berwarna putih kotor dan tidak bermata. Ukurannya, yang betina bisa 330-450 mikron x 250-350 mikron sedangkan yang jantan lebih kecil yaitu 200-240 mikron x 150-200 mikron. Untuk dewasa mempunyai 4 pasang kaki, 2 pasang kaki di depan sebagai alat untuk melekat, 2 pasang kaki kedua pada betina berakhir dengan rambut, sedangkan pada jantan pasangan kaki ketiga berakhir dengan rambut dan keempat berakhir dengan alat perekat. 5.
Bagaimana siklus hidupnya? Tungau berkopulasi (kawin) diatas kulit, setelah terjadi kopulasi (kawin) yang
jantan akan mati, kadang-kadang masih hidup dalam terowongan yang digali oleh tungau betina. Tungau betina yang telah dibuahi akan menggali stratum korneum dengan kecepatan 2-3 mm sehari dan sambil meletakkan telurnya 2 atau 4 butir sehari
9
sampai mencapai jumlah 40 atau 50. Bentuk betina yang telah dibuahi ini dapat bertahan hidup selama 1 bulan. Biasanya dalam watu 3-5 hari, telur akan menetas dan menjadi larva yang mempunyai 3 pasang kaki. Larva ini dapat tinggal dalam terowongan, tetapi dapat juga keluar. Setelah 2-3 hari, larva akan menjadi nimfa yang mempunyai 2 bentuk yaitu jantan dan betina, dengan 4 pasang kaki. Seluruh siklus hidupnya mulai dari telur sampai bentuk dewasa memerlukan waktu antara 8-12 hari. Tungau betina akan mati setelah meninggalkan telur, dan tungau jantan akan mati setelah kopulasi.
6.
Apa diagnosis banding pada kasus ini? No
Penyakit
Gejala dan Tanda
Predileksi
1.
Skabies
Gatal malam hari, Sela-sela
Faktor predisposisi jari Kurang kebersihan,
papul dan vesikel tangan dan kaki, di miliar lentikular, ekskoriasi,
sampai pergelangan tangan,
daerah
penduduk ketiak, menyerang
padat dan semua
kusta, sekitar pusat, paha anggota.
terowongan dengan bagian
dalam,
10
panjang 1-10 mm genitalia pria, dan Menemukan dan
berjumlah bokong.
Sarcoptes
banyak.
pada
scabiei
pemeriksaan
mikroskopis. 2.
Dermatitis
Gatal,
eritema Semua
Kontak
numular
hingga tubuh
Alergi
plakat,
papul,
bagian Zat alergen
vesikel berkelompok. 3.
Cutaneus
Gatal malam hari, Punggung
tangan,
Larva
papul,
Migrans
terowongan linear paha, dan telapak
dan
mudah
atau
menulari
orang-
vesikel, kaki, anus, bokong, berkelok- kaki.
kelok panjang.
Disebabkan cacing
oleh
tambang
orang yang sering berkontak langsung dengan tanah.
4.
Prurigo
Gatal,
nodul Ekstremitas bagian Idiopatik, dicurigai
lentikuler dikelilingi
ekstensor daerah
hiperpigmentasi.
karena
pengaruh
sinar
matahari,
gigitan
serangga,
udara dingin, dan penyakit
infeksi
kronik 5.
Urtikaria
Gatal,
makula Terutama
Akut
coklat kemerahan, badan tetapi dapat reaksi alergi. papul-papul
juga
pada Disebabkan karena mengenai
kehitaman, nodul, ekstremitas, kepala, vesikel. 6.
dan leher.
Pediculosis Gatal, papul-papul Pinggang, corporis
ketiak, Disebabkan
miliar
disertai inguinal.
Pediculosis
dengan
adanya
corporis
oleh
11
bekas garukan.
menyerang yang
orang kurang
menjaga kebersihan.
7.
Bagaimana working diagnosis dan penegakan diagnosis kasus ini?
Anamnesis: -
Bintil- bintil kemerahan di tangan, perut, kelamin, lipat paha dan bokong
-
Gatal terutama malam hari
-
Ada riwayat baru keluar penjara 2 bulan lalu
-
Istri dan anak Tn. Jenggo juga mengalami keluhan yang sama
Pemeriksaan fisik: -
Vital sign : normal
-
Regio manus dextra et sinistra, abdomen, genitalia, inguinal, glutea: papul eritem, múltiple, milier, diskret; sebagian terdapat vesikel, múltiple, milier, diskret; sebagian terdapat erosi dan ekskoriasi múltiple.
Diagnosis skabies dapat ditegakkan dengan menemukan 2 dari 4 tanda cardinal sebagai berikut: 1. pruritus nokturna 2. Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, misalnya dalam sebuah keluarga biasanya seluruh anggota keluarga terkena infeksi. 3. Adanya terowongan (kanalikulus) pada tempat-tempat predileksi 4. Menemukan tungau
12
Pada kasus ini sudah memenuhi 2 dari 4 tanda scabies yaitu pruritus nokturnal dan menyerang sebuah kelompok manusia yaitu keluarga Tn. Jenggo. Jadi diagnosis Scabies sudah dapat ditegakkan. 8.
Pemeriksaan penunjang apa yang dibutuhkan pada kasus ini? Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk menemukan tungau sehingga dapat
ditegakkan diagnosis pasti dari penyakit skabies ini. Cara menemukan tungau: 1. Carilah mula-mula terowongan, kemudian pada ujung yang terlihat papul atau vesikel dicongkel dengan jarum dan diletakkan diatas sebuah kaca obyek lalu ditutup dengan kaca penutup dan dilihat dengan mikroskop cahaya. 2. Dengan cara menyikat dengan sikat dan ditampung diatas selembar kertas putih dan dilihat dengan kaca pembesar. 3. Denagn membuat biopsi irisan. Caranya: lesi dijepit dengan 2 jari kemudian dibuat irisan tipis dengan pisau dan diperiksa dengan mikroskop cahaya. 4. Dengan biopsi eksisional dan diperiksa dengan pewarnaan H.E 9.
Bagaimana epidemiologi penyakit ini? Skabies endemik di daerah tropis dan subtropis seperti Afrika, Mesir, Amerika
Tengah dan Selatan , Australia Utara, Kepulauan Karibia, Indonesia, dan Asia Tenggara. Diperkirakan 300 juta orang terkena infestasi skabies per tahunnya. Prevalensi yang tinggi ditemukan pada anak-anak dibandingkan orang dewasa. Pada laki-laki lebih tinggi prevalensinya dibandingkan dengan wanita.Begitu pula orang dengan sosioekonomi rendah lebih berpeluang besar dibandingkan orang dengan sosioekonomi tinggi dan prevalensi yang tinggi juga didapatkan pada orang yang aktif secara seksual. 10. Apa etiologi dan factor resiko kasus ini? Etiologi penyakit pada kasus ini karena parasit tungau sarcoptes scabiei var. Humanii.
13
Banyak faktor yang dapat menunjang penyakit ini, antara lain; sosial ekonomi rendah, higiene yang buruk, hubungan seksual, kesalahan diagnosis dan perkembangan dermografik yang ekologik 11. Bagaimana patogenesisnya? Terlampir di kerangka konsep 12. Bagaimana manifestasi klinisnya? Gejala klinis penyakit skabies meliputi 4 tanda kardinal; 1. Pruritus nokturna 2. Penyakit ini menyerang manusia secara berkelompok, misalnya seluruh anggota keluarga mengalami keluhan yang sama. 3. Terdapat terowongan tungau, terowongan berbentuk wavy, seperti benang, warnanya putih abu-abu dan panjangnya 1-10 mm. Tempat predileksi terowongan dan lesi biasnaya fleksura pergelangantangan, axilla, belakang telinga, pinggang, mata kaki, bokong, pada pria bisa di penis dan skrotum dan pada wanita bisa di areola, puting susu dan daerah genital. 4. Ditemukannya tungau. 13. Bagaimana tatalaksana kasus ini? Syarat obat yang ideal untuk menangani penyakit skabies adalah: 1. Harus efektif terhadap semua stadium tungau 2. Harus tidak menimbulkan iritasi dan tidak toksik 3. Tidak berbau atau kotor serta tidak merusak atau mewarnai pakaian. 4. Mudah diperoleh dan harganya murah. Obatan yang dapat diberikan antara lain; 1. Belerang endap (sulfur presipitatum) kadar 4-20% 2. Emulsi benzil benzoat (20-25%) 3. Gama Benzena Heksa Klorida kadar 1% 4. Krotamiton 10% 5. Permetrin kadar 5%
14
Dengan memperhatikan aspek keefektivitas, keamanan, kenyamanan pasien dan harga obat, kelompok kami sepakat untuk memberikan krim skabimit degan golongan generik permetrin kepada keluarga Tn. Jenggo. 14. Bagaimana pencegahan terhadap penyakit ini? a. Hindari kontak dengan penderita b. Personal Hygiene c. Hindari penggunaan pakaian, handuk bersama-sama. 15. Apa komplikasi penyakit ini? a. Infeksi sekunder oleh bakteri akibat garukan (tanda infeksi sekunder: muncul krusta). b. Acarophobia yaitu takut terhadap infeksi yang persisten selepas pengobatan. Ini boleh menyebabkan efek psikik yang serius pada pasien, c. Crusted Scabies, terjadi pada pasien yang immunocompromised, di mana ratusan tungau dapat menempati kulit menyebabkan pengerasan kulit yang parah dan hyperkeratosis. 16. Bagaimana prognosis penyakit ini? Skabies adalah penyakit yang dapat diobati.Setelah pengobatan yang efektif, gejala pruritus dan lesi kulit biasanya hilang dalam waktu 1-3 minggu kecuali kutu kembali. Quoad vitam, quo ad functionam, quo ad sanantional: Bonam 17. Apa kompetensi dokter umum untuk kasus ini? Kompetensi dokter untuk penyakit skabies 4 ; dokter mampu mebuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan ( laboratorium sederhana dan x-ray) dan dokter dapat memutuskan dan mapu menangani kasus hingga tuntas. IV.
Hipótesis
15
Tn. Jenggo, 50 tahun, memiliki keluhan bintik-bintik kemerahan yang makin lama makin banyak di tangan, perut, kelamin, lipat paha, bokong yang disertai gatal terutama pada malam hari karena skabies. V.
Learning Issue dan Keterbatasan Ilmu 1. anatomi dan fisiologi kulit 2. histopatologi kulit 3. efloresensi kulit 4. morfologi sarcoptes scabiei 5. siklus hidupnya 6. Tatalaksana penyakit skabies
16
VI.
Kerangka Konsep
Riwayat baru keluar penjara 2 bulan yg lalu
Tungau memproduksi substansi proteolitik yg dapat merusak lapisan stratum korneum terbentuk lubang pada kulit Setelah terjadi kopulasi, tungau jantan mati namun kadang masih dapat hidup di terowongan
Melalui penularan baik secara langsung (kulit dengan kulit) dan tidak langsung (melalui benda seperti baju, handuk, sprei)
Ny. Jenggo dan Jenggo junior juga mengalai keluhan yang sama seperti Tn. Jenggo
Tungau betina yang dibuahi akan membentuk terowongan sampai perbatasan stratum korneum dan stratum granulosum dan tungau ini bertelur 2-4 butir sampai 40-50 butir /hari Telur ini akan menetas (3-5 hari) larva dengan 3 pasang kaki dlm 2-3 hari menjadi stadium nimfa yang mempunyai 2 bentuk yaitu jantan dan betina tungau (scabiei) dewasa Tungau menghasilkan zat sekreta dan ekskreta, serta feses (scybala) Zat tersebut merupakan allergen yang mengiritasi kulit
Pelepasan histamin respon terhadap histamin oleh sensor saraf spinal cord thalamus cerebral cortex
reaksi hipersensitivitas tipe IV (tipe lambat); timbul 1030 hari sesudah infeksi
Aktivitas sarcoptes scabiei Sensasi semakin gatal, : Krim skabimit, golongan mesensitisasi sel T permetrin. sel T yang sudah Terapi (hasil diskusi) generiknya meningkat pada terutama 17 digunakan untuk tersensitisasi sekali pemakaian. Oleskan pada akan mengeluarkan limfosit malam hari Cara pemakaian: pada malam timbulah tanda-tanda Respon (suhu lembab) daerah yang terdapat lesi. Lama pemakaian selama 8-12inflamasi jam.inflamasi timbul Timbul erosi danhari ekskoriasi berupa papul (tumor), eritem menggaruk
BAB III SINTESIS 1.
Anatomi Kulit Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu: a.
Lapisan epidermis
b.
Lapisan dermis
c.
Lapisan subkutis
Lapisan epidermis terdiri atas:
18
1. Stratum corneum (lapisan tanduk), lapisan paling luar dan terdiri atas beberapa sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk) 2. Stratum lusidum, lapisan sel-sel gepeng, tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein (eleidin). 3. Stratum Granulosum (lapisan keratohialin) merupakan 2-3 lapisan sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar (keratohialin). 4. Stratum spinosum (startum malphigi), terdiri atas beberapa sel poligonal, proplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen. Inti terletak ditengah-tengah. Diantara sel stratum spinosum terdapat jembatan-jembatan antar sel (intercellular bridges) dan juga terdapat sel langerhans. 5. Stratum basale, terdiri atas sel kubus/kolumnar yang tersusun vertical pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Pada stratum basale terdapat sel melanosis yang mengandung batir pigmen. Lapisan dermis dibagi menjadi 2, yaitu: a. pars papilare ; bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah. b. pars retikulare ; bagian dibawahnya yang menonjol ke subkutian, terdiri atas serabut penujang (kolagen, elasti, retikulin). Lapisan subkutis terdiri dari jeringan kyat longgar yang berisi sel-sel lemak. Di lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Vaskularisasi kulit diatur oleh 2 pleksus yaitu pleksus yang terletak diatas dermis (pleksus superfisialis) dan yang terletak di subkutis (pleksus profunda). Pada kasus ini, anatomi yang terganggu akibat infetasi tungau sarcoptes scabiei adalah di stratum corneum, pada startum corneum inilah sarcoptes scabiei membuat terowongan untuk meletakkan telur-telurnya. 2. Fisiologi Kulit a. Fungsi Proteksi
19
Melindungi bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisik maupun mekanik, misalnya tekanan,gesekan,tarikan,gangguan kimiawi, seperti zat-zat kimia iritan(lisol,karbol,asam,atau basa kuat lainnya), gangguan panas atau dingin , gangguan sinar ultraviolet, gangguan kuman, jamur,bakteri atau virus. b. Fungsi absorpsi Kemampuan
absorpsi
kulit
dipengaruhi
oleh
tebal,tipisnya
kulit,hidrasi,kelembaban udara, metabolisme dan jenis vesikulum zat yang menempel di kulit. Penyerapan dapat melalui celah antar sel,saluran kelenjar atau saluran kelenjar atau saluran keluar rambut. c. Fungsi Ekskresi Kelenjar-kelenjar pada kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna atau sisa metabolisme dalam tubuh.Produk kelenjar lemak dan keringat dipermukan kulit membentuk keasaman kulit pada pH 5-6,5. d. Fungsi Pengindra (sensori) Kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis. Sarafsaraf sensorik tersebut lebih banyak jumlahnya didaerah erotik. •
Badan Ruffini : untuk panas
•
Badan Krause:Dingin
•
Badan taktil Meissner dan badan ranvier : Rabaan
•
Badan Paccini : tekanan
e. Fungsi pengaturan suhu tubuh Kulit melakukan peran ini dengan mengeluarkan keringat dan otot dinding pembuluh darah kulit. f. Fungsi pembentukan pigmen Sel pembentuk pigmen kulit (melanosit) terletak dilapisan basal epidermis. Jumlah melanosit serta jumlahh dan besarnya melanin yang terbentuk menentukan warna kulit.
20
g. Fungsi Keratinasi Proses keratinasi sel dari sel basal sampai sel tanduk berlangsung selama 14-21 hari. Proses ini dilakukan agar kulit dapatt melaksanakan tugasnya dengan baik. Pada beberapa macam penyakit kulit proses ini terganggu, sehingga kulit akan terlihat bersisik,tebal,kasar, dan kering. h. Fungsi produksi vitamin D Kulit juga dapat membuat vitamin D dari bahan baku 7-dihidroksi kolesterol dengan bantuan sinar matahari. i. Fungsi Ekspresi Emosi Hasil gabungan fungsi yang telah disebut diatas menyebabkan kulit mampu berfungsi sebagai alat untuk menyatakan emosi yang didapat dalam jiwa manusia 3. Efloresensi kulit pada kasus ini Pada kasus ini terdapat bermacam-macam istilah lesi dermatom (berdasarkan status dermatologikus), yaitu; a. Papul: lesi berbuntuk padat dan menonjol bila dibandingkan dengan kulit sekitarnya. Tingginya penonjolan < 0,5 cm.
b. Eritem: Kemerahan pada kulit yang disebabkan pelebaran pembuluh darah kapiler yang reversibel. c. Milier: lesi sebesar kepala jarum pentul. d. Diskret: Lesinya terpisah satu dengan yang lain. e. Vesikel: Gelembung berisi cairan serum, beratap, berukuran < 0,5 cm, dan mempunyai dasar.
21
f. Erosi : Kelainan kulit yang disebabkan kehilangan jaringan yang tidak melampaui stratum basale.
g. Ekskoriasi : Kelainan kulit yang disebabkan oleh hilangnya jaringan sampai dengan stratum papilare.
4. Tatalaksana Penyakit Skabies Di Indonesia, antiskabies yang sering digunakan adalah obat yang mengandung permethrin, sulfur presipitatum, dan gameksan. Permethrin merupakan obat pilihan (drug of choice) karena efek toksiknya kurang dibanding gameksan. Sulfur presipitatum
22
banyak digunakan masyarakat Indonesia karena harganya yang murah dibanding obatobat antiskabies lain dan juga memiliki efek antipruritus. Di Indonesia, antiskabies yang tersedia di apotik antara lain: 1. Scabimite Cream Komposisi Bahan aktif: Permethrin 5% Golongan Generik Permetrin Farmakologi Scabimite merupakan antiparasit spektrum luas terhadap tungau, kutu rambut, kutu badan, serta arthropoda lainnya. Scabimite bekerja dengan cara mengganggu polarisasi dinding sel saraf parasitmelalui ikatan dengan natrium. Hal ini memperlambat repolarisasi dinding sel dan akhirnya terjadi paralisis parasit. Scabimite dimetabolisir dengan cepat di kulit. Indikasi Skabies Penggunaan Scabimite cream digunakan untuk sekali pemakaian. Oleskan krim merata pada seluruh permukaan kulit mulai dari kepala sampai ke jari-jari kaki, terutama daerah belakang telinga, lipatan bokong, sela-sela jari, dan area lesi lain yang terkena. Lama pemakaian selama 8-12 jam. dianjurkan pengolesan pada maalm hari kemudian dicuci pada keesokan harinya. Peringatan dan Perhatian -
Scabies biasanya disertai rasa gatal, eritema, dan urtikaria. Setelah pemakaian dengan Scabimite cream, ada kemungkinan gejala-gejala tersebut tidak langsung menghilang
23
-
Hindari kontak dengan mata
-
Penggunaan pada wanita hamil dan menyusui belum diketahui keamanannya. Aman digunakan pada bayi usia 2 bulan atau lebih, sedangkan pemakaian pada bayi usia kurang dari 2 bulan belum diketahui
Efek Samping Obat Dapat timbul rasa panas seperti terbakar yang ringan, pedih, gatal, eritema, hipestesi, serta ruam kulit. Efek samping ini bersifat sementara dan akan menghilang sendiri. Harga Obat 10 gram: Rp 28.000/tube 30 gram: Rp 60.000/tube 2. Salep 2-4 Komposisi Asam salisilat 2%, sulfur 4% Farmakologi Asam salisilat merupakan obat topikal yang digunakan untuk mengobati sejumlah masalah kulit, seperti jerawat, kutil, ketombe, psoriasis, dan masalah kulit lainnya. Asam salisilat juga membantu menghilangkan sel-sel kulit mati dari lapisan kulit (keratolitik). Sulfur (belerang) dapat mengobati bekas luka, jerawat, maupun skabies karena sulfur memiliki tingkat keasaman yang cukup tinggi. Obat ini kurang efektif untuk stadium telur, sehingga penggunaan tak boleh kurang dari 3 hari, penggunaan minimal seminggu Indikasi Scabies (kudis), eksim, pedikulosis, jerawat, tinea Penggunaan Oleskan pada daerah yang sakit sekitar 3-4x/hari
24
Efek Samping Obat Kulit kering, iritasi kulit ringan, obat ini berbau dan mengotori pakaian Harga Obat 15 gram: Rp 2.500/tube 3. Scabicid cream Komposisi Tiap gram mengandung Gameksan (gama benzene heksaklorida) 10 mg Asam usnat
10 mg
Dalam krim yang mudah dicuci Farmakologi Gameksan adalah suatu skabiesida dan pedikulosida. Gameksan merupakan neurotoksin yang menggangu fungsi neurotransmitter GABA dengan cara berinteraksi dengan kompleks GABA receptor-chloride channel sehingga dapat mempengarui saraf, hepar, dan ginjal. Meskipun toksisitasnya tidak boleh dianggap ringan, zat ini dapat digunakan dengan aman sebagai obat luar dalam konsentrasi sampai 1% apabila tidak terlalu sering diulang. Telur-telur parasit terkadang tidak langsung terpengaruh oleh gameksan, maka sesekali diperlukan penggunaan untuk kedua atau ketiga kalinya. Asam usnat dalam Scabicid efektif untuk memberantas infeksi sekunder yang umumnya menyertai skabies. Infeksi sekunder biasanya disebabkan oleh bakteri gram positif, seperti Stafilokokus dan Streptokokus. Perhatian Gameksan sering merangsang selaput lendir, maka Scabicid tidak boleh terkena mata atau selaput lendir lain Penggunaan
25
Scabicid langsung digunakan pada kulit yang terkena skabies dan daerah sekitarnya untuk menjamin pengobbatan yang sempurna. Untuk pemakaian di kepala, khususnya wanita, dianjurkan untuk memendekkan rambut sebelum memulai pengobatan. Setelah diobati, dianjurkan tidak mandi, atau mencuci bagian-bagian yang ada obatnya, selama sekurangnya 24 jam setelah pengobatan. Apabila pengobatan tidak sempurna, dapat diulangi setelah kurang lebih satu minggu. Obat ini tidak boleh digunakan lebih dari 3 kali berturut-turut karena penggunaan terlalu sering di tempat yang sama dapat merangsang kulit. Harga Obat 10 gram: Rp 5.000/tube Pada kasus ini, kami memilih obat krim skabimit, golongan generiknya adalah permetrin. Permetrin memiliki efektivitas dan keamanan yang tinggi, tidak menimbulkan bau sehingga nyaman untuk pasien.
26
BAB IV KESIMPULAN Pada kasus ini, tuan jenggo, istri beserta anaknya menderita penyakit skabies. Penyakit ini disebabkan oleh tungau sarcoptes scabiei. Diduga Tn. Jenggo tertular penyakit ini ketika ia masih didalam penjara yang memiliki higiene yang buruk. Obat yang dapat diberikan kepada Tn. Jenggo yaitu permectrin, obat berbentuk krim dengan sekali pemakaian. Prognosis untuk kasus ini bonam, karena penyakit ini dapat diobati dan setelah 1-3 minggu pengobatan gejala pruritus dan lesi biasanya hilang
27
DAFTAR PUSTAKA 1. Djuanda A. Skabies. Hamzah M, Aisah S, eds. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Jakarta: FK UI; 2007. p. 122-5. 2. Soedarto M. Skabies. Daili FS, Makes BIW, Zubeir F, Judanarso J, editors. Infeksi Menular Seksual edisi Ketiga. Jakarta Pusat: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. p. 193-99. 3. Stone PS, Goldfrab NJ, Bacelieri ER. Scabies, Other mites, and Pediculosis : Wolff K, Goldsmith AL, Katz IS, Gilchrest AB, Paller SA, Leffell JD, editors. Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine Seventin Edition. United States: Mc Graw Hill Medicall; 2008.p. 2029-32.
28
